Bab III Tinjauan Kasus

54

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil dengan menggunakan 7

langkah varney narasi

Kunjungan ANC Ke-1 Trimester II

Hari/Tanggal : Minggu, 22 Mei 2011 Pukul : 09.00 WIB

I. PENGKAJIAN

A. Anamnesa (Data subjektif)

Klien mengatakan bernama Ny. M, usia 30 tahun, suku sunda, agama islam,

pendidikan terakhir SD, pekerjaan pedagang,penghasilan ±

Rp.1.000.000.-/bulan,alamat Jl. Raya Salembaran Kec. Kosambi Kab. Tangerang, no

telepon 021-99030596. Nama Suami Tn. M, Usia 31 tahun, suku sunda, agama

islam, pendidikan terakhir SMP, pekerjaan wiraswasta, penghasilan ±Rp.

1.300.000.-/bulan.

Alasan kunjungan ini adalah kunjungan pertama dengan keluhan kaki pegal-

pegal dan sering kesemutan sejak 2 hari yang lalu, sudah mengkonsumsi kalk dan

tablet fe dari Puskesmas.

Riwayat menstruasi, menarche pada saat usia 13 tahun, siklus menstruasi

28 hari teratur, banyaknnya 3 kali ganti pembalut perhari, lama menstruasi 5 hari,

sifat darah encer, dan tidak dysmenorea.

Riwayat obstetrik, klien mengatakan pernah melahirkan 2 kali, anak pertama

laki-laki lahir dengan spontan, ditolong oleh bidan, dengan BB 3600gr, panjang

50cm, ASI selama 2 tahun, nifas tidak ada masalah dan kesulitan. Anak ke dua

perempuan lahir dengan spontan, ditolong oleh bidan, dengan BB 2600gr, panjang

48cm, ASI selama 2 tahun, nifas tidak ada masalah dan kesulitan.

Riwayat kehamilan saat ini, hari pertama haid terakhir tanggal 17 desember

2010, ramalan persalinan 24 September 2011, usia kehamilan 22 minggu 2 hari.

Saat ini, sudah merasakan pergerakan anak, Keluhan utama kaki sering kesemutan

dan pegal pada malam hari. suntik TT sudah lengkap pada tanggal 14 Februari 2006.

Riwayat KB : Ibu mengatakan pernah menggunakan KB suntik 3 bulan

selama 5 tahun dan tidak ada keluhan.

55

Riwayat penyakit sistemik, yaitu : jantung, ginjal, asthma, hepatitis, diabetes

mellitus, dan epilepsi tidak pernah diderita, tidak pernah di operasi, tidak ada riwayat

penyakit turunan seperti diabetes melitus, astma, haemophilia, kelainan jiwa.

Mempunyai keturunan kembar dari pihak ibu.

Riwaya biologi/kebiasaan sehari-hari. Ibu makan 3 kali sehari. Komposisi :

nasi, ikan, telur, sayur dengan porsi sedang, buah, minum air putih ± 8 gelas per hari,

dan susu ibu hamil. Personal hygine, mandi 2 kali perhari, keramas 3 kali seminggu,

gosok gigi 2 kali perhari, BAB 1 kali perhari, warna kekuningan, konsistensi lunak ,

dan tidak ada keluhan. BAK ±7 kali perhari warna urine kekuningan, tidak ada

keluhan. Istirahat dan tidur, istirahat tidur malam 7 jam perhari dan siang 1 jam

perhari. Pada tidur malam keluhan kaki sering kesemutan. Saat ini hubungan seksual

masih dilakukan, tidak pernah mengkonsumsi minuman keras, narkotik, rokok,

ataupun yang merusak kesehatan. Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat.

Kegiatan keseharian yang dilakukan selama kehamilan.jalan santai disekitar

rumah dan melakukan pekerjaan rumah.

Riwayat psikologi, kehamilan ini merupakan kehamilan yang direncanakan

dan diterima, perasaan tentang kehamilan ini bahagia dan respon keluarga terhadap

kehamilan ini menerima, tidak terdapat kecemasan terhadap kehamilan, persalinan,

dan body image.

Riwayat sosial, dengan status perkawinan sah dan pernikahan yang ke-1,

lama perkawinan 15 tahun, umur ibu saat menikah 15 tahun dan umur suami saat

menikah 16 tahun, yang membuat keputusan adalah suami, hubungan ibu dengan

suami, keluarga dan masyarakat sekitar baik, dan partisipasi suami selama

kehamilan baik.

Pengetahuan Klien, ibu mengatakan telah mengetahui tentang kecukupan

gizi pada ibu hamil, PMS dan HIV/AIDS, tapi ibu belum mengetahui tentang tanda

bahaya kehamilan.

B. Pemeriksaan Fisik/Umum (data Objektif)

Keadaan umum baik, kesadaran emosional stabil, kesadaran composmentis,

tinggi badan 155 cm, berat badan sebelum hamil 54 kg, berat badan saat ini 57 kg,

tekanan darah saat ini 110/80 mmHg, suhu tubuh 365c, nadi 80 x/m, pernafasan 20

x/m.

56

Pemeriksaan fisik, pada kepala bersih, rambut hitam, distribusi merata,

rambut sedikit berminyak. Wajah tidak oedema, pada mata conjugtiva tidak anemis,

sclera tidak ikterik. Hidung bersih, dan tidak ada secret. Telinga bersih. Pada mulut

tidak ada stomatitis. Pada gigi tidak ada caries dan gigi berlubang. Pada leher, tidak

ada pembesaran dan nyeri tekan kelenjar thyroid, serta kelenjar getah bening tidak

ada pembesaran dan nyeri tekan. Pada dada, mammae sedikit kotor dan simetris,

tidak ada massa, pada areola mammae terdapat hiperpigmentasi, pada puting susu

payudara sebelah kanan menonjol dan sebelah kiri tidak menonjol. Kolostrum belum

keluar.

