BBLR

REFRESHING

“BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)”

Pembimbing :

dr. Heka Mayasari, SpA.

Oleh :

Nama : M. Hafidz Ramadhan

NIDM : 2306.834.2011

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

KEPANITERAAN KLINIK RSUD CIANJUR

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2015

1

BAB I

PENDAHULUAN

Berat badan bayi lahir rendah didefinisikan oleh WHO sebagai berat

badan yang <2500 gram. Hal ini berdasarkan data yang menunjukkan bahwa

bayi dengan berat badan <2500 gram 20 kali lebih cepat meningkatkan angka

kematian bayi daripada bayi yang lebih >2500 gram. Lebih umumnya lagi,

berat badan dari bayi baru lahir dapat menggambarkan perkembangan

kesehatan suatu negara (UNICEF, 2004).

Seorang bayi yang cukup bulan pada umumnya lahir dengan berat

badan 2500 gram atau lebih, BBLR merupakan salah satu faktor resiko yang

mempunyai kontribusi terhadap kematian bayi khususnya pada masa

perinatal, Angka kejadian dan kematian BBLR akibat komplikasi seperti

asfiksia, infeksi, hipotermia, hiperbilirubinemia masih tinggi.

Sekitar 40% kematian bayi tersebut terjadi pada bulan pertama

kehidupannya. Penyebab kematian pada masa perinatal/neonatal pada

umumnya berkaitan dengan kesehatan ibu selama hamil, kesehatan janin

selama didalam kandungan dan proses pertolongan persalinan yang diterima

ibu/bayi yaitu asfiksia, hipotermia karena prematuritas/BBLR (Kepmenkes,

2005).

Angka kejadian BBLR di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah

dengan daerah lain, yaitu berkisar antara 2,0%-15,1% (Aisyah,dkk 2010).

Statistik menunjukkan bahwa 90% dari kejadian BBLR didapatkan di negara

berkembang dan angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding bayi

dengan berat lahir lebih dari 2500 gram. Di Indonesia sendiri 29% kematian

bayi secara langsung dikarenakan BBLR (Proverawati & Ismawati, 2010)

Studi di Kuala lumpur memperlihatkan terjadinya 20% kelahiran prematur bagi

ibu yang tingkat kadar haemoglobinnya dibawah 6,5gr/dl (Amiruddin, dkk

2007).

Berbagai faktor yang dapat meyebabkan terjadinya BBLR diantaranya

adalah faktor genetik, faktor demografi dan psikososial, faktor obstetrik, faktor

nutrisi, penyakit bawaan ibu, paparan racun, faktor pemeriksaan kehamilan

(Kramer, 1987)

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. DEFINISI

Bayi berat lahir rendah ialah bayi baru lahir dengan berat badan

lahirnya pada saat kelahiran kurang dari 2500 gram, dimana morbiditas dan

mortalitas neonatus tidak hanya bergantung pada berat badannya tetapi juga

pada tingkat kematangan (maturitas) bayi tersebut.

2.2. PENYEBAB

BBLR dapat terjadi pada bayi kurang bulan (<37 minggu) atau pada

bayi cukup bulan (intrauterine growth restriction). Dari kedua penyebab ini,

kehamilan prematur merupakan penyebab tersering yang dapat

mengakibatkan BBLR. Penyebab ini tidak tersendiri, tetapi ada beberapa

faktor yang mempengaruhinya seperti faktor janin, faktor ibu, dan faktor

plasenta.

Tabel 1. Faktor-Faktor yang Mempengaruhinya Penyebab BBLR

Penyebab Faktor Janin Faktor Ibu Faktor Plasenta Faktor lainKehamilan Preterm

Gawat janin, gemeli, eritroblastosis

Usia saat hamil <20 atau > 40 tahun, multiparitas, pre-eklamsia, infeksi, konsumsi obat terlarang.

Penyakit vaskular, plasenta previa, abrusio plasenta.

Ketuban pecah dini, polihidramnion, iatrogenik

Dismaturitas

Gangguan kromosom, infeksi janin yang kronin, anomali kongenital, jejas radiasi, aplasia pankreas, kehamilan multiple.

Toksemia, penyakit hipertensi dan ginjal, hipoksemia, malnutirisi atau penyakit kronik, anemia sel sabit, obat-obatan.

Berat plasenta atau selularitas berkurang atau keduanya, luas permukaan berkurag, plasentitis vilosa, infark, tumor, pelepasan plasenta, sindrom transfusi.

-

Sumber: Nelson, 1999, Ilmu Kesehatan Anak, edisi 15 vol 1, hal 561.

3

2.3. KLASIFIKASI BBLR

Klasifikasi BBLR dibagi menjadi dua bagian, yaitu klasifikasi

berdasarkan berat lahir, dan klasifikasi berdasarkan masa gestasinya.

1. Bayi Berat Lahir Rendah dapat digolongkan menjadi 2, yaitu

(Merenstein, 2002):

a. Prematur Murni/Bayi Kurang Bulan

Masa gestasi 37 minggu dan berat badan sesuai dengan

berat badan untuk masa gestasi itu, atau biasa disebut neonatus

kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan (NKB-SMK).

b. Dismaturitas/Bayi Kecil Masa Kehamilan

Bayi lahir dengan berat badan kurang dari seharusnya

untuk masa gestasi itu, bayi mengalami retardasi pertumbuhan

intra uterin dan merupakan bayi yang kecil untuk masa

kehamilannya tersebut (KMK).

Berat badan kurang dari seharusnya yaitu dibawah

persentil ke-10 (kurva pertumbuhan intra uterin Usher Lubchenco)

atau dibawah 2 Standar Deviasi (SD) (kurva pertumbuhan intra

uterin Usher dan Mc. Lean).

2. Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya, bayi berat lahir

rendah dibedakan dalam:

a. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), berat lahir 1500-2499 gr.

b. Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR), berat lahir < 1500 gr.

c. Bayi Berat Lahir Amat Sangat Rendah (BBLASR), berat lahir < 1000

gr.

