I. IDENTITAS PENDERITA

II. DAFTAR MASALAH

NoMasalah aktifTanggalNoMasalah pasifTanggal

1.Tetraparesis ( 221/1/2015

2.Curiga massa yang dimungkinkan setinggi C121/1/2015

III. ANAMNESISAutoanamnesa dengan pasien tanggal 21 Januari 2015 pukul 14.30 WIB di R3A RSDK

Keluhan Utama : kelumpuhan seluruh anggota gerak Riwayat Penyakit Sekarang :

6 bulan yang lalu, pasien merasa nyeri di daerah tengkuk dan belakang kepala. Nyeri dirasakan bertambah saat pasien menundukkan kepala. Suatu hari, saat pasien sedang memegang benda, pegangan longgar dan benda jatuh. Sejak itu, pasien merasakan tangan kanan dan kiri lemah. Pasien belum sempat berobat.

1 bulan kemudian, pasien masih merasakan nyeri di daerah leher dan belakang kepala. Kelemahan pada tangan bertambah berat dan pasien hanya bisa menggeser tangannya. Kelemahan menjalar ke lengan bawah dan atas. Pasien juga merasakan kelemahan pada kedua kaki.

2 bulan kemudian, keluhan tidak berkurang dan bertambah berat. Anggota gerak atas dan bawah sebelah kanan menjadi tidak bisa digerakkan sama sekali, sedangkan anggota gerak atas dan bawah sebelah kiri hanya bisa digeser. Saat makan dan minum, pasien merasa ada makanan/minuman yang keluar dari sudut bibir sebelah kanan. Pasien berobat ke RS Muwardi, dan mendapat perawatan selama 1,5 bulan karena hasil pemeriksaan MRI menunjukkan tumor otak. Pasien disarankan untuk menjalani operasi namun keluarga menolak karena belum terdaftar bpjs.

3 hari SMRS pasien datang ke IGD RSDK. Kemudian pasien dirawat di ruang Rajawali 3A dan ditangani spesialis bedah saraf. Kesemutan (-), baal (-), bicara pelo (-), pendengaran dan penglihatan dalam batas normal, kejang (-), mual (-), muntah(-), tersedak (-), gangguan BAB&BAK (-), penurunan berat badan (+). Riwayat Penyakit DahuluRiwayat trauma disangkal

Riwayat hipertensi disangkalRiwayat DM disangkalRiwayat KB (+), KB suntik tiap 3 bulan selama 3 tahun Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat tumor (+), kakak kandung pasien menderita tumor mamae sinistra Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang mantan buruh pabrik, sekarang bekerja sebagai penjual nasi pecel dan gorengan di rumah. Suami pasien bekerja sebagai penjual bakso keliling. Pasien memiliki 2 orang anak (6 tahun dan 3 tahun). Biaya pengobatan menggunakan BPJS non PBI.Kesan : Sosial ekonomi cukup.IV. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik tanggal 21 Januari 2015 pukul 15.00 WIBKeadaan Umum : baikKesadaran

: composmentis, GCS E4M6V5 (15)

Tanda Vital : Tekanan darah: 130/90 mmHg

Nadi : 84x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas: 20x/ menit

Suhu

: afebrisKulit : turgor kulit cukup

Kepala : mesosefalMata : pupil bulat isokor, refleks direct (+/+), refleks indirect (+/+), visus OD: dbn , visus OS : dbn, nystagmus (-/+vertikal), konjunctiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), eksoftalmus (-/-),Hidung : nafas cuping (-/-), discharge (- /-), septum deviasi (-)Telinga : discharge (-/-)Mulut : sianosis (-), bibir kering (-)Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)Leher : deviasi trakea (-), pembesaran nnll (-)

Thorax :

PulmoI : statis = simetris kanan dan kiri

dinamis = simetris kanan dan kiri

Pa : stem fremitus kanan = kiri

Pe : sonor semua lapangan paru

A :suara dasar vesikuler,

suara tambahan : ronki (-/-), wheezing (-/-)CorI: iktus cordis tak tampak

Pa: iktus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS

Pe: konfigurasi jantung dalam batas normal

A : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

AbdomenI : datar

A : bising usus (+) normal

Pe: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), pekak hepar (+)

Pa: Supel, hepar lien tak teraba besar, nyeri tekan (-)

Extremitas:

superior

inferior

Sianosis

- / -

- / -

Akral dingin

- / - - / -

Edema

- / - - / -

Capp.refill