BAB III TINJAUAN KASUS A. Kunjungan

55

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Asuhan Kebidanan Kehamilan

Berdasarkan data yang ada dalam buku KIA maka penulis mendapatkan :

Selama kehamilan ibu sering melakukan pemeriksaan kandungannya ke bidan

sebanyak 12 kali kunjungan.

No Tanggal

Kunjungan

Hasil pemeriksaan Keluhan Penatalaksanaan

1 02-09-2020 TD : 100/60 mmHg

BB : 53 kg

UK : 6-7 mgg

TFU : belum teraba

Pusing, mual

muntah

Pemberian obat

anelat dan hufadon,

konseling mengenai

nutrisi, kontrol 1

bulan.

2 25-09-2020 TD : 110/80 mmHg

BB : 50 kg

UK : 10-11 mgg

TFU : belum teraba

Mual-mual Pemberian obat

etabion dan

konseling minum

air putih minimal 2

liter.

3 15-10-2020 TD : 100/70 mmHg

BB : 50 kg

UK : 11-13 mgg

TFU : 3 jari diatas

simfisis

La : Ballotemen

Mual muntah Pemberain obat

anelat dan

domperidone dan

baca hal. 1-4.

Kontrol 1 bulan.

4 04-11-2020 TD : 100/70 mmHg

BB : 51 kg

UK : 14-15 mgg

TFU : ½ simfisis –

pusat

La : Ballotemen

Mual, pusing Dilakukan

penyuntikan TT3,

pemberian obat B6.

Kontrol 1 bulan.

5 07-12-2020 TD : 100/70 mmHg

BB : 55 kg

UK : 21-22 mgg

TFU : 2 jari di

bawah pusat

La : Ballotemen

t.a.k Dilakukan

pemberian obat

etabion dan

licocalk. Kontrol 1

bulan.

56

6 27-01-2021 TD : 100/80 mmHg

BB : 59 kg

UK : 25-26 mgg

TFU : 22 cm

La : Kepala

BJA : 144 x/menit

Jika sudah makan

lemas, mulut

tiba-tiba pahit

Pemberian obat

gastian dan Etabion.

Kontrol 1 bulan

7 17-02-2021 TD : 110/80 mmHg

BB : 60,9 kg

LiLa : 27 cm

UK : 29-30 mgg

Lp : 92 cm

TFU : 24 cm

La : Kepala

BJA : 141 x/menit

Kurang nafsu

makan

Pemberian obat

mamivit, konseling

mengenai nutrisi.

Cek lab bulan depan

dan kontrol 1 bulan.

8 15-03-2021 TD : 100/70 mmHg

BB : 64 kg

LiLa : 27 cm

UK : 33-34 mgg

Lp : 98 cm

TFU : 28 cm

La : Kepala

BJA : 142 x/menit

t.a.k Pemberian obat

mamivit dan kalk,

konseling untuk

istirahat dan baca

buku KIA.

Hasil pemeriksaan

Lab :

Hb : 12,2 gr%

HBSAg : Negatif

HIV : Negatif

Sifilis : Negatif

Protein Urin :

Negatif

Kontrol 2 minggu .

9 29-03-2021 TD : 110/80 mmHg

BB : 64,2 kg

LiLa : 28 cm

UK : 35-36 mgg

Lp : 99 cm

TFU : 29 cm

La : Kepala

BJA : 144 x/menit

Sakit uluh hati

dan mual

Pemberian obat

asimor dan

alinamin. Konseling

istirahat dan

mempersiapkan

perlengkapan

persalinan.

10 12-04-2021 TD : 110/80 mmHg

BB : 66,8 kg

LiLa : 28 cm

UK : 37-38 mgg

Lp : 101 cm

TFU : 30 cm

La : Kepala

BJA : 144 x/menit


asimor dan

daneuron.

Konseling rajin

jalan dan squad.

