BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI

Nama : Bayi I

Umur : 4 hari

Jenis kelamin : Laki-laki

Berat badan : 3300 gram

Panjang badan : 49 cmcm

Agama : Islam

Alamat : Talang Betutu Palembang.

MRS : 19 Mei 2011

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Tampak kuning

Keluhan tambahan : Malas minum

Riwayat perjalanan penyakit

Bayi lahir di kamar bersalin Kebidanan RSMH spontan dari ibu G2P1A0 hamil

aterm, ditolong residen, lahir langsung menangis, berat badan lahir 3300 gram dan

panjang badan 49 cm. Riwayat ibu demam saat melahirkan tidak ada. Riwayat KPSW

tidak ada. Riwayat ketuban berwarna hijau tidak ada, kental tidak ada, bau busuk

tidak ada. Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien terlihat kuling dan malas

minum, kemudian dilakukan pemeriksaan lab, didapatkan hasil Bilirubin Total 20,

pasien dirawat di ruang Neonatus.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada

1

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah anak kedua dari pasangan Tn.T usia 33 tahun yang bekerja sebagai

buruh dengan Ny.I usia 28 tahun seorang ibu rumah tangga. Keadaan sosio ekonomi

kurang.

Riwayat Kehamilan

GPA : G2P1A0

HPHT : -

Periksa hamil : dengan bidan

Kebiasaan ibu sebelum/selama kehamilan

Minum alkohol : Tidak pernah

Merokok : Tidak pernah

Makan obat-obatan tertentu : Tidak pernah

Penyakit atau komplikasi kehamilan : Tidak ada

Riwayat Persalinan

Persentasi : Kepala

Cara persalinan : Pervaginam

Tindakan : -

Obat yang diberikan pada ibu : Tidak ada

KPSW : Tidak ada

Tanda-tanda fetal distress : DJJ abnormal tidak ada

Riwayat demam dalam kehamilan : Tidak ada

Riwayat ketuban kental, hijau, bau : Tidak ada

Tempat lahir : Kamar Bersalin Kebidanan RSMH, ditolong

oleh dokter jaga kebidanan

2

Keadaan bayi saat lahir

Jenis kelamin : Laki-lakiKelahiran : Tunggal

Kondisi saat lahir : Hidup

Riwayat Keluarga

Tn. T / 33 thn Ny. I / 28 thn

By. I/4 hr

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : kompos mentis

Berat badan : 3000 gram

Panjang badan : 49 cm

Lingkar kepala : 33 cm

Lingkar lengan atas : 10,5 cm

Suhu : 36,5 0C

Aktivitas : aktif

Tonus otot : normal

Reflek isap : lemah

Tangis : kuat

Posisi bayi : normal, gangguan gerakan tidak ada

Anemis : tidak ada

Sianosis : tidak ada

Ikterus : (+) Kramer 5

3

HR : 132 x/menit, bising (-)

Pernafasan : 34 x/menit, kusmaull (-), dispneu (-), apneu (-), retraksi (-)

Keadaan Spesifik

Kepala

Lingkar kepala : 33 cm

UUB : Rata, belum menutup

Mata : Nistagmus (-), pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+,

Hidung : NCH(-), epistaksis (-), sekret (-)

Trauma lahir : caput succedaneum : (-)

cephal hematom : (-)

perdarahan subaponeurotic (-)

parese n fascialis (-)

Leher : Tidak ada kelainan

Thorak : Bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi (-)

Paru-paru : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung : HR=132 x/menit, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Datar, lemas, hepar lien tidak teraba, bising usus (+) normal

Lipat paha dan genitalia : Pembesaran KGB tidak ada

Ekstremitas : Fraktur tidak ada, dislokasi tidak ada

Reflek primitif

Oral : (+) Withdrawal : (+)

Moro : (+) Plantar grasp : (+)

Tonic neck : (+) Palmar grasp : (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

4

Laboratorium

Hb: 12, Ht: 36, Lekosit: 18.600, LED: 14, Hitung Jenis: 0/0/0/77/23/0

Bilirubin Total: 20

CRP: (-)

V. RESUME

Seorang bayi laki-laki berusia 4 hari dengan berat badan 3000 gr, panjang

badan 49 cm, dirawat di ruangan Neonatus RSMH Palembang sejak tanggal 19 Mei

2011.

