PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBERFORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : -NIM : -Tempat Pengkajian : Ruang Adenium RSD dr. Soebandi JemberTanggal : 03 Agustus 2015

I. Identitas KlienNama : Ny. N No. RM : 86965Umur : 43 Tahun Pekerjaan : IRTJenis Kelamin

: Perempuan Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam Tanggal MRS : 28 Juli 2015Pendidikan : SD Tanggal

Pengkajian: 3 Agustus 2015

Alamat : Umbulsari Jember Sumber Informasi :Pasien,keluarga,RM

II. Riwayat Kesehatan1. Diagnosa Medik:

Eff Pleura, DM, HT.

2. Keluhan Utama:Sesak nafas, nyeri perut, dan klien juga mengeluhkan batuk

3. Riwayat penyakit sekarang: Klien mengatakan ketika dirumah dia merasa sesak nafas dan cepat lelah ketika melakukan aktivitas di rumah. Keluhan sesak semakin terasa dan klien lemas sehingga membawa klien ke rumah sakit. Klien dating tanggal 28 juli 2015 di IGD dengan keluhan sesak nafas dan lemas CRT >2 detik.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:a. Penyakit yang pernah dialami:Klien mengatakan sering mengalamami batuk ketika di rumah.b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Klien mengatakan tidak pernah ada alergi.c.Imunisasi:Klien mengatakan lupa status imunisasinya

1

d.Kebiasaan/pola hidup/life style: Klien mengatakan sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga. Klien setiap hari melakukan aktivitas sebagai ibu rumah tangga dan tidak pernah melakukan olahraga, klien juga mengalami DM sehingga seringkali ketika gula darah klien tinggi, klien tidak mendapatkan penanganan yang tepat.e. Obat-obat yang digunakan: Klien mengatakan mengkonsumsi obat penurun gula darah ketika gula darahnya tinggi.

5. Riwayat penyakit keluarga:Klien mengatakan di keluarganya tidak pernah ada yang mengalami penyakit yang sama dengan klien

Genogram:

Keterangan

: Laki-laki : Hubungan pernikahan

: Perempuan : Anak

/ : Meninggal / : Sakit--------- : Tinggal serumah

2

III. Pengkajian Keperawatan1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan pergi ke praktik mandiri perawat ketika ada keluhan sakit, seperti batuk, sesak, dll. Klien juga mengkonsumsi obat penurun gula darah ketika dari hasil pemeriksaan guladarah nilainya tinggi.

Interpretasi : Manajemen regimen terapeutik klien baik karena sudah mempunyai persepsi untuk meminta bantuan kepada pelayanan kesehatan ketika mengalami masalah kesehatan.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)- Antropometeri

BB= 60kg TB= 150 cmIMT = BB/TB2

= 60/1,52

= 26,67

BB Ideal = BB-100 ± (10%xBB)= 150-100 ± (10%x60)= 50 ± 6= 44 - 56

Interpretasi : Berdasarkan klasifikasi IMT, berat badan klien dalam kisaran lebih dari BB ideal (44 – 56 kg)

- Biomedical sign : 28/7/15Hb: 15,8Leukosit: 9,1Hematokrit: 47,9Trombosit: 227SGOT: 143SGPT: 50

Interpretasi : Klien mengalami gangguan pada fungsi hepar.

- Clinical Sign : Konjungtiva tidak tampak anemis, mukosa bibir lembab, turgor kulit baik, terjadi oedem pada ekstremitas bawah D/S pitting

Interpretasi : Klien tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi

3

- Diet Pattern :Sebelum MRS Setelah MRS

Pola makan klien 3 kali sehari dengan prosi sedang, intake minum ± 1000 ml/hari

Pola makan klien mengikuti jadwal yang diberikan oleh ahli gizi klien menghabiskan ½ porsi. Intake minum ± 750 ml/hari

Interpretasi : Tidak terjadi gangguan pada diet pattern klien

3. Pola eliminasi: BAK

Saat MRS Sebelum MRS- Frekuensi - Jumlah - Konsistensi- Warna- Bau- Karakter- BJ - Alat Bantu- Kemandirian- Lain

4 x/hari± 1200 ml/hariEncerKuningKhasKuning Encer

DC Kateterdibantu

8 x/hari± 1500 ml/hariEncerKuningKhasKuning Encer

Tidak AdaMandiri

BAB

Saat MRS Sebelum MRS- Frekuensi - Jumlah - Konsistensi- Warna- Bau- Karakter- BJ - Alat Bantu- Kemandirian- Lain

2 x/hari

EncerKuningKhasKuning Encer

Tidak Adadibantu

1 x/hari

EncerKuningKhasKuning Encer

Tidak AdaMandiri

Interpretasi :

Pasien tidak mengalami defisit cairan

4

4. Pola aktivitas & latihanSebelum MRS Setelah MRS

Klien lebih banyak duduk dan berbaring di tempat tidur

Klien melakukan kegiatan sebagai ibu rumah tangga

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living) Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4Makan / minum Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi / ROM

Status Oksigenasi : Klien tidak menggunakan alat bantu untuk oksigenasi

Fungsi kardiovaskuler : Klien sering mengeluh mudah lelah pada saat melakukan aktivitas

Terapi oksigen : Tidak ada pemberian terapi oksigen

Interpretasi : Klien mengalami gangguan aktivitas oksigenasi

5. Pola tidur & istirahatDurasi : +/- 2 jam sehariGangguan tidur : Klien mengatakan tidak bisa tidur ketika malam hariKeadaan bangun tidur : lemasLain-lain : klien tidak bisa tidur karena batuk

Interpretasi : Klien mengalami gangguan tidur dan istirahat

6. Pola kognitif & perceptualFungsi Kognitif dan Memori : Klien mengenali dan mampu menyebutkan nama sendiri dan orang lain, mampu menceritakan kondisi kesehatannya di RS.