57

11 20-04-2021 TD : 110/80 mmHg

BB : 67 kg

LiLa : 28 cm

UK : 38-39 mgg

Lp : 102 cm

TFU : 30 cm

La : Kepala

BJA : 142 x/menit


asimor dan

alinamin.

Konseling pantau

gerakan janin dan

nutrisi.

12 26-04-2021 TD : 110/80 mmHg

BB : 66,7 kg

LiLa : 28 cm

UK : 39-40 mgg

Lp : 102 cm

TFU : 30 cm

La : Kepala

BJA : 142 x/menit

Mules-mules Dilakukan

konseling rajin

jalan dan teruskan

obat

Terdapat keterangan HPHT : 19-07-2020 dan TP : 27-04-2021. Lingkar lengan

atas 28 cm, kontrasepsi sebelum kehamilan yaitu suntik 3 bulan, kehamilan yang kedua,

persalinan satu kali tidak pernah keguguran, jumlah anak hidup 1, jarak kehamilan dari

persalinan yang terakhir 2 tahun, status imunisasi TT3, penolong terskhir bidan.

Kehamilan yang lalu ibu tidak pernah memiliki tekanan darah tinggi.

Hari/Tanggal : Selasa, 20 April 2021

Tempat Praktik : BPM Bd. Nita Sintariani, Amd. Keb

Pengkaji : Astuti Suryadi

Waktu Pengkajian : 10.00 WIB

58

I. SUBJEKTIF

A. Anamnesa

1. Identitas

No Identitas Istri Suami

1 Nama Ny. R Tn. A

2 Umur 25 thn 25 thn

3 Pekerjaan IRT Wiraswasta

4 Agama Islam Islam

5 Pendidikan terakhir SMK SMK

6 Golongan Darah O B

7 Alamat Derwati 03/04, Kota Bandung

8 No. Telp/HP 082xxxxxx

732

2. Keluhan Utama

Tidak ada keluhan

3. Alasan Datang

Kontrol rutin untuk memeriksakan kandungannya

4. Penggalian Riwayat

a. Kesehatan : baik

b. Sosial : baik

c. Ekonomi : cukup

d. Lama menikah : 4 thn

e. Bahasa yang digunakan : Sunda - Indonesia

f. Dukungan selama hamil : Keluarga

g. Bekerja dan kegiatan sehari-hari : membersihkan rumah,

mengurus anak (kegiatan yang ada di rumah)

59

h. Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami

i. Rencana tempat persalinan : Bidan

j. Rencana penolong persalinan : Bidan

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada Sickle cell disease, Epilepsi, Kelainan mental, Kelainan kongenital

6. Riwayat Kesehatan Ibu

Tidak ada penyakit Hipertensi, Diabetes Melitus, Penyakit jantung,

Astma atau batuk yang berkepanjangan, Alergi, Sickle cell disease, Penyakit

ginjal, Psycosa post partum

7. Riwayat Penyakit Menular Seksual (PMS)

Tidak ada Riwayat diagnose dan pengobatan PMS (termasuk AIDS),

Pengeluaran vagina yang abnormal, Luka dan pembengkakan pada vagina, Rasa

nyeri pada saat berkemih, Diare yang berkelanjutan lebih dari 1 bulan.

8. Riwayat Ginekologi

Tidak Pernah Salpingektomi, Pengobatan infertilitas, kehamilan

ektopik, operasi pada vagina, pelvik dan uterus

9. Riwayat Menstruasi

a. Usia Menarche : 13 thn

b. Siklus menstruasi : 28 hari

c. Lama dan jumlah darah : 7 hari (3 hari pertama

darah banyak)

