LAPORAN KASUSOleh : Tri Fitri SariSakina J.H. Saleh

Pembimbing : dr. Adriansyah, Sp.BStase Bedah RSIJ Cempaka PutihPeritonitis

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIENNama Pasien: Ny. SUsia: 65 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Jl. Sungai Bambu RT 05/RW 04 Kec. Tanjung Priok, Jakarta UtaraPekerjaan: Ibu Rumah TanggaMasuk Rumah Sakit: 8 Desember 2014 pukul 09.01 WIB

ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS) tanggal 12-12-2014 pukul 11.30 WIB

Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawahKeluhan Tambahan: Pusing, lemas, mual, muntah

Riw. Peny. Sekarang : Pasien datang ke RSIJCP dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 minggu SMRS. Nyeri dirasa bertambah berat sejak 1 hari SMRS. Pasien mengeluh mual dan muntah 1x. Demam (-), sesak (-), nyeri dada (-). BAB dalam batas normal. Pasien sebelumnya dirawat di RS dengan apendisitis (tgl 3-12-14).

Riw. Peny. Dahulu: Belum pernah sakit seperti ini sebelumnyaRiw. Peny. Keluarga : Keluarga tidak ada sakit yg sama. Riwayat TB (-), Hepatitis (-)Riw. Pengobatan : Sudah diberi obat penurun panas, namun tidak ada perubahan.Riw. Alergi: DisangkalRiw. Psikososial: Anak tinggal bersama kedua orang tua, Ayah merokok 1 bungkus per hari. Anak suka jajan snack dipinggir jalan dan es lilin.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Tampak sakit beratKesadaran : ComposmentisTTV:Nadi: 113x/menitPernapasan : 20 x/menitSuhu: 36.6 oC TD: 100/60 mmHg

STATUS GENERALIS

Kepala: Normochepal, Rambut berwarna Hitam dan putihMata: konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)Hidung: deviasi septum (-), sekret (-/-)Telinga: Normotia, serumen (-/-)Mulut: Mukosa bibir kering, sianosis (-)Leher: Pembesaran KGB (-/-)

Thoraks

INSPEKSIPALPASI PERKUSI AUSKULTASI PARUBentuk dan gerak dada simetrisBagian dada yang tertinggal (-)Sonor dikedua lapang paruVesikular +/+Rhonki -/-Wheezing -/-JANTUNGIctus cordis tidak terlihatIctus cordis tidak terabaKonfigurasi jantung dalam batas normalBJ 1 & 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :Inspeksi : Datar, terpasang drain pada abdomen kanan bawah warna cairan kuningAuskultasi : Bising usus (+) normalPalpasi : Supel, nyeri tekan (-)Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomenEkstremitas AtasbawahSianosis : -/--/- Akral : hangathangat Udem : +/++/+CRT: < 2< 2

STATUS ANTROPOMETRI

Berat Badan : 25 kg ; Panjang Badan : 126 cm; IMT : BB/(TB)2 = 25/(1,26)2 = 15.8 Kesan : Gizi anak baik

Pemeriksaan PenunjangHasil Laboratorium

TglNilai NormalSatuanHemoglobin14.7 10,8 15,8 g/dLHematokrit38.8 33 45%Leukosit 5.64,5 13,50 103/LTrombosit 156184-488103/L

RESUME :

Diagnosa Kerja : PeritonitisDiagnosa BandingApendisitis

Penatalaksanaan Laparotomi explorasi CITOPersiapan darah PRC 300 ccPost op rawat ICU

Laporan Pembedahan (9-12-2014)

FOLLOW UP

TanggalSOAP11-12-2014Pusing (+), haus (+), Seluruh ekstremitas edemaS:36.5OC N: 110x/mnt RR: 22 x/mnt, nyeri tekan abdomen (-)Post op PeritonitisPuasaNGT dialirkanCatheterIVFD Aminofluid 1500 cc NaCl 500 cc/infusMeropenem 3 x 1 gr (i.v)Vit. C 1 x 1000 mg (i.v)Vomizole 2 x 1 valKetese 3 x 1 equal