0

Authors :

Yayan A. Israr, S.Ked

Tengku Anita, S.Ked

Lestari, S.Ked

Apriani Dewi, S.Ked

Faculty of Medicine – University of Riau

Pekanbaru, Riau

2009

© Belibis A-17.((http://www.Belibis17.tk

1

PENDAHULUANPENDAHULUANPENDAHULUANPENDAHULUAN

—

Perdarahan setelah melahirkan atau post partum hemorrhagic (PPH)

adalah konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma

di traktus genitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya.1

Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap

tahunnya paling sedikit 128.000 wanita mengalami perdarahan sampai meninggal.

Sebagian besar kematian tersebut terjadi dalam waktu 4 jam setelah melahirkan.2

Di Inggris (2000), separuh kematian ibu hamil akibat perdarahan disebabkan oleh

perdarahan post partum.1

Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit,

sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post

partum terlambat sampai ke rumah sakit, saat datang keadaan

umum/hemodinamiknya sudah memburuk, akibatnya mortalitas tinggi.3 Menurut

Depkes RI, kematian ibu di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap 100.000

kelahiran hidup dan 43% dari angka tersebut disebabkan oleh perdarahan post

partum.2

Apabila terjadi perdarahan yang berlebihan pasca persalinan harus dicari

etiologi yang spesifik. Atonia uteri, retensio plasenta (termasuk plasenta akreta

dan variannya), sisa plasenta, dan laserasi traktus genitalia merupakan penyebab

sebagian besar perdarahan post partum. Dalam 20 tahun terakhir, plasenta akreta

mengalahkan atonia uteri sebagai penyebab tersering perdarahan post partum yang

keparahannya mengharuskan dilakukan tindakan histerektomi. Laserasi traktus

genitalia yang dapat terjadi sebagai penyebab perdarahan post partum antara lain

laserasi perineum, laserasi vagina, cedera levator ani da cedera pada serviks uteri.1

—

—

2

TINJAUAN PUSTAKATINJAUAN PUSTAKATINJAUAN PUSTAKATINJAUAN PUSTAKA

—

I. PERDARAHAN POST PARTUM

Definisi

Perdarahan post partum didefinisikan sebagai hilangnya 500 ml atau lebih

darah setelah anak lahir. Pritchard dkk mendapatkan bahwa sekitar 5% wanita

yang melahirkan pervaginam kehilangan lebih dari 1000 ml darah.

—

Epidemiologi

Perdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan

plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan

pada akhir masa nifas.1 Kadang-kadang plasenta tidak segera terlepas. Bidang

obstetri membuat batas-batas durasi kala tiga secara agak ketat sebagai upaya

untuk mendefenisikan retensio plasenta shingga perdarahan akibat terlalu

lambatnya pemisahan plasenta dapat dikurangi. Combs dan Laros meneliti 12.275

persalinan pervaginam tunggal dan melaporkan median durasi kala III adalah 6

menit dan 3,3% berlangsung lebih dari 30 menit. Beberapa tindakan untuk

mengatasi perdarahan, termasuk kuretase atau transfusi, menigkat pada kala tiga

yang mendekati 30 menit atau lebih.1

Efek perdarahan banyak bergantung pada volume darah pada sebelum

hamil dan derajat anemia saat kelahiran. Gambaran perdarahan post partum yang

dapat mengecohkan adalah nadi dan tekanan darah yang masih dalam batas

normal sampai terjadi kehilangan darah yang sangat banyak.1

—

Klasifikasi

Klasifikasi perdarahan postpartum :1,4,9

• Perdarahan post partum primer / dini (early postpartum hemarrhage)

Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utamanya adalah

atonia uteri, retention plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir.

Banyaknya terjadi pada 2 jam pertama

• Perdarahan Post Partum Sekunder / lambat (late postpartum hemorrhage)

Perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama.