3. Berdasarkan berat badan menurut usia kehamilan dapat digolongkan

(Wong, 2004) :

a. Kecil Masa Kehamilan (KMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB dibawah

persentil ke-10 kurva pertumbuhan janin.

b. Sesuai Masa Kehamilan (SMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diantara

persentil ke-10 dan ke-90 kurva pertumbuhan janin.

c. Besar Masa Kehamilan (BMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diatas

persentil ke-90 pada kurva pertumbuhan janin.

4

2.4.PERMASALAHAN PADA BBLR

BBLR memerlukan perawatan khusus karena mempunyai

permasalahan yang banyak sekali pada sistem tubuhnya disebabkan

kondisi tubuh yang belum stabil.

a. Ketidakstabilan suhu tubuh

Dalam kandungan ibu, bayi berada pada suhu lingkungan 36°C-

37°C dan segera setelah lahir bayi dihadapkan pada suhu lingkungan

yang umumnya lebih rendah. Perbedaan suhu ini memberi pengaruh

pada kehilangan panas tubuh bayi. Hipotermia juga terjadi karena

kemampuan untuk mempertahankan panas dan kesanggupan

menambah produksi panas sangat terbatas karena pertumbuhan otot-

otot yang belum cukup memadai, ketidakmampuan untuk menggigil,

sedikitnya lemak subkutan, produksi panas berkurang akibat lemak

coklat yang tidak memadai, belum matangnya sistem saraf pengatur

suhu tubuh, rasio luas permukaan tubuh relatif lebih besar dibanding

berat badan sehingga mudah kehilangan panas.

b. Gangguan pernafasan

Akibat dari defisiensi surfaktan paru, toraks yang lunak dan otot

respirasi yang lemah sehingga mudah terjadi periodik apneu.

Disamping itu lemahnya reflek batuk, hisap, dan menelan dapat

mengakibatkan resiko terjadinya aspirasi.

c. Imaturitas imunologis

Pada bayi kurang bulan tidak mengalami transfer IgG maternal

melalui plasenta selama trimester ketiga kehamilan karena

pemindahan substansi kekebalan dari ibu ke janin terjadi pada minggu

terakhir masa kehamilan. Akibatnya, fagositosis dan pembentukan

antibodi menjadi terganggu. Selain itu kulit dan selaput lendir

membran tidak memiliki perlindungan seperti bayi cukup bulan

sehingga bayi mudah menderita infeksi.

d. Masalah gastrointestinal dan nutrisi

Lemahnya reflek menghisap dan menelan, motilitas usus yang

menurun, lambatnya pengosongan lambung, absorbsi vitamin yang

larut dalam lemak berkurang, defisiensi enzim laktase pada jonjot

5

usus, menurunnya cadangan kalsium, fosfor, protein, dan zat besi

dalam tubuh, meningkatnya resiko NEC (Necrotizing Enterocolitis).

Hal ini menyebabkan nutrisi yang tidak adekuat dan penurunan berat

badan bayi.

e. Imaturitas hati

Adanya gangguan konjugasi dan ekskresi bilirubin

menyebabkan timbulnya hiperbilirubin, defisiensi vitamin K sehingga

mudah terjadi perdarahan. Kurangnya enzim glukoronil transferase

sehingga konjugasi bilirubin direk belum sempurna dan kadar albumin

darah yang berperan dalam transportasi bilirubin dari jaringan ke

hepar berkurang.

f. Hipoglikemi

Kecepatan glukosa yang diambil janin tergantung dari kadar

gula darah ibu karena terputusnya hubungan plasenta dan janin

menyebabkan terhentinya pemberian glukosa. Bayi berat lahir rendah

dapat mempertahankan kadar gula darah selama 72 jam pertama

dalam kadar 40 mg/dl. Hal ini disebabkan cadangan glikogen yang

belum mencukupi. Keadaan hipotermi juga dapat menyebabkan

hipoglikemi karena stress dingin akan direspon bayi dengan

melepaskan noreepinefrin yang menyebabkan vasokonstriksi paru.

Efektifitas ventilasi paru menurun sehingga kadar oksigen darah

berkurang. Hal ini menghambat metabolisme glukosa dan

menimbulkan glikolisis anaerob yang berakibat pada penghilangan

glikogen lebih banyak sehingga terjadi hipoglikemi. Nutrisi yang tak

adekuat dapat menyebabkan pemasukan kalori yang rendah juga

dapat memicu timbulnya hipoglikemi.

2.5.TANDA DAN GEJALA KLINIS

Secara umum gambaran klinis pada bayi berat badan lahir rendah sebagai

berikut :

1. Berat badan lahir 2500 gram, panjang badan 45 Cm, lingkar dada

30 Cm, lingkar kepala 33 Cm.

2. Masa gestasi 37 minggu (Merenstein, 2002).

6

3. Penampakan fisik sangat tergantung dari maturitas atau lamanya

gestasi; kepala relatif lebih besar dari badan, kulit tipis, transparan,

banyak lanugo, lemak sub kutan sedikit, osifikasi tengkorak sedikit,

ubun-ubun dan sutura lebar, genetalia immatur, otot masih hipotonik

sehingga tungkai abduksi, sendi lutut dan kaki fleksi, dan kepala

menghadap satu jurusan.

4. Lebih banyak tidur dari pada bangun, tangis lemah, pernafasan belum

teratur dan sering terjadi apnea, refleks menghisap, menelan, dan

batuk belum sempurna (Wong, 2004).

2.6.DIAGNOSIS

Anamnesis

- Umur ibu

- Hari pertama haid terakhir

- Riwayat persalinan sebelumnya

- Paritas, jarak kelahiran sebelumnya

- Kenaikan berat badan selama hamil

- Aktivitas, penyakit yang diderita, dan obat-obatan yang diminum

selama hamil

Pemeriksaan Fisik

- Berat badan <2500 gram

- Tanda prematuritas (bila bayi kurang bulan)

- Tanda bayi cukup bulan atau lebih bulan (bila bayi kecil untuk masa

kehamilan)

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Skor Ballard

2. Tes kocok (shake test), dianjurkan untuk bayi kurang bulan

3. Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas

diperiksa kadar elektrolit dan analisa gas darah.