Dari anamnesis didapatkan bayi lahir di Kamar Bersalin kebidanan RSMH

spontsn G2P1A0 hamil aterm dengan presentasi kepala. BBL 3300 gr, PB 49 cm, anus

(+). Lahir langsung menangis. R/ibu demam saat melahirkan (-), R/ KPSW (-), R/

ketuban hijau (-), kental (-), bau busuk (-).

Pada pemeriksaan umum didapatkan ikterik (+) Kramer 5

Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan Billirubin Total 20 g/dl

dan CRP (-)

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

Hiperbilirubinemia + Klinis Sepsis

VII. PENATALAKSANAAN

- IVFD mikro Dekstrose 10% + 1/5 NS gtt 6x/mnt

- Fototerapi

- A/P on demand

VIII. RENCANA PEMERIKSAAN

- BT setelah fototerapi

IX. PROGNOSIS

5

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Bonam

X. FOLLOW UP SELAMA PASIEN DIRAWAT

22 Mei 2011 (Usia : 7 hari)

S : Kuning berkurang

O : Berat Badan : 3100 gram

Aktifitas : aktif

Refleks Isap : kuat

Tangis : kuat

Detak Jantung : 135 kali per menit

Frekuensi Napas : 48 kali per menit

Suhu : 36,5 oC

Anemis : (-)

Ikterus : (+) Kramer II

Dispneu : (-)

Sianosis : (-)

Kepala : NCH (-)

Thorax : simetris, retraksi (-)

Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba

Extremitas : sianosis (-)

A : Hiperbilirubinemia fisiologis

P : IVFD D10% ½ NS

Ampi 2x165mg

Genta 8,5mg /18 jam

A / P on demand

BAB II

6

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Ikterus (‘jaundice’) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah,

sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak kekuningan. Pada

orang dewasa, ikterus akan tampak apabila serum bilirubin > 2 mg/dL (> 17 μmol/L),

sedangkan pada neonatus baru tampak apabila serum bilirubin > 5 mg/dL

(>86μmol/L).1 Ikterus fisiologis ialah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga

yang tidak mempunyai dasar patologis kadarnya tidak melewati kadar yang

membahayakan atau mempunyai potensi menjadi “kern ikterus” dan tidak

menyebabkan morbiditas pada bayi.2

Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum

setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar serum

bilirubirubin dimana kadar bilirubin total sewaktu >12mg/dL dan >15mg/dL pada

bayi aterm, ikterus yang terjadi pada hari pertama kehidupan, peningkatan kadar

bilirubin >5mg%/24jam, peningkatan kadar bilirubin direk >1,5-2mg%, ikterus

berlangsung > 2minggu.1

2.2 Etiologi dan Faktor Risiko

Etiologi

Peningkatan kadar bilirubin umum terjadi pada setiap bayi baru lahir, karena3 :

- Hemolisis yang disebabkan oleh jumlah sel darah merah lebih banyak dan

berumur lebih pendek.

- Fungsi hepar yang belum sempurna (jumlah dan fungsi enzim glukuronil

transferase, UDPG/T dan ligand dalam protein belum adekuat) penurunan

ambilan bilirubin oleh hepatosit dan konjugasi.

- Siklus enterohepatikus meningkat karena masih berfungsinya enzim

glukuronidase di usus dan belum ada nutrien.

7

Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan (ikterus patologis) dapat disebabkan:

A. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama

- Inkompatibilitas darah Rh, ABO atau golongan lain

- Infeksi intrauterin (oleh virus, toksoplasma, lues dan kadang bakteri)

- Kadang-kadang oleh defisiensi G-6-PD

B. Ikterus yang timbul 24 – 72 jam sesudah lahir

- Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh.

- Defisiensi enzim G-6-PD

- Polisitemia

- Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan sudaponeurosis, perdarahan hepar

subkapsuler dan lain-lain)

- Hipoksia

- Sferositosis, eliptositosis dan lain-lain

- Dehidrasi asidosis

- Defisiensi enzim eritrosit lainnya

C. Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama

- Biasanya karena infeksi (sepsis)

- Dehidrasi asidosis

- Defisensi enzim G-6-PD

- Pengaruh obat

- Sindrom Criggler-Najjar

- Sindrom Gilbert

D. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya

- Biasanya karena obstruksi

- Hipotiroidisme

8

- “breast milk jaundice”

- Infeksi

- Neonatal hepatitis

- Galaktosemia

Faktor Risiko4

Faktor risiko untuk timbulnya ikterus neonatorum:

a. Faktor Maternal

- Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia, Native American,Yunani)

- Komplikasi kehamilan (DM, inkompatibilitas ABO dan Rh)

- Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik.

