8/10/2019 Bahan PBL Blok 27

1/7

Konseling genetik adalah proses komunikasi yang menangani masalah manusia

berkaitan dengan terdapatnya atau risiko dari kelainan genetic pada keluarga. Penilaian risiko

genetic bersifat kompleks dan sering melibatkan elemen-elemen ketidakpastian. Dalam

konseling terdapat edukasi genetic yang dapat bersifat konseling psikososial. Peran dari

penasihat genetic (genetic counselor) antara lain :

1. Mengumpulkan dan mendokumentasikan riwayat keluarga yang lengkap.

2. Mengedukasi pasien tentang prinsip genetika umum yang berhubungan dengan risiko

penyakit, untuk mereka sendiri maupun yang lain dalam keluarga mereka.

3. Menilai dan meningkatkan kemampuan pasien untuk menerima informasi genetic

yang disampaikan

4.

Mendiskusikan bagaimana faktor nongenetik dapat berhubungan dengan ekspresi dari

penyakit

5. Mengarahkan dalam memilih tes genetika untuk perseorangan dan keluarga.

6.

Memastikan bahwa pasien mengetahui indikasi, proses, risiko, keuntungan, dan

keterbatasan dari berbagai pilihan tes genetika.

7. Mengarahkan pasien, keluarga, dokter rujukan dalam interpretasi dari hasil tes.

8.

Merujuk pasien dan anggota keluarga at-risk yang lain untuk layanan medic dan

bantuan lain, bila diperlukan.

Kompleksitas dari konseling genetic dan luasnya bidan penyakit genetika telah menbuat

perkembangan dari kilinik multidisipliner yang terspesialisasi dirancang untuk menyediakan

layanan bantuan dan medis untuk mereka yang berisiko dan anggota keluarga mereka.

Beberapa klinik spesialis telah berkembang dengan baik pada disiplin kanker dan penyakit

neurodegeneratif dan sekarang sedang berkembang pada area seperti kardiologi. Tim

multidisipliner sering terdiri dari dokter genetic medic, dokter spesialis, penasehat genetic,

perawat, psikolog, pekerja sosial, dan ahli etika biomedik yang bekerja bersama untuk

menentukan diagnosis, tata laksana, dan pengujian yang sulit.

Indikasi konseling genetic

Usia maternal (>35) atau paternal (>50) yang lanjut.

Consanguinity.

Riwayat sebelumnya anak dengan defek lahir atau kelainan genetic

Riwayat keluarga atau personal dengan indikasi kelainan genetic

Kelompok etnis risiko-tinggi

8/10/2019 Bahan PBL Blok 27

2/7

Adanya perubahan genetic di dalam anggot keluarga

Ultrasound dan prenatal testing mengindikasikan kelainan genetic.

Anamnesis

Penderita thalassemia sering sekali bergejala sebagai anemia, beberapa pertanyaan yang

penting kita tanyakan dalam keadaan pasien anemia adalah usia pasien, pada kasus anak

terutama penting untuk mengetahui bagaimana riwayat kehamilan, riwayat proses partus dan

postpartum sapakah ada komplikasi atau ada masalah dalam proses tersebut. Nutrisi baik

sesudah dilahirkan juga penting untuk ditanyakan apakah mendapatkan nutria yang cukup.

Riwayat penderita dan keluarga sangat penting untuk ditanyakan juga dalam kasus anemia,

halini lebih penting lagi dalam kasus thalassemia, karena pada populasi dengan ras dan etnik

tertentu terdapat frekuensi yang tinggi untuk jenis abnormalitas gen thalassemia yang

spesifik.Riwayat pendarahan abnormal juga penting untuk ditanyakan seperti melenan,

hematemesis,hemoptysis, dan hematuria.Riwayat transfusi darah, splenektomi, kolelithiasis,

kolesistektomi dan tindakan operasi yang pernah dilakukan juga penting untuk ditanyakan.

Untuk orang dewasa atau anak yang lebih besar juga penting untuk ditanyakan apakah

menggunakan obat-obatan tertentu

Penyelidikan pada kemungkinan penderita kelainan genetic dimulai dengan riwayat keluarga.

Langkah pertama untuk memperoleh informasi tertentu pada propositus (pasien dengan

kelainan herediter) atau kasus indeks (misalnya orang yang menderita secara klinis sehingga

menarik perhatian keluarga) dan pada tiap-tiap keluarga tingkat pertama (misalnya, orang tua,

saudara kandung, dan keturunan dari propositus). Keterangan ini meliputi nama panggilan,

nama keluarga, nama gadis, tanggal lahir atau usia kini, usia waktu meninggal, penyebab

kematian, dan nama atau penjelasan tentang penyakit atau cacat apapun.