Pemeriksaan abdomen tidak ada luka bekas operasi, pembesaran perut

sesuai usia kehamilan, tidak ada oedema, tidak ada asites, terdapat striae albicans,

Palpasi : TFU : sepusat, LI : Ballotement (+), Auskultasi : DJJ (+), frekuensi

138x/mnt, tempat: di kanan bawah pusat perut ibu. Pada ekstermitas bagian atas

simetris, tidak ada odema pada tangan dan jari. Pada ekstermitas bawah simetris,

tidak ada edema pada tibia dan kaki, tidak ada varises, reflek patella pada tungkai

kanan positif, reflek patella pada tungkai kiri positif. Pada punggung tidak ada nyeri

ketuk, pada pinggang tidak ada nyeri ketuk. Pada pemeriksaan anogenital, vulva

bersih tidak ada varises, tidak ada luka, tidak ada kemerahan, tidak ada edema,

kelenjar skene dan bartholin tidak ada nyeri tekan, pada anus tidak terdapat

haemoroid.

C. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium, pada darah HB 10 gr %, golongan darah:O,

Urine: protein urine ( - ), urine reduksi ( - ).

II. Interprestasi data

a. Diagnosa : Ny. M umur 30 tahun G3P2A0 hamil 22 minggu 2 hari

Ballotemen (+)

Dasar : Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga, pernah melahirkan dua

kali dan belum pernah keguguran, Ibu mengatakan terdapat

pergerakan janin 10-20 kali dalam 24 jam terakhir , HPHT : 17

Desember 2010, TFU : 21 cm, LI : Ballotement (+) DJJ : (+),

frekuensi 138 X/mnt. Punctum maxmum terdengar disatu tempat

yaitu di bawah pusat perut ibu sebelah kiri.

Masalah : Ketidak nyamanan pada kaki

57

Dasar : Kaki sering pegal-pegal dan kesemutan pada malam hari

Masalah : Puting susu sebelah kiri tidak menonjol

Dasar : Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik pada payudara terlihat

puting susu sebelah kiri tidak menonjol.

Masalah : Kurang pengetahuan tentang tanda bahaya kehamilan.

Dasar : Pada saat penggalian informasi ibu kurang pengetahuan tentang

tanda bahaya kehamilan.

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. Tindakan Segera

Mandiri

V. Rencana

1. Informed consent

2. Beritahu hasil pemeriksaan

3. Anjurkan ibu untuk tetap makan-makanan bergizi

4. Beritahukan ibu tentang cara mengatasi kaki pegal-pegal

5. Beritahukan ibu tentang perawatan puting susu.

6. Beritahu ibu tanda bahaya kehamilan seperti: perdarahan pada daerah kewanitaan,

sakit kepala yang hebat tidak cukup hanya dengan istirahat, penglihatan kabur,

bengkak pada daerah muka dan jari tangan, keluar cairan pada daerah kewanitaan,

gerakan janin tidak terasa.

7. Berikan tablet Fe dan kalk

8. Anjurkan ibu untuk control 1 bulan kemudian pada tanggal 22 Juni 2011 atau jika ada

keluhan.

VI. Tindakan Pelaksanaan

1. Memberikan informed consent kepada ibu

2. Memberitahukan hasil pemeriksaan, tekanan darah 90/70 mmHg, nadi 82 x/m, suhu

365c, pernafasan 22 x/m, berat badan saat ini 53 kg. pada pemeriksaan fisik yang

dilakukan tidak ditemukan masalah, dan dari pemeriksaan laboratorium yang

58

dilakukan, hasil pemeriksaan protein urine negative, urine reduksi negative , dan Hb

10gram%, setelah disimpulkan pasien dalam keadaan baik.

3. Menganjurkan ibu untuk tetap makan-makanan yang bergizi yang mengandung

tinggi protein seperti telur, ikan, tahu, tempe, daging,susu serta tinggi serat seperti

sayuran hijau, buah-buahan, dan minum air putih minimal 6 – 8 gelas/ hari.

4. Memberitahukan ibu cara mengatasi kaki yang pegal-pegal,yaitu dengan posisi kaki

lebih tinggi dari kepala pada saat tidur dengan cara kaki diganjal dengan bantal.

5. Memberitahukan ibu tentang perawatan puting susu, yaitu dengan cara menarik-

narik puting susu dengan jari tangan sesudah mandi.

6. Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan yaitu perdarahan pada daerah

kewanitaan, sakit kepala yang hebat tidak cukup hanya dengan istirahat, penglihatan

kabur, bengkak pada daerah muka dan jari tangan, keluar cairan pada daerah

kewanitaan, gerakan janin tidak terasa

7. Memberikan tablet Fe dan kalk. Tablet Fe diminum pada pada malam hari dengan

air putih, kalsium diminum pada pagi hari.

8. Menganjurkan ibu untuk control 1 bulan kemudian pada tanggal 22 Juni 2011 atau

jika ada keluhan.

VII. Evaluasi

1. Klien menyetujui akan dilakukan pemeriksaan

2. Klien mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakuka

3. Ibu bersedia makan-makanan bergizi yang mengandung tinggi protein dan tinggi

serat

4. Klien mengerti tentang cara mengatasi kaki yang sering pegal-pegal

5. Klien akan melakukan perawatan pada puting susu

6. Klien mengetahui tanda bahaya saat kehamilan

7. Klien sudah mengerti tentang cara meminum tablet Fe, yaitu diminum pada malam

hari menjelang tidur dan diminum tanpa menggunakan kopi atau teh.

8. Klien bersedia untuk datang kembali 1 bulan kemudian atau jika ada keluhan

59

Kunjungan ANC ke-2

Hari/Tanggal : Senin, 20 Juni 2011 Pukul : 16.20 WIB

Subjektif :

Ny. M datang ke BPS pada tanggal 20 Juini 2011 pukul 16.20 WIB untuk

melakukan kunjungan yang ke dua . Ibu mengatakan pergerakan janin makin

sering. Ibu mengatakan sudah tidak merasakan pegal-pegal dan kesemutan

pada kakinya. Ibu mengatakan sudah melakukan perawatan pada puting

susunya. Ibu sudah mengetahui tentang tanda bahaya kehamilan.

Objektif :

Keadaan umum : baik. Kesadaran : Compos mentis, Keadaan emosional :

Stabil. TTV: TD : 100/80 mmHg, S: 366 0c, N: 69x/m, Rr: 25x/m. Sklera: tidak

anemis, konjungtiva: tidak ikterik. Mammae: simetris, kolostrum: (-), putting

susu ka/ki : +/+, abdomen : palpasi LI: TFU: 25 cm, teraba bulat lunak, tidak

melenting (bokong), LII: kanan = teraba bagian kecil-kecil janin yang tidak

beraturan (ekstermitas), kiri = teraba panjang keras lurus seperti papan

(punggung), Leopold III : bagian terendah janin teraba bulat keras, melenting

(kepala), TBBJ : 25 – 13 X (155) = 1860 gram. Auskultasi : DJJ (+) frekuensi

145 x/mnt, tempat : disebelah kiri bawah pusat ibu. Ekstermitas atas tidak

ada oedema pada tangan, ekstermitas bawah tidak ada varises dan tidak

ada oedema pada kaki.