- ASI

b. Faktor Perinatal

- Trauma lahir (sefalhematom, ekimosis)

- Infeksi (bakteri, virus, protozoa)

c. Faktor Neonatus

- Prematuritas

- Faktor genetik

- Polisitemia

- Obat (streptomisin, kloramfenikol, benzyl-alkohol, sulfisoxazol)

- Rendahnya asupan ASI

- Hipoglikemia

- Hipoalbuminemia

9

2.3 Patofisiologi

Bilirubin pada neonatus meningkat akibat terjadinya pemecahan eritrosit.

Bilirubin mulai meningkat secara normal setelah 24 jam, dan puncaknya pada hari ke

3-5. Setelah itu perlahan-lahan akan menurun mendekati nilai normal dalam beberapa

minggu. Secara umum, setiap neonatus mengalami peningkatan konsentrasi bilirubin

serum, namun kurang 12 mg/dL pada hari ketiga hidupnya dipertimbangkan sebagai

ikterus fisiologis. Pola ikterus fisiologis pada bayi baru lahir sebagai berikut: kadar

bilirubin serum total biasanya mencapai puncak pada hari ke 3-5 kehidupan dengan

kadar 5-6 mg/dL, kemudian menurun kembali dalam minggu pertama setelah lahir.

Kadang dapat muncul peningkatan kadar bilirubin sampai 12 mg/dL dengan bilirubin

terkonyugasi < 2 mg/dL.3

Metabolisme Bilirubin3

Bilirubin merupakan produk yang toksik dan harus dikeluarkan oleh tubuh.4

Bilirubin berasal dari proses eritropoesis yang tidak efektif dan hasil pemecahan

heme dalam sel retikuloendotelial limpa dan hati. Produk akhir jaras metabolisme ini

adalah bilirubin indirek (bilirubin bebas/ bilirubin IX alfa) yang tidak larut dalam air,

terikat pada albumin dalam sirkulasi. Setelah sampai hepar, terjadi mekanisme

ambilan dan bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hati. Dalam sel hati, terjadi

persenyawaan dengan ligandin (protein Y) dan protein Z dan glutation lain yang

membawanya ke retikulum endoplasma hati, tempat terjadinya konjugasi. Bilirubin

indirek ini kemudian oleh enzim glukoronil transferase dimetabolisme menjadi

bilirubin direk. Bilirubin direk akan disekresikan ke dalam sistem bilier oleh

transporter spesifik. Setelah disekresi oleh hati, empedu disimpan dalam kandung

empedu sampai proses makan akan merangsang pengeluaran empedu ke dalam

duodenum. Bilirubin direk tidak dapat direabsorpsi oleh epitel usus, tetapi dipecah

oleh flora usus menjadi sterkobilin dan urobilinogen yang kemudian dikeluarkan

melalui tinja. Sebagian kecil bilirubin direk akan didekonjugasi oleh enzim β-

glukoronidase yang terdapat pada epitel usus dan bilirubin indirek yang dihasilkan ini

10

akan direabsorpsi ke dalam sirkulasi dan kembali ke hati, yang dikenal sebagai

sirkulasi enterohepatik.

Berdasarkan metabolisme normal bilirubin tersebut, mekanisme terjadinya

ikterus berkaitan dengan: produksi bilirubin, ambilan bilirubin oleh hepatosit, ikatan

bilirubin intrahepatosit, konjugasi, sekresi, dan ekskresi bilirubin. Pada sebagian

kasus, lebih dari satu mekanisme yang terlibat.

Gambar . Metabolisme Bilirubin pada Neonatus. (Dikutip dari Rennie J.M and

Roberton NRC. Neonatal Jaundice In : A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed,

Arnold, 2002 : 414-432)

11

2.4 DiagnosisDiagnosis ditujukan terutama untuk mencari faktor penyebab5 :

- Lakukan anamnesa sedini dan secermat mungkin mengenai riwayat kehamilan dan

persalinan

- Ikterus timbul pada hari 1 : periksa kadar bilirubin, darah tepi lengkap , golongan

darah ibu dan bayi, Coombs test

- Ikterus timbul pada hari ke 2 dan ke 3 : periksa kadar bilirubin, periksa golongan

darah ibu dan anak, Coombs test (bila peningkatan bilirubin > 5 mg% dalam 24

jam, karena masih ada kemungkinan penyebabnya inkompatibilitas ABO atau Rh),

pemeriksaan enzim G6PD.

