Benign Prostatic Hyperplasia dan Gejala Saluran Kemih Bawah (LUTS) : Epidemiologi dan Faktor Risiko

Abstrak

Epidemiologi Benign Prostatic Hyperplasi (BPH) dan gejala saluran kemih bawah (LUTS) pada pria telah mengalami perubahan dalam beberapa tahun terakhir. Kata LUTS dapat menjelaskan beberapa fenotipe yang berbeda dan dapat digunakan untuk deskripisi epidemiologis gejala saluran kemih yang luas pada tingkat populasi. Walaupun ia menjadi kata pilihan untuk penelitian gejala saluran kemih dalam masyarakat, LUTS masih mempunyai hubung kait dengan BPH dalam literatur. Insidens dan prevalensi untuk BPH dan LUTS meningkat seiring umur dalam populasi Amerika Serikat (AS). BPH dan LUTS juga dikaitkan dengan morbiditas medis yang serius, peningkatan resiko jatuh, depresi, penurunan kualitas kesehatan, dan miliyaran dollar dalam kos perawatan. Walaupun umur dan faktor genetik memainkan peranan yang penting dalam etiologi LUTS dan BPH, temuan baru dalam masyarakat mendedahkan modifiable factor sebagai kunci komponennya juga. Serum dihidrotestosteron, obesitas, peningkatan glukosa puasa, diabetes, pengambilan lemak dan daging merah dan inflamasi meningkatkan resiko; sayuran, pengambilan alkohol yang sering, olahraga dan NSAIDs menurunkan resiko.

Pendahuluan

Epidemiologi Benign Prostatic Hyperplasi (BPH) dan gejala saluran kemih bawah (LUTS) pada pria telah mengalami perubahan dalam beberapa tahun terakhir. Kata LUTS dapat menjelaskan beberapa fenotipe yang berbeda dan dapat digunakan untuk deskripisi epidemiologis gejala saluran kemih yang luas pada tingkat populasi. Walaupun ia menjadi kalimat pilihan untuk mempelajari gejala saluran kemih dalam populasi, LUTS masih mempunyai hubung kait dengan BPH dalam literatur. Insidens dan prevalensi untuk BPH dan LUTS meningkat seiring umur dalam populasi AS. BPH dan LUTS juga dikaitkan dengan morbiditas medis yang serius, peningkatan resiko jatuh, depresi, penurunan kualitas kesehatan, dan miliyaran dollar dalam kos perawatan. Walaupun umur dan faktor genetik memainkan peranan yang penting dalam etiologi LUTS dan BPH, temuan baru pada tingkat populasi mendedahkan faktor resiko baru yang dapat memberikan peluang untuk rawatan dan pencegahan.

Identifikasi dan Definisi dalam Studi Epidemiologi

LUTS menggambarkan suatu kelompok gangguan kronis saluran kemih yang berlaku pada 15% sampai 60% lelaki yang berusia lebih dari 40 tahun. Gejala spesifik yang dikaitkan dengan LUTS kompleks termasuk frekuensi, urgensi, nokturia, kesulitan ketika mula berkemih, sensasi pengosongan kandung kemih yang inkomplit, penurunan kekuatan pancaran, dan hambatan pancaran.

Etiologi yang paling sering LUTS pada pria adalah BPH. Suatu teka-teki yang sering dalam merangka dan menginterpretasi penelitian berbasis populasi pada gejala saluran kemih pada pria lanjut usia adalah definisi kasus. Sebelumnya, gejala saluran kemih kronis pada pria lanjut usia secara umumnya digelar BPH. Ada dua sebab mengapa BPH menjadi ukuran bermasalah dalam menentukan studi populasi. Yang pertama, BPH mempunyai banyak definisi yang berbeda, termasuk analisa histologis dari jaringan prostat, pembesaran prostat secara radiologis, penurunan pancaran kencing, riwayat operasi prostat non-kanker, diagnosa klinis BPH, dan gejala saluran kemih. Kepelbagaian dalam mendefinisikan BPH menjadikan validasi untuk studi populasi menjadi sulit. Keduanya, BPH mengeksklusi penyebab lain dari gejala saluran kemih pada pria dewasa seperti cystitis dan instabilitas detrusor.