Assesment :

Ny. M G3P2A0 hamil 26 minggu 3 hari

janin tunggal hidup intra uteri presentasi kepala

Planning :

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa saat ini kondisi ibu

janin dalam keadaan baik, usia kehamilan ibu saat ini 26 minggu 3 hari

posisi janin sudah sesuai

Hasil : ibu mengetahui hasil pemeriksaan

2. Memberikan vitamin caviplex 1x1 dan licokalk 1x1.

Hasil : Ibu sudah diberikan vitamin caviplex 1x1 dan licokalk 1x1.

3. Menganjurkan ibu untuk datang kembali 1 bulan kemudian

pada tanggal 18 Juli 2011 atau jika ada keluhan.

Hasil : ibu bersedia untuk datang kembali

60

Kunjungan ANC ke 3

Hari/Tanggal : Senin, 18 Juli 2011 Pukul : 16.15 WIB

Subjektif :

Ny. M datang ke BPS pada tanggal 18 Juli 2011, pukul 16.15 WIB.

Mengatakan ingin melakukan kunjungan rutin. Ibu mengatakan istrahat

cukup. Ibu mengatakan pergerakan janin makin aktif dan Ibu mengatakan

tidak ada keluhan

Objektif :

Keadaan umum baik, kasadaran compos mentis, kestabilan emosi : stabil.

TD : 110/80 mmHg, nadi : 80x/menit, suhu : 36 C, pernapasan : 20x/menit,⁰

BB 59 kg. Muka tidak oedema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

puting susu sebelah kanan menonjol dan puting susu sebelah kiri tidak

menonjol, kolostrum belum keluar. Abdomen : pada pemeriksaan palpasi :

Leopold I : TFU : 28 cm, teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong),

Leopold II : kanan : di perut ibu sebelah kanan teraba bagian kecil-kecil janin

(ekstermitas), kiri : di perut ibu sebelah kiri teraba panjang, lurus, keras

seperti papan (punggung), Leopold III : bagian terendah janin teraba bulat,

keras (kepala). DJJ : (+), frekuensi 140x/menit teratur,. TBF : 28 - 13 X (155)

= 2325 gram. Ekstremitas atas dan bawah tidak ada oedema.

Assesment :

Ny. M G3P2A0 hamil 30 minggu 1 hari

janin tunggal hidup intra uteri presentasi kepala

Planning :

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa saat ini kondisi ibu dan janin

dalam keadaan baik dan usia kehamilan ibu saat ini 30 minggu 1 hari.


2. Memberikan ibu tablet serosulfat 1x1, vitamin c 1x1 dan kalk 1x1, di

minum sesudah makan.

Hasil : ibu bersedia untuk meminumnya

3. Memberitahu ibu bahwa pada kunjungan selanjutnya akan dilakukan

pemeriksaan Hb.

Hasil : ibu bersedia untuk periksa Hb

61

4. Menganjurkan ibu untuk datang kembali ke BPS 1 bulan kemudian pada

tanggal 29 Agustus 2011 atau jika ada keluhan.

Hasil : ibu bersedia untuk datang kembali.

Kunjungan ANC ke-4

Hari/Tanggal : Senin, 29 Agustus 2011 Pukul : 11.45 WIB

Subjektif :

Ny. M datang ke BPS pada tanggal 29 Agustus 2011 pukul 11.45 WIB untuk

melakukan kunjungan rutin. Ibu mengatakan ASI belum keluar, dan ibu

sudah mempersiapkan perlengkapan ibu dan bayi. Ibu menanyakan apa saja

tanda-tanda persalinan.

Objektif :

Keadaan umum : baik, kesadaran : compos mentis, status emosional: stabil.

BB : 59 kg. TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 78x/mnt, S : 36,3⁰C, R : 20x/mnt.

Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, muka tidak oedema,

payudara : tidak ada massa, colostrums belum keluar. Abdomen : pada

pemeriksaan palpasi : TFU : 32 cm, Leopold I : teraba bulat, lunak, tidak

melenting (bokong), Leopold II : kanan : di perut ibu sebelah kanan teraba

bagian kecil-kecil janin (ekstermitas), kiri : di perut ibu sebelah kiri teraba

panjang, lurus, keras seprti papan (punggung), Leopold III : bagian terendah

janin teraba bulat, keras (kepala) dan sudah tidak dapat digoyangkan,

Leopold IV : sudah masuk PAP teraba 4/5 bagian. TBJ : 32 – 12 (155) =

3100 gram. Auskultasi : DJJ (+) frekuensi 145x/menit teratur. Ektermitas

atas, bawah : tidak ada oedema pada jari tangan dan kaki serta tidak ada

varises pada kaki. Pemeriksaan penunjang : HB : 12 gr %, protein urin : (-)

dan urin reduksi (-).

Assesment :

Ny. M umur 30 tahun G3P2A0 hamil 36 minggu 3 hari

janin tunggal hidup intara uteri presentasi kepala.

Masalah :

Ibu mengatakan ASI belum keluar

Ibu mengatakan kurang mengetahui tentang tanda-tanda persalinan

62

Planning :

1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa saat ini kondisi ibu

dan janin baik dan usia kehamilan ibu saat ini 36 minggu 3 hari


2. Menjelaskan pada ibu untuk mempersiapkan produksi ASI yang bagus

yaitu memberitahukan ibu untuk banyak mengkonsumsi sayur-sayuran

hijau yang berkuah,contohnya seperti sayur katuk dan sayur bayam.

Hasil : ibu mengerti dan bersedia untuk mengkonsumsinya.

3. Memberitahukan kepada ibu tanda-tanda persalinan seperti adanya

mules-mules yang sering minimal 2 kali dalam 10 menit, keluar lendir

darah, dan kadang-kadang keluar air-air dari kemaluan.

Hasil : Ibu mengetahui tanda-tanda persalinan dan segera datang ke

bidan bila terdapat tanda- tanda persalinan

4. Memberikan ibu serosulfat 1x1, naturalak 1x1, diminum sesudah makan.

Hasil : ibu bersedia untuk meminumnya.

5. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang atau jika ada

keluhan dan jika timbul tanda-tanda persalinan.

Hasil : ibu akan melakukan kunjungan ulang atau jika ada keluhan dan

jika timbul tanda-tanda persalinan.

B. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin

SOAP Kala I Fase Aktif

Hari/Tanggal : Kamis, 22 September 2011 Pukul : 16.00 WIB

Subyektif :

Ny. M usia 30 tahun datang ke BPS pada tanggal 22 September 2011

pukul 16.00 aaaaaaaaWIB. Ibu mengatakan mules – mules sejak pukul

11.00 WIB, belum keluar air-air dan lendir darah.

Objektif :

Keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD : 110/70

mmHg, Nadi : 78x/menit, Suhu : 36,50C, Pernapasan : 20x/menit.

Konjungtiva : tidak anemis, sklera : tidak ikterik, puting susu menonjol,

belum keluar kolostrum. Pada abdomen palpasi kontraksi (+), his 3x dalam

10 menit lamanya 40 detik, Leopold I : di fundus teraba bulat, lunak, tidak

63

melenting (bokong), Leopold II : kanan : di perut ibu sebelah kanan teraba

bagian kecil-kecil janin (ekstermitas), kiri : di perut ibu sebelah kiri teraba

panjang, lurus, keras seprti papan (punggung), Leopold III : bagian

terendah janin teraba bulat, keras (kepala) dan bagian terendah janin

sudah masuk PAP, Leopold IV : 3/5 bagian sudah masuk PAP. TFU: 32cm,

DJJ : (+), frekuensi 140x/menit teratur. TBF : ( 32 – 12 ) × 155 = 3100 gr,

DJJ positif 142 x / menit teratur, kandung kemih kosong, ekstremitas bawah

tidak oedem, pada pemeriksaan dalam : vulva vagina tidak ada kelainan,

portio tipis pembukaan 5 cm, ketuban (+), presentasi kepala, penurunan

kepala HII

Assesment :

Ny. M umur 30 tahun G3P2A0 hamil 39 minggu 5 hari

Partus kala I fase aktif janin tunggal hidup intra uteri presentasi kepala

Planning :

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa saat ini ibu sudah memasuki

fase persalinan, keadaan ibu baik, TD , nadi , suhu , pernapasan dalam

batas normal, kontraksi baik, pembukaan servik 6 cm, keadaan janin

baik, DJJ normal.

Hasil : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan

2. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar mempercepat penurunan kepala

bayi.

Hasil : ibu besedia melakukannya

3. Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi dengan cara menarik nafas lewat

hidung lalu dikeluarkan melalui mulut.

Hasil : ibu mengerti dengan apa yang telah diajarkan bidan

4. Menyiapkan alat partus set, hecting set, alat resusitasi bayi, pakaian ibu

dan bayi, larutan desinfektan, persiapan ruangan.

Hasil : alat telah disiapkan

5. Mencatat observasi kemajuan persalinan sesuai partograf

6. Menganjurkan pendamping persalinan untuk memberikan dukungan

mental dan spiritual serta membantu ibu untuk memenuhi kebutuhan

nutrisinya.

Hasil : suami bersedia menjadi pendamping

7. Observasi his dan DJJ setiap 30 menit.

64

8. Merencanakan pemeriksaan dalam 2 jam kemudian atau jika ada

indikasi.

KALA II

Pukul : 18.00 WIB

Subjektif :

Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan kuat. Ibu mengatakan

keluar air dari kemaluan, serta ingin meneran seperti BAB. Ibu mengatakan

tidak mengetahui cara meneran yang benar

Objektif :

Keadaan umum ibu terlihat kesakitan, kesadaran compos mentis, kontraksi

5x10’x50”, DJJ positif 136x/menit teratur, kandung kemih kosong, pada

anogenital terlihat vulva membuka dan perineum menonjol, pemeriksaan

dalam portio tidak teraba, pembukaan lengkap,ketuban (-), presentasi

kepala, penurunan kepala HIII+

Assesment :

Ny. M umur 30 tahun G3P2A₀ hamil 39 minggu 5 hari partus kala II

Janin tunggal hidup intra uterin presentasi kepala.

Planning :

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan

ibu dan janin baik pembukaan sudah lengkap, DJJ normal.


2. Menganjurkan ibu untuk meneran yang baik yaitu merangkul kedua kaki

ibu mendekati dada dan jika ada his tarik napas panjang lalu meneran

sekuat tenaga ibu.

Hasil : Ibu dapat meneran dengan baik

3. Menawarkan posisi persalinan pada ibu

Hasil : Ibu memilih posisi persalinan setengah duduk

4. Melakukan persiapan diri menolong persalinan

Hasil : persiapan diri sudah siap

5. Menganjurkan suami untuk memberikan asupan cairan pada saat his

mereda, bidan melakukan observasi djj

65

Hasil : ibu mau minum dan djj 135x/m

6. Memimpin persalinan sesuai 58 langkah APN

Hasil : Bayi lahir spontan pukul 18.30 WIB, langsung menangis, seluruh

badan kemerahan, tonus otot baik, letak belakang kepala, jenis kelamin

laki-laki BB 3700 gram, PB: 51 cm anus (+), cacat (-).

7. Melakukan bonding atchement dengan mengeringkan bayi terlebih

dahulu kecuali pada daerah tangan dan jari, bayi di letakkan di dada ibu

selama 30 menit sambil menganjurkan ibu mengusap punggung bayi.

KALA III

Pukul : 18.40 WIB

Subjektif :

Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya, ibu masih merasa mules.

Objektif :

Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, TFU sepusat, pada

palpasi abdomen tidak ada janin kedua, kandung kemih kosong, anogenital

tampak tali pusat di depan vulva, perdarahan ± 150 cc.

Assesment :

Ny. M umur 30 tahun P3A₀ partus kala III

Planning :

1. Periksa apakah ada janin kedua

Hasil : tidak ada janin kedua

2. Menyuntikan oksitosin 10 Unit IM pada 1/3 paha atas bagian luar.

Hasil : oksitosin sudah disuntikkan.