4. Foto dada ataupun babygram diperlukan pada bayi baru lahir

dengan umur kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam

atau didapat/diperkirakan akan terjadi sindrom gawat nafas.

7

Gambar 1. Pemeriksaan Skor Ballard

2.7.PENATALAKSANAAN

1. Pemberian vitamin K1

- Injeksi 1 mg IM sekali pemberian; atau

- Per oral 2 mg 3 kali pemberian (saat lahir, umur 3-10 hari, dan umur

4-6 minggu).

2. Mempertahankan suhu tubuh normal

- Gunakan salah satu cara menghangatkan dan mempertahankan

suhu tubuh bayi, seperti kontak ke kulit, kangoroo mother care,

pemancar panas, inkubator, atau ruangan hangat yang tersedia di

fasilitas kesehatan setempat sesuai petunjuk.

Tabel 2. Cara Menghangatkan Bayi

Cara PenggunaanKontak Kulit Untuk semua bayi

Untuk menghangatkan bayi dalam wajtu singkat, atau menghangatkan bayi hipotermi (32-36,4oC) apabila cara lain tidak mungkin dilakukan.

KMC Untuk menstabilkan bayi dengan berat badan <2500 gram, terutama direkomendasikan untuk perawat berkelanjutan bayi dengan berat badan 1800g dan usia gestasi <34 minggu

Pemancar panas

Untuk bayi sakit atau bayi dengan berat 1500g atau lebih Untuk pemeriksaan awal bayi, selama dilakukan tindakan, atau menghangatkan kembali bayi hipotermi

8

Inkubator Penghangatan berkelanjutan bayi dengan berat <1500 gram yang tidak dapat dilakukan KMCUntuk bayi sakit berat (sepsis, gangguan napas berat)

Ruangan hangat

Untuk merawat bayi dengan berat <2500 g yang tidak memerlukan tindakan diagnostik atau prosedur pengobatan.Tidak untuk bayi sakit berat (sepsis, gangguan napas)

Tabel 3. Suhu inkubator yang direkomendasikan menurun berat badan

dan umur bayi

Berat bayiSuhu inkubator (oC) menurut umur

Hari

34 33 32<1500 gram 11 hari-3

minggu 3-5 minggu >5 minggu

1500-2000 gram

1-10 hari 11 hari – 4 minggu >4 minggu

2100-2500 gram

1-2 hari 3 hari-3 minggu >3 minggu

>2500 gram 1-2 hari >2 minggu

3. Jangan memandikan atau menyentuh bayi dengan tanga dingin

4. Ukur suhu tubuh sesuai jadwal

Tabel 4. Pengukuran suhu tubuh

Keadaan bayi Bayi sakit Bayi kecil Bayi sangat kecil Bayi keadaan membaik

Frekuensi pengukuran

Tiap jam Tiap 12 jam Tiap 6 jam Sekali/hari

5. Pemberian minum

- ASI merupakan pilihan utama

- Apabila bayi mendapat ASI, pastikan bayi menerima jumlah yang

cukup dengan cara apapun, perhatikan cara pemberian ASI dan nilai

kemampuan bayi menghisap paling kurang sehari sekali.

- Apabila bayi sudah tidak mendapatkan cairan IV dan beratnya naik

20 g/hari selama 3 hari berturut-turut, timbang bayi 2 kali seminggu.

- Pemberian minum minimal 8x/hari. Apabila bayi masih

menginginkan dapat diberikan lagi.

- Indikasi nutrisi parenteral yaitu status kardiovaskular dan respirasi

yang tidak stabil, fungsi usus belum berfungsi/terdapat anomali

mayor saluran cerna, NEC, IUGR berat, dan berat lahir <1800 gram.

9

- Pada bayi sakit, pemberian minum tidak perlu dengan segera

ditingkatkan selama tidak ditemukan tanda dehidrasi dan kadar

natrium serta glukosa normal.

PANDUAN PEMBERIAN MINUM BERDASARKAN BB :

1. Berat lahir <1000 g

- Minum melalui pipa lambung

- Pemberian minum awal : ≤10 ml/kg/hari

- ASI perah/term formula/half-strength preterm formula

- Selanjutnya minum ditingkatkan jika memberikan toleransi yang

baik: tambahan 0,5-1 ml, interval 1 jam, setiap ≥24 jam

- Setelah 2 minggu: ASI perah + HMF (human milk fortifier)/full-

strength preterm formula sampai berat badan mencapai 2000 gram

2. Berat lahir 1000-1500 gram

- Pemberian minum melalui pipa lambung (gavage feeding)


- ASI perah/term formula/half-strength pretemr formula


baik: tambaan 1-2 ml, interval 2 jam, setiap ≥24 jam.

- Setelah 2 minggu: ASI perah + HMF (human milk fortifier)/full-

sterngth preterm formula sampai berat badan mencapai 2000 g.


- Pemberian minum melalui pipa lambung (gavage feeding)


- ASI perah/term formula/half strength preterm formula


baik: tambahan 2-4 ml, interval 3 jam, setiap ≥12-24 jam.

- Setelah 2 minggu : ASI perah + HMF/full strength preterm formula

sampai berat badan mencapai 2000 gram.


- Apabila mampu sebaiknya diberikan minum per oral

- ASI perah/term formula

5. Bayi sakit :

- Pemberian minum awal ≤10 ml/kg/hari

10


baik: tambahan 3-5 ml, interval 3 jam, setiap ≥8 jam.

Suportif

- Jaga dan pantau kehangatan

- Jaga dan pantau patensi jalan napas

- Pantau kecukupan nutrisi, cairan dan elektrolit

- Bila terjadi penyulit segera kelola sesuai dengan penyulit yang timbul

(misalnya hipotermia, kejang, gangguan napas, hiperbilirubinemia, dll)

- Berikan dukungan emosional ibu, dan anggota keluarga

- Anjurkan ibu untuk tetap bersama bayi. Bila tidak memungkinkan,

biarkan ia berkunjung setiap saat dan siapkan kamar untuk menyusui.