LUTS mendeskripsikan fenotipe yang berbeda suatu kelompok gangguan yang mempengaruhi prostat dan buli-buli yang berkongsi suatu gejala klinis yang sama. Kata LUTS digunakan untuk suatu deskripsi epidemiologis yang luas dari gejala saluran kemih pada tingkat populasi tanpa mengidentifikasi suatu organ atau etiologi dari penyakit yang spesifik. Pendekatan ini dapat menggunakan definisi LUTS dengan konteks makroskopik secara saksama tanpa membedakan pelbagai definisi BPH dan penyakit lainnya. Dalam penilitian observasional LUTS telah menjadi kata pilihan untuk meneliti gejala saluran kemih di masyarakat. Walaupun demikian, kebanyakan pria dengan LUTS mengalami BPH dan kebanyakan pria dengan BPH mengalami LUTS, kedua kata tersebut masih masih terhubung dalam perawatan kontemporer dan penelitian untuk gejala saluran kemih pada pria dewasa. Oleh karena itu, penelitian ini akan membahaskan BPH dan LUTS sebagai penyakit yang berbeda dengan mendeskripsikan spektrum gejala saluran kemih pria yang sama.

Panduan yang paling sering digunakan untuk menentukan LUTS pada penelitian epidemiologis, dan mendiagnosa BPH dalam praktis klinis adalah American Urological Association Symptom Index (AUA-SI) dan pasangannya yang diakui di tingkat internasional, International Prostate Symptom Score (IPSS). AUA-SI dan I-PSS adalah instrumen kuantitatif yang bisa dipercayai untuk mengukur gejala saluran kemih pada pria.

Epidemiologi Gejala Saluran Kemih Bagian Bawah (LUTS) dan Beningn Prostatic Hyperplasia (BPH)

Insidens dan prevalensi pada populasi lanjut usia

Prevalensi BPH dan LUTS meningkat dengan kentara dengan peningkatan usia. BPH mempengaruhi 70% dari pria AS pada usia 60-69 tahun dan 80% pada pria di atas 70 tahun. Dalam survei Area Kesehatan Boston, prevalensi LUTS meningkat dari 8% pada pria dari usia 30-39 tahun kepada 35% pada pria dari usia 60-69 tahun. Dalam penelitian Rancho Bernando, 56% dari pria usia 50-79 tahun, 70% pada pria 80-89 tahun, dan 90% pada pria usia 90 dan ke atas dilaporkan mengalami LUTS. Penelitian lain berdasarkan populasi turut menunjukkan gambaran yang sama.

Insidens LUTS di kalangan pria lanjut usia turut bermakna. Dalam kohort pria Fraktur Osteoporotik, penelitian prospektif menunjukkan 6000 pria berusia lebih 65 tahun dalam masyarakat, 29% daripada mereka mengalami LUTS minimal menunjukkan perkembangan klinis LUTS yang bermakna dalam 2 tahun setelah pemeriksaan kembali; antara mereka ada yang sudah berusia 80 tahun atau lebih, proporsi ini menunjukkan peningkatan kepada 34%. Dalam Olmsted County cohort, 14% dari pria mengalami LUTS minimal kemudiannya dilaporkan gejala sedang atau berat setelah follow up dalam jangka waktu 18 bulan, dan 22% pula melaporkan gejala sedang atau berat setelah 42 bulan follow up. Di samping itu, 21% dari pria Jepang, 26% kulit hitam Amerika, dan 20% dari pria austria tanpa tanpa gejala atau gejala minimal LUTS pada awalnya melaporkan gejala yang memburuk setelah 3, 4 dan 5 tahun follow-up.

