7/25/2019 BH no 14,31, 67 (eno)

1/16

Demam

Penting

Demam dapat disebabkan oleh banyak penyakit mulai dari yang bersifat ringan

seperti demam oleh viral yang bersifat sel limited sampai panyakit berat (sepsis)

Penting untuk mengindentifikasi dan menatalaksana awal penderita demam

dengan disertai sumber infeksi yang potensial, terutama pada kelompok usia

anak-anak dan orang tua, dimana pada sepsis demam tanda satu-satunya yang

mungkin muncul pada usia tersebut

Penatalaksanaan penderita demam dengan sepsis dengan gangguan hemodianmik

adalah mempertahankan oksigenasi dan perfusi organ, mengambil spesimen

kultur dan pemberian antibiotic secara empiris

Pertimbangkan kemungkinan meningococaemia pada penderita demam disertai

purpuric rash

Pemeriksaan

!mnanesa hendaknya mencakup berat dan durasi demam, tanda lokal yang

menyertai, penyakit lain yang menyartai, riwayat per"alanan, riwayat imunisasi,

riwayat kontak, riwayat pengobatan, alergi, ketergantungan obat atau alokohol

Pemeriksaan fisik dititik beratkan ada tidaknya keadaan berikut

# !$%& drowsiness dan lethargy kemungkinan merupakan indicator adanya

sepsis berat pada anak-anak dan orang tua

' kaku kuduk

ash * mulai dari mucopapular rash yang disebabkan oleh viral

e+anthems, measles atau rubella, petechie disebabkan oleh dengue

haemorhagic fever, purpura disebabkan oleh disseminated

meningococcemia kon"ungtivitis, "aundice dan tanda otitis e+terna atau media

Pharyngitis, tonsillitis dan sinusitis

. krepitasi pada paru merupakan indikasi pneumonia atau pericardial rub

atau cardiac murmur indikasi myopericarditis atau bacterial endocarditis

7/25/2019 BH no 14,31, 67 (eno)

2/16

/ nyeri pada palpasi abdomen merupakan tanda peritonitis, appendicitis,

cholecystitis, hepatitis atau diverticulitis

0 Dysuria, fre1uency atu urgency merupakan tanda infeksi saluran kencing

2 3ellulits, deep vein thrombosis pada e+termitas bawah atau vena pelvis

atau adanya ulkus diabetes yang terinfeksi

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan penderita dengan demam tergantung apakah kondisi penderita

stabil dengan penyakit self limited ringan atau penderita dengan keadaan

tidak stabil dengan kemungkinan penyebab yang bersifat mengancam "iwa

Penderita dengan keadaan stabil

Penderita dengan hemodinamik stabil, seadar penuh dan secara klinis tidak

tampak to+ic

Dapat mentoleransi demam tanpa ada tanda-tanda dekompensasi

4idak ada penyakit serius yang mendasari

Pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan

Pada penderita dengan demam kurang dari # minggu kemungkinan penyebab

merupakan infeksi virus pada saluran nafas atas atau penyakit infeksi virus non

spesifik

Penderita dengan demam dan adanya rash merupakan indikasi suatu maesless,

varicella, rubella atau infeksi mononucleosis

Penderita demam tidak stabil

!dalah penderita dengan 5ypotensi , dengan !$%, dengan shok septic atau

secara klinis tampak to+ic

Demam lama lebih dari # minggu dan tidak berespon dengan terapi

Demam dengan sumber infeksi lokal yang serius seperti meningitis atau

appendicitis

$emiliki penyakit penyerta yang bersifat serius seperti diabetes mellitus,

immunocompremised, kanker dengan khemotherapi atau penggunaan

kortikosteroid lama

7/25/2019 BH no 14,31, 67 (eno)

3/16

Penderita demam dengan rash akibat dengue haemorhagic fever atau

disseminated meningococcaemia atau penderita malaria

Pemeriksaan laboratorium (umumnya tidak diperlukan pada penderita dengan demam

stabil)

Pemeriksaan darah lengkap

6ula darah acak (dengan gluko stick) untuk mencari kemungkinan penderita

dengan diabetic ketoasidosis, khususnya penderita febris dengan tampak to+ic

walaupun tanpa riwayat diabetes melitus sebelumnya

7rinary dipstick dan culture

5apusan darah malaria

3ulture darah 3hest-8 ray

Terapi

9ika pendeita shock septic ikuti alur tatalaksana sepsis stau septic shock

:eri obat anti demam seperti paracetamol # g tiap . "am atau golongan obat

;%!