- Ikterus timbul pada hari ke 4 atau lebih : periksa bilirubin direk dan indirek,

periksa darah tepi, pemeriksaan enzim G6PD

- Bila ikterus berlangsung lebih dari 2 minggu, hepatomegali atau feses berwarna

dempul lakukan USG hati, test fungsi hati dan biopsi hepar.

12

ALGORITMA

hiperbilirubinemia

umur < 24 jam umur > 24 jam

periksa Coombs test ulang periksa bil total dan direk

( setelah 12 - 24 jam )

positif negatif

bil.direk meningkat bil.direk normal

inkompatibilitas

golongan darah infeksi intra uterin periksa hematokrit

( ABO, Rh, minor group) sepsis

neonatal hepatitis

obstruksi biliaris normal/menurun meningkat

periksa morfologi RBC polisitemia

abnormal normal

sferositosis ekstravasasi darah

inkomp.ABO sirk.entrohepatik

def. G6PD

kel. metab/endokrin

13

Derajat ikterus menurut Kramer6

2.5 Penatalaksaan

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk

mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat

menbimbulkan kern-ikterus/ensefalopati bilirubin, serta mengobati penyebab

langsung ikterus tadi. Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan dengan

14

Derajat

ikterusDaerah ikterus

Perkiraan

kadar bilirubin

I Kepala dan leher 5,0 mg%

II Sampai badan atas (di atas umbilikus) 9,0 mg%

III

Sampai badan bawah (di bawah

umbilikus) hingga tungkai atas

(di atas lutut)

11,4 mg/dl

IV Sampai lengan, tungkai bawah lutut 12,4 mg/dl

V Sampai telapak tangan dan kaki 16,0 mg/dl

mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung. Hal ini dapat

dilakukan dengan merangsang terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian

obat-obatan (luminal).

Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin (plasma

atau albumin), mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian kolesteramin), terapi

sinar atau transfusi tukar, merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan

kenaikan kadar bilirubin. Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG : Intra Venous

Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat

hemolisis, meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin.1

Bayi sehat, tanpa faktor risiko, tidak diterapi. Perlu diingat bahwa pada bayi

sehat, aktif, minum kuat, cukup bulan, pada kadar bilirubin tinggi, kemungkinan

terjadinya kernikterus sangat kecil. Untuk mengatasi ikterus pada bayi yang sehat,

dapat dilakukan beberapa cara berikut:

- Minum ASI dini dan sering

- Terapi sinar, sesuai dengan panduan WHO

- Pada bayi yang pulang sebelum 48 jam, diperlukan pemeriksaan ulang dan

kontrol lebih cepat (terutama bila tampak kuning).

15

Tata laksana Awal Ikterus Neonatorum (WHO)

Mulai terapi sinar bila ikterus diklasifikasikan sebagai ikterus berat pada tabel

berikut :

Usia Kuning

terlihat

pada:

Tingkat

Keparahan

Ikterus

Hari 1 Bagian tubuh

manapuna Berat

Hari 2 Lengan dan

Tungkaia

Hari 3 dan

seterusnya

Tangan dan

Kakia Bila kuning terlihat pada bagian tubuh manapun pada hari pertama dan terlihat pada

lengan, tungkai, tangan dan kaki pada hari kedua, maka digolongkan sebagai ikterus sangat

berat dan memerlukan terapi sinar secepatnya. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan

kadar bilirubin serum untuk memulai terapi sinar .

Tentukan apakah bayi memiliki faktor risiko berikut: berat lahir < 2,5 kg, lahir

sebelum usia kehamilan 37 minggu, hemolisis atau sepsis

Ambil contoh darah dan periksa kadar bilirubin serum dan hemoglobin, tentukan

golongan darah bayi dan lakukan tes Coombs:

o Bila kadar bilirubin serum di bawah nilai dibutuhkannya terapi sinar, hentikan

terapi sinar.

o Bila kadar bilirubin serum berada pada atau di atas nilai dibutuhkannya terapi

sinar, lakukan terapi sinar

o Bila faktor Rhesus dan golongan darah ABO bukan merupakan penyebab

hemolisis atau bila ada riwayat defisiensi G6PD di keluarga, lakukan uji

saring G6PD bila memungkinkan.