3. Melakukan peregangan tali pusat terkendali, tangan kiri di atas symphisis

sambil menekan ke arah dorso kranial, sambil melihat tanda – tanda

pelepasan plasenta ( jika tali pusat semakin panjang, pindahkan klem 5

– 20 cm dari vulva )

Hasil : Plasenta lahir spontan pada jam 18.40 WIB, lahir lengkap, jumlah

kotiledon 20, ketebalan 4 cm, diameter 18 x 18, selaput ketuban

lengkap, insersi tali pusat sentralis, panjang tali pusat ± 45 cm.

4. Melakukan masase fundus uteri selama 15 detik

Hasil : Kontraksi baik, konsistensi keras.

66

5. Melakukan pemeriksaan laserasi jalan lahir

Hasil : terdapat robekan pada mukosa vagina grade 1

6. Memberitahukan ibu bahwa plasentanya lahir lengkap


SOAP KALA IV

PUKUL : 18.50 WIB

Subjektif :

Ibu mengatakan masih terasa mules dan lemas

Objektif :

Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, TD : 120/80 mmHg, nadi :

82x/ menit, suhu : 36,5 C, pernapasan : 22x/menit, TFU 2 jari di bawah⁰

pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong, perdarahan ± 100cc.terdapat

robekan pada mukosa vagina grade 1.

Assesment :

Ny. M umur 30 tahun P3A₀ partus kala IV dengan luka jahitan grade I

Planning :

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik, terdapat

robekan pada mukosa vagina dan akan dilakukan penjahitan.

Hasil : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan bersedia dilakukan

penjahitan

2. Melakukan penjahitan pada grade 1

Hasil : penjahitan sudah dilakukan

3. Memberikan kassa bethadine pada vagina ibu dan memberitahu pada ibu

bahwa divagina ibu terdapat kassa jika ingin BAK kassa boleh dibuang.

Hasil : ibu mengetahui apa yang telah diberitahu bidan

4. Membersihkan ibu dari cemaran darah dengan menggunakan air DTT

dan memakaikan ibu pembalut serta kain.

Hasil : ibu telah dibersihkan.

5. Meminta kepada keluarga untuk memberikan makan dan minum pada

ibu

6. Mendekontaminasi alat – alat yang telah digunakan pada saat persalinan

ke dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit.

Hasil : alat – alat sudah di dekontaminasi

67

7. Meminta izin kapada ibu bahwa bayinya akan dilakukan pemeriksaan

fisik bayi baru lahir dan akan disuntikan vit K dan akan diberikan salep

mata.

Hasil : ibu mengizinkan

8. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya

Hasil : Ibu telah menyusui bayinya

9. Melakukan observasi keadaan umum, TTV, kontraksi, TFU, perdarahan,

kandung kemih setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1

jam kedua.

Hasil : Pemantauan persalinan Kala IV

TABEL OBSERVASI

Jam

Ke

Waktu Tekanan

Darah

Nadi Suhu TFU Kontraksi

Uterus

Kandung

Kemih

Pendarahan

1

16.00 110/70 mmHg 78x/m 36,50C 2 jari di bawah

pusat

Baik kosong 20cc

16.15 110/70 mmHg 78x/m 2 jari di bawah

pusat

Baik kosong 20cc


pusat

Baik penuh 20cc


pusat

Baik kosong 20cc

2

17.15 120/80 mmHg 80x/m 36,50C 3 jari di bawah

pusat

Baik kosong 15cc


pusat

Baik penuh 10cc

10. Mengajarkan ibu untuk massase perutnya sendiri

Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukan apa yang diajarkan oleh bidan

11. Menganjurkan kepada ibu untuk istirahat

Hasil: ibu mau istirahat

12. Merapihkan alat-alat dan mendekontaminasikan alat-alat dengan larutan

klorin 0,5% selama 10 menit.

Hasil : Alat-alat telah direndam di larutan klorin 0,5% selama 10 menit

13. Mendokumentasikan semua tindakan yang telah dilakukan serta

melengkapi partograf.

Hasil : pendokumentasian telah dilakukan

68

C. Pendokumentasian Asuhan kebidanan Pada Ibu Nifas

SOAP PADA IBU NIFAS 6 JAM

Hari/Tanggal : Jumat, 23 September 2011 PUKUL : 00.30 WIB

Subjektif :

Ibu mengatakan rasa mulas di perutnya sudah berkurang tetapi rasa mulas

bertambah saat menyusui bayinya. Ibu menatakan kurang mengetahui

tentang tanda bahaya ibu nifas, ibu mengatakan tidak mengerti cara

menyusui yang benar dan ibu mengatakan belum mengerti cara merawat tali

pusat bayinya.Ibu mengatakan bayi sudah di berikan susu formula

Objektif :

Keadaan umum : baik, kesadaran : compos mentis, kestabilan emosi : stabil,

TD : 110/70 mmHg, Nadi : 76x/menit, suhu 36,9 C, penapasan : 20x/menit,⁰

Mata : konjungtiva : tidak anemis, sklera : tidak ikterik, pupil : normal,

Payudara : simetris, bersih, putting susu kana menonjo kiri tidakl, kolostrum

sudah keluar. Abdomen : TFU : 3 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik,

kandung kemih kosong, Anogenital : pengeluaran pervaginam: lochea

berwarna merah (lochea rubra), bau khas, jumlah ± 30 cc, ekstermitas atas

dan bawah : tidak oedeme, tidak ada varises, dan tidak ada thromboflebitis.

Assesment :

Ny. M umur 30 tahun P3A₀ Post partum 6 jam

Masalah :

1. Ibu mengatakan kurang mengetahui tentang tanda bahaya ibu

nifas

2. Ibu mengatakan tidak mengerti cara menyusui yang benar

3. Ibu mengatakan belum mengerti cara merawat tali pusat bayinya

4. Ibu tdak melakukan asi eksklusif

Planning :

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan


2. Memberitahukan ibu tentang tanda-tanda bahaya masa nifas, seperti

sakit kepala yang hebat, penglihatan kabur, demem, nyeri perut,

perdarahan, pengeluaran pervaginam yang berbau, apabila ibu

69

nemenukan salah satu tanda bahaya tersebut dianjurkan segera untuk

datang ke fasilitas kesehatan terdekat.

Hasil : Ibu mengetahui tanda bahaya masa nifas dan ibu akan datang ke

fasilitas kesehatan terdekat bila terdapat tanda bahaya tersebut.