d. Rasa sakit pada saat menstruasi (dismenorhea) : tidak ada

10. Riwayat Kontrasepsi

a. Metode yang pernah digunakan : Suntik 3 bulan

60

b. Kapan berhenti dan alasannya : Mei 2020, karena ingin

mempunyai anak lagi

c. Lama penggunaan kontrasepsi sebelum hamil : satu tahun setengah

11. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. HPHT : 19 – 7 – 2020

b. TP : 27 – 4 – 2021

c. UK : 38 – 39 minggu

d. TT : ST 3 ; TT 3 : 4 – 11 – 2020

e. Gerakan janin pertama : 16 minggu

f. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : ada

g. Obat-obatan yang dikonsumsi : vitamin (tablet Fe, kalsium)

h. Kekhawatiran-kekhawatiran khusus : tidak ada

12. Riwayat Obstetri yang lalu

No Kehamilan Persalinan Anak Nifas

Tahun UK Penyulit Penolong Jenis Tempat Penyulit BB/PB JK Ket Umur Lama

menyusui

Penyulit

1 2018 39 mgg - Bidan Spontan PMB - 2,5/50 P 2 thn 2 tahun -

2 2021 Hamil ini

13. Pola Aktifitas Sehari-hari Makan

a. Frekuensi : 2 x/hari

b. Jenis : nasi, sayuran, daging

c. Pantangan : tidak ada

d. Masalah lain : tidak ada

61

Minum

a. Frekuensi : 8 x/hari

b. Jenis : air putih

c. Pantangan : tidak ada

Pola Eliminasi

a. BAK : lebih dari 4 kali/hari

b. BAB : 1-2 kali/hari

Masalah kegiatan sehari-hari

a. Jenis : jalan pagi

b. Frekuensi : 1 kali/hari

c. Masalah : tidak ada

14. Tanda-tanda Bahaya dalam Kehamilan

Tidak ada pendarahan, pengeluaran air-air yang tidak tertahan sebelum

waktu persalinan

15. Pengkajian Spiritual

a. Sejauh mana ibu percaya bahwa Allah mencintai dan peduli padanya?

Ya, ibu percaya bahwa Allah mencintai dirinya

b. Apakah ibu merasa memiliki hubungan pribadi yang berarti dengan Allah?

Ibu merasa memiliki hubungan yang berarti dengan Allah

c. Apakah Ibu merasa memiliki kehidupan yang sangat memuaskan dan

terpenuhi?

Ibu merasa hidupnya sudah terpenuhi

d. Apakah Ibu merasa mendapatkan dukungan dan kekuatan pribadi dari

Allah?

62

Ibu merasa mendapat kekuatan dari Allah

e. Apakah Ibu merasa khawatir dengan masa depan/hari esok? jika Ya, apa

yang dikhawatirkan?

Tidak

f. Apakah hubungan ibu dengan Allah memberi andil dalam perasaan

sejahtera/nyaman?

Ibu merasa sejahtera dan nyaman

g. Apakah ibu setuju bahwa Dokter dan bidan bukanlah penyembuh. Allah

adalah penyembuh utama? jika tidak setuju jelaskan alasannya

Setuju

h. Saat merasa sakit, apakah yang ibu lakukan untuk meredakannya?

Berdoa dan berzikir

i. Saat sakit, apakah ibu percaya bahwa kondisi ini adalah kehendak Allah?

Percaya

j. Saat merasa sakit, apakah ibu memasrahkan diri kepada Allah?

Ya

k. Saat sakit, apakah ibu berkomunikasi dengan Allah? jika ya, apakah ibu

merasa kondisinya lebih baik?

Ya, ibu merasa kondisinya lebih baik/membaik

l. Saat sakit, apakah ibu memikirkan Allah?

Ya

m. Apakah ibu percaya segala hal yang terjadi padanya memiliki hikmah dan

tujuan?

Ibu percaya segala yang terjadi ada hikmah dan tujuannya

63

n. Dunia ini akan berakhir suatu hari ini. Hal terpenting bagi kita adalah

memikirkan kehidupan akhirat. Karena akherat adalah kehidupan kekal.

Apakah ibu memikirkan dunia sebagai tempat sementara, sedangkan akhirat

adalah kehidupan yang sesungguhnya dan nyata?