16

Tentukan diagnosis banding

Paling sering disebabkan oleh inkompatibilitas faktor Rhesus atau golongan darah

ABO antara bayi dan ibu atau adanya defisiensi G6PD pada bayi. Tata laksana

untuk keadaan ini berlaku untuk semua ikterus hemolitik, apapun penyebabnya.7

Bila nilai bilirubin serum memenuhi kriteria untuk dilakukannya terapi sinar,

lakukan terapi sinar .

Bila rujukan untuk dilakukan transfusi tukar memungkinkan:

o Bila bilirubin serum mendekati nilai dibutuhkannya transfusi tukar (tabel 4),

kadar hemoglobin < 13 g/dL (hematokrit < 40%) dan tes Coombs positif,

segera rujuk bayi.

o Bila bilirubin serum tidak bisa diperiksa dan tidak memungkinkan untuk

dilakukan tes Coombs, segera rujuk bayi bila ikterus telah terlihat sejak hari 1

dan hemoglobin < 13 g/dL (hematokrit < 40%).

o Bila bayi dirujuk untuk transfusi tukar:

Persiapkan transfer

Segera kirim bayi ke rumah sakit tersier atau senter dengan fasilitas

transfusi tukar

Kirim contoh darah ibu dan bayi

Jelaskan kepada ibu tentang penyebab bayi menjadi kuning, mengapa

perlu dirujuk dan terapi apa yang akan diterima bayi.

Nasihati ibu :

o Bila penyebab ikterus adalah inkompatibilitas Rhesus, pastikan ibu

mendapatkan informasi yang cukup mengenai hal ini karena berhubungan

dengan kehamilan berikutnya.

o Bila bayi memiliki defisiensi G6PD, informasikan kepada ibu untuk

menghindari zat-zat tertentu untuk mencegah terjadinya hemolisis pada bayi

(contoh: obat antimalaria, obat-obatan golongan sulfa, aspirin,

kamfer/mothballs, favabeans).

17

Bila hemoglobin < 10 g/dL (hematokrit < 30%), berikan transfusi darah.

Bila ikterus menetap selama 2 minggu atau lebih pada bayi cukup bulan atau 3

minggu lebih lama pada bayi kecil (berat lahir < 2,5 kg atau lahir sebelum

kehamilan 37 minggu), terapi sebagai ikterus berkepanjangan (prolonged

jaundice).

Follow up setelah kepulangan, periksa kadar hemoglobin setiap minggu selama 4

minggu. Bila hemoglobin < 8 g/dL (hematokrit < 24%), berikan transfusi darah.

Ikterus Berkepanjangan (Prolonged Jaundice)

Diagnosis ditegakkan apabila ikterus menetap hingga 2 minggu pada neonatus

cukup bulan, dan 3 minggu pada neonatus kurang bulan.

Terapi sinar dihentikan, dan lakukan pemeriksaan penunjang untuk mencari

penyebab.

Bila buang air besar bayi pucat atau urin berwarna gelap, persiapkan kepindahan

bayi dan rujuk ke rumah sakit tersier atau senter khusus untuk evaluasi lebih

lanjut, bila memungkinkan.

Bila tes sifilis pada ibu positif, terapi sesuai dengan sifilis kongenital.

Terapi Sinar

Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958.

Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut. Teori terbaru

mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin.

Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z, 15Z-bilirubin menjadi senyawa

berbentuk 4Z, 15E-bilirubin yang merupakan bentuk isomernya. Bentuk isomer ini

mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran

empedu. Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya

pengeluaran cairan empedu ke dalam usus, sehingga peristaltik usus meningkat dan

bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus.1

18

Pada terapi sinar, panjang gelombang lampu yang digunakan 425-475 nm

dengan intensitas cahaya 6-12 μwatt/cm2 per nm. Cahaya diberikan pada jarak 35-50

cm di atas bayi. Jumlah bola lampu yang digunakan berkisar antara 6-8 buah, terdiri

dari biru (F20T12), cahaya biru khusus (F20T12/BB) atau daylight fluorescent tubes.

Faktor-faktor yang mempengaruhi efektivitas terapi adalah intensitas radiasi, kurva

spektrum emisi, luas tubuh bayi yang terpapar, usia bayi, umur gestasi, berat badan

dan etiologi ikterus. Terapi sinar paling efektif untuk bayi prematur yang sangat kecil

dan paling tidak efektif untuk bayi matur yang sangat kecil (gangguan pertumbuhan

yang sangat berat) dengan peningkatan hematokrit. Selain itu, makin tinggi kadar

bilirubin pada saat memulai fototerapi, makin efektif.