Langkah kedua adalah menanyakan pertenayaan-pertanyaan yang dirancang untuk

menyelidiki keluarga akan adanya penyakit atau cacat. (1) Apakah ada keluarga yang

mempunyai trait indentik atau yang mirip? (2) Adakah keluarga yang mempunyai trait yang

tidak ada pada propositus walaupun diketahui terdapat pada beberapa penderita dengan

penyakit yang sama? Pertanyaan ini membutuhkan dokter yang memiliki pengetahuan

tentang gejala-gejala penyakit yang ditanyakan. Misalnya, waktu memperoleh riwayat

keluarga dari propositus dengan aneurisma disekans yang mungkin disebabkan oleh sindrom

Marfan, seseorang harus menanyakan adanya kelainan mata, jantung, dan kelainan tulang

8/10/2019 Bahan PBL Blok 27

3/7

pada keluarganya. (3). Adakah keliarga yang menderita trait yang diketahui ditentukan secara

genetic? Tujuan pertanyaan ini adalah untuk memastikan adanya penyakit herediter dalam

keluarga walaupun penderita tertentu tidak diserang. (4). Adakah keluarga yang mengalami

penyakit luar biasa, atau mempunyai ke.uarga yang meninggal akibat keadaan yang langka?

Tujuan pertanyaan ini adalah untuk mengidentifikasikan keadaan yang ditentukan secara

genetic walaupun tidak diketahui olhe pemberi informasi. Di samping itu, pertanyaan ini

dapat membantu mengidentifikasi keadaan dalam keluarga yang secara etiologik terkait

dengan masalah penderita. Misalnya, penderita feokromositoma harus dicurigai menderita

penyakit von Recklinghausen jika dia mempunyai saudara laki-laki menderita scoliosis dan

retardasi mental, yang keduanya merupakan gejala penyakit neurofibromatosis tipe I

(penyakit von Recklinhausen). (5). Adakah konsanguinitas dalam keluarga? Penyelidikan ini

harus dilakukan langsung. Di samping itu, seseorang harus menanyakan nama keluarga yang

umum terdapat dalam keluarga pasangan suami dan istri. Perkawinan dalam keluarga dapat

menjadi sumber sindrom autosom resesif yang langka, dan kadang-kadang terdapat dalam

keluarga yang tidak diketahui oleh propositus. (6). Apakah asal etnik keluarga? Orang yang

berasal dari etnik tertentu, misalnya kulit hitam, Yahudi, dan Yunani, mempunyai

kemungkinan yang tinggi untuk penyakit gentik tertentu.

Pemeriksaan penunjang

Hb elektroforesis

Molekul hemoglobin di dalam larutan alkali mempunyai muatan negatif dan bergerak menuju

anode pada sistem elektroforesis. Sebuah metode yang praktis untuk elektroforesis Hb rutin

adalah dengan menggunakan selulosa asetat pada pH alkali. Teknik ini dapat membedakan

Hb A dengan varian tipe Hb yang lain.

Screening dan diagnosis prenatal pada kelainan Hb

Pada populasi dimana terdapat insidens signifikan terhadap bentuk parah dari talasemia, para

wanita harus disaring pada kehamilan awal untuk trait talasemia dan sel sabit. Jika kedua

orang tua adalah pembawa, pencegahan penyakit yang parah dimungkinan melalui konseling

genetic dan menawarkan diagnosis prenatal dengan pilihan aborsi terapeutik. Pada wilayah

dengan frekuensi tinggi, penapisan pada anak-anak sekolah atau konseling pranikah telah

dilaksanakan. Tes permulaan meliputi MCV (

8/10/2019 Bahan PBL Blok 27

4/7

estimasi HbA2 (>3,5 %) dan untuk mendeteksi varian Hb umum. Pada diagnosis prenatal,

analisis DNA janin dari cili korialis menggantikan analisis darah fetus pada awal 1990an.

Serum Iron

Interval referensi dari serum iron adalah 50-160 g/dL (9-29 mol/L) pada orang dewasa.

Nilainya akan rendah pada anemia defisiensi besi, infeksi, dan anemia dengan penyakit

kronis.

Total Iron Binding Capacity

Interval referensinya untuk dewasa adalah 250-400 g/dL (45-72 mol/L). Pada anemia

defisiensi besi, TIBC serum meningkat. Nilainya dapat normal atau menurun pada anemia

penyakit kronik,. Jika infeksi kronik terdapat pula pada perdarahan kronik, TIBC mungkit

tidak bertambah, meskipun pasien mengalami defisiensi besi.