Ya, ibu berpikiran kehidupan di dunia hanya sementara, dan akhirat

kehidupan yang sesungguhnya

16. Riwayat Pemeriksaan Laboratorium

Pada tanggal 29 Maret 2021 dilakukan pemeriksaan Lab

Hb : 12,2 gr %

Protein : Negatif

HIV : Negatif

Sifilis : Negatif

HBSAg : Negatif

II. OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : compossmentis

Tinggi Badan : 155 Cm

Berat Badan Sebelum Hamil : 60 kg

Berat Badan Sekarang : 67 kg

Peningkatan BB : 7 kg

LiLa : 28 cm

IMT (Indeks Masa Tubuh) :

𝐵𝐵

𝑇𝐵2 = 67

(1,55)2 = 67

2,4= 27,91 𝑘𝑔/𝑐𝑚2 (gemuk ringan)

64

1. Tanda-tandaVital

a. TD : 110/80 mmHg

b. Suhu : 36,7 ˚C

c. R : 20 x/menit

d. Nadi : 80 x/menit

2. Kepala

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan

3. Wajah

Tidak ada oedema pada palvebra, tidak ada masalah lain

4. Mata

a. Conjunctiva : merah muda

b. Sklera : putih

c. Masalah lain : tidak ada

5. Mulut

a. Kebersihan : bersih

b. Kelembaban : lembab

c. Keadaan lidah : baik

d. Kebersihan gigi : bersih

e. Caries : tidak ada

f. Luka/infeksi/masalah lain : tidak ada

6. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran pembuluh limfe,

peningkatan vena jugularis

65

7. Payudara

a. Bentuk : simetris

b. Kondisi putting : kanan dan kiri menonjol

c. Kolostrum : ada

d. Rasa Nyeri : tidak ada

e. Benjolan : tidak ada

f. Kebersihan : bersih

8. Abdomen

a. Bekas luka operasi : tidak ada

b. Bentuk : bulat memanjang

c. Gerakan janin : ada, ± 10 kali dalam sehari

9. Palpasi abdomen

a. TFU : 30 cm

b. Leopold I : teraba lunak, tidak bulat, tidak melenting (bokong)

c. Leopold II : teraba bag. Keras, memanjang seperti papan di sisi kiri ibu (punggung),

bag kecil kanan ibu (tangan dan kaki)

d. Leopold III : teraba keras, bulat, melenting, sudah masuk Sebagian (kepala)

e. Leopold IV : sejajar

f. Penurunan : 4/5

g. DJJ : 144 x/menit, regular

TBBJ : (TFU – n) x 155 = (30 – 12) x 155 = 2790 gram

10. Punggung dan Pinggang

a. Oedema : tidak ada

b. Kelainan tulang belakang : tidak ada kelainan

c. Nyeri ketuk CVA : tidak ada

66


11. Tangan dan Kaki Tangan

a. Tangan

Tidak ada Nyeri dan perih pada saat menggenggam, tidak ada Oedema, tidak

Pucat pada telapak tangan dan ujung jari

b. Kaki

Tidak ada Oedema, tidak ada Varises, Reflex patella (+/+)

12. Pemeriksan Lipat Paha

Bersih tidak ada pembengkakan kelenjar limfe

13. Vulva dan Perineum

Tidak ada Nyeri, tidak ada Pembengkakan, tidak ada Pengeluaran cairan, tidak

ada Luka

B. Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang

Sudah dilakukan pemeriksaan Lab pada tanggal 29 Maret 2021

III. ANALISA

Ny. R G2P1A0 Gravida 38 – 39 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin., presentasi

kepala.