19

Komplikasi terapi sinar umumnya ringan, sangat jarang terjadi dan reversibel.

Komplikasi Mekanisme yang mungkin terjadi

Bronze baby syndrome Berkurangnya ekskresi hepatik hasil penyinaran bilirubin

Diare Bilirubin indirek menghambat laktase

Hemolisis Fotosensitivitas mengganggu sirkulasi eritrosit

Dehidrasi IWL ↑ (30-100%) karena menyerap energi foton

Ruam kulit Gangguan fotosensitasi terhadap sel mast kulit dengan

pelepasan histamin

Indikasi Terapi Sinar dan Transfusi Tukar Berdasarkan Kadar Bilirubin Serum

Faktor risiko meliputi: bayi kecil (berat lahir < 2500 g atau lahir sebelum kehamilan berusia

37 minggu), hemolisis dan sepsis.

Indikasi Terapi Sinar Pada Bayi Berat Badan Lahir Rendah

Berat badan (gr) Kadar Bilirubin (mg/dL)

<1000 Fototerapi dimulai dalam usia 24 jam pertama

1000 – 1500 7-9 mg/dL

1500-2000 10-12 mg/dL

2000-2500 13-15 mg/dL

20

Pedoman terapi sinar bagi bayi yang dirawat

Gunakan bilirubin serum total. Tidak perlu memeriksakan bilirubin bebas maupun

bilirubin konjugasi.

Faktor risiko = penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargi, suhu

tubuh tidak stabil, sepsis, asidosis, albumin < 3.0g/dL.

Untuk bayi sehat dengan usia gestasi 35-36 6/7 minggu, tindakan dilakukan apabila

nilai bilirubin serum total melewati zone risiko sedang. Intervensi dapat dilakukan

pada nilai bilirubin serum total lebih rendah untuk bayi dengan usia gestasi lebih

muda.

Dapat pula dilakukan terapi sinar konvensional di RS maupun terapi sinar di rumah,

pada nilai bilirubin serum total 2-3mg/dL (30-35mmol/L) di bawah nilai yang

ditentukan. Namun terapi sinar di rumah tidak boleh dilakukan pada bayi dengan

faktor risiko.

Tranfusi tukar

21

Transfusi tukar adalah suatu tindakan pengambilan sejumlah kecil darah yang

dilanjutkan dengan pengembalian darah dari donor dalam jumlah yang sama yang

dilakukan berulang-ulang sampai sebagian besar darah penderita tertukar (Friel,

1982). Pada hiperbilirubinemia, tindakan ini bertujuan mencegah terjadinya

ensefalopati bilirubin dengan cara mengeluarkan bilirubin indirek dari sirkulasi. Pada

bayi dengan isoimunisasi, transfusi tukar memiliki manfaat tambahan, karena

membantu mengeluarkan antibodi maternal dari sirkulasi bayi. Sehingga mencegah

hemolisis lebih lanjut dan memperbaiki anemia.

Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi

BB (gr) Tidak

Komplikasi

Ratio

Bilirubin/Albumin

Ada

Komplikasi

Ratio

Bilirubin/Albumin

< 1250 13 mg/dL 5.2 mg/dL 10 mg/dL 4 mg/dL

1250-1499 15 mg/dL 6 mg/dL 13 mg/dL 5.2 mg/dL

1500-1999 17 mg/dL 6.8 mg/dL 15 mg/dL 6 mg/dL

2000-2499 18 mg/dL 7.2 mg/dL 17 mg/dL 6.8 mg/dL

≥ 2500 20 mg/dL 8 mg/dL 18 mg/dL 7.2 mg/dL

Konversi mg/dL menjadi mmol/L dengan mengalikan 17.1

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Hyperbilirubinemia.

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation.

