BAB VPENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF

FLOW SHEET REKAM MEDISNama: Ny. KDiagnosis: Chronic Heart Failure NYHA IIWaktuKeluhan PasienVital SignPemeriksaan FisikDiagnosaTatalaksana KomprehensifPlanningTarget

9 Maret2015

12.00Pasien mengatakan bahwa dirinya menderita penyakit jantung bengkak dan rutin kontrol ke RSUD Ngipang untuk mencegah sesak nafasnya bertambah berat----Melakukan kunjungan kedua pada tanggal 12 Maret 2015 pukul 14.00 WIB, dan kunjungan ketiga pada tanggal 13 Maret 2015 pukul 12.301. Dapat melakukan pengumpulan data dari pasien dan keluarganya 2. Dapat melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik kepada pasien

12 Maret 2015

14.00Keadaan umum baik, tidak ada keluhan saat pemeriksaan.

Riwayat mengalami serangan sesak napas yang tidak dicetuskan oleh debu, emosi, maupun cuaca. Sesak nafas dirasakan memberat jika berjalan jauh dan berkurang dengan istirahat. Pasien harus tidur dengan 2 bantal. Pasien sering berdebar debar dan bengkak pada kedua kaki

TD:140/90 mmHg

Nadi: 88 x/menit (reguler, isi cukup, simetris)

Pernafasan:18 x/menit

Suhu: 36,50C per axiler.

BB = 40 kg, TB = 145 cm, IMT = 19,02 kg/m2. Status gizi baik (normoweight).

Status Lokalis :- Leher :Peningkatan JVP yaitu R 5 cma. - Thoraks : Normochest, simetris, pernapasan thoracoabdominal, retraksi (-), spider nevi (-), pulsasi infrastenalis (-), sela iga melebar (-)1. Cor : Ictus cordis tampak, kuat angkat dan teraba di 1 cm sebelah lateral SIC VI LMCS. Batas jantung kiri bawah melebar di SIC VI 1 cm sebelah lateral LMCS, BJ I dan BJ II intensitas normal, regular, bising (-)2. Pulmo : pengembangan dada kanan=dada kiri, fremitus raba kanan=kiri, sonor/sonor, suara dasar vesikuler normal, ronkhi basah kasar (-/-), wheezing (-/-)3. Chronic Heart Failure NYHA IIPromotif :1. Pemahaman mengenai penyakit gagal jantung dan hipertensi yang dialami pasien2. Asupan makanan harus dijaga, membatasi asupan garam dan makanan berlemak, serta rutin berolahraga ringan tiap pagi.

Preventif :Identifikasi dan mengontrol faktor faktor pencetus yang menyebabkan munculnya sesak nafas. Pasien diedukasi supaya tidak melakukan aktivitas yang terlalu berat dan cukup beristirahat. Pasien diedukasi untuk terus menjaga jenis jenis makanan yang dikonsumsi sehingga tekanan darah pasien tetap terkontrol.

Kuratif :1. Captopril 3x1 tab2. Amlodipin 1x1 tab (pagi)3. Bisoprolol 2x1 tab4. Spironolakton 1x1 tab (pagi)

Rehabilitatif :1. Rutin berolahraga ringan setiap hari2. Membatasi aktivitas berat1. Kontrol rutin ke Puskesmas ataupun ke RSUD2. Mengamati kondisi rumah pasien dan kebiasaan pasien sehari hari di rumah3. Edukasi pasien mengenai penyakit dan komplikasinya4. Edukasi pasien mengenai pentingnya konsumsi obat dan perubahan gaya hidup1. Meminimalkan gejala dan frekuensi sesak nafas yang timbul2. Mengontrol tekanan darah pasien supaya dalam batas normal3. Meningkatkan kemampuan pasien dalam melaksanakan aktivitas sehari hari 4. Meningkatkan kepatuhan pasien dalam mengatur pola makannya dan mengkonsumsi obat

13 Maret 2015

12.30Keadaan umum baik, tidak ada keluhan saat pemeriksaan

TD: 140/90 mmHg

Nadi: 88 x/menit (reguler, isi cukup, simetris),

Pernafasan: 18 x/menit,

Suhu: 36,50C per axiler.BB = 40 kg, TB = 145 cm, IMT = 19,02 kg/m2. Status gizi baik (normoweight).

Status Lokalis :- Leher :Peningkatan JVP yaitu R 5 cmb. - Thoraks : Normochest, simetris, pernapasan thoracoabdominal, retraksi (-), spider nevi (-), pulsasi infrastenalis (-), sela iga melebar (-)4. Cor : Ictus cordis tampak, kuat angkat dan teraba di 1 cm sebelah lateral SIC VI LMCS. Batas jantung kiri bawah melebar di SIC VI 1 cm sebelah lateral LMCS, BJ I dan BJ II intensitas normal, regular, bising (-)5. Pulmo : pengembangan dada kanan=dada kiri, fremitus raba kanan=kiri, sonor/sonor, suara dasar vesikuler normal, ronkhi basah kasar (-/-), wheezing (-/-)

Chronic Heart Failure NYHA IIPromotif :1. Edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai pentingnya perubahan gaya hidup dan keteraturan pasien dalam minum obat2. Mendorong anggota keluarga yang ditemui untuk memberi dukungan moril kepada pasien dalam menjalani pengobatan dan membantu tugas pasien di rumah selama pasien sakit

Preventif :Edukasi kepada pasien untuk terus patuh pada pengobatan dan rutin ke Puskesmas untuk kontrol. Edukasi kepada keluarga untuk selalu mengingatkan pasien untuk minum obat yang sudah diberikan sesuai aturan

Kuratif :1. Captopril 3x1 tab2. Amlodipin 1x1 tab (pagi)3. Bisoprolol 2x1 tab4. Spironolakton 1x1 tab (pagi)

Rehabilitatif :3. Rutin berolahraga ringan setiap hari4. Membatasi aktivitas berat 1. Kontrol rutin ke Puskesmas ataupun ke RSUD2. Mengamati kondisi rumah pasien dan kebiasaan pasien sehari hari di rumah3. Edukasi pasien mengenai penyakit dan komplikasinya4. Edukasi pasien mengenai pentingnya konsumsi obat dan perubahan gaya hidup1. Gejala seminimal mungkin2. Meningkatkan kemampuan pasien dalam melaksanakan aktivitas sehari hari 3. Meniadakan kunjungan ke gawat darurat4. Meningkatkan kepatuhan pasien untuk rutin kontrol dan minum obat.

Dokter Pembimbing: dr. Bayu Sarwo Edi