7/25/2019 BH no 14,31, 67 (eno)

4/16

Pada penderita sepsis dengan sumber infeksi pada intraabdominal rawat inapkan

pada ruang perawatan bedah

Penderita dengan kecurigaan D5A, ikuti protokol penatalaksanaan D5A

Multiple trauma

Pendahuluan

Penatalaksanaan penderita dengan luka serius memerlukan pemeriksaan terapi awal

yang cepat untuk menyelamatkan nyawa Dimana hal tersebut di namakan initial

assasment, termasuk didalamnya

Persiapan

4rige

Primary survey (!:3DB)

esusitasi fungsi vital

iwayat rudapaksa

%econdary survey (pemeriksaan kepala sampai kaki)

melan"utkan monitor post resusitasi

reevaluasi

penatalaksanaan definitive

Catatan

baik primary survey maupun secondary survey hendaknya dilakukan

pengulangan-pengulangan untuk memastikan tidak adanya gangguan yang

muncul

langkah-langkah diatas disusun berdasarkan urutan akan tetapi dilapangan

langkah-langkah tersebut dapat dilakukan bersamaan secara umum henti "antung prehospital bersifat fatal (tak tertolong) "ika hal

tersebut telah berlangsung menit atau masalah yang mendasarinya tidak dapat

dikoreksi secara cepat

Persiapan prehospital

7/25/2019 BH no 14,31, 67 (eno)

5/16

Perencanaan untuk menghadapi penderita trauma yang datang adalah sangat penting

4iap rumah sakit hendaknya memiliki trauma activation protocol

Triage

%ecara umum diker"akan pada prehospital, akan tetapi dapat dilakuan di

7/25/2019 BH no 14,31, 67 (eno)

6/16

b ;eedle cricothyrotomy

c %urgical cricothyrotomy

Penting

# Diasumsikan adanya perlukaan pada tulang leher pada semua trauma

multisistem terutama dengan adanya penurunan kesadaran atau luka diatas

clavicula

' 4idak adanya defisit neurologi tidak menyingkirkan kemungkinan perlukaan

pada tulang leher

9angan segera pemparalisis penderita sebelum memerikasa adanya masalah

pada "alan nafas

7/25/2019 BH no 14,31, 67 (eno)

7/16

!mati dan palpasi leher dan dada untuk mencari tahu adannya

deviasi trachea, unilateral atau bilateral gerakan dada, penggunaan

otot nafas tambahan dan tanda-tanda perlukaan

!uskultasi dada bilateral* base dan ape+

9ika didapat suara nafas tidak simetri, perkusi dada untuk

mengetahui adanya redup ataupun hyperresonance untuk

menentukan pnemothora+ atau hematothora+

a 4ension pnemothora+

b Alail chest with pulmonary contusion

c Cpen pnemothora+

d $assive hemathotora+

eadaan diatas didapat menganggu fungsi ventilasi

Penatalaksanaan

# Pasang pulse o+imetri

' :eri oksigen konsentrasi tinggi

Catatan* AiC' E @,0 tidak dapat dicapai dengan nasal canule atau face

mask ;on rebrheater mask dengan reservoar dibutuhkan untuk mencapai

AiC' #@@F

>entilasi dengan bag-valve mask

!tasi dan hilangkan pnemothora+ dengan memasang "arum ukuran

besar pada intercostal space kedua mid clavicular line pada daerah

yang terkena pnemothora+, diikuti dengan pemasangan chest tube

pada intercostal space ke lima mida+ilary line

4utup open pnemothora+ dengan penutup steril, berukuran cukup

besar untuk melampaui tepi lika dan plester pada sisinya dengan

tu"uan menciptakan efek flute-valve emudian pasang chest tube

"auh dari posisi luka

. Pasang monitor end-tidal co' ("ika tersedia) pada endotracheal

tube

Penting

7/25/2019 BH no 14,31, 67 (eno)