3

Etiologi

— Etiologi dari perdarahan post partum berdasarkan klasifikasi di atas,

adalah :1,9

a. Etiologi perdarahan postpartum dini :

1. Atonia uteri

—Faktor predisposisi terjadinya atoni uteri adalah :

• Umur yang terlalu muda / tua

• Prioritas sering di jumpai pada multipara dan grande mutipara

• Partus lama dan partus terlantar

• Uterus terlalu regang dan besar misal pada gemelli, hidromnion / janin

besar

• Kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus couveloair pada solusio

plasenta

• Faktor sosial ekonomi yaitu malnutrisi

2. Laserasi Jalan lahir : robekan perineum, vagina serviks, forniks dan rahim.

Dapat menimbulkan perdarahan yang banyak apabila tidak segera di reparasi.

3. Hematoma

Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami

laserasi atau pada daerah jahitan perineum.

4. Lain-lain

Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi uterus, sehingga

masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka, Ruptura uteri, Inversio uteri

b. Etiologi perdarahan postpartum lambat :

1. Tertinggalnya sebagian plasenta

2. Subinvolusi di daerah insersi plasenta

3. Dari luka bekas seksio sesaria

—

Diagnosis

—Untuk membuat diagnosis perdarahan postpartum perlu diperhatikan ada

perdarahan yang menimbulkan hipotensi dan anemia. apabila hal ini dibiarkan

berlangsung terus, pasien akan jatuh dalam keadaan syok. perdarahan postpartum

4

tidak hanya terjadi pada mereka yang mempunyai predisposisi, tetapi pada setiap

persalinan kemungkinan untuk terjadinya perdarahan postpartum selalu ada. 9

Perdarahan yang terjadi dapat deras atau merembes. perdarahan yang deras

biasanya akan segera menarik perhatian, sehingga cepat ditangani sedangkan

perdarahan yang merembes karena kurang nampak sering kali tidak mendapat

perhatian. Perdarahan yang bersifat merembes bila berlangsung lama akan

mengakibatkan kehilangan darah yang banyak. Untuk menentukan jumlah

perdarahan, maka darah yang keluar setelah uri lahir ditampung dan dicatat. 9

Kadang-kadang perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi

menumpuk di vagina dan di dalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui karena

adanya kenaikan fundus uteri setelah uri keluar. Untuk menentukan etiologi dari

perdarahan postpartum diperlukan pemeriksaan lengkap yang meliputi anamnesis,

pemeriksaan umum, pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam. 9

Pada atonia uteri terjadi kegagalan kontraksi uterus, sehingga pada palpasi

abdomen uterus didapatkan membesar dan lembek. Sedangkan pada laserasi jalan

lahir uterus berkontraksi dengan baik sehingga pada palpasi teraba uterus yang

keras. Dengan pemeriksaan dalam dilakukan eksplorasi vagina, uterus dan

pemeriksaan inspekulo. Dengan cara ini dapat ditentukan adanya robekan dari

serviks, vagina, hematoma dan adanya sisa-sisa plasenta.9

—

Pencegahan dan Penanganan

Cara yang terbaik untuk mencegah terjadinya perdarahan post partum

adalah memimpin kala II dan kala III persalinan secara lega artis. Apabila

persalinan diawasi oleh seorang dokter spesialis obstetrik dan ginekologi ada yang

menganjurkan untuk memberikan suntikan ergometrin secara IV setelah anak

lahir, dengan tujuan untuk mengurangi jumlah perdarahan yang terjadi.9

Penanganan umum pada perdarahan post partum :10

• Ketahui dengan pasti kondisi pasien sejak awal (saat masuk)

• Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman

(termasuk upaya pencegahan perdarahan pasca persalinan)

5

• Lakukan observasi melekat pada 2 jam pertama pasca persalinan (di ruang

persalinan) dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya

(di ruang rawat gabung).

• Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat

• Segera lakukan penlilaian klinik dan upaya pertolongan apabila

dihadapkan dengan masalah dan komplikasi

• Atasi syok

• Pastikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah, lakukam

pijatan uterus, berikan uterotonika 10 IU IM dilanjutkan infus 20 IU dalam

500cc NS/RL dengan 40 tetesan permenit.

• Pastikan plasenta telah lahir dan lengkap, eksplorasi kemungkinan robekan

jalan lahir.

• Bila perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.

• Pasang kateter tetap dan lakukan pemantauan input-output cairan

• Cari penyebab perdarahan dan lakukan penangan spesifik.

—

II. RETENSIO PLASENTA DAN SISA PLASENTA ( PLACENTAL REST)

—Perdarahan postpartum dini dapat terjadi sebagai akibat tertinggalnya sisa

plasenta atau selaput janin. bila hal tersebut terjadi, harus dikeluarkan secara

manual atau di kuretase disusul dengan pemberian obat-obat uterotonika

intravena.9 Perlu dibedakan antara retensio plasenta dengan sisa plasenta (rest

placenta). Dimana retensio plasenta adalah plasenta yang belum lahir seluruhnya

dalam setengah jam setelah janin lahir. Sedangkan sisa plasenta merupakan

tertinggalnya bagian plasenta dalam uterus yang dapat menimbulkan perdarahan

post partum primer atau perdarahan post partum sekunder.5

—Sewaktu suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus

tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan

perdarahan. Gejala dan tanda yang bisa ditemui adalah perdarahan segera, uterus

berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang.6

—Sebab-sebab plasenta belum lahir, bisa oleh karena:

1. Plasenta belum lepas dari dinding uterus

2. Plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan

6

Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika

lepas sebagian terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk

mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus bisa karena: 5

1. Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta

adhesiva)

2. Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis

menembus desidua sampai miometrium.

Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar,

disebabkan tidak adanya usaha untuk melahirkan, atau salah penanganan kala tiga,

sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi

keluarnya plasenta.5

—Penanganan perdarahan postpartum yang disebabkan oleh sisa plasenta :9

• Penemuan secara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan

kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan

perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali

lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan

• Berikan antibiotika, ampisilin dosis awal 1g IV dilanjutkan dengan 3 x 1g

oral dikombinasikan dengan metronidazol 1g supositoria dilanjutkan

dengan 3 x 500mg oral.

• Lakukan eksplorasi (bila servik terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah

atau jaringan. Bila servik hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan

evakuasi sisa plasenta dengan AMV atau dilatasi dan kuretase

• Bila kadar Hb<8 gr% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb>8 gr%,

berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari. 5

—

7

III. TINDAKAN OPERATIF DALAM KALA URI

—Tindakan operatif yang dapat dilakukan dalam kala uri persalinan adalah :7,8

A. PERASAT CREDE’7

—Perasat crede’ bermaksud melahirkan plasenta yang belum terlepas dengan

ekspresi :

1. Syarat

—Uterus berkontraksi baik dan vesika urinaria kosong

2. Teknik pelaksanaan

• Fundus uterus dipegang oleh tangan kanan sedemikian rupa, sehingga ibu

jari terletak pada permukaan depan uterus sedangkan jari lainnya pada

fundus dan permukaan belakang. setelah uterus dengan rangsangan tangan

berkontraksi baik, maka uterus ditekan ke arah jalan lahir. gerakan jari-jari

seperti meremas jeruk. perasat Crede’ tidak boleh dilakukan pada uterus

yang tidak berkontraksi karena dapat menimbulkan inversion uteri

• Perasat Crede’ dapat dicoba sebelum meningkat pada pelepasan plasenta

secara manual.