- Ijinkan dan anjurkan kunjungan oleh keluarga atau teman dekat

apabila dimungkinkan.

2.8.KOMPLIKASI

Bayi berat lahir rendah berisiko untuk hipotermia, hipoglikrmia,

hiperbilirubinemia, respiratory distress syndrome, sepsis, problem

feeding, patent ductus arteriosus, enterokolitis nekrotikan, dan

perdarahan serebral. Semakin kecil bayi semakin tinggi risiko. Semua

Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBSLR) harus dikirim ke perawatan

khusus atau unit neonatal.

a. Hipotermia

Hipotermia adalah pengukuran suhu aksilar dengan hasil kurang dari

36,0oC. Sedangkan suhu normal yang seharusnya pada bayi baru lahir

adalah 36,0 – 36,5oC atau 96,8 – 97,7oF, dan pada suhu basal (rektal) antara

36 ,5 – 37,5oC atau 97,7 – 99,5oC.

Klasifikasi hipotermia :

1. Hipotermia ringan (cold stress) : 36 – 36,5oC

2. Hipotermia sedang : 32 – 36oC

3. Hipotermia berat : <32oC

Faktor Risiko Hipotermia :

11

Prinsip suhu tubuh normal : produksi panas = hilanganya panas

- Bayi prematur dan bayi-bayi kecil;

- Kelainan bawaan;

- Gangguan saraf sentral, seperti perdarahan intrakranial, konsumsi

obat-obatan, dan asfiksia;

- Sepsis;

- Tindakan resusitasi yang lama;

- IUGR.

Tanda dan Gejala

- Akral dingin

- Bayi tidak mau minum

- Kurang aktif

- Kutis mamorata

- Takipneu/takikardia

Diagnosis

Pengukuran suhu aksila secara rutin dapat menunrunkan angka kejadia

hipotermia pada bayi baru lahir. Tetapi pengukuran suhu rektal lebih baik

pada saat bayi terlahir 24 jam pertama dan beguna juga untuk

mendeteksi anus imperforatus.

10 MANAJEMEN PROTEKSI THERMAL

Tujuan untuk menghindarkan terjadinya stress hipotermia serta menjaga suhu

tubuh bayi tetap dalam keadaan normal yaitu antara 36,5 – 37,5oC.

1. Persiapkan ruang melahirkan yang hangat;

2. Lakukan pengeringan segera setelah bayi lahir;

3. Lakukan metode kontak kulit dengan kulit;

4. Lakukan pemberian ASI segera atau IMD;

5. Tidak segera memandikan/menimbang bayi;

6. Berilah pakaian dan selimut bayi yang adekuat;

7. Lakukan rawat gabung bersama ibu;

8. Transportasi hangat;

9. Resusitasi hangat;

10.Dan lakukan pelatihan dan sosialisasi rantai berat.

12

b. Hipoglikemia

Hipoglikemia adalah keadaan hasil pengukuran kadar glukosa darah

<45 mg/dl (2,6 mmol/dl)

Faktor predisposisi

- Prematuritas

- Hipotermia

- Hipoksia

- Diabetes ibu

- Infus glukosa pada ibu dalam persalinan

- IUGR.

Manifetasi klinis

1. Asimptomatik : lebih berbahaya;

2. Simptomatik

Gejala : kecemasan atau tremor, apati, episode sianosis, konvulsi,

serangan apneu intermitten atau takipneua, menangis lemah atau

dengan frekuensi tinggi, lemas atau lesu, sukar makan, dan mata

berputar, serta adanya episode berkeringat, pucat mendadak,

hipotermia, dan henti serta gagal jantung.

Terapi

Batasan gula darah :

<20 mg/dl (bayi prematur)

<30 mg/dl (bayi matur 72 jam setelah lahir)

<40 mg/dl (bayi matur >72 jam sesudah lahir)

<45 mg/dl (bayi dan anak)

Prinsip terapi

- Bila untuk anak sadar dan kooperatif berikan glukosa oral.

- Bila anak terdapat perubahan status mental berikan glukosa bolus

10%

Dengan kejang 2 ml/kgBB

Tanpa kejang 4 ml/kgBB

Dengan kecepatan 1 ml/menit

Maintenance : D 10% 8 mg/kgBB/menit

13

Loading dose

- Bila tidak terdapat akses iv dan anak tidak dapat diberi glukosa secara

oral maka berikan glukagon 0,5 – 1 mg sc atau im.

c. Hiperbilirubinemia

Hiperbilirubinemia adalah peningkatan kadar plasma bilirubin 2 SD atau

lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari

persentil 90. Ikterus neonatorum adalah keadaan klinis pada bayi yang

ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat akumulai bilirubin

indirek yang berlebih. Ikterus akan mulai pada bayi dengan kadar bilirubin

darah 5 – 7 mg/dl.

Klasifikasi Ikterus :

1. Ikterus fisiologis

Ikterus fisiologi adalah kadar bilirubun indirek pada minggu pertama >2

mg/dl;

2. Ikterus patologi

Adalah ikterus yang :

- Terjadi dalam 24 jam pertama kehidupan;

- Peningkatan atau akumulasi bilirubin >5 mg/dl/hari;

- Disertai dengan tanda-tanda penyakit yang mendasari pada

setiap bayi (muntah, letargi, malas menetk, penurunan berat

badan yang cepat, apneu, takipneu, atau suhu yang tidak stabil);

- Ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi yang cukup bulan atau

setelah 14 hari pada bayi yang kurang bulan.

