
2/9

! *dentitas asien

Nama : Ny. SM

Usia : 50 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Bukut Mulya Manglayang

Suku : Sun!a

Agama : Islam

Tanggal Masuk RS : " Se#tember "0$5

Tanggal Pemeriksa : % Se#tember "0$5

". Keluhan -tama: Nyeri Ulu &ati

4! "namnesis Khusus

Pasien !atang ke U'( RS)Al ihsan !engan keluhan nyeri ulu hati sejak " hari SMRS.

nyeri !ialami se*ara tiba)tiba !an semakin memburuk. Nyeri !irasakan setia# saat !an

nyeri berkurang ketika beristirahat.

Pasien mengatakan keluhannya !isertai !engan mual !an muntah !a!a terasa ti!ak

nyaman #erut terasa #enuh #using !an ba!an terasa lemah. #asien menyangkal a!anya

#erasaan sesak na#as atau nyeri !a!a mulut terasa #ahit. Pasien mengatakan ti!ak a!a

keluhan !ari buang air ke*il +BA,- atau#un Buang air besar +BAB- Pasien ti!ak

merasakan a!anya #enurunan nasu makan serta kejang)kejang.

Pasien memiliki ri/ayat nyeri ulu hati yang !ialami sejak % bulan yang lalu #asien

selalu menknsumsi bat !ari a#tek untuk menghilangkan #usingnya.

% bulan yang lalu #asien #enah !i ra/at !i rumah sakit !an !i!iagnsis #enyakit ginjal

karena ber#uasa $ minggu yang lalu SMRS anaknya mengatakan melihat mata #asien

terlihat bengkak !an " hari SMRS #asien terlihat #u*at.

Pasien mengatakan ti!ak mengetehui !ia memiliki ri/ayat hi#ertensi sebelumnya !an

juga memiliki ri/ayat #enyakit ken*ing manis yang !iketahui sejak $% tahun yang lalu

+tahun "00"-. Pasien mengatakan bah/a #asien menjalankan #emeriksaan rutin terha!a#

#enyakit ken*ing manisnya setia# $ bulan sekali !engan nilai gula !arah rata)rata setia#

kntrl sekitar $$0)$"0 teta#i untuk #enyakit hi#ertensi ini ti!ak terkntrl.


3/9

Ti!ak a!a ri/ayat #enyakit jantung !an #enyakit krnik lainnya. Pasien menyangkal

memiliki kebiasaan merkk !an meminum alkhl. Pasien mengatakan keluargany

ti!ak memiliki ri/ayat #enyakit hi#ertensi ken*ing manis +(M- strke jantung atau#un

#enyakit ginjal !isangkal leh #asien

5! emeri6saan isi6

,ea!aan umum

,esan sakit : sakit ringan

'i1i : baik

,esa!aran : 2m#s Mentis

Tan!a 3ital

Tekanan !arah : $40$$0 mm&g

Na!i : 6"7menit

Ti#e : e8ual

Isi : #uslus magnus

Irama : regular

Suhu : %95 02

,ea!aan Pernaasan

rekuensi : "07menit

2rak #ernaasan : trakab!minal

Bau naas +etr- : )

Head to Toe

"! Kepala

Tengkrak : nrm*e#al. (ermitas +)- benjlan +)- nyeri +)-

Muka : simetris e!ema +)- massa +)-

Mata : ;etak simetris

Pal#ebrae : Ti!ak a!a e!ema

,rnea :


4/9

Pu#il : bulat iskr

Sklera : ti!ak a!a ikterik

,njungti=a : anemis ti!ak a!a injeksi

Pergerakan : !a#at bergerak ke kiri !an kanan

Reaksi *ahaya : ter!a#at #a!a mata kiri !an kanan

Releks ,rnea : ter!a#at #a!a mata kiri !an kanan

Telinga : simetris ti!ak ter!a#at !ermitas ti!ak ter!a#at sekret

&i!ung : !e=iasi se#tum +)- e#itaksis+)- masa+)- #ernaasan *u#inghi!ung +)-

Mulut : siansis +)-kering +)-

'igi !an 'usi : #er!arahan +)- hi#ertri +)-

;i!ah

Pergerakan : ti!ak a!a !e=iasi

Permukaan : bersih

Rngga mulut : ti!ak a!a lesi !an #er!arahan

Rngga leher : #haring +)- tnsil: t$t$ tenang

,elenjar #artis : bengkak +)-

B! ,eher

Ins#eksi

,elenjar tiri! : +)- #embesaran

Pembesaran =ena : +)- #embesaran

,elenjar getah bening : +)- #embesaran

Trakea : +nrmal- ti!ak !e=iasi


5/9

Pal#asi

,aku ku!uk : +)- (BN

,elenar tiri! : +)- (BN

,elenjar getah bening : +)- (BN

sagital : ti!ak a!a kelainan

Pergerakan : simetris

Skeletal : t!ak a!a !ermitas ,ulit : lesi +)- lebam +)-

Iktus *r!is : ti!ak terlihat

Tumr : ti!ak ter!a#at

Pembesaran =ena : ti!ak ter!a#at

Pal#lasi

,ulit : (BN

Muskul sekeletal : (BN

3*al #remitus : kanan ? kiri

Perkusi

snr !i I2S I)3 kanan +!ull !i I2S 3I-

snr !i I2S I)3 kiri +!ull !i I2S 3I-

Paru)he#ar : I2S 3 kanan !engan #eranjakan $ sela iga


6/9

Paru)jantung +2@R-

Batas atas : i*s %

Batas kiri : " *m lateral !ari mi! *la=i*ula

Batas kanan : #arasternal !e7tra

Batas ba/ah : i*s 5

Thra7 Belakang

Ins#eksi

Bentuk : simetris

Pergerakan : simetris

Skelet : simetris

Pal#asi

3kal remitus : (BN

Perkusi

snr !i I2S I)3 kanan +!ull !i I2S 3I-

snr !i I2S I)3 kiri +!ull !i I2S 3I-

Auskultasi

Paru)#aru:

suara #ernaasan : (BN

=kal resnans : (BN

suara tambahan : ti!ak !i temukan

! "bdomen

Ins#eksi

Bentuk : (atar


7/9

,ulit :


8/9

Tnus : Baik

Relek

isilgis :

Patlgi : Babinski +)-

3! Diagnosis Banding

Sin!rm !is#e#si (M ti#e "

Akut n 2,( (M ti#e "

7! -sulan emeri6saan (arah rutin

ungsi hati +S'@T !an S'PT-

ungsi ginjal +Ureum ,reatinin-

'luksa !arah

Cletrlit !arah

8! Diagnosis

Sin!rm !is#e#si (M ti#e "

9! enatala6sanaanMe!ikamentsa :

Pant#ra1l "7$am# I3

Metrmin 500 mg tab %7$ P.@

S#irnla*tn 50 mg tab $7$ P.@ +aman untuk 2,(-

Inus Na2l 0DE

Nn Me!ikamentsa :

&in!ari knsumsi air yang berlebih

(iet ren!ah garam

(iet ren!ah lemak

Batasi makanan yang mengan!ung banyak ,alium se#erti #isang.


9/9

&.

Bed Site Teaching CKD Maylan RSUD.doc

Documents

Transcript of Bed Site Teaching CKD Maylan RSUD.doc