3. Mengajarkan ibu cara ibu menyusui yang benar

Hasil : Ibu telah dapat menyusui bayinya dengan benar

4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin setiap

bayinya menginginkan sehingga dapat mecegah perdarahan pada ibu

dan mengembalikan rahim ibu ke bentuk semula dengan cepat dan

dapat merangsang agar ASI keluar.

Hasil :Ibu mengerti dan mau untuk menyusui bayinya sesering mungkin

5. Mengajarkan ibu cara melakukan perawatan tali pusat terhadap bayinya

Hasil : Ibu telah mengetahui cara perawatan tali pusat

6. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI esklusif

Hasil : ibu bersedia untuk melakukan ASI esklusif

7. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi dengan menu

gizi seimbang seperti nasi + lauk pauk (ikan, telur) + sayur (bayam) =

buah (jeruk). Jangan memantang makanan apapun. Agar proses

pemulihan ibu berjalan dengan baik dan menambah kwalitas produksi

ASI.

Hasil : ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan bidan.

8. Memberikan ibu obat asam mefenamat 3x500 mg, amoxilin 3x500 mg,

dan sulfas ferosus 1x60 mg.

Hasil : ibu sudah minum 1 tablet amoxilin 500gr, 1 tablet asam

mefenamat, dan 1 tablet sulfas ferosus

9. Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang 1 minggu kemudian pada tanggal

28 September 2011

Hasil : Ibu bersedia datang utuk kontrol ulang 1 minggu kemudian pada

tanggal 28 September 2011

70

SOAP NIFAS 6 HARI

Hari/Tanggal : Rabu, 28 September 2011 PUKUL : 15.20 WIB

Subjektif :

Ibu mengatakan kurang istirahat dan kedua kakinya bengkak, ibu

mengatakan sering menyusui bayinya dan pernah diberi susu formula pada 2

hari pertama setelah persalinan karena ASI keluar sedikit, ibu mengatakan

setiap hari menjemur bayinya, ibu mengatakan cukup cairan dan sudah

mengkonsumsi makanan yang tinggi serat dan tinggi protein. Ibu

mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam mengurus bayinya.

Objektif :

Keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, keadaan emosional stabil,

TTV : TD : 110/80 MmHg, nadi : 80 x/menit, pernapasan : 20 x/menit, suhu :

36,8°C. Mata : konjungtiva : sedikit pucat, sklera : tidak ikterik, pupil : normal.

Payudara : bersih,tidak ada pembengkakan, asi keluar. Abdomen : TFU :

Antara pusat dan simfisis, kontraksi baik, kandung kemih kosong. Vulva dan

vagina : luka jahitan baik, pengeluaran : lochea sanguelenta, ± 5 cc

Ekstermitas bawah : oedema, tidak ada varises, dan tidak ada

thromboplebitis.

Assesment :

Ny. M usia 30 tahun P3A0 post partum 6 hari

Masalah :

Ibu mengatakan kurang istirahat pada malam hari

Planning :

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa saat ini ibu dalam keadaan

baik TD, Nadi, Respirasi, Suhu dalam batas normal.


2. Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat dan bergantian mengurus bayi

dengan suami. Gunakan waktu tidur bayi untuk bersitirahat.

Hasil : ibu dan suami bersedia

3. Menganjurkan ibu agar tidak terlalu lama berdiri, dan diusahakan pada

saat duduk atau tidur kaki diletakkan lebih tinggi dari kepala

Hasil: ibu bersedia melakukannya

4. Menganjurkan ibu agar tetap melakukan ASI Eksklusif

71

Hasil : ibu mengerti yang disarankan bidan

5. Menganjurkan ibu untuk datang kembali kunjungan 2 minggu kemudian

pada tanggal 5 Oktober 2011.

Hasil : ibu mau datang kembali 1 minggu kemudian untuk kunjungan

ulang pada tanggal 5 Oktober 2011atau bila ada keluhan.

Catatan : Pukul 08.00 WIB pasien pulang, KU: Baik, kesadaran: compos

mentis, keadaan emosional: stabil, TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 83x/menit,

R: 19x/menit, S: 36,4°C.

SOAP NIFAS 2 MINGGU

Hari/Tanggal : Rabu, 05 Oktober 2011 PUKUL : 15.30 WIB

Subjektif :

Ibu mengatakan sudah bisa mengatur jadwal tidurnya dan sudah terbiasa

merawat bayinya dengan baik. Ibu mengatakan kedua kakinya sudah tidak

bengkak. Ibu mengatakan masih menyusui bayinya. Ibu menanyakan kapan

harus menggunakan KB yang baik dan ibu mengatakan tidak mengetahui

tentang jenis-jenis alat kontrasepsi.

Objektif :


TTV : TD : 110/70 mmHg, nadi : 80 x/menit, pernapasan : 20 x/menit, suhu :

36,9ºC, mata : konjungtiva : tidak anemis, Payudara : bersih, tidak ada

pembengkakan, asi keluar lancar. Abdomen : TFU : tidak teraba,

Anogenital : Vulva dan vagina, Luka jahitan baik, pengeluaran pervaginam :

Lochea alba, Ekstermitas atas dan bawah : tidak oedema, tidak ada varises,

dan tidak ada thromboplebitis.

Assesment :

Ny. M usia 30 tahun P3A0 post partum 2 minggu

Masalah :

Ibu mengatakan tidak mengetahui tentang jenis-jenis alat kontrasepsi.

Planning :

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa saat ini kondisi ibu dalam

keadaan normal


72

2. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui anaknya dan selalu

membersihkan putting susu sebelum dan sesudah menyusui anaknya

Hasil : ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan oleh bidan.

3. Memberitahukan ibu untuk menggunakan alat kontrasepsi pada 40 hari

atau 6 minggu setelah melahirkan.

Hasil: Ibu bersedia menggunakan alat kontrasepsi

4. Memberitahukan ibu macam-macam alat kontrasepsi seperti KB pil,

suntik, implant, dan IUD serta membantu ibu memilih alat kontrasepsi

yang cocok untuk ibu.

Hasil: ibu mengetahui macam-macam KB, dan rencananya akan

menggunakan alat kontrasepsi suntik yang 3 bulan tetapi ibu ingin

berdiskusi terlebih dahulu dengan suaminya

5. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 05

November 2011 atau jika ada keluhan.

Hasil : ibu bersedia melakukan kunjungan ulang pada tanggal 05

November 2011 atau jika ada keluhan.