Prevalensi dan insidens BPH dan LUTS dalam AS menunjukkan peningkatan antara 1994 dan 2000. Antara 1998 dan 2007, prevalensi BPH berdasarkan umur pasien yang dirawat di AS hampir meningkat dua kali lipat (Stroup dan Parson). Peningkatan prevalensi dan insidens pada BPH dan LUTS berlaku dalam konteks populasi usia lanjut. Hingga 2030, 20% dari populasi AS akan berusia 65 dan ke atas, suatu angka yang melibatkan hampir 20 juta pria. Peningkatan dari segmen dari dewasa tua yang paling cepat berkembang adalah kelompok usia yang paling tua: mereka yang berusia 85 tahun dan ke atas. Anggaran sekarang menunjukkan angka individu yang berusia 80 tahun dan ke atas di AS akan meningkat dari 9.3 juta pada tahun 2000 kepada 19.5 juta pada tahun 2030, peningkatan melebihi 100%. Trend ini menggambarkan meningkatan pada jumlah insidens dan prevalensi LUTS dan BPH dalam dekade seterusnya.

Dampak Kesehatan Masyarakat dengan LUTS dan BPH

Dampak kesehatan global terhadap efek buruk LUTS dan BPH adalah penting untuk dipikirkan. Walaupun LUTS dan BPH suatu penyakit yang kurang berbahaya, ia membawa dampak yang kurang bagus terhadap efek penuaan, psikologis dan beban ekonomi kondisi ini. Walaupun terapi medis penyakit ini yang sudah meluas, BPH masih dikaitkan dengan infeksi saluran kemih, batu buli-buli, retensi urin, dan gagal ginjal akut. Tambahan pulan, efek buruk dri LUTS dan BPH merangkumi juga kondisi non-urologis. Pria dengan LUTS berat mempunyai peningkatan resiko jatuh sebanyak dua kali dalam satu tahun sebanyak 63% jika dibandingkan dengan pria tanpa LUTS. Jatuh pada pria dewasa dihubungkan dengan morbiditas melemahkan, termasuk fraktur dan nyeri. LUTS turut dapat dihubungkan dengan penurunan kualitas hidup yang bermakna, depresi dan dan gangguan aktivitas instrumentas kehidupan seharian.

Selain itu, gangguan kesehatan masyarakat adalah biaya yang terkait dengan diagnosis dan tatalaksana. Pada tahun 2000, BPH menghasilkan 1.1 milyar dollar dalam perawatan kesehatan dan melibatkan lebih 4.4 juta rawatan di rumah sakit, 117 000 rawatan di gawat darurat, 105 000 rawat inap, dan 21 – 38 juta jam produktivitas hilang di AS. Pada tahun yang sama, biaya langsung untuk perawatan buli-buli over reaktif pada pria berjumlah 1.8 milyar dollar, dengan 3.9 milyar dollar lagi digunakan untuk perawatan infeksi saluran kemih.

Prevalensi LUTS yang tinggi pada pria dewasa, dampaknya pada kesehatan pria dan biaya terkait dengan diagnosa dan tatalaksana melebihi kepentingan masalah ini, terutamanya di era meningkatnya usia pria.

Faktor Resiko Berhubungan LUTS dan BPH

Pada tingkat masyarakat ada lima kategori faktor resiko LUTS dan BPH. Selain usia, kategori lain adalah faktor genetik, hormon steroid kelamin, faktor modifiable lifestyle dan inflamasi.