Tabel 6. Tanda-tanda Diagnostik Berbagai Tipe Ikterus Neonatorum

Diagnosis

Sifat reaksi Van den Bergh

IkterusKadar puncak bilirubin Angka

akumulasi bilirubin (mg/dl/hari)

KeteranganMuncul Hilang mg/dl

Umur dalam hati

Ikterus fisiologi Berhubungan dengan tingkat kematangan

Cukup bulan Indirek 2-3 hari 4-5 hari 10-12

2-3 <5

Prematur Indirek 3-4 hari 7-9 hari 15 6-8 <5Hiperbilirubinemia akibat faktor metabolik Hipoksia, kegawatan

pernapasan, tidak ada karbohidrat Pengaruh hormonal: kretinisme, hormon Faktor-faktor genetik: sindrom Crigler-Najjar,

Cukup bulan Indirek 2-3 hari Variasi >2 Minggu pertama

Prematur Indirek 3-4 hari Variasi >15 Minggu pertam

14

a hiperbilirubinemia familial sementaraObat-obatan: vitamin K, novobion

Status hemolitik dan hematoma

Indirek Dapat muncul pada 24 jam pertama

Variasi Tak terbatas

Variasi Biasanya >5

Ertiroblastoasis: Rh, ABO, status hemolitik kongenital: sferositosis dan nossferositosis.Infantil piknositosis.Obat-obatan: vitamin KPerdarahan terselubung-hematoma

Faktor-faktor campuran hemolitik dan hepatotoksik

Indirek dan direk

Dapat muncul 24 jam pertama


Variasi Biasanya >5

Infeksi : sepsis bakteri, pielonefritis, hepatitis, toksoplasmosis, penyakit inkusi sitomegali, rubela

Cedera hepatoseluler

Indirek dan direk

Biasanya 2-3 hari


Variasi Variabel biasanya >5

Obat-obatan: vit. K Atresis biliaris, galatosemia, hepatitis dan infeksi.

Sumber: Brown AK: Pediatric Clin North Am 9: 589, 1962 dalam Ilmu

Kesehatan Anak Nellson-2000

Faktor Risiko Hiperbilirubinemia Indirek

1. Diabetes pada ibu

2. Ras (Cina, Jepang, Korea, dan Amerika Asli)

3. Prematuritas

4. Obat-obatan (Vit. K3, Novobion)

5. Tempat yang tinggi

6. Polisitemia

7. Jenis kelamin laki-laki

8. Trisomi-21

9. Kehilangan berat bdan (dehidrasi atau kehabisan kalori)

10.Pembentukan feses lambat

11.Riwayat keluarga

Jadi proses metabolisme bilirubin dibagi menjadi 3 bagian, yaitu pre-

hepatik, intra hepatik, dan pasca hepatik. Pada pre-hepatik, gangguan yang

terjadi biasanya akibat dari hemolisis eritrosit, sedangkan itrehepatik lebih

15

sering terjadi akibat adanya proses inflamasi seperti yang terjadi pada

hepatitis B, dan pada pasca hepatik terjadi akibat adanya obstruksi pada

kanalikuli hepatika akibat adanya batu atau tumor. pada bayi baru lahir

gangguan yang tersering terjadi adalah pada fase pre-hepatik, dimana pada

bayi baru lahir terjadi hemolisis eritrosit yang lebih cepat (70-90 hari)

sedangkan hepar belum berfungsi maksimal. Produksi bilirubin pada bayi

baru lahir adalah 8-10 mg/kgBB/hari, sedangkan dewasa 3-4 mg/kgBB/hari.

Manifestasi Klinis

Sklea, puncak hidung, sekitar mulut, dada, perut, dan ekstremitas berwarna

kuning.

PENATALAKSAAN HIPERBILIRUBINEMIA

Tujuan terapi adalah mencegah kadar bilirubi indirek dalam darah mencapai

kadar neurotoksisitas. Terapi dapat dilakukan dua cara, yaitu fototerapi atau

transfusi tukar. Hal ini dapat dilakukan jika sesuai dengan indikasi.

Tabel 7. Indikasi Fototerapi dan Transfusi Ganti Berdasarkan Berat

Badan

Berat badan (g)

Terapi

<1000 Fototerapi Transfusi ganti jika bilirubin 10-12 mg/dl

1000-1500 Fototerapi jika bilirubin 7-9 mg/dlTransfusi ganti jika 12-15 mg/dl

1500-2000 Fototerapi jika bilirubin 10-12 mg/dlTransfusi ganti 15-18 mg/dl

2000-2500 Fototerapi jika bilirubin 13-15 mg/dlTransfusi ganti jika 18-20 mg/dl

>2500 dan bayi sakit

Fototerapi jika 12-15 mg/dlTransfusi ganti jika 18-20 mg/dl

d. Necrotizing Enterocolitis (NEC)

Penyakit saluran cerna yang serius pada bayi yang baru lahir dan

ditandai dengan bercak nekrosis atau nekrosis difus pada mukosa atau

submukosa usus serta vaskularisasi usus. Insidensi terjadinya dihubungkan

16

denga umur kehamilan yang kurang, dan merupakan komplikasi yang penting

yang terjadi pada kelahiran premature. Terhitung 7,5 % kasus EKN sebagai

penyebab kematian neonatal.

Tanda dan gejala umum EKN :

- Distensi abdomen dan nyeri tekan;

- Toleransi minum buruk;

- Muntah kehijauan atau cairan kehijauan keluar melalui pipa lambung;

- Darah pada feses (+).

Gangguan sistemik :

- Apneu

- Terus mengantuk atau tidak sadar

- Demam atau hipotermia.

Cara mendiagnosis :

1. Rontgen abdomen yang akan terlihat gambaran dilatasi usus, paucity

of gas, fixed loop, pneumatosis intestinal, portal venous gas, dan

pneumoperitoneum.

2. USG : berfungsi untuk mendeteksi adanya komplikasi.

Tiga stadium berdasarkan tanda klinis :

1. Apnea, bradikardi, letargi, distensi abdomen, dan muntah;

2. Pneumatosis intestinal + tanda-tanda di stadium I;

3. Penurunan tekanan darah, bradikardi, asidosis, DIC, dan anuria.

PENATALKSANAAN

Pengelolaan dasar

Menghentikan nutrisi per.oral

Dekompresi saluran cerna dengan pipa nasogastrik

Observasi tanda-tanda vital, perdarahan saluran cerna, masukan/keluaran

cairan, elekterolit, dan tanda sepsis.