Pediatrics 2004 ; 114 : 294)

Yang dimaksud ada komplikasi apabila :

1. Nilai APGAR < 3 pada menit ke 5

2. PaO2 < 40 torr selama 1 jam

3. pH < 7,15 selama 1 jam

4. Suhu rektal ≤ 35 O C

5. Serum Albumin < 2,5 g/dL

6. Gejala neurologis yang memburuk terbukti

22

7. Terbukti sepsis atau terbukti meningitis

8. Anemia hemolitik

9. Berat bayi ≤1000 g

Transfusi Tukar Pada Bayi Kurang Bulan

Usia (jam) BB < 1500gr BB 1500– 2000 gr BB > 2000 gr

< 24 > 10-15 mg/dL >15 mg/dL > 16 mg/dL

25-48 > 10-15 mg/dL >15 mg/dL > 20 mg/dL

49-72 >10-15 mg/dL >15 mg/dL > 17 mg/dL

> 72 >15 mg/dL >17 mg/dL > 18 mg/dL

Pada penyakit hemolitik segera dilakukan tranfusi tukar apabila ada indikasi:

1. Kadar bilirubin tali pusat > 4,5 mg/dL dan kadar Hb < 10 gr/dL

2. Kadar bilirubin meningkat > 6 mg/dL/12jam walaupun sedang mendapatkan terapi

sinar

3. Anemia dengan early jaundice dengan kadar Hb 10–13gr/dL dan kecepatan

peningkatan bilirubin 0,5mg/dL/jam

4. Anemia yang progresif pada waktu pengobatan hiperbilirubinemia

5. Bayi menunjukkan tanda-tanda ensephalopati bilirubin akut (hipotoni, kaki

melengkung, retrocolis, panas, tangis melengking tinggi)

6. Kadar bilirubin total >25mg/dL

23

Pedoman Transfusi tukar untuk bayi dengan usia gestasi 35 minggu atau lebih

Garis putus-putus pada 24 jam pertama menunjukkan adanya rentang yang cukup besar

pada kondisi klinis dan respon terhadap terapi sinar

Tindakan transfusi tukar sangat direkomendasikan apabila bayi menunjukkan tanda-

tanda bilirubin ensefalopati akut (hipertoni, opistotonus, retrocoli, demam, tangis

melengking) atau apabila serum bilirubin total > 5mg/dL (85 µmol/L)

Faktor risiko – penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargi,

temperatur tidak stabil, sepsis, asidosis.

Periksa albumin serum dan nilai rasio bilirubin / albumin

Gunakan bilirubin serum total, tidak perlu membagi bilirubin direk atau bilirubin bebas.

Apabila bayi sehat dan usia gestasi 35-37 minggu (risiko sedang) dapat dilakukan dibuat

nilai acuan individual berdasarkan usia gestasi aktual.

Transfusi tukar harus dihentikan apabila terjadi:

Emboli (emboli, bekuan darah), trombosis

Hiperkalemia, hipernatremia, hipokalsemia, asidosis, hipoglikemia

Gangguan pembekuan karena pemakaian heparin

Perforasi pembuluh darah

24

Komplikasi tranfusi tukar:

Vaskular: emboli udara atau trombus, trombosis

Kelainan jantung: aritmia, overload, henti jantung

Gangguan elektrolit: hipo/hiperkalsemia, hipernatremia, asidosis

Koagulasi: trombositopenia, heparinisasi berlebih

Infeksi: bakteremia, hepatitis virus, sitomegalik, enterokolitis nekrotikan

Lain-lain: hipotermia, hipoglikemia

Perawatan Pasca Transfusi Tukar adalah dengan melanjutkan terapi sinar dan

evaluasi ketat timbulnya komplikasi.

2.6 Komplikasi

Komplikasi dari ikterus neonatarum adalah ensefalopati bilirubin akut, Kern

Ikterus dan cirrhosis hepatis.

2.7 Prognosis

Pada hiperbilirubinemia indirek prognosa baik bila tidak terjadi kern ikterus.

25

BAB III

ANALISIS KASUS

Pada laporan kasus ini, seorang bayi laki-laki berusia 4 hari dengan berat

badan 3000 gram dan panjang badan 49 cm datang dengan keluhan utama kuning

sejak umur 3 hari. Dari alloanamesa dengan ibu bayi didapatkan bayi lahir di VK

kebidanan Rumah Sakit Moehammad Hoesin, ditolong residen obgyn dari ibu G1P0A0

hamil aterm, lahir forceps a.i Kala II memanjang, lahir langsung menangis, APGAR

score 8/9, berat badan lahir 3100 gram. Riwayat ibu demam saat melahirkan tidak

ada. Riwayat KPSW tidak ada. Riwayat ketuban kental, hijau, bau busuk tidak ada.

Pemeriksaan fisik didapatkan bayi tampak kuning, Kramer derajat V yaitu

kuning seluruh badan. Tidak didapatkan adanya distress pernapasan sehingga RDS

dapat disingkirkan, selain itu tidak ditemukan trauma lahir seperti cephal hematome

dan perdarahan ektravaskular juga dapat disingkirkan.