Faktor Genetik

Bukti menunjukkan terdapat komponen genetik yang kuat untuk BPH dan LUTS. Satu analisa dari case control, di mana peserta pria berusia lebih muda dari 64 tahun yang menjalani operasi untuk BPH, diperhatikan telah terjadi peningkatan resiko untuk operasi BPH sebanyak empat hingga enam kali lipat dengan peningkatan usia dalam saudara lelaki peserta penelitian. Peneliti selanjutnya mengestimasi sekitar 50% dari pria yang menjalani operasi untuk BPH yang berusia kurang dari 60 tahun mengalami penyakit yang diwarisi. Penemuan ini menunjukkan terdapat suatu gambaran pewarisan autosomal dominan. Pria dengan BPH yang diwarisi cenderung

mempunyai prostat yang lebih besar dan onset yang lebih muda dibandingkan dengan pria BPH lainnya.

Hormon Seks Steroid

Terdiri dari dua elemen dasar: elemen kelenjar terdiri dari duktus seketori dan acini, dan elemen struma terdiri dari kolagen dan otot polos. Pada BPH, proliferasi seluler yang tidak teregulasi mengakibatkan peningkatan volume prostat dan peningkatan tonus otot polos stroma; peningkatan volume prostat dan peningkatan tonus otot polos stroma mengakibatkan kompresi dari uretra dan obstruksi mekanis dari buli-buli. Dalam sel sekretorik prostat, hormon 5-α reduktase mengubah testosteron menjadi DHT, suatu stimulator yang poten untuk pembesaran prostat, selain berhubungan dengan perkembangan prostat DHT juga berperanan penting dalam patogenesis BPH. Banyak penelitian mencari hubungan antara hormon seks steroid dengan BPH dan LUTS.

Testosteron

Sekurang-kuranya tujuh penelitian observasi telah melaporkan tiada hubungan antara serum testosterone (total atau bebas) dengan LUTS atau BPH. Tiada penelitian melaporkan peningkatan resiko BPH atau LUTS dengan peningkatan serum testosteron. Suatu teori yang menjadi perhatian berhubungan terapi pergantian testosteron adalah potensinya untuk menimbulkan BPH dan LUTS. Dalam hal ini, penelitian tersebut menunjukkan konsentrasi testosteron yang tinggi tidak menimbulkan BPH.

Dihidrotestosteron

Beberapa penelitian menunjukkan resiko peningkatan BPH dengan peningkatan serum DHT dan metabolitnya. Dalam suatu penelitian prospektif terbaru, pria dengan tingkat paruh hidup DHT tertinggi mempunyai hampir tiga kali resiko mengalami BPH dibandingkan mereka dengan tingkat yang rendah.

Hasil ini konsisten dengan tiga penelitian konsentrasi serum sebelumnya yang mana duanya berkaitan dengan metabolit DHT: 17b-diol-glukoronid dan androstanediol glukoronid. Metabolit ini adalah penanda untuk aktivitas DHT, dengan konsentrasi yang tinggi menandakan peningkatan DHT dan sebaliknya. Dua penelitian cross-sectional dan satu penelitian prospektif menunjukkan hubungan langsung metabolit DHT dengan BPH atau LUTS.

Penghambat 5-α-reduktase (finasterida dan dutasterida) menurunkan konsentrasi serum DHT dan menghambat progres klinis BPH. Namun tidak diketahui jika finasterida dan dutasterida dapat mencegah insiden BPH.

Estrogen

Tidak ada gambaran hubungan antara estrogen, LUTS dan BPH yang diketahui. Penelitian sebelum ini melaporkan positif, negatif dan tiada hubungan antara estrogen endogen dengan BPH dan LUTS.

Gaya hidup

Faktor modifiable lifestye telah dikenali berperanan dalam perkembangan BPH dan LUTS. Data terkumpul mendedahkan banyak gangguan metabolik berhubung penyakit kardiovaskuler – dan faktor gaya hidup yang mengakibatkan gangguan ini juga – berperan menjadi resiko untuk BPH dan LUTS. Pemerhatian ini adalah penting karena ia melihatkan kewujudan jalur yang dapat dirubah untuk BPH dan LUTS yang dapat digunakan untuk tujuan pencegahan dan perawatan.