Antibiotik kombinasi

- Ampisilin p.o, im, atau iv

Usia ≤7 hari 50 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis

Usia >7 hari 75 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis

- Gentamisin i.m atau i.v

Usia ≤7 hari

17

BB <1000 g dan usia kehamilan <28 mgg, 2,5 mg/kgBB/hari

dosis

tunggal

BB <1500 g dan usia kehamilan <34 mgg 2,5

mg/kgBB/dosis/18 jam

BB >1500 g dan usia kehamilan ≥34 mgg 2,5 mg/kgBB/dosis/12

jam

Usia > 7 hari

BB <1200 g 2,5 mg/kgBB/dosis/18-24 jam

BB ≥1200 g 2,5 mg/kgBB/dosis/8 jam

Foto Abdomen serial (setiap 6-8 jam)

Stadium I

Nutrisi p.o dihentikan dan pemberian minum dapat diberikan sesudah 3 hari

perbaikan

Antibiotik diberikan selama 3 hari

Stadium II

Nutrisi p.o dihentikan selama 2 mgg. Pemberian minum dapat mulai diberikan

7-10 hari sesudah pemeriksaan radiologis tidak tampak pneumatosis.

Nutrisi parenteral 90-110 kal/kgBB/hari

Oksigen

Antibiotik selama 7-10 hari

Na bikarbonat 2 mEq/kgBB jika terjadi asidosis mtabolik

Dopamin 2-4 μg/kgBB/mnt memperbaiki sirkulasi darah usus.

Stadium III

Sesuai stadium II, disertai ventilator mekanik jika dibutuhkan.

Pembedahan dilakukan bila keadaan kilinis meburuk, tidak memberikan

respon terhadap pengobatan di atas, sentinel loop menetap selama 24 jam,

massa abdomen kuadran bawah, eritena dinding abdomen (tanda peritonitis),

dan perforasi usus spontan.

e. Respiratory Distress syndrom

Dikenal juga sebagai respiratory distress sydrom yang idiopatik, hyaline

membrane disease merupakan keadaan akut yang terutama ditemukan pada

18

bayi prematur saat lahir atau segera setelah lahir, lebih sering pada bayi

dengan usia gestasi dibawah 32 yang mempunyai berat dibawah 1500 gram.

Kira – kira 60% bayi yang lahir sebelum gestasi 29 minggu mengalami RDS.

Bangunan paru janin dan produksi surfactan penting untuk fungsi

respirasi normal. Bangunan paru dari produksi surfaktan bervariasi pada

masing-masing bayi. Bayi prematur lahir sebelum produksi surfactan

memadai. Surfactan, suatu senyawa lipoprotein yang mengisi alveoli,

mencegah alveolar colaps dan menurunkan kerja respirasi dengan

menurunkan tegangan permukaan. Pada defisiensi surfactan, tegangan

permukaan meningkat, menyebabkan kolapsnya alveolar dan menurunnya

komplians paru, yang mana akan mempengaruhi ventilasi alveolar sehingga

terjadi hipoksemia dan hiperkapnia dengan acidosis respiratory. Reduksi

pada ventilasi akan menyebabkan ventilasi dan perfusi sirkulasi paru menjadi

buruk, menyebabkan keadaan hipoksemia. Hipoksia jaringan dan acidosis

metabolik terjadi berhubungan dengan atelektasis dan kegagalan pernafasan

yang progresif.

RDS merupakan penyebab utama kematian dan kesakitan pada bayi

prematur, biasanya setelah 3 – 5 hari. Prognosanya buruk jika support

ventilasi lama diperlukan, kematian bisa terjadi setelah 3 hari penanganan.

Etiologi

a) Prematuritas dengan paru – paru yang imatur (gestasi dibawah 32

minggu) dan tidak adanya, gangguan atau defisiensi surfactan.

b) Bayi prematur yang lahir dengan operasi Caesar.

c) Penurunan suplay oksigen saat janin atau saat kelahiran pada bayi matur

atau prematur.

Patofisiologi

Pada bayi dengan RDS, dimana adanya ketidakmampuan paru untuk

mengembang dan alveoli terbuka. RDS pada bayi yang belum matur

menyebabkan gagal pernafasan karena imaturnya dinding dada, Parenchyma

paru, dan imaturnya endothelium kapiler yang menyebabkan kolaps paru

pada akhir ekspirasi.

19

Pada bayi RDS disebabkan oleh menurunnya jumlah surfaktan atau

perubahan kualitatif surfaktan, dengan demikian menimbulkan

ketidakmampuan alveoli untuk ekspansi. Terjadi perubahan tekanan intra

extra thoracic clan menurunnya pertukaran udara.

Secara alamiah perbaikan mulai setelah 24 – 48 jam. Sel yang rusak

akan diganti. Membran hyaline, berisi debris dari sel yang nekrosis yang

tertangkap dalam proteinaceous filtrate serum (saringan serum protein), di

fagosit oleh makrofag. Sel cuboidal menempatkan pada alveolar yang rusak

dan epithelium jalan nafas, kemudian terjadi perkembangan selo kapiler baru

pada alveolar. Sintesis surfaktan memulai lagi clan kemudian membantu

perbaikan alveoli untuk pengembangan.