IV. PELAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu ibu dan keluarga

bahwa keadaaan ibu baik dan akan segera melahirkan. Ibu dan keluarga mengetahui

kondisi yang sekarang baik

2. Memberitahu ibu mengenai persiapan persalinan. Ibu sudah merencanakan dan

sudah mempersiapkannya

67

a. Persalinan direncanakan di tempat yang aman dan ditolong oleh tenaga terampil

b. Mempersiapkan keuangan keluarga

c. Adanya persiapan sarana transportasi untuk merujuk ibu bersalin, jika perlu

d. Rujukan tepat waktu telah dipersiapkan bila diperlukan

e. Meningkatkan kemungkinan di mana ibu akan menerima pelayanan yang sesuai

dan tepat waktu

3. Menginformasikan usia kehamilan dan taksiran persalinan kepada ibu. Usia

kehamilan 38 – 39 minggu dan tafsiran persalinan 27 – 04 – 2021

4. Memberitahu ibu mengenai penyebab dan penanganan keluhan yang dirasakan ibu.

5. Memberitahu ibu mengenai ketidaknyamanan yang kemungkinan akan dialami ibu.

6. Sesuai dengan usia kehamilan, ajari ibu mengenai :

a. Nutrisi yang cukup

b. Istirahat (malam selama 8 jam, siang minimal 2 jam) agar tidak pusing

c. Tanda-tanda bahaya TM III :

1) Pendarahan dari jalan lahir

2) Mual muntah berlebih

3) Penurunan gerakan bayi secara signifikan

4) Pecah ketuban

5) Pembengkakan di daerah wajah dan kaki

d. Tanda-tanda persalinan :

1) Keluar lendir bercampur darah

2) Adanya kontraksi

68

e. Kegiatan sehari-hari dan pekerjaan tidak terlalu berat

f. Obat-obatan (tidak dianjurkan dokter), merokok

7. Memberikan tambahan zat besi/folat dan menjelaskan bagaimana

mengkonsumsinya serta kemungkinan efek sampingnya.

8. Membicarakan mengenai kegawat-daruratan, misal : jika mengalami

kegawatdaruratan seperti keluar air ketuban/air-air yang tidak tertahan tidak disertai

mulas/disertai mulas maka klien segera datang ke bidan atau faskes terdekat

9. Memberikan dukungan spiritual sesuai kebutuhan, memberitahu bahwa klien

berusaha untuk lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT., sehingga dapat

menerima dan beradaptasi terhadap perubahan-perubahan yang dialami.

10. Menjadwalkan kunjungan berikutnya pada tanggal 27 – 04 – 2021

11. Mencatat hasil-hasil kunjungan pada catatan SOAP.

B. Asuhan Kebidanan Persalinan

No. Register : I.1160

Hari/ Tanggal : Selasa, 26 April 2021




69

KALA I FASE AKTIF

(Jam 19.30)

I. SUBJEKTIF

A. Anamnesa

1. Keluhan utama

Ibu datang mengatakan mules semakin teratur sejak pukul 15.00

WIB, keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir sejak pukul 15.00

WIB

2. Riwayat Obstetri



menyusui

Penyulit


2 2021 Hamil ini

3. Riwayat Persalinan Sekarang

a. HPHT : 19 – 7 – 2020

b. TP : 27 – 4 – 2021

c. UK : 39 – 40 minggu

d. TBBJ : (TFU – n) x 155

(30 – 11) x 155 = 2945 gram

e. Pergerakan janin terakhir : beberapa menit sebelum persalinan

f. Kontraksi (frekuensi, durasi,kekuatan) : 3/10’/35”

70

g. Pengeluaran pervaginam (Blood Show) : (+)

h. Kunjungan antenatal terakhir : Selasa, 20 – 04 – 2021

i. Obat-obatan yang dikonsumsi : vitamin

j. Pengeluaran cairan pervaginam (kapan, warna, bau, jumlah) : belum

ada pengeluaran air ketuban

k. Istirahat terakhir : siang

l. Makan terakhir dan jenis makanan yang dimakan : nasi, daging

ayam, sayuran, dan cemilan (biscuit)

m. BAB dan BAK terakhir : BAB, BAK (14.00)

4. Riwayat Spiritual

a. Sejauh mana ibu percaya bahwa Allah mencintai dan peduli

padanya?