Penyakit kardiovaskuler dan Gangguan Metabolik

Gangguan metabolik adalah suatu kelompok gangguan klinis metabolik – obesitas, intoleransi glukosa dan hipertensi – yang meningkatkan resiko untuk penyakit kardiovaskuler yang biasanya hasil dari gaya hidup seperti orang barat.

Dalam suatu kohort, pria yang terdiagnosa dengan salah satu dari komponen sindroma metabolik mempunyai 80% peningkatan prevalensi untuk LUTS jika dibandingkan dengan mereka yang tidak mempunyai komponen berikut. Penelitian lain menunjukkan pria dengan penyakit jantung terdedah dengan resiko BPH dan LUTS yang lebih tinggi.

Obesitas

Penelitian sebelumnya melihat peningkatan lemak terkait dengan peningkatan volume prostat secara konsisten. Indeks Massa Tubuh (IMT), dan lingkar perut semuanya melihatkan hubungan dengan volume prostat dalam pelbagai penelitian. Dalam Baltimore Longitudinal Study of Aging kohort, sebagai contoh tiap 1-kg/m2 peningkatan pada IMT berhubungan dengan peningkatan 0.41 mL peningkatan pada volume prostat. Tambahan pula pada peserta obes (IMT > 35kg/m 2) peserta mengalami 3.5 kali lipat resiko pembesaran prostat dibandingkan dengan peserta non

obes (IMT < 25kg/m2). Terdapat lebih banyak bukti epidemiologi yang turut menunjukkan obesitas meningkatkan resiko untuk operasi BPH, progresitivitas gejala saluran kemih permulaan terapi BPH dan LUTS.

Diabetes dan Gangguan dalam Homeostasis Glukosa

Gangguan dalam homeostasis glukosa dalam beberapa tingkat yang berbeda – dari pengubahan konsentrasi serum insulin growth factor hingga diagnosis diabetes mellitus – telah dihubungkan dengan kemungkinan besar untuk terjadinya pembesaran prostat, BPH dan LUTS. Jumlah konsentrasi insulin-like growth factor dan insulin-like binding growth factor telah dihubungkan dengan resiko peningkatan BPH secara klinis dan operasi BPH. Diabetes, peningkatan serum insulin dan peningkatan glukosa puasa turut dihubungkan dengan peningkatan ukuran prostat dan peningkatan resiko pembesaran prostat, BPH, operasi BPH dan LUT dalam pelbagai kohort kumulatif melibatkan puluhan ribu pria.

Lipid

Cuma sedikit data yang tersedia berhubungan potensi lipid (lipoprotein tinggi densitas, lipoprotein rendah densitas dan trigliserida) dengan BPH dan LUTS. Minimal, lima penelitian telah dilakukan, dengan tiga menunjukkan positif dan dua menunjukkan tiada hubungan/

Diit

Terdapat beberapa indikasi yang makronutrisi dan mikronutrisi mungkin dapat mempengaruhi resiko dari BPH dan LUTS, sungguh pun pola yang didapat tidak konsisten. Pada makronutrisi peningkatan pengambilan total energi, pengambilan protein total, daging merah, lemak, susu dan produk susu, serat, roti, dan kanji berpotensi meningkatkan resiko BPH dan operasi BPH; sayuran, buah, asam lemak tidak jenuh, asam linoleat dan vitamin D berpotensi menurunkan resiko BPH dan LUTS. Pada mikronutrisi, peningkatan vitamin E yang beredar, likopen, selenium dan karoten dapat menurunkan kejadian BPH dan LUTS; zink dihubungkan dengan resiko yang meningkat dan juga turun.