Manifestasi Klinis

a. Takipneu

b. Retraksi interkostal dan sterna

c. Pernapasan cuping hidung

d. Sianosis

e. Penurunan daya komplain paru

f. Penurunan suara nafas, Ronchi +

g. Tachicardi pada saat terjadi asidosis dan

h. Hipoksemia

Pemeriksaan Penunjang

a. Seri rontgen dada, untuk melihat densitas atelektasis dan elevasi diaphragma

dengan overdistensi duktus alveolar.

b. Bronchogram udara, untuk menentukan ventilasi jalan nafas.

c. Analisa gas darah

d. Imatur lecithin / sphingomyolin (L/S)

Penatalaksanaan

a. Pemberian oksigen

b. Pertahankan nutrisi adekuat

c. Pertahankan suhu lingkungan netral

20

d. Diet 60 kal/hari (sesuaikan dengan protocol yang ada) dengan asam amino

yang mencukupi untuk mencegah katabolisme protein dan ketoasidosis

endogenous

e. Pertahankan PO2 dalam batas normal

f. Intubasi bila perlu dengan tekanan ventilasi positif

Komplikasi

a. Ketidakseimbangan asam basa

b. Pneumothoraks, hipotensi, asidosis

c. Pneumodiastinum, PDA, BPD.

d. Sianosis

e. Penurunan daya komplain paru

f. Hipotensi sistemik

g. Penurunan keluaran urine

h. Penurunan suara nafas, Ronchi +

i. Tachicardi pada saat terjadi asidosis dan

j. Hipoksemia

f. Asfiksia

Asfiksia adalah keadaan bayi yang tidak dapat bernapas spontan dan

teratur, sehingga dapat menurunkan oksigen dan menimbukan karbon

dioksida yang dapat menimbulkan akibat buruk dalam kehidupan yang lebih

lanjut. Semua tipe BBLR bisa kurang, cukup atau lebih bulan, semuanya

berdampak pada proses adaptasi pernapasan waktu lahir sehingga

mengalami asfiksia lahir. Bayi BBLR membutuhkan kecepatan dan

keterampilan resusitasi.

Asfiksia intrapartum sering terjadi pada bayi kecil masa kehamilan,

karena bayi ini tidak mendapatkan nutrisi dari plasenta secara adekuat hingga

akhir masa intra uteri. Sehingga tidak ada makanan glukosa dari ibu,

persediaan karbohidrat rendah, dan oksigenasi terbatas. Asfiksia ini

berhubungan dengan gangguan perkembangan lebih lanjut pada bayi kecil

masa kehamilan.

21

g. Perdarahan Intrakranial

Intraventrikular hemorrhage, perdarahan intrakranial (otak) pada

neonatus. Bayi mengalami masalah neurologis, seperti gangguan

mengendalikan otot (cerebral palsy), keterlambatan perkembangan dan

kejang

h. Sepsis

Sepsis neonatorum adalah infeksi berat yang diderita neonatus dengan

gejala sistemik dan terdapat bakteri dalam darah. Perjalanan penyakit sepsis

dapat berlangsung cepat sehingga sering kali tidak terpantau tanpa

pengobatan yang memadai sehingga neonatus dapat meninggal dalam

waktu 24 sampai 48 hari. (Surasmi, 2003). Sepsis neonatal adalah

merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama satu

bulan pertama kehidupan. Bakteri, virus, jamur, dan protozoa dapat

menyebabkan sepsis bayi baru lahir. (DEPKES 2007). Sepsis neonatorum

adalah infeksi yang terjadi pada bayi dalam 28 hari pertama setelah kelahiran.

(Mochtar, 2005)

Faktor yang mempengaruhi terjadinya sepsis :

a) Faktor maternal terdiri dari:

Ruptur selaput ketuban yang lama

Persalinan prematur

Amnionitis klinis

Demam maternal

Manipulasi berlebihan selama proses persalinan

Persalinan yang lama

b) lingkungan yang dapat menjadi predisposisi bayi yang terkena sepsis,

tetapi tidak terbatas pada buruknya praktek cuci tangan dan teknik

perawatan, kateter umbilikus arteri dan vena, selang sentral, berbagai

pemasangan kateter selang trakeaeknologi invasive, dan pemberian

susu formula.

c) Faktor penjamu meliputi jenis kelamin laki-laki, bayi prematur, berat

badan lahir rendah, dan kerusakan mekanisme pertahanan dari

22

penjamu. (Wijayarini,2005)

Patofisiologi

Mikroorganisme atau kuman penyebab infeksi dapat mencapai neonatus

melalui

beberapa cara yaitu:

a. Pada masa antenatal atau sebelum lahir

Pada masa antenatal kuman dari ibu setelah melewati plasenta dan

umbilikus masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi darah janin. Penyebab

infeksi adalah

virus yang dapat menembus plasenta antara lain:virus rubella, herpes,

sitomegalo,

koksaki, influenza, parotitis. Bakteri yang melalui jalur ini antara lain: malaria,

sipilis, dan toksoplasma.

b. Pada masa intranatal atau saat persalinan

Infeksi saat persalinan terjadi karena kuman yang ada pada vagina

dan serviks naik mencapai korion dan amnion. Akibatnya terjadi amnionitis

dan korionitis, selanjutnya kuman melalui umbilikus masuk ketubuh bayi.

Cara lain yaitu pada saat persalinan, kemudian menyebabkan infeksi pada

janin dapat terjadi melalui kulit bayi atau port de entre, saat bayi melewati

jalan lahir yang terkontaminasi oleh kuman ( misalnya: herpes genetalia,

candida albicans, gonorrhea).

c. Infeksi pascanatal atau sesudah melahirkan

Infeksi yang terjadi sesudah kelahiran umumnya terjadi sesudah

kelahiran, terjadi akibat infeksi nasokomial dari lingkungan di luar rahim

(misalnya melalui alat-alat penghisap lendir, selang endotrakea, infus, selang

nasogastrik, botol minuman atau dot). Perawat atau profesi lain yang ikut

menangani bayi, dapat menyebabkan terjadinya infeksi nasokomial. Infeksi

juga dapat melalui luka umbilikus. (Surasmi, 2003)

Faktor predisposisi

Terdapat berbagai faktor predisposisi terjadinya sepsis, baik dari ibu

maupun bayi sehingga dapat dilakukan tindakan antisipasi terhadap

kemungkinan terjadinya sepsis.

23

Faktor predisposisi itu adalah: Penyakit yang di derita ibu selama

kehamilan, perawatan antenatal yang tidak memadai; Ibu menderita

eklamsia, diabetes mellitus; Pertolongan persalinan yang tidak higiene,

partus lama, partus dengan tindakan; Kelahiran kurang bulan, BBLR, cacat

bawaan. Adanya trauma lahir, asfiksia neonatus, tindakan invasif pada

neonatus; Tidak menerapkan rawat gabung. Sarana perawatan yang tidak

baik, bangsal yang penuh sesak. Ketuban pecah dini, amnion kental dan

berbau; Pemberian minum melalui botol, dan pemberian minum buatan.