Ibu percaya bahwa Allah mencintai dan peduli padanya

b. Apakah ibu merasa memiliki hubungan pribadi yang berarti dengan

Allah?

Ya, ibu merasa

c. Apakah Ibu merasa memiliki kehidupan yang sangat memuaskan

dan terpenuhi?

Ibu merasa kehidupannya terpenuhi

d. Apakah Ibu merasa mendapatkan dukungan dan kekuatan pribadi

dari Allah?

Ya, ibu merasa

71

e. Apakah Ibu merasa khawatir dengan masa depan/hari esok? jika Ya,

apa yang dikhawatirkan?

Tidak


sejahtera/nyaman?

Ya

g. Apakah ibu setuju bahwa Dokter dan bidan bukanlah penyembuh.

Allah adalah penyembuh utama? jika tidak setuju jelaskan alasannya

Ya, ibu percaya bahwa Allah adalah penyembuh utama


Berdoa

i. Saat sakit, apakah ibu percaya bahwa kondisi ini adalah kehendak

Allah?

Ya ibu percaya

j. Saat merasa sakit, apakah ibu memasrahkan diri kepada Allah?

Ya

k. Saat sakit, apakah ibu berkomunikasi dengan Allah? jika ya, apakah

ibu merasa kondisinya lebih baik?

Ya, ibu merasa kondisinya lebih baik


72

Ya

m. Apakah ibu percaya segala hal yang terjadi padanya memiliki

hikmah dan tujuan?

Ya, ibu percaya

n. Dunia ini akan berakhir suatu hari. Hal terpenting bagi kita adalah

memikirkan kehidupan akhirat. Karena akherat adalah kehidupan

kekal. Apakah ibu memikirkan dunia sebagai tempat sementara,

sedangkan akhirat adalah kehidupan yang sesungguhnya dan nyata?

Ya, ibu memikirkan dunia hanya tempat sementara, dan akhirat

adalah kehidupan yang sesungguhnya

II. OBJEKTIF


Keadaan umum : baik


1. Tanda-tanda Vital

a. TD : 110/80 mmHg

b. R : 20 x/menit

c. Suhu : 36,7 ˚C

d. Nadi : 80 x/menit

73

2. Wajah


b. Konjunctiva : merah muda

c. Sklera : putih

3. Leher

Tidak ada Pembesaran kelenjar limfe, tidak ada Pembesaran kelenjar

tiroid Peningkatan vena jugularis

4. Payudara


b. Massa : tidak ada

c. Kondisi putting : kanan, kiri menonjol

d. Retraksi/ dimpling : tidak ada

e. Kolostrum : kanan, kiri ada

f. Masalah lain : tidak ada

5. Abdomen


b. Bentuk : bulat memanjang

c. Gerakan janin : ada

6. Palpasi abdomen

a. TFU : 30 cm

b. Leopold I : teraba lunak, tidak bulat, tidak melenting (bokong)

74

c. Leopold II : teraba bag. Keras, memanjang seperti papan di sisi kiri

ibu (punggung), bag kecil kanan ibu (tangan dan kaki)

d. Leopold III : teraba keras, bulat, melenting, sudah masuk (kepala)

e. Leopold IV : divergen

f. Perlimaan : 3/5

g. His : 3/10’/35”

h. Kondisi kandung kemih : kosong

i. DJJ : 144 x/menit, reguler

7. Tangan dan Kaki

a. Tangan : Tidak ada rasa nyeri dan perih pada saat menggenggam,

tidak ada oedema, tidak pucat pada telapak tangan dan ujung jari, tidak ada

masalah lain.

b. Kaki : Tidak ada oedema. Tidak varises, reflek patella (+/+),

tidak ada masalah lain.