Fungsi dan keadaan indera : Fungsi dan keadaan indera pasien normal, tidak mengalami kelainan alat indera. Penglihatan: klien dapat menyebutkan jumlah angka yang ditunjukkan pemeriksa dengan kedua mata.

5

Interpretasi : Klien tidak mengalamii gangguan kognitif dan perceptual.

7. Pola persepsi diriGambaran diri : Klien mengatakan tidak senang terhadap kondisi tubuhnya saat ini

Identitas diriKlien mengatakan tidak puas terhadap identitas dirinya sebagai seorang ibu rumah tangga karena kondisi penyakitnya saat ini.

Harga diriKlien merasa malu dan tidak percaya diri akan adanya sessak nafas dan DM pada kondisi kesehatannya.

Ideal diriKlien mengharapkan dirinya untuk sembuh dan bisa kembali melakukan akivitasnya sebagai ibu rumah tangga.

Peran diriKlien mengatakan dia berperan sebagai ibu rumah tangga

Interpretasi : Klien mengalam masalah dengan persepsi dirinya

8. Pola seksualitas & reproduksiPola seksualitas Klien mempunyai 5 orang anak.

Fungsi reproduksi Klien mengalami menstruasi yang tidak teratur sejak 2 tahun yang lalu

Interpretasi : Klien sudah mengalami menopause

9. Pola peran & hubunganKlien dapat mengikuti kegiatan yang ada disebelah dan lingkungan rumah, tidak mengalami gangguan dalam menjalankan perannya. Hubungan klien dengan keluarga dan tetangga baik. Keluarga selalu mendampingi klien selama sakit.

Interpretasi : Klien tidak mengalami gangguan terhadap peran dan hubungannya dengan orang lain meskipun kondisinya yang sering sesak napas dan batuk.

6

10. Pola manajemen koping-stressKlien mengatakan saat memiliki masalah dan mengalami stress klien memilih untuk berdiam diri terkadang menceritakan pada anak pertamanya.

Interpretasi : Manajemen koping – stress klien kurang baik.

11. System nilai & keyakinanNilai dan keyakinan klien adalah agama islam. Kien dan keluarga berdoa untuk kesembuhan kondisi klien dan menyerahkan semua kepada Allah S.W.T. Pola ibadah klien mengalami gangguan saat MRS.

Interpretasi : Klien mengalami gangguan nilai dan keyakinan.

IV. Pemeriksaan FisikKeadaan umum:Klien lemas dan sesak nafas, klien mengalami oedem dan kelemahan fisil. GCS: 4 5 6 (Composmentis)Tanda vital:

- Tekanan Darah : 150/90 mm/Hg- Nadi : 90 X/mnt- RR : 29 X/mnt- Suhu : 37,5 JC

Interpretasi : Hasil tekanan darah klien termasuk dalam hipertensi

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) 1. Kepala

I : Bentuk wajah simetris, warna rambut hitam, distribusi rambut merata, tidak ada benjolan.P : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, kulit kepala bersih.

2. MataI : Konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik, pupil isokor 3/3, tidak ada benjolan.P : tidak ada nyeri tekan sekitar mata

3. TelingaI : bentuk telinga simetris, tidak tampak serumen, tidak ada benjolanP : tidak ada nyeri tekan

7

4. HidungI : bentuk hidung simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan,

tidak ana pernafasan cuping hidung.P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada polip hidung

5. MulutI : tidak ada kelainan kongenital, mukosa bibir lembab, tidak ada

pembengkakan, tidak ada peradangan, gigi dan lidah bersih.P : -

6. LeherI : bentuk leher simetris, tidak ada deviasi trachea, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening.P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran vena jugularis.

7. DadaParu Jantung

- Ronkhi di semua lapang paru- Pengembangan paru tidak

optimal

- Terdapat iktus kordis- Suara jantung tunggal

8. AbdomenI : bentuk perut cembung, tidak ada distensi abdomenP : tidak ada nyeri tekan, kandung kemih terasa lembekP : TimpaniA : Bising usus 8 ×/ menit

9. UrogenitalI : tidak terpasang kateter DC hari ke 5, genetalia normalP : tidak ada tahanan/ bendungan vena jugularis

10. EkstremitasI : terjadi oedem pitting pada ekstremitas klien bagian bawah, terpasang infus di tangan kananP : akral hangat, turgor kulit normal, terapat oedem pitting pada ekstremitas klien bagian bawah

11. Kulit dan kukuI : kulit tidak kering, tidak ada clubbing fingerP : CRT <2 detik, turgor baik

12. Keadaan lokalPengembangan dada tidak optimal, terdapat iktus kordis pasien

8

9

V. Terapi

1. Infus: Pz 7 tpm2. Injeksi: Flumecyl 3x1

Spironulacom 20 mgLardase 2,5 mgGlimepirid 2 mgLavemir 10 IU/SC

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

No Pemeriksaan Nilai Normal

Tanggal28/7/15 3/8/15 4/8/15 5/8/15 6/8/15

1. Hemoglobin 12.0-16.0

15,8

2. LED 0-25 -3. Hematokrit 36-46 47,94. Leukosit 4.5-11.0 9,15. Trombosit 150-450 2276. SGOT 10-31 1437. SGPT 9-36 508. GDA <200 173 2459. GDP <120 357

10

Hasil Pemerikasaan EKG dan Rontgen Thoraks

11

12

13

Jember, 03 Agustus 2015 Pengambil Data,

Kelompok 3

14