Aktifitas Fisik

Aktifitas fisik yang meningkat dan olehraga telah dihubungkan dengan resiko operasi BPH, BPH, BPH histologis dan LUTS yang berkurang. Suatu meta-analisis dari 11 penelitian (n=4083 pria) menunjukkan aktifitas fisik yang sedang dan rancak menurunkan resiko BPH dan LUTS sebanyak 25% dibandingkan dengan gaya hidup pasif, dengan efek melindungi yang meningkat dengan peningkatan aktifitas

Alkohol

Seperti olahraga, pengambilan alkohol secara sedang tampak dapat melindungi beberapa akibat yang berhubungan dengan BPH. Namun, berbeda dengan olahraga, efek melindungi yang sama tidak dilihat pada LUTS . Meta-analisa dari 19 penelitian, (n=120 091 pria) menunjukkan pengurangan sehingga 35% kemungkinan untuk menderita BPH dalam pria yang mengonsumsi alkohol, namun peningkatan resiko untuk LUTS.

Merokok

Sungguhpun terdapat beberapa penelitian yang menyokong kewujudan efek protektif yang berkurang pada BPH dan LUTS dengan merokok, beberapa penelitian lain pula melaporkan tiada resiko atau tiada peningkatan resiko. Jadi, tiada kesimpulan yang dapat dibuat untuk sekarang.

Inflamasi

Kebanyakan penelitian observasi menunjukkan bahwa inflamasi berkait rapat dengan perkembangan BPH dan LUTS. Mekanisme terjadinya hal ini masih belum jelas. Satu penjelasan yang mungkin untuk hal ini adalah terjadinya sindroma metabolik yang mengakibatkan inflamasi sistemik dan stres oksidasi yang mengakibatkan terjadi hal tersebut. Inflamasi dikatakan menjadi stimulus primer dalam karsinogenesis prostat, dan mungkin juga BPH mewakili jalur non-maligna dari perkembangan prostat yang tidak teregulasi hasil dari stres oksidasi, mediator inflamasi dan jalur pertumbuhan insulin.

Terdapat hubungan yang kuat antara BPH dan inflamasi histologis dalam spesimen operasi, dengan kedalaman dan keberatan inflamasi tergantung dari area BPH. Kebanyakan pria dengan LUTS memiliki serum C-reactive protein yang lebih tinggi, suatu petanda inflamasi yang kuat. Riwayat infeksi gonorrhea, chlamydia atau trikomoniasis meningkatkan resiko peningkatan

prostat specific antigen, serum antibodi IgG yang tinggi terhadap cytomegalovirus, virus herpes, dan hepatitis sering dihubungkan dengan LUTS.

Sebaliknya, inhibisi dari jalur inflamasi berpotensi mengurangi resiko BPH. Dalam suatu cohort komunitas, pria yang dilaporkan mengguna NSAID tiap hari, mengurangi resiko LUTS, kadar pancaran urin yang rendah dan peningkatan prostate specific antigen.

KESIMPULAN

Kesimpulannya, BPH dan LUTS membawa kepentingan kepada kesehatan masyarakat, mempengaruhi jutaan pria dewasa dan berkontribusi milyaran dollar tiap tahun pada biaya perawatan kesehatan. Pola penyakit yang terbaru di AS menunjukkan jumlah pria yang menderita penyakit ini akan bertambah banyak tiap tahun. Populasi AS yang cepat meningkat usia, ditambah dengan epidemik obesitas dan diabetes dikatakan meningkatkan prevalensi BPH dan LUTS dengan bermakna dalam populasi umum dan menempakan beban yng lebih besar kepada sumber perawatan kesehatan. Walaupun faktor usia dan genetik BPH dan LUTS yang tidak dapat dirubah, banyak faktor penyumbang lain yang dapat dirubah untuk menunda onset, mencegah progresitifitas dan meminimalkan gejala. Strategi yang mungkin digunakan seperti menghambat sintesis DHT dengan inhibitor 5-α reduktase, mengubah faktor resiko metabolik dengan intervensi gaya hidup yang komprehensif menggabungkan perubahan diet dan aktifitas fisik dan supresi jalur inflamasi dengan NSAID.