Serum Ferritin

Pada dewasa, nilai referensinya adalah 12-300 g/L, dengan nilai yang lebih tinggi pada pria

daripada wanita. Ferritin serum mempunyai keseimbangan dengan ferritin jaringan dan

merupakan gamabaran baik pada penyimpanan besi dalam subjek normal maupun sakit. Pada

pasien dengan beberapa penyakit hepatoseluler, keganasan, dan penyakit radang, ferritin

serum secara disproporsional meningkat karena ferritin serum merupakan acute phase

reactant. Dalam beberapa penyakit, anemia defisiensi besi dapat memiliki gambaran

konsentrasi fetitin serum normal, pada peradangan, pasien dengan ferritin serum kurang dari

50-60 g/L akan merespon bila diterapi dengan besi.

Patofisiologi

Defek primer pada talasemia-adalah ketidakseimbangan biosintesis globin, dengan

berlebihanya rantai globin dan/atau . Tidak seperti rantai , dimana sangat tidak stabil dan

tidak dapat membentuk tetramer yang larut, rantai berlebih pada kehidupan fetal dan rantai

pada kehidupan ektrauterin berhubungan dengan pembentukan Hb Bart (4) dan Hb H (

4). Kelebihan rantai non-ini merusak kebanyakan sel darah merah matur dan precursor

eritroid, menimbulkan hemolysis dan eritopoiesis inefektif.

8/10/2019 Bahan PBL Blok 27

5/7

Sel darah merah pada talasemia kaku, seperti pada talasemia , tetapi hiperhidrasi dan

mempunyai membran sel yang hiperstabil. Alasan terjadinya hiperhidrasi masih belum jelas,

tetapi mungkin disebabkan oleh konsekuensi efek dari kelebihan rantai pada sistem

kotransporter KCl. Membran globin terikat-skeletal menjadi teroksidasi sebagian dengan

kerusakan membran. Penelitian in-vitro telah menunjukkan bahwa mengisolasi rantai pada

sel darah merah normaltidak menghasilkan perubahan signifikan pada fungsi protein

membran, tetapi menghasilkan deformabilitas sel darah merah, seperti yang dilaporkan pada

pasien dengan penyakit Hb H.

Tetramer globin berpresipitasi saat sel darah merah menjadi tua, membentuk badan inklusi.

Badan inklusi ini dapat diinduksi oleh pewarnaan vital, seperti brilliant cresyl blue atau new

methylene blue. Penelitian menggunakan antibody monoclonal telah menunjukkan bahwa

badan inklusi sel darah merah pada penyakit Hb H terdiri dari globin . Badan inclusi terikat-

membran mengganggu kecepatan aliran saat melewati kapiler limpa, menghasilakn

mechanical trapping dan fagositotsis makrofag. Hemolysis sel darah merah merupakan

patofisiikologi utama pada penyakit Hb H, tetapi eritropoiersis inefektif merupakan sebuah

komponen. Kelebihan rantai berakumulasi dan presipiasi tidak hanya pada sel darah merah

tua, tetapi juga di precursor eritroid sumsum tulang dimana mereka dapat menyebabkan

kematian sel intrameduler. Badan inklusi 4 mengganggu membran fosfolipid bilayernormal, menghasilkan fosfatidilserin, yang merupakan sinyal untuk apoptosis dan

menyingkirkan sel darah merah dengan cara fagositosis oleh makrofag di limpa dan organ

retikuloendotel lainnya.

Tetramer -globin lebih sedikit rentan dari tetramer globin untuk berpresipitasi dan

membentuk badan inklusi.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan antara lain pemeriksaan tanda-tanda vital dan

pemeriksaan tanda-tanda anemis. Tanda-tanda anemis dapat dilihat dari konjungtiva dan

warna kulit. Perhatikan juga bila ada tanda-tanda hemolysis, seperti ikterus, pembesaran

limpa dan hati.

Individu dengan pembawa sifat talasemia alpha biasanya asimtomatik, dengan hasil

darah lengkap yang normal. Apusan darah tepi biasanya menunjukkan hipokrom,

8/10/2019 Bahan PBL Blok 27

6/7

mikrositosis, dan sel target. MCV biasanya kurang dari 80 fL dan MCH selalu dibawah 27

pg. hitung eritrosit biasanya lebih tinggi dari normal.

Etiologi

Ketidakseimbangan dalam rantai protein globin alfa dan beta, yang diperlukan dalam

pembentukan hemoglobin, disebabkan oleh sebuah gen cacat yang diturunkan.