—

B. MANUAL PLASENTA

Indikasi

Indikasi pelepasan plasenta secara manual adalah pada keadaan

perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc yang tidak dapat

dihentikan dengan uterotonika dan masase, retensio plasenta setelah 30 menit

anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi

ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir dan tali pusat

putus.7

Teknik Plasenta Manual

Sebelum dikerjakan, penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan

umum penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus NaCl atau Ringer

Laktat. Anestesi diperlukan kalau ada constriction ring dengan memberikan

suntikan diazepam 10 mg intramuskular. Anestesi ini berguna untuk mengatasi

8

rasa nyeri. Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva dengan salah satu

tangannya (tangan kiri) meregang tali pusat, tangan yang lain (tangan kanan)

dengan jari-jari dikuncupkan membentuk kerucut.8

Gambar 1. Meregang tali pusat dengan jari-jari membentuk kerucut

Dengan ujung jari menelusuri tali pusat sampai plasenta. Jika pada waktu

melewati serviks dijumpai tahanan dari lingkaran kekejangan (constrition ring),

ini dapat diatasi dengan mengembangkan secara perlahan-lahan jari tangan yang

membentuk kerucut tadi. Sementara itu, tangan kiri diletakkan di atas fundus uteri

dari luar dinding perut ibu sambil menahan atau mendorong fundus itu ke bawah.

Setelah tangan yang di dalam sampai ke plasenta, telusurilah permukaan fetalnya

ke arah pinggir plasenta. Pada perdarahan kala tiga, biasanya telah ada bagian

pinggir plasenta yang terlepas.8

9

Gambar 2. Ujung jari menelusuri tali pusat, tangan kiri diletakkan di atas fundus

Melalui celah tersebut, selipkan bagian ulnar dari tangan yang berada di

dalam antara dinding uterus dengan bagian plasenta yang telah terlepas itu.

Dengan gerakan tangan seperti mengikis air, plasenta dapat dilepaskan seluruhnya

(kalau mungkin), sementara tangan yang di luar tetap menahan fundus uteri

supaya jangan ikut terdorong ke atas. Dengan demikian, kejadian robekan uterus

(perforasi) dapat dihindarkan.8

10

Gambar 3. Mengeluarkan plasenta

Setelah plasenta berhasil dikeluarkan, lakukan eksplorasi untuk

mengetahui kalau ada bagian dinding uterus yang sobek atau bagian plasenta yang

tersisa. Pada waktu ekplorasi sebaiknya sarung tangan diganti yang baru. Setelah

plasenta keluar, gunakan kedua tangan untuk memeriksanya, segera berikan

uterotonik (oksitosin) satu ampul intramuskular, dan lakukan masase uterus.

Lakukan inspeksi dengan spekulum untuk mengetahui ada tidaknya laserasi pada

vagina atau serviks dan apabila ditemukan segera di jahit.8

---

C. EKSPLORASI KAVUM UTERI

Indikasi

---Persangkaan tertinggalnya jaringan plasenta (plasenta lahir tidak lengkap),

setelah operasi vaginal yang sulit, dekapitasi, versi dan ekstraksi, perforasi dan

11

lain-lain, untuk menetukan apakah ada rupture uteri. Eksplosi juga dilakukan pada

pasien yang pernah mengalami seksio sesaria dan sekarang melahirkan

pervaginam.7

Teknik Pelaksanaan

---Tangan masuk secara obstetric seperti pada pelepasan plasenta secara manual

dan mencari sisa plasenta yang seharusnya dilepaskan atau meraba apakah ada

kerusakan dinding uterus. untuk menentukan robekan dinding rahim eksplorasi

dapat dilakukan sebelum plasenta lahir dan sambil melepaskan plasenta secara

manual. 7

---

IV. SYOK HEMORAGIK

Etiologi

---Syok hemoragik pada pasien obstetrik/ginekologik dapat terjadi karena

perdarahan akibat abortus, kehamilan ektopik terganggu, cedera pada

pembedahan, perdarahan antepartum, perdarahan postpartum atau koagulopati. 11

Klasifikasi

1. Syok ringan, terjadi kalau perdarahan kurang dari 20% volume darah.

timbul, penurunan perfusi jaringan dan organ non vital. Tidak terjadi

perubahan kesadaran, volume urin yang keluar normal atau sedikit

berkurang, dan mungkin (tidak selalu terjadi asidosis metabolik).

