4

BAB II

LAPORAN KASUS2.1 IDENTITAS PASIEN Nama

: Nurul AklaTanggal Lahir/Umur: 06 April 1999 / 15 tahun 7 bulan 24 hariAlamat

: Abuek Geulantu Mandat, Idie Rayeuk, Aceh TimurAgama

: IslamPendidikan

: Tamatan SD

Pekerjaan

: Tidak adaSuku

: Aceh

Nomor CM

: 1-02-49-39Jaminan: JKMASTanggal Masuk: 29 Oktober 2014 Jam 01.15 WIBTanggal Pemeriksaan: 05 November 2014 Jam 15.00 WIBAyah: Tn. MaidiIbu

: Ny. Rukaiyah2.2 ANAMNESA

2.2.1 Keluhan Utama

Sesak nafas2.2.2 Keluhan TambahanKebiruan pada mulut, kaki dan tangan, nyeri kepala, lemas2.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas memberat sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengeluhkan sesak nafas memberat ketika melakukan aktivitas seperti mencuci piring. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh suhu. Jika lelah saat beraktivitas os lebih nyaman dalam posisi berjongkok. Sesak nafas disertai dengan kebiruan pada anggota tubuh tampak jelas terlihat pada mulut dan anggota gerak bagian atas dan bawah tepatnya pada jari-jari tangan maupun kaki. Kebiruan dan sesak nafas telah dirasakan os sejak bayi. Os mengeluhkan jari-jari tangan dan kaki pasien bengkak seperti jari tabuh. Mual dan muntah tidak ada. Os juga mengeluhkan nyeri kepala dari bagian depan sampai ke belakang kepala sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri kepala diperberat saat os melakukan aktivitas. Os juga merasakan lemas pada seluruh tubuh. Batuk dan pilek tidak ada. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Os masih banyak minum dan nafsu makan tidak ada penurunan. 2.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien datang dengan rujukan dari Rumah Sakit Idi Rayeuk dengan diagnosa dd/ 1. TOF 2. TGA Pasien memiliki riwayat sesak nafas dan kebiruan sejak bayi pada umur 1 bulan. Awalnya sesak nafas muncul ketika pasien menyusui dan menanggis, saat sesak pasien terlihat kebiruan pada seluruh tubuh tampak jelas pada mulut dan jari-jari tangan maupun kaki. Saat menyusui pasien tampak cepat lelah, terputus-putus dan tidak puas saat menyusui. Ibu pasien tidak menyadari akan suatu kelainan pada anaknya. Saat bayi, pasien pernah dibawa ke puskesmas Idi dengan keluhan sesak nafas dan kebiruan, pasien dikatakan memiliki penyakit jantung bawaan.2.2.5 Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan seperti pasien. 2.2.6 Riwayat Penggunaan ObatPasien mengaku minum obat dari puskesmas tapi tidak tahu nama obatnya. Terapi yang diberikan dari RSUD Idi

O2 1-2 liter/menit IVFD Dex 5% 5 gtt/menit

2.2.7 Riwayat Kebiasaan Social

Pasien suka membantu orang tua di rumah seperti mencuci piring dan membersihkan rumah. Pasien berhenti sekolah pada saat SMP karena sering sesak kalau beraktivitas.2.2.8 Riwayat Kehamilan

Ibu ANC teratur di bidan, tidak ada riwayat sakit dan trauma saat ibu hamil. Mengosumsi obat-obatan selama hamil disangkal.2.2.9 Riwayat Persalinan

Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara, yang lahir secara pervaginam dengan kehamilan aterm di tempat persalinan terdekat pada bidan. Urutan kelahiran anak pada keluarga pasien yaitu:1. Perempuan, berumur 22 tahun, lahir secara pervaginam di Bidan BBL: 3000 gram

2. Laki-laki, berumur 20 tahun, lahir secara pervaginam di Bidan, BBL: 3200 gram

3. Perempuan, berumur 15 tahun, lahir secara pervaginam di Bidan, BBL: 2800 gram 2.2.9 Riwayat Pemberian Makanan dan Tumbuh Kembang

0-6 bulan ASI 6 bulan-2 tahun ASI+MPASI

2 tahun hingga sekarang makanan keluarga

2.2.10 Riwayat Imunisasi

Pasien imunisasi lengkap2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran: Compos Mentis E4M6V5Nadi: 98 x/menitTekanan darah: 100/70mmHgSuhu: 36, 4oC

Pernafasan: 30 x/menit

Berat Badan: 48 kg

Tinggi Badan: 155 cm

Keadaan Gizi:

1. Berat Badan (BB) = 48 kg

Tinggi Badan (TB) = 155 cm

2. BB/U = Percentil 92%3. TB/U = percentile 96,8%4. BB/TB = percentile 100,6%5. Kesan: gizi baikKulitKeadaan kulit: normalWarna: sawo matang

Turgor: kembali cepat

Parut/skar: tidak dijumpai Sianosis: dijumpaiIkterus: tidak dijumpai

Pucat: tidak dijumpaiKepala

: normosefaliRambut: hitam, sukar dicabut, distribusi merataWajah: simetris, udema (-), deformitas (-), hiperpigmentasi (-)

Mata

: udem palpebrae (-/-), konjungtiva pucat (-/-),

Sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), mata cekung(-)

refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor 3 mm / 3 mmTelinga: serumen(-/-), normotia

Hidung: sekret(-/-), Nafas Cuping Hidung (-)Mulut

Bibir: simetris, mukosa bibir lembab (-),sianosis (+)

Lidah: beslaq (-), tremor (-)

Tonsil : Hiperemis (-/-), T1/ T1,Faring: Hiperemis (-/-)Leher

Inspeksi

: simetris, retraksi (-), kelainan kongenital (-)

Palpasi

: pembesaran KGB (-)Thorax

Inspeksi

: simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-), Stridor (-)Palpasi : Sf kanan = Sf kiri

Perkusi

: sonor kanan dan kiri

Auskultasi

: vesikular (+/+), Rhonki (-/-) wheezing (-/-)

JantungInspeksi

: ictus cordis tidak terlihatPalpasi

: ictus cordis, irama regulerPerkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi

: BJ II tunggal, bising jantung (+) murmur sistolik grade III/6 di sela iga ke 2-3 sinistra dan menjalar sepanjang tepi kiri sternumAbdomen

Inspeksi

: simetris, distensi tidak dijumpai, sikatrik ar umbilikus Palpasi

: nyeri tekan (-), turgor kembali cepat