Hiperbilirubinemia Pada Neonatus

Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) HSP - USAID

Gambaran Umum Modul: TujuanMemperkenalkan - Pengetahuan - Kompetensi - Keterampilan Mengidentifikasi etiologi, diagnosis, dan menangani hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi (indirek) dan terkonyugasi (direk), pada BCB dan BKB yang diperlukan untuk

Gambaran Umum Modul: Latar BelakangHiperbilirubinemia pada neonatus adalah peningkatan kadar bilirubin serum pada neonatus.Dua jenis :- Hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi/indirek- Hiperbilirubinemia terkonyugasi/direkJenis paling umum: - peningkatan kadar bilirubin tidak terkonyugasi/ indirek, - berupa ikterus yang nyata pada minggu pertama kehidupan.

Gambaran Umum Modul: Latar Belakang (lanjutan)60% bayi akan mengalami ikterus sebagian besar bersifat jinaktetapi hiperbilirubinemia yang parah dapat menyebabkan kerusakan otak permanen yang serius

Gambaran Umum Modul: Tujuan PembelajaranMemahami fisiologi metabolisme bilirubin pada neonatus dan perbedaan antara hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi/indirek dan terkonyugasi/direkMengidentifikasi hiperbilirubinemia pada neonatus dan memutuskan apakah hiperbilirubinemia tersebut bersifat fisiologis atau non fisiologisMemperoleh anamnesis akurat dan melakukan pemeriksaan fisis untuk mendiagnosis etiologi hiperbilirubinemia

Gambaran Umum Modul: Tujuan Pembelajaran (lanjutan)Mengidentifikasi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan untuk penyelidikan penyakitMenatalaksana hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi / indirekMendiagnosis hiperbilirubinemia terkonyugasi / direk

Ikterus klinis60% dari neonatusIkterus yang nyata: Bilirubin serum > 5 mg/ dl

Ikterus pada neonatus: MENGAPA KITA KHAWATIR ? bilirubin bilirubin ensepalopati KernikterusTahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap burukTahap 2: Demam, hipertonia, opistotonusTahap 3: Kondisi terlihat membaikSekuele: Kehilangan pendengaran sensorineural Serebral palsi koreoatetoid Abnormalitas daya pandang

Pewarnaan kuning dan nekrosis neuronalganglia basal: globus palidus nukleus subtalamiknukleus syaraf kranial: vestibulokoklear okulomotorik fasialis nukleus serebralNeuropatologi kernikterus

1970an - Kernikterus telah dieliminasi 1990an - 125 kasus kernikterus di Amerika Serikat 2000an - ? kasus kernikterus di Indonesia

Sebuah tragedi yang dapat dicegah

Mekanisme fisiologis vs non fisiologisIkterus non- fisiologis: diagnosis diferensialtatalaksanaIkterus neonatorum

Metabolisme BilirubinHEME + GlobinBILIVERDINBILIRUBINAlbUCBHATICO(Heme Oksigenase)Bilirubin terkonyugasiBilirubin bebas/ tidak terkonyugasi

Tidak terkonyugasi (indirek):Bilirubin indirekTidak larut dalam airBerikatan dengan albumin untuk transportKomponen bebas larut dalam lemakKomponen bebas bersifat toksik untuk otakTerkonyugasi (direk):Bilirubin direkLarut dalam airTidak larut dalam lemakTidak toksik untuk otakBilirubin

Keracunan BilirubinKadar bilirubin indirek 20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ?Usia kehamilanHemolisisMorbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia, asidosis, sepsisObat yang menggantikan bilirubin dari ikatan dengan albumin

Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupan? Meningkatnya produksi bilirubinTurnover sel darah merah yang lebih tinggiPenurunan usia sel darah merahMenurunnya ekskresi bilirubinPenurunan uptake dalam hatiPenurunan konyugasi oleh hatiPeningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik

Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

IKTERUS FISIOLOGISPerhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada bayi cukup bulan Awitan terjadi setelah 24 jamMemuncak pada 3 sampai 5 hariMenurun setelah 7 hari. Bayi cukup bulan rata-rata memiliki kadar bilirubin serum puncak 5-6 mg/dl. Ikterus fisiologis berlebihan ketika bilirubin serum puncak adalah 7-15 mg/dl pada NCB.Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin

Ikterus Fisiologis

Kadar bilirubin berdasarkan waktu Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam, pada bayi cukup bulan mungkin merupakan kadar fisiologisKadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN kadar fisiologis dan memerlukan perhatian segera (lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis)

Ikterus pada bayi prematur Awitan terjadi lebih diniPuncak lebih lambatKadar puncak lebih tinggiMemerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang sampai dengan 2 mingguKadar seperti apa yang dianggap seperti fisiologis?

Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan dan prematur

Hiperbilirubinemia fisiologis vs non-fisiologis

IKTERUS NON FISIOLOGISAwitan terjadi sebelum usia 24 jamTingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jamTingkat cutoff > 15 mg/dl pada bayi cukup bulan? > ? mg/dl pada bayi prematur?Ikterus bertahan > 8 hari pada bayi cukup bulan > 14 hari pada bayi prematurTanda penyakit lain

HIPERBILIRUBINEMIA PENYEBAB PRODUKSI BERLEBIHAN (HEMOLISIS) Hematoma darah ekstravaskuler, memarKetidaksesuaian golongan darah feto-maternal Ibu Rh neg / bayi Rh pos Ibu golongan darah O/ bayi A atau BKelainan sel darah merah intrinsik Defisiensi G-6-PD Sferositosis herediter Polisitemia

IKTERUS NEONATORUM kasus ( ref. MacDonald MG. Pediatrics 1995)Bayi laki-laki, berat badan 3,47 kgPersalinan normal, usia kehamilan 39 mingguDiperbolehkan pulang pada usia 24 jamIkterus dan letargi ditemui pada usia 5 hariLAB: Bilirubin serum total 37mg/dL Sediaan apus darah tepi normal, hitung retic 3,6% Ibu O+, Bayi O +, uji Coomb negatifKejang, apnea, opistotonus selama TxTukarUsia 13 bulan: kehilangan pendengaran yang jelas dan hipotonia

Defisiensi G6PDKelainan kromosom X (X-linked disorder) (tingkat carrier 2- 6% di Indonesia)Enzim melindungi sel darah merah dari kerusakan oksidatif>150 mutasiAwitan ikterus biasanya di hari ke-2 dan 3, memuncak di hari ke-4 dan 5Hiperbilirubinemia mungkin tidak proporsional terhadap anemiaMikrosferosit/ bite cells/ gambaran darah normalPemeriksaan diagnosis enzim bayi dan ibuUji negatif palsu dengan retikulositosisAnalisis DNA

HIPERBILIRUBINEMIA PENYEBAB KEKURANGAN SEKRESI (undersecretion)PrematuritasHipotiroidismeBayi dari ibu penderita diabetesDefisiensi enzim konyugasi uridin difosfat glukuronil transferase herediterKelainan metabolisme lain

HIPERBILIRUBINEMIA PENYEBABdisekresi, tetapi diabsorbsi kembali dari lambung/ sal cerna SIRKULASI ENTEROHEPATIKPenurunan asupan enteralStenosis pilorikAtresia/stenosis ususIleus mekoniumSumbatan/plug mekoniumPenyakit Hirschsprung

GANGGUAN OBSTRUKTIF :Hiperbilirubinemia DirekKolestasisAtresia biliarisKista koledokus

Bilirubin direk > 2 mg/dLWaktu timbulWarna tinjaWarna urine

HIPERBILIRUBINEMIA- PENYEBAB Campuran berbagai sebabSepsis bakterialInfeksi intra uterus: TORCHAsfiksia

RiwayatPemeriksaan fisis:Usia kehamilanAktivitas/pemberian minumKadar ikterus PucatHepatosplenomegaliMemar, hematoma sefalHIPERBILIRUBINEMIA Diagnosis

Ikterus yang berkembang secara cepat pada hari ke-1Kemungkinan besarRhesus, ABO, atau penyakit hemolitik lainSferositosisKemungkinan yang lebih jarangInfeksi kongenital Defisiensi G-6-P-D

Ikterus yang berkembang secara cepat setelah usia 48 jamKemungkinan besarInfeksiDefisiensi G-6-P-DKemungkinan yang lebih jarangRh, ABO, sferositosis

HIPERBILIRUBINEMIA- diagnosisUji LaboratoriumKadar bilirubin: total dan direkGolongan darah ibu dan tipe Rh-nyaGolongan darah bayi dan tipeRh-nyaUji Coomb direk pada bayiHemoglobinSediaan apus darahHitung retikulosit

tatalaksana HIPERBILIRUBINEMIA Hidrasi Pemberian asupanFototerapiTransfusi tukar

FenobarbitalTin protoporphyrin

American Academy of PediatricsSubcommittee on hyperbilirubinemiaPanduan Praktis Klinik

tatalaksana Hiperbilirubinemia pada neonatus Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih

Pediatrics Juli 2004

tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus Usia Kehamilan 35 Minggu atau LebihMempromosikan dan mendukung pemberian ASI Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang untuk menilai risiko hiperbilirubinemia yang beratMelakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokus berdasarkan risikoKetika diindikasikan, beri terapi pada neonatus dengan fototerapi atau transfusi tukar, untuk mencegah perkembangan ikterus yang berat dan mungkin, kernikterus.