Untuk menderita penyakit ini, seseorang harus memiliki 2 gen dari kedua orang tuanya.

Jika hanya 1 gen yang diturunkan, maka orang tersebut hanya menjadi pembawa tetapi tidak

menunjukkan gejala-gejala dari penyakit ini.

Terdapat dua bentuk talasemia alpha berdasarkan alel yang terganggu, yaitu talasemia alphadelesi dan talasemia alpha non-delesi. Pada talasemia alpha delesi, salah satu dari keempat

alel globin alpha terdelesi sehingga menyebabkan sedikit atau tidak sama sekali rantai alpha

yang terbentuk. Sedangkan pada talasemia alpha non-delesi, mutasi pada satu nukleotida atau

delesi/insersi oligonukleotida pada wilayah yang kriit untuk ekspresi gen alpha globin akan

menyebabkan talasemia alpha.

Epidemiologi

Talasemia dianggap sebagai kelainan genetic paling umum di dunia. Talasemia terjadi pada

frekuensi yang tinggi di sabuk luas dari lembah sungai di Mediterania melalui Timur Tengah,

sub benua india, Burma, Asia Tenggara, Melanesia, dan pulau-pulau di Pasifik. Menurut data

terbaru melalui Hereditary Disease Program od the World Health organization dan

berdasarkan pada survey local dan laporan dari para ahli, carrier dari kelainan hemoglobin di

dunia diperkirakan sekitar 269 juta.

Penyakit yang disebabkan oleh talasemia alpha ditemukan umumnya di Asia Tenggara dan

China, dan sedikit di India, Kuwait,, Timur tengah, Yunani, Italia, dan Eropa Utara. Di oase

timur Arab Saudi, lebih dari 50% dari populasi muncul sebagai talasemia alpha tipe diam

(silent form) dan penyakit Hb H ditemukan dengan peningkatan insidens. Pada sampel

populasi acak, frekuensi gen dari talasemia alpha 2 tipe delesi adalah 0,18 di Sardinia dan

0,07 di Yunani; kejadian dari talasemia alpha non-delesi diperkirakan satu per tiga dari tipe

delesi. Pada orang kulit hitam Amerika,talasemia alpha bersifat umum, tetapi jarang untuk

signifikan secara klinis. Tiga persen dari bayi hitam yang lahir di Philadelphia ditemukanmempunyai karakteristik elektroforetik dan hematologis, dan 5,7 % .

8/10/2019 Bahan PBL Blok 27

7/7

Penatalaksanaan

Seorang wanita dengan talasemia alfa minor mempunyai gejala anemia yang ringan,

akan tetapi saat kehamilan terjadi, anemianya akan bertambah berat karena hemodilusi

fisiologis saat kehamilan. Oleh karena itu, pemberian transfusi sel darah merah profilaksis

cukup membantu. Penelitian menunjukkan dengan transfusi, gejala anemia berkurang. Akan

tetapi, terapi profilaksis ini masih membutuhkan banyak bukti lain karena masih

kontroversial.

Untuk mencegah terjadinya komplikasi dari kehamilan dengan talasemia alpha,

kontrasepsi dan sterilisasi dapat menjadi saran yang penting. Menurut American College of

Obstetricians and Gynecologists, kontrasepsi oral progesterone-estrogen belum dinilai

dengan baik pada wanita dengan talasemia. Banyak praktisi tidak merekomendasikan

kontrasepsi ini karena efek estrogen-progesteron terhadap vascular dan proses thrombosis.

Kontrasepsi yang paling aman, tetapi dengan tingkat kegagalan yang tinggi adalah kondom

dan diafragma.

Komplikasi

Oleh karena talasemia alpha minor tidak menimbulkan gejala yang berat, terkadang

pasien gagal untuk didiagnosis. Bila pasien dengan talasemia alpha minor menikah dengan

seorang pembawa gen talasemia alpha minor, maka kemungkinan besar keturunannya akan

menderita talasemia alpha mayor, meskipun probabilitasnya sekitar 25% menurut Hukum

Mendel. Anak dengan Hb Bart (globin alpha) akan meninggal in utero dan menunjukkan

gambaran hidrops fetalis nonimmune. Hal ini dapat diatasi dengan mentransfusi fetus pada

kehamilan ke 25, 26, dan 32 minggu dan membalikkan keadaan asitesnya. Anemia fetal dapat

pula terjadi, dan dapat dideteksi dengan USG Doppler. Bila fetus mendapatkan 2 dari 4 alel

gen globin (-/- atau /--) maka ia akan menderita talasemia alfa minor, dengan

karakteristik anemia mikrositik hipoktrom ringan sampai sedang.