SOAP NIFAS 6 MINGGU

Hari/Tanggal : Sabtu, 05 November 2011 PUKUL : 16.30 WIB

Subjektif :

Ibu mengatakan sudah tidak mengeluarkan darah, ibu mengatakan dalam

keadaan yang baik, ibu mengatakan ASI keluar lancar ,ibu berencana untuk

menggunakan alat kontrasepsi suntik 3 bulan.

Objektif :



36,9ºC, Mata : konjungtiva : tidak anemis,payudara, bersih tidak ada

pembengkakan dan asi lancar. Abdomen : TFU : tidak teraba, Anogenital :

pengeluaran pervaginam : lochea : alba, ekstermitas bawah dan atas : tidak

oedema, tidak ada varises, dan tidak ada thromboplebitis.

Assesment :

Ny.M usia 30 tahun P3A0 post partum 6 minggu

73

Planning :



2. Memastikan ibu untuk menggunakan alat kontrasepsi

Hasil : Ibu menggunakan alat kontrasepsi suntik yang 3 bulan

3. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI Ekslusif selam 6 bulan kepada

bayinya.

Hasil : Ibu mau melaksanakan apa yang dianjurkan oleh bidan.

D. Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir

SOAP BAYI BARU LAHIR 2 JAM

Hari/Tanggal : Kamis, 22 September 2011 PUKUL : 20.30 WIB

Subjektif :

Pada tanggal 22 September 2011 pukul : 18.30 WIB bayi Ny.M lahir spontan

pervaginam, segera menangis kuat, tonus otot baik, warna kulit kemerahan,

jenis kelamin laki-laki, cacat (-), anus (+) serta telah melakukan bonding

atchement pada bayi dan ibu selama 30 menit.

Objektif :

Keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, TTV : pernapasan : 40

x/menit, DJB : 130 x/menit suhu : 36,9°C, Berat badan : 3700 gram, panjang

badan : 52 cm, antropometri : lingkar kepala : 36 cm, lingkar dada : 35 cm,

lingkar lengan atas : 12 cm, head to toe : kepala : kulit masih kotor, distribusi

rambut tidak merata, ubun-ubun besar: cekung, tidak ada cephal hematoma,

tidak hydrochepalus, tidak anenchepalus, mata : bersih, simetris, kelopak

mata : tidak cekung, konjungtiva : tidak anemis, sklera : tidak ikterik, telinga :

simetris, tidak ada kelainan, hidung : lubang hidung bersih, terdapat septum,

mulut : tidak ada labia palatoskizis, tidak ada genatoskizis, bibir lembab tidak

pucat, ada reflek rooting dan sucking, dada : simetris, tidak ada tarikan

dinding dada, gerakan nafas teratur, bahu : simetris, gerakan tangan normal,

tidak terdapat fraktur klavikula, tidak sindaktilli, tidak polidaktili, terdapat

reflek graps, perut : bentuk normal, tidak kembung, tali pusat masih basah

dan tidak ada perdarahan, genetalia ; labia mayora sudah menutupi labia

minora, punggung : tidak ada spina bifida, warna kulit merah dan terdapat

74

lanugo, ekstermitas : simetris, bentuk kaki normal tidak ada kelainan, tidak

ada sindaktili, tidak ada polidaktili, syaraf : terdapat reflek morro, anus :

terdapat lubang pada anus.

Assesment :

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 2 jam

Planning :

1. Memberitahu keadaan bayi kepada ibu

Hasil : Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan bayinya

2. melakukan pencegahan infeksi pada bayi baru lahir yaitu dengan cara

mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi.

hasil : telah dilakukan pencegahan infeksi kepada bayi baru lahir dengan

cara mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi.

3. Menyuntikan vit-k neo secara IM kepada bayi

Hasil : Vit-k neo telah disuntikan secara IM

4. Memberikan tetes mata profilaksis

Hasil : Tetes mata telah diberikan kepada bayi

5. Melakukan perawatan tali pusat dengan menggunakan kassa steril

Hasil : Perawatan tali pusat telah dilakukan

6. Menjaga kehangatan tubuh bayi dengan cara memakaikan pakaian bayi

dan membedong bayi dengan kain yang bersih serta memastikan

kepala bayi tertutup untuk menghindari keluarnya panas tubuh.

Hasil : Bayi telah dipakaikan pakaian dan telah di bedong sehingga bayi

tidak kehilangan panas

7. Memberikan bayi kepada ibu untuk disusui

Hasil : Bayi telah diberikan kepada ibu untuk disusui

SOAP BAYI BARU LAHIR 6 JAM

Hari/Tanggal : Jumad, 23 September 2011 PUKUL : 00.30 WIB

Subjektif :

Ibu mengatakan bayinya agak rewel, bayi mau minum ASI namun ASI belum

keluar banyak. Ibu mengatakan bayi sudah BAB dan BAK, bayi belum

dimandikan. Ibu mengatakan belum mengerti cara merawat tali pusat bayi.

Ibu belum mengetahui tanda bahaya bayi baru lahir.

75

Objektif :

Keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, TTV : pernapasan : 40

x/menit, DJB : 135 x/menit, suhu : 36, 8ºC, BB : 3700 gram, , Abdomen :

tidak kembung, tali pusat basah, tidak berbau dan tidak ada perdarahan,

reflek hisap kuat.

Assesment :

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 jam

Masalah :

1. Ibu belum mengerti cara merawat tali pusat bayi

2. Ibu belum mengetahui tanda bahaya bayi baru lahir.

Planning :

1. Memberitahu keadaan bayi kepada ibu.

Hasil : Ibu mengetahui keadaaan bayinya.

2. Menganjurkan kepada ibu untuk tetap menyusui bayinya.

Hasil : Ibu mau untuk menyusui bayinya.

3. Memberitahukan ibu bahwa bayi akan dimandikan besok pagi sebelum

pulang.

Hasil : ibu mengerti.

4. Mengajarkan kepada ibu melakukan perawatan tali pusat pusat dirumah

yaitu tali pusat cepat dibersihkan dengan menggunakan air matang bila

kotor atau setelah dimandikan lalu dibungkus dengan kasa kering tanpa

diberikan apapun.

Hasil : Ibu mengerti perawatan tali pusat di rumah dan bersedia untuk

melakukan perawatan tali pusat sendiri.

5. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir seperti tidak

mau minum, panas, tali pusat berbau-bernanah atau bayi terlihat

kuning,muntah-muntah. Dan bila terjadi harus segera di bawa ke fasilitas

kesehatan terdekat.

Hasil : Ibu mengerti dan mau membawa bayinya ke fasilitas kesehatan

terdekat bila menemukan tanda bahaya pada bayi

6. Menganjurkan ibu untuk mengimunisasikan HB 0 pada bayinya 1 minggu

kemudian ke fasilitas kesehatan

Hasil: ibu akan mengimunisasikan HB 0 pada bayinya 1 minggu kemudian

76

7. Menganjurkan ibu untuk memeriksakan bayinya 1 minggu kemudian pada

tanggal 28 September 2011

Hasil : Ibu bersedia datang kembali untuk memeriksakan bayinya 1

minggu kemudian pada tanggal 28 September 2011

SOAP BAYI BARU LAHIR 6 HARI

Hari/Tanggal : Rabu, 28 September 2011 PUKUL : 15.00 WIB

Subjektif :

Ibu mengatakan bayinya menyusu kuat, dan pernah diberi susu formula, tali

pusat telah puput pada hari Selasa tanggal 27 September 2011, BAB dan

BAK lancar.

Objektif :

Keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, BB : 3700 gram TTV: DJB :

120 x/menit, pernapasan : 40 x/menit, abdomen : tidak kembung, reflek hisap

kuat. Dan bayi belum di imunisasi HB0.

Assesment :

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 minggu.

Masalah : Bayi belum di imunisasi HB0

Planning :

1. Memberitahu hasil pemeriksaan bayinya kepada ibu

Hasil : ibu mengetahui hasil pemeriksaan bayinya

2. Menyuntikan imunisasi HB0 secara IM kepada bayi

Hasil : HBO telah disuntikan secara IM.

3. Memberitahukan kepada ibu untuk memberikan ASI Eksklusif selama 6

bulan tanpa makanan pendamping apapun

Hasil : Ibu bersedia memberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan tanpa

makanan pendamping apapun

4. Menganjurkan ibu memeriksakan bayinya 1 minggu kemudian pada

tanggal 05 Oktober 2011.

Hasil : Ibu bersedia datang kembali memeriksaan bayinya 1 minggu

kemudian pada tanggal 05 Oktober 2011.

77

SOAP BAYI BARU LAHIR 2 MINGGU

Hari/Tanggal : Rabu, 05 Oktober 2011 PUKUL :15.20 WIB

Subjektif :

Ibu mengatakan bayinya menyusu kuat, masih minum ASI, BAK dan BAB

lancar, serta gerakan bayi aktif.

Objektif :

Keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, Berat Badan : 4500 gram,

TTV : DJB : 122 x/menit, pernapasan : 38 x/menit, abdomen : tidak

kembung, refleks hisap kuat.

Assesment :

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 2 minggu

Planning :


Hasil : ibu mengetahui keadaan bayinya.

2. Menganjurkan ibu untuk mengimunisasi BCG pada bayinya.

Hasil : ibu mau mengimunisasikan BCG pada bayinya di BPS pada

tanggal 22 Oktober 2011

3. Menganjurkan ibu untuk memeriksakan kembali keadaan bayinya 4

minggu kemudian pada tanggal 02 N0vember 2011.

Hasil : ibu mau datang kembali memeriksakan bayinya 4 minggu

kemudian pada tanggal 02 November 2011.

SOAP BAYI BARU LAHIR 6 MINGGU

Hari/Tanggal : Sabtu, 05 November 2011 PUKUL : 16.30 WIB

Subjektif :

Ibu mengatakan bayinya bergerak aktif dan sudah di imunisasi BCG pada

tanggal 21 Oktober 2011.

Objektif :

Keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, berat badan : 5600 gram,

TTV : DJB : 123 x/ menit, pernapasan : 38 x/menit, suhu : 36,8ºC, mata :

sklera : tidak ikterik, perut : tidak kembung, refleks hisap kuat.

78

Assesment :

Bayi A usia 6 minggu

Planning :


Hasil : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan bayinya.

2. Menganjurkan ibu untuk tetap membawa bayinya ke fasilitas kesehatan

untuk dilakukan imunisasi dasar lengkap.

Hasil : Ibu mau membawa bayinya ke fasilitas kesehatan untuk

melakukan imunisasi dasar lengkap.

E. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU YANG MENGGUNAKAN KB

SOAP KB

Hari/Tanggal : Sabtu,05 November 2011 PUKUL : 16.20 WIB

Subjektif :

Ibu mengatakan dalam keadaan yang baik, ASI lancar, dan ingin ber-KB

suntik 3 bulan dan ibu menanyakan cara kerja dan efek samping KB suntik 3

bulan.

Objektif :



36,5ºC, mata : konjungtiva : tidak anemis, sklera : tidak ikterik, Leher : tidak

ada pembesaran kelenjar getah bening dan tyroid, Mamae : tidak ada

pembesaran, simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri, putting susus

menonjol, bersih, asi keluar, Abdomen : TFU : tidak teraba, tidak ada

pembesaran, tidak ada bekas luka operasi, tidak ada nyeri tanogenital :

tekan idak ada nyeri saat berkemih, vulva vagina bersih, tidak ada

pengeluaran pevaginam, tidak ada oedema, varises, kemerahan dan nyeri,

Pinggang tidak ada nyeri ketuk pada costovertebrata, ekstermitas atas dan

bawah: tidak oedema, tidak varises.

Assesment :

Ny. M usia 30 tahun P3A0 calon akseptor KB suntik 3 bulan.

79

Planning :



2. Menjelaskan cara kerja, penggunaan, dan efek samping metode KB

suntik 3 bulan.

Hasil : Ibu mengerti apa yang dijelaskan oleh bidan

3. Menyiapkan Depo Neo 1 ampul dan spuit 3 cc.

Hasil : Depo Neo dan ampul telah disiapkan.

4. Menyutikan KB 3 bulan kepada ibu

Hasil : Ibu telah disuntikan KB yang 3 bulan.

5. Memberitahu ibu untuk datang 3 bulan kemudian pada tanggal 28

Januari 2012

Hasil : Ibu mau untuk datang pada tanggal yang telah ditentukan.

Bab III Tinjauan Kasus

Documents

Transcript of Bab III Tinjauan Kasus