Pada pemeriksaan laboratorium nilai bilirubin total didapatkan meningkat

yaitu 20 mg/dl, sebagian besar bayi baru lahir mengalami peningkatan kadar

bilirubin inderek pada hari – hari pertama kehidupan (biasanya hari ke 2–3),

mencapai puncaknya pada hari ke 7, kemudian akan menurun kembali pada hari ke

10 – 14. Kadar bilirubin pun biasanya tidak melebihi 12 mg/dl. Proses tersebut antara

lain karena bayi baru lahir mempunyai kadar Hb yang tinggi ( 18 – 19 g/dl ) yang

diperlukan selama masa janin untuk membawa oksigen. Setelah bayi lahir dan dapat

bernapas ( menghirup oksigen ), kadar Hb yang tinggi tidak diperlukan lagi sehingga

Hb mulai turun. Pada pasien ini, kadar Hb 12 dan Ht 36 menunjukkan masih dalam

batas normal karena penurunan Hb sampai sekitar 11 – 12 g/dl ini terjadi pada

minggu pertama kehidupan dan pemecahan ini menyebabkan unconjugated

bilirubin (bilirubin inderek) meningkat dalam darah. Selain itu belum matangnya

fungsi hati bayi baru lahir. Pada keadaan ini peninggian bilirubin masih dianggap

normal dan karenanya disebut ikterus fisiologis.

26

Leukosit 18.600/mm3, LED 14 mm/jam dan hitung jenis 0/0/0/77/23/0. Pada

bayi baru lahir jumlah leukosit tinggi, sekitar 10.000 - 30.000/µl. Jumlah leukosit

tertinggi pada bayi umur 12 jam yaitu antara 13.000 - 38.000 /µl. Setelah itu jumlah

leukosit turun secara bertahap dan pada umur 21 tahun jumlah leukosit berkisar

antara 4500 - 11.000/µl.

Diagnosis sepsis dapat disingkirkan karena kadar leukosit dalam batas normal

dan pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan CRP negatif. Ikterus yang

disertai proses hemolisis karena G6PD tidak dipikirkan karena pada pasien ini tidak

ditemukan adanya anemia dan frekuensi kejadian G6PD di Indonesia sangat jarang.

Proses hemolisis akibat inkompatibilitas darah juga dapat disingkirkan karena

golongan darah Ibu A, sedangkan hemolisis akibat inkompatibilitas ABO terjadi jika

golongan darah Ibu O dan golongan darah bayi A atau B.

Penatalaksanaan pasien ini dengan pemberian jumlah cairan yang diberikan

dihitung setiap hari berdasarkan berat badan dan umur. ASI diberikan on demand.

Foto terapi dilakukan untuk mencegah semakin meningkatnya bilirubin sehingga

komplikasi kern ikterus dapat dihindari. Cara kerja foto terapi adalah dengan

mengubah bilirubin menjadi bentuk yang larut dalam air untuk dieksresikan melalui

empedu atau urin. Foto terapi dapat dihentikan jika kadar bilirubin tidak meningkat

lagi dan kadarnya separuh dari kadar indikasi untuk transfusi tukar, atau kadar

bilirubin total <13 mg/dl. Efek samping lain yang dapat terjadi adalah suhu tidak

stabil, kerusakan retina, diare, bronze baby syndrome. Prognosis pasien ini adalah

quo ad vitam bonam dan quo ad functionam bonam karena belum terjadi komplikasi.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Risa Etika, dkk. Hiperbilirubin pada neonatus. Diambil dari situs :

http//www.pdf.com

2. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Ikterus Pada Bayi Baru Lahir.

Buku Kuliah 3 Ilmu Kesehatan Anak. Edisi Keempat. Jakarta. Balai Penerbit

FK UI, 1985. 1101-1114

3. Tatalaksana ikterus neonatarum. Diambil dari situs :

http//www.HTA_Indonesia_2004.com

4. Philis A , Dennery, dkk. Neonatal Hiperbilirubinemia. Diambil dari situs :

http//www.nejm.com

5. Staf Pengajar FK Unsri. Hiperbilirubinemia Neonatal. Buku Standar Profesi

Ilmu Kesehatan Anak. Palembang: FK Universitas Sriwijaya. 2005

6. Sylviati M. Damanik. Hiperbilirubinemia. Diambil dari:

http//www.pediatrik.com.

28