Manifestasi klinis

Tanda dan gejala sepsis neonatorum umumnya tidak jelas dan tidak

spesifik.Tanda dan gejala sepsis neonatorum yaitu: Tanda dan gejala umum

meliputi hipertermia atau hipotermi bahkan normal, aktivitas lemah atau tidak

ada tampak sakit, berat badan menurun tiba-tiba; Tanda dan gejala pada

saluran pernafasan meliputi dispnea, takipnea, apnea, tampak tarikan otot

pernafasan,merintih, mengorok, dan pernafasan cuping hidung; Tanda dan

gejala pada system kardiovaskuler meliputi hipotensi, kulit lembab, pucat dan

sianosis; Tanda dan gejala pada saluran pencernaan mencakup distensi

abdomen, malas atau tidak mau minum, diare; Tanda dan gejala pada sistem

saraf pusat meliputi refleks moro abnormal, iritabilitas, kejang, hiporefleksia,

fontanel anterior menonjol, pernafasan tidak teratur; Tanda dan gejala

hematology mencakup tampak pucat, ikterus, patikie, purpura, perdarahan,

splenomegali.

Pencegahan

a. Pada masa antenatal

Perawatan antenatal meliputi pemeriksaan kesehatan ibu secara

berkala, imunisasi, pengobatan terhadap penyakit infeksi yang di derita ibu,

asupan gizi yang memadai, penanganan segera terhadap keadaan yang

dapat menurunkan kesehatan ibu dan janin, rujukan segera ketempat

pelayanan yang memadai bila diperlukan.

b. Pada saat persalinan

Perawatan ibu selama persalinan dilakukan secara aseptik, yang

artinya dalam melakukan pertolongan persalinan harus dilakukan tindakan

24

aseptik. Tindakan intervensi pada ibu dan bayi seminimal mungkin dilakukan

(bila benar-benar diperlukan). Mengawasi keadaan ibu dan janin yang baik

selama proses persalinan, melakukan rujukan secepatnya bila diperlukan

dan menghindari perlukaan kulit dan selaput lendir.

c. Sesudah persalinan

Perawatan sesudah lahir meliputi menerapkan rawat gabung bila bayi

normal, pemberian ASI secepatnya, mengupayakan lingkungan dan peralatan

tetap bersih, setiap bayi menggunakan peralatan tersendiri, perawatan luka

umbilikus secara steril. Tindakan invasif harus dilakukan dengan

memperhatikan prinsip-prinsip aseptik. Menghindari perlukaan selaput lendir

dan kulit, mencuci tangan dengan menggunakan larutan desinfektan

sebelum dan sesudah memegang setiap bayi. Pemantauan bayi secara teliti

disertai pendokumentasian data-data yang benar dan baik. Semua personel

yang menangani atau bertugas di kamar bayi harus sehat. Bayi yang

berpenyakit menular di isolasi, pemberian antibiotik secara rasional, sedapat

mungkin melalui pemantauan mikrobiologi dan tes resistensi. (Sarwono,

2004)

Penatalaksanaan

Prinsip pengobatan sepsis neonatorum adalah mempertahankan

metabolisme tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian

cairan intravena termasuk kebutuhan nutrisi.

Pilihan obat yang diberikan ialah ampisilin dan gentamisin atau

ampisilin dan kloramfenikol, eritromisin atau sefalasporin atau obat lain sesuai

hasil tes resistensi.

Dosis antibiotik untuk sepsis neonatorum : Ampisislin 200

mg/kgBB/hari, dibagi 3 atau 4 kali pemberian; Gentamisin 5 mg/kg BB/hari,

dibagi dalam 2 pemberian; Kloramfenikol 25 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 3

atau 4 kali pemberian; Sefalasporin 100 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 2 kali

pemberian; Eritromisin 500 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 3 dosis.

(Surasmi,2003)

2.9 PENCEGAHAN BBLR

25

Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala minimal 4 kali

selama kurun kehamilan

Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan janin

dalam rahim,

Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun umur

reproduksi sehat (20-34 tahun)

Perlu dukungan sektor lain yang terkait untuk turut berperan dalam

meningkatkan pendidikan ibu dan status ekonomi keluarga

2.10 PROGNOSIS BBLR

• Pada saat ini harapan hidup bayi dengan berat 1501- 2500 gram

adalah 95 %, tetapi berat bayi kurang dari 1500 gram masih

mempunyai angka kematian yang tinggi.

• BBLR yang tidak mempunyai cacat bawaan selama 2 tahun pertama

akan mengalami pertumbuhan fisik yang mendekati bayi cukup bulan

dengan berat sesuai masa gestasi. Pada BBLR , makin imatur dan

makin rendah berat lahir bayi, makin besar kemungkinan terjadi

kecerdasan berkurang dan gangguan neurologik

26

DAFTAR PUSTAKA

Arvin, Kliegman, Behrman. 2000. Nelson –Ilmu Kesehatan Anak, edisi 15.

Jakarta: EGC

Betz, C.L., Sowden, L.A. 2000. Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. EGC. Jakarta

Dicky Pribadi Herman. 2007. Pediatri Praktis, edisi 3. Bandung: Catatan

Pediatri

Carpenito, L.J. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC.

Jakarta

Henry Garna, dan Heda Melinda Nataprawira. 2012. PEDOMAN Diagnosis

dan Terapi-ILMU KESEHATAN ANAK, edisi ke-4. Bandung:

Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas

Padjajaran RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.

Kliegman, R. 2000. Nelson: Ilmu Kesehatan Anak. Jilid I. EGC. Jakarta

Merenstein, G.B. et all. 2002. Buku Pegangan Pediatri. Edisi 17. Widya

Medika. Jakarta

Wong, L. D. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Edisi 4. EGC.

Jakarta

WHO Indonesia. 2008. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di RS-

Pedoman bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota.

Jakarta : WHO Indonesia

27

BBLR

Documents

Transcript of BBLR