BERKAS USULAN TUNJANGAN FUNGSIONAL

PERIODE JANUARI – JUNI 2015

Nama : SITI JAMINGAH

N U P T K : 1840745648220002N I K : 3302084805670001Mapel Diampu : Guru Kelas RABeban Kerja : 30 Jam Per MingguTugas Tambahan : Baca Tulis Al-Qur’anTempat Tugas Induk (Satminkal)

: RA Hidayatus Shibyan Gumelar Lor

Tempat Tugas Ampuan (Non Satminkal)

: -

No. Rekening : 0077010512455001Nama Bank : BRI Kecamatan : TambakNama Ibu Kandung : Kariyem No. HP : 082135361817

KEMENTERIAN AGAMA RIKANTOR KABUPATEN BANYUMAS

SEKSI PENDIDIKAN MADRASAH Jl. Mayjen D.I. Panjaitan No. 1 Telp. 0281-636068 Fax 0281-636220 E-mail : banyumas@jateng.depag.go.id

Seksi Urais0281-637179 Seksi Mapenda0281-628248 E-mail: mapenda.banyumas2@gmail.com , mapendabanyumas.blogspot.com Email Ketenagaan : ketenagaanmapendabanyumas@gmail.com Seksi Gara Haji&Umrah0281-640818

Purwokerto 53141

RA HIDAYATUS SHIBYAN GUMELAR LOR

KECAMATAN TAMBAK KABUPATEN BANYUMASAlamat : Jln. Manggis RT 03/ RW 02 Gumelar Lor, Kec. Tambak Kab. Banyumas 53196

Nomor : 10/ RA.GL/ V/ 2015 Tambak, Mei 2015Lamp. : 1 BendelPerihal : Usulan Calon Penerima Subsidi Tunjangan Fungsional

Bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (STF-GBPNS)

Kepada Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Banyumas

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan adanya alokasi anggaran untuk pemberian Subsidi Tunjangan Fungsional bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (STF-GBPNS), maka kami mengajukan usulan untuk sejumlah 2 ( Dua ) Guru Tetap yang bertugas pada madrasah kami sebagaimana daftar usulan terlampir.

Dengan ini kami juga menyatakan bahwa daftar guru yang kami usullkan adalah benar-benar GURU TETAP pada madrasah kami.

Demikian, atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala RA/BA/Madrasah,

BAROKAH, S.AgNIP. 19560316 198203 2 002

RA HIDAYATUS SHIBYAN GUMELAR LOR

KECAMATAN TAMBAK KABUPATEN BANYUMASAlamat : Jln. Manggis RT 03/ RW 02 Gumelar Lor, Kec. Tambak Kab. Banyumas 53196

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)Nomor : 11/RA.GL/ V/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Barokah, S.AgNIP : 19560316 198203 2 002Jabatan : Kepala RA

Kecamatan Tambak Kabupaten Banyumas

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

Nama lengkap : SITI JAMINGAHNIP. : -Tempat/tgl lahir : Kebumen, 8 Mei 1967Pangkat/Golongan : -Mata Pelajaran/ Guru Kelas : Guru Kelas RAMadrasah/Sekolah Pangkalan : RA Hidayatus ShibyanAlamat Madrasah/Sekolah : Jln. Manggis RT 03/ RW 02 Gumelar Lor, Kec. Tambak

Kab. Banyumas Total beban kerja : 30 JTM (kumulatif)

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester genap tahun pelajaran 2014/2015 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja kumulatif minimal, dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat merupakan prioritas dalam menerima tunjangan fungsional Tahap I (Pertama) dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan Fungsional Tahap I (Pertama) tahun 2015 yang dari Kementerian Agama.

Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Tambak, Mei 2015Kepala

BAROKAH, S.AgNIP. 19560316 198203 2 002

RA HIDAYATUS SHIBYAN GUMELAR LOR

KECAMATAN TAMBAK KABUPATEN BANYUMASAlamat : Jln. Manggis RT 03/ RW 02 Gumelar Lor, Kec. Tambak Kab. Banyumas 53196

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)Nomor : 12/ RA.GL/ V/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : BAROKAH, S.Ag

NIP : 19560316 198203 2 002

Pangkat/Golongan : Pembina (IV/a)

Jabatan : Kepala RA

Unit Kerja : RA Hidayatus Shibyan Gumelar Lor

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

1. Guru Madrasah atas nama : SITI JAMINGAH NUPTK : 1840745648220002 lahir di Kebumen pada

tanggal 08 Mei 1967 aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Kelas pada RA Hidayatus Shibyan

Gumelar Lor

2. Guru yang nama tercantum pada diktum nomor (1) diatas pada semester genap (bulan Januari- Juni)

tahun pelajaran 2014/2015 memiliki beban mengajar atau Jam Tatap Muka (JTM) sebanyak 30 (Tiga

puluh) yang terdiri dari :

a. Tugas utama sebagai guru : Guru Kelas RA : 24 JTM,

b. Tugas Tambahan lainnya : Baca Tulis Al-Qur’an : 6 JTM

Jumlah : : 30 JTM

Demikian Surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tambak, Mei 2015

Mengetahui Kepala,

Pengawas

SUNARYO, A.Ma. BAROKAH, S.AgNIP. 19570329 198003 1 002 NIP. 19560316 198203 2 002

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Nama Lengkap : SITI JAMINGAH

Tempat, tanggal lahir : Kebumen, 8 Mei 1967

Tempat Tugas

RA / BA / Madrasah  : RA Hidayatus Shibyan Gumelar Lor

Alamat Tempat Tugas : Jln. Manggis RT 03 RW 02

Kec. Tambak, Kab. Banyumas 53196

Alamat Tempat Tugas : -

Nomor Telephone / HP : 082135361817

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipi (GBPNS) yang benar-benar aktif

menjalankan tugas pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai Guru Kelas RA Hidayatus

Shibyan dengan beban kerja 30 JPL / Pekan.

Demikian Surat Pernyataann ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini

tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang

berlaku, termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Tambak , Mei 2015

Pembuat pernyataan,

SITI JAMINGAH

Materai6000

CEK LIST KELENGKAPAN PERSYARATAN USULANSUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL GURU BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

(STF-GBPNS) TAHAP I TAHUN 2015

No. Jenis Berkas Ada Tidak Keterangan1 Surat Usulan Calon Penerima STF-GBPNS dari RA/ BA/

Madrasah (terdapat pada masing-masing berkas, dengan memberi tanda stabilo pada nama yang bersangkutan)

2 Print out Detil PTK dari Padamu Negeri dan Form S083 Fc. SK Pengangkatan Pertama sebagai Guru Tetap dan SK

sebagai Guru Tetap 2 (dua) tahun terakhir, bagi guru non PNS madrasah swasta (dilegalisir)

4 Fc. SK Pengangkatan Pertama sebagai Guru Tetap dari Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi, Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten /Kota atau Kepala Madrasah Negeri yang bersangkutan, yang pertama dan 2 (dua) tahun terakhir, bagi guru non PNS di madrasah negeri (dilegalisir)

5 Fc. SK Pembagian Tugas Kegiatan Belajar Mengajar Semester Genap TP 2014/2015) (dilegalisir)

6 Foto copy Ijin Pendirian/ Ijin Operasional RA/BA/TA/Madrasah7 Surat Keterangan Melaksanakan Tugas ( SKMT ) 8 Surat Keterangan beban kerja ( SKBK ) 9 Surat Pernyataan Kinerja bermeterai

10 Foto Copy Ijazah Terakhir (dilegalisir)11 Fc. Rekening Bank BRI yang masih Aktif ( 3 rangkap , dilegalisir)

( 1 lbr di masukkan ke jilidan dan yang 2 lbr lagi terpisah di luar jilidan)

12 Print Out Rekap Guru Per RA/ BA/ Madrasah usulan calon penerima STF-GBPNS

13 Soft Copy Rekap Guru per RA/ BA/ Madrasah usulan calon penerima STF-GBPNS

14 Foto Copy KTP ( 2 Rangkap ) (1 lembar dimasukkan jilidan, yang 1 lembar lagi terpisah di luar jilidan

Tambak, Mei 2015

Kepala, Guru Verifikator, )**

BAROKAH, S.Ag SITI JAMINGAH ……………………………………NIP. 19560316 198203 2 002 NIP. -- 121`NIP

)** Verifikator bisa diisi dan ditandatangani pengawas.