8/16

# $embedakan problem pada ventilasi dan gangguan "alan nafas

mungkin sedikit sukar %ebagai contoh gangguan pernafasan akibat

pnemothora+ atau tension pnemothora+ dapat disalah artikan

sebagai gangguan patensi "alan nafas dan mengintubasi penderita

dapat menyebabkan perburukan lebih lan"ut

'

7/25/2019 BH no 14,31, 67 (eno)

9/16

d Denyut nadi irregular menandakan adanya gangguan fungsi

"antung

Tatalaksana

# Hakukan bebat tekan pada sumber perdarahan e+ternal

' Hakukan pemasangan infus dua tempat dengan "arum catheter

ukuran besar (#' atau #.)

!mbil samel darah untuk cros match dan siapkan -. unit kantong

darah, periksa dl, urea?electrolit?creatinin?fungsi coagulasi dan !6D

"ika perlu

!wali dengan beri cairan kristaloid yang telah dihangatkan dan

transfuse darah

Pasang monitor B36*

a Dysarytmia* pertimbangkan tamponade "antung

b Pulseless electrical activity* pertimbangkan tamponade "antung,

tension pnemothora+, hyopovolemia

c :radikardia, gangguan konduksi, ventricular ectopic*

kemungkinan karena hypo+ia, hypoperfusi

. Pasang urinary catheter dan ;64 kecuali "ika ada kontraindikasi

Catatan * urinary output merupakan indikator sensitif akan gangguan volumeontraindikasi pemasangan kateter urin "ika didapat kecurigaan adanya

perlukaan uretra dengan tanda-tanda*

a Darah pada meatus urethral

b 5ematom scrotum

c Prostat letak tinggi dan tidak dapat dipalpasi

Pemasangan ;64 diindikasikan mengurangi distensi lambung dan mengurangi

aspirasi lambung Darah pada aspirasi lambung mungkin karena

a Darah berasal oropharyngeal?darah tertelan

b 4rauma karena pemasangan ;64

c !danya perlukaan pada saluran cerna bagian atas

7/25/2019 BH no 14,31, 67 (eno)

10/16

9ika ter"adi epitaksis atau rhinorrhoea dengan adanya cairan cerebrospinal

merupakan indikasi adanya fraktur cribriform plate, lakukan pemasangan ;64

melalui oral

/ 3egah hypotermia

Penting

# 5ypovolemia menetap pada penderita trauma merupakan indikasi

adanya perdarahan yang sedang berlangsung

' Crang tua, anak-anak, atelet dan adanya penyakit kronis lainya, respon

terhadap kehilangan cairan tidak sama dengan penderita normal

%ebagai contoh orang tua tidak didapati takikardi (merupakan tanda

awal kehilangan cairan) sebagai respon kehilangan cairan 5al ini

diperburuk dengan panggunaan obat-obatan betablocker !nak-anak

memiliki cadangan fisiologis yang besar dan menun"ukan kelainan

klinis minimal pada kehilangan cairan berat

5indari pemasangan emergency subclavian line di tempat yang sehat

pada penderita dengan trauma thora+ Aemoral line dapat

dipertimbangkan 9ika menggunakan central line sabagi sarana

resusitasi gunakanlah "arum berkaliber besar (E 0 fr)

Disability (evaluasi status neurology)

4entukan dera"at kesadaran, ukuran pupil dan reaktifitasnya

$etode sedrerhana dengan mnemonic !>P7P

! !lert (sadar sempurna)

> espon terhadap rangsang verbal

P espon terhadap rangsang Pain (nyeri)

7 7nresponsive (tidak sadar)

P ukuran dan reaktifitas Pupil

3atatan * 6lasgow 3oma %cale (63%) merupakan skala yang lebih detil akan

tetapi merupakan bagian dari secondary survey& kecuali, pengukuran 63% pada

initially survey pada penderita yang memerlukan intubasi segera

# 4entukan dera"at kesadaran dengan metode !>P7P

' 4entukan ukuran, 1ualitas dan reaktifitas pupil

7/25/2019 BH no 14,31, 67 (eno)