2. Syok sedang, sudah terjadi penurunan perfusi pada organ yang tahan

terhadap iskemia waktu singkat (hati, usus, dan ginjal). Sudah timbul

oliguri (urin <0,5 ml/kg BB/Jam) dan asidosis metabolik, tetapi kesadaran

masih baik

3. Syok berat, perfusi dalam jaringan otak dan jantung sudah tidak adekuat.

mekanisme kompensasi vasokonstriksi pada organ lainnya sudah tidak

dapat mempertahankan perfusi di dalam jaringan otak dan jantung. sudah

terjadi anuria, penurunan kesadaran (delirium, stupor, koma) dan sudah

ada gejala hipoksia jantung. 11

12

Patofisiologi

---Pada syok ringan terjadi penurunan perfusi darah tepi pada organ yang dapat

bertahan lama terhadap iskemia (kulit, lemak, otot, dan tulang). pH arteri normal.

Pada syok sedang terjadi penurunan perfusi sentral pada organ yang hanya tahan

terhadap iskemia waktu singkat (hati, usus, dan ginjal) terjadi asidosis metabolik.

Pada syok berat sudah terjadi penurunan perfusi pada jantung dan otak, asidosis

metabolic berat, dan mungkin terjadi pula asidosis respiratorik. 11

Gejala Klinik

1. Syok ringan, takikardi minimal, hipotensi sedikit, vasokonstriksi darah tepi

ringan, kulit dingin, pucat, basah. urin normal/ sedikit berkurang. keluhan

merasa dingin

2. Syok sedang, takikardi 100-120 permenit, hipotensi dengan sistolik 90-100

mmHg, oliguri/ anuria. keluhan haus

3. Syok berat, takikardi lebih dari 120 permenit, hipotensi dengan sistolik

<60 mmHg, pucat, anuri, agitasi, kesadaran menurun. 11

---

13

DAFTAR PUSTAKA

---

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Uterine Leiomyomas. In : Williams Obstetrics. 22nd edition. Mc Graw-Hill. New York : 2005.

2. Sheris j. Out Look : Kesehatan ibu dan Bayi Baru Lahir. Edisi Khusus. PATH. Seattle : 2002.

3. Winkjosastro H, Hanada . Perdarahan Pasca Persalinan. Disitasi tanggal 21 September 2008 dari : http://www.geocities.com/Yosemite/Rapids/1744/cklobpt12 .html [update : 1 Februari 2005].

4. Setiawan Y. Perawatan perdarahan post partum. Disitasi tanggal 21 September 2008 http://www.Siaksoft.net [update : Januari 2008].

5. Alhamsyah. Retensio Plasenta. Disitasi tanggal 22 September 2008 dari : www.alhamsyah.com [update : Juli 2008].

6. Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Perdarahan Pasca Persalinan.. Disitasi tanggal 22 September 2008 dari : http://.www.Fkunsri.wordpress.com [update : Agustus 2008].

7. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Tindakan Operatif Dalam Kala Uri. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : YBP-SP. 2002.

8. WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth : Manual Removal. of Placenta. Disitasi tanggal 22 September 2008 dari :http://www.who.int/reproductivehealth/impac/Procedures/ Manual_removal_P77_P79.html. [update : 2003].

9. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Perdarahan Post Partum. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : YBP-SP. 2002.

10. Prawirohardjo S. Perdarahan Paca Persalinan. Dalam : Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : YBP-SP. 2002.

11. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Syok Hemoragika dan Syok Septik. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : YBP-SP. 2002.

© Belibis A-17.((http://www.Belibis17.tk