Pemberian minum untuk mencegah dan mengobati Ikterus NeonatorumIbu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai 12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama

asupan kalori/dehidrasi Ikterus

Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan mencegah atau mengobati hiperbilirubinemia

Ibu hamil golongan darah dan jenis RhJika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O: periksa golongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayiMemantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12 jamJika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia bayi, lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin serum totalPemeriksaan sistematis ikterus pada neonatus

Penilaian klinis untuk beratnyaikterusLaju sefalokaudalWajah: 5 mg/dl (kurang lebih)Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih)Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang tepat memahami situasi

Bilirubinometer TranskutanBerguna sebagai alat penapisanPengukuran TcB cukup akurat pada sebagian besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat badanTidak akurat setelah fototerapi

Ketidaksesuaian golongan darah dengan DAT positifUsia kehamilan 35-36 mingguPemberian ASI eksklusif ibu dengan anak pertamaHematoma sefal atau memar yang nyataRas AsiaKakaknya juga mengalami ikterus yang nyataIkterus pada 24 jam pertama Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada zona berisiko tinggiMenilai Faktor Risiko Ikterus

Kemampuan prediktif dari bilirubin serum berdasarkan jam sebelum bayi pulang, pada bayi cukup bulan dan hampir cukup bulan yang sehat:Kadar bilirubin serum sebelum bayi pulang pada 13.003 bayiKadar bilirubin serum setelah bayi pulang pada 2840 bayiPerbedaan ras 5% Asia

Nomogram- persentil ke-95 untuk kadar bilirubin serum24 jam: 8 mg/dl (137 M/L)48 jam : 14 mg/dl (239 M/L)72 jam : 16 mg/dl (273 M/L)84 jam : 17 mg/ dl (290 M/L) Kadar bilirubin berdasarkan waktu Bhutani et al, Pediatrics 1999

Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu, pada saat bayi pulang (Bhutani et al., Pediatrics 1999)

Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu atau lebih (American Academy of Pediatrics, Juli 2004)

FOTOTERAPIBUKAN SINAR UV!

Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nmGelombang sinar biru: 425 sampai 475 nmGelombang sinar putih: 380 sampai 700 nmSpectral Irradiance: 30 W/cm2 /nm

FOTOTERAPIIsomer bilirubin non konyugasi natural : ZZZZ ZE( toksik, tidak perlu konyugasi)

ZZ lumibilirubin

ZZ produk fotooksidasiFoto isomerisasiStruktural isomerisasifotooksidasi

Mengukur Memadai atau Tidaknya Fototerapi

Fototerapi Intensif Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih, cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida. Jarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihanDaerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian kecuali popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup.Berkala versus kontinyuHidrasi

Komplikasi fototerapi Komplikasi bermakna jarang sekali terjadiPemisahan ibu dengan bayiPeningkatan insensible water loss dan dehidrasi pada bayi prematurBronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus kolestatik)

Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang diharapkan terjadi dengan fototerapi?Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi dan penyebab yang mendasari ikterus.Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai 0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama, kemudian menjadi lebih lambat. Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam pertama.

Kapan fototerapi harus dihentikan? Bergantung kepada: usia bayipenyebab hiperbilirubinemia

Transfusi Tukar

Panduan untuk Transfusi Tukar pada Bayi dengan Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih American Academy of Pediatrics, Juli 2004

Transfusi TukarProduk sisaPartially packedRed Blood CellsVolume GandaTransfusi Tukar2 X 85 mL/ kg

Gagal jantungHipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia, toksisitas sitratEmboli udaraTrombositopeniaSepsis bakteriPenyakit virus yang ditularkan melalui transfusiEnterokolitis nekrotikansTrombosis vena portalAngka kematian/gejala sisa menetap 1-12% Transfusi Tukar - Komplikasi

Fototerapi dan Transfusi Tukar pada BBLSR (Cashore WJ, Clin Pediatr 2000)???

Berat (g)

Memulai fototerapi

(mg/ dl)

Pertimbangkan transfusi tukar (mg/ dl)

500 - 750

5- 8

12- 15

750 - 1000

6 - 10

> 15

1000 - 1250

8 - 10

15 - 18

1250 1500

10 - 12

17 - 20

Kasus 1: Bayi laki-lakiBilirubin serum total 13 mg/dl pada usia 36 jamBilirubin direk 0,7 mg/dlIbu O Rh positifBayi A Rh positifHematokrit 38 %Hitung retikulosit : 8%Gambaran darah: terdapat mikrosferosit DIAGNOSIS?

Kasus 2Bayi perempuanBilirubin total 13 mg/ dLBilirubin direk 0,3 mg/ dLBilirubin 13 mg/dL pada usia 72 jamBayi menerima ASIIbu golongan darah A Rh positif

Breastmilk jaundice

Gambaran Umum Modul: Tujuan PembelajaranMemahami fisiologi metabolisme bilirubin pada neonatus dan perbedaan antara hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi/indirek dan terkonyugasi/direkMengidentifikasi hiperbilirubinemia pada neonatus dan memutuskan apakah hiperbilirubinemia tersebut bersifat fisiologis atau non fisiologisMemperoleh anamnesis akurat dan melakukan pemeriksaan fisis untuk mendiagnosis etiologi hiperbilirubinemia

Gambaran Umum Modul: Tujuan Pembelajaran (lanj.)Mengidentifikasi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan untuk penyelidikan penyakitMenatalaksana hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi/indirekMendiagnosis hiperbilirubinemia terkonyugasi/direk

TERIMA KASIH

*