11/16

Penting

5indari mengasumsikan penurunan kesadaran pada penderita trauma

karena perlukaan pada otak sa"a Pertimbangkan kemungkinan penyebab

yang lain, seperti*# hypo+ia

' shock

alcohol?into+ikasi obat

hypoglikemi

%ebailknya, "angan mengasumsikan penurunan kesadaran sebagai

akibat alcohol atau intoksikasi obat Hebih dahulu singkirkan

perlukaan pada otak

E"posure#$ontrol lingkungan

:uka seluruh pakaian penderita, akan tetapi cegah hipothermi dengan

memakaikan selimut, infus cairan hangat dan beri sinar lampu yang hangat

$onitor terus-menerus denyut nadi, tekanan darah, pulse o+imetry, B36

dan urinary output

Hakukan pemeriksaan radiologist untuk semua trauma multiple

# Hateral cervical spine

' anteroposterior chest

anteroposterior pelvis

!e%ondary survey

Bvaluasi kepala sampai leher pada penderita trauma, termasuk

pemeriksaan tanda vital* tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu

Dilakukan "ika telah dilakukan primaryl survey telah dilakukan, resusitasi

dan pemeriksaan !:3 ulang

Dapat disimpulkan sebagai perikasa dan pasang pipa pada setiap lubang

tubuh

Diawali dengan amnanesa !$PHB

!lergi

$edication

7/25/2019 BH no 14,31, 67 (eno)

12/16

Past illness

Hast meal

Bvent?environment

$epala dan leher

Pemeriksaan

# Periksa adanya laserasi, kontusio dan luka thermal

' Palpasi adanya fraktur

eevaluasi pupil

Periksa fungsi saraf cranialis

Pada mata amati * perdarahan, luka tembus, ta"am pengelihatan,

dislokasi lensa, lensa kontak

. Periksa telinga dan hidung adanya kebocoran csf

/ Periksa rongga mulut adanya perdarahan an csf

Penatalaksanaan

# 9aga "alan nafas

' ontrol perdarahan

3egah secondary brain in"ury

7/25/2019 BH no 14,31, 67 (eno)

13/16

Pemeriksaan

# inspeksi& adanya trauma tumpul atau tembus, adanya aktifitas otot

nafas tambahan, adanya gerakan dada yang asimetris

' auscultasi* suara nafas dan "antung

Perkusi * tumpul atau nyaring

palpasi* adanya trauma tumpul atau tembus, emphysema subcutan,

nyeri pada perabaan, fraktur

Penatalaksanaan

# Pemasangan chest tube

' Dekompresi dengan "arum # 6 pada

7/25/2019 BH no 14,31, 67 (eno)

14/16

Evaluasi keadaan berikut

# 4onus sfingter anal

' Darah pada rectum

7/25/2019 BH no 14,31, 67 (eno)

15/16

7/25/2019 BH no 14,31, 67 (eno)

16/16

/ 5ypovolemia

0 5ypotensi

Catatan * ischemic bowel dapat ter"adi tanpa didukung faktor resiko diatas

dan pada penderita usia muda ischemic bowel harus dicurigai pada semua

penderita dengan tanda-tanda peritoneal, dimana nyeri melebihi dari

pemeriksaan fisik yang ditemukan, dan penderita terlihat sakit berat dan

khususnya didapati suatu metabolic asidosis

Penatalaksanaan

awat penderita pada tempat yang dapat dimonitor setiap saat

9aga "alan nafas dan beri o+ygen aliran tingi

:eri infus kristaloid dengan aliran rumatan, kecuali "ika shock

Hab

# Darah lengkap

' 7rea?Blectrolyte?cretinine

!nalisa 6as Darah, untuk melihat adanya metabolic asidosis yang

tidak dapat di"elaskan dengan kelaianan patologis yang lain

Pemeriksaan coagulasi

Persiapan darah protrasfusi '- unit

Aoto polos abdomen untuk melihat penebalan dinding saluran cerna, dan

udara bebas yang menun"ukan adanya perforasi dari saluran cerna yang

mengalami gangren

B36 menun"ukan dysarytmia tersering berupa !trial Aibrilasi

Pasang ;64 dan beri antibiotic (3hepalosporine dan metronida=ole )

Pasang urinary cateter dan monitor produksi urin

onsultasi segera ke bagian bedah