8. Pemeriksan Dalam

a. Vulva/Vagina : tidak ada kelainan

b. Portio : tebal lunak

c. Pembukaan : 4 cm

d. Ketuban : (+) utuh

e. Presentasi : kepala

f. Moulage : tidak ada

g. Posisi (denominator) : UUK kiri depan

h. Presentasi majemuk : tidak ada

i. Prolaps tali pusat : tidak ada

75

j. Hodge/Station : H III/ Station 0

k. DJJ : 144 x/menit, reguler

III. ANALISA

Ny. R G2P1A0 Parturient 39 - 40 minggu kala I fase aktif

Janin tunggal, hidup, intrauterine presentasi kepala

IV. PENATALAKSANAAN

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaaan ibu baik dan

akan segera melahirkan. Ibu dan keluarga mengetahui kondisi yang sekarang baik

2. Menjelaskan kepada ibu bahwa pembukaan dipengaruhi oleh kontraksi. Ibu

memahami apa yang dijelaskan oleh bidan

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri/menggunakan gymball. Ibu mengikuti

arahan bidan dan ibu merasa lebih nyaman

4. Menganjurkan ibu menarik napas panjang ketika kontraksi untuk mengurangi rasa

sakit saat kontraksi. Ibu melakukan sesuai arahan

5. Menganjurkan ibu makan dan minum untuk mempersiapkan tenaga saat nanti

waktunya bersalin. Ibu tidak mau makan, sedikit minum

6. Melakukan pemantauan kala I fase aktif dengan menggunakan partograf. Partograf

terlampir

7. Mengajarkan kepada ibu bagaimana cara meneran yang baik dan kapan ibu harus

meneran. Ibu mengerti apa yang dijelaskan oleh bidan

76

8. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya. Ibu tidak menahan

BAK

9. Meminta suami atau salah satu anggota keluarga untuk mendampingi ibu saat

persalinan. Suami siaga

10. Mempersiapkan pakaian ibu dan janin, alat, serta obat-obatan yang diperlukan

untuk pertolongan persalinan. Persiapan lengkap

11. Memberitahukan tanda-tanda kala II persalinan pada ibu :

Adanya dorongan ingin meneran, ketika puncak kontraksi (adanya tekanan pada

anus, tampak perineum menonjol, dan vulva membuka)

12. Menjelaskan kepada ibu agar selalu menjaga kebersihan tangan sebelum dan setelah

kontak dengan bayi, dan rutin membersihkan area permukaan di mana ibu telah

melakukan kontak. Untuk mengurangi risiko penularan karena tidak bisa menjamin

prosedur perlindungan saluran napas dan pencegahan transmisi melalui kontak

13. Memberitahu ibu do’a akan melahirkan

Hasbunallāhu wa ni'mal-wakīl ’Alallahi tawakkaltu

Artinya : “Ya Allah yang Maha mencukupi dan yang sebaik-baik melindungi, hanya

kepada Allah aku berserah diri.”

KALA II

(Jam 23.30)

I. SUBJEKTIF

Adanya dorongan untuk meneran yang kuat, mules semakin sering

77

II. OBJEKTIF

Perineum tampak menonjol, vulva membuka

Keadaan Umum : baik


HIS : 4x/10’/45”

Kandung Kemih : kosong

Perlimaan : 1/5

Pemeriksaan Dalam

1. Vulva/Vagina : tidak ada kelainan

2. Portio : tidak teraba

3. Pembukaan : lengkap

4. Ketuban : (+) pecah spontan jam 23.00, sisa jernih

5. Presentasi : kepala

6. Moulage : tidak ada

7. Posisi (denominator) : UUK kiri depan

8. Presentasi majemuk : tidak ada

9. Prolaps tali pusat : tidak ada

10. Hodge/Station : IV/+5

DJJ : 145 x/menit, reguler

78

III. ANALISA

Ny. R G2P1A0 Parturient aterm kala II

Janin tunggal, hidup,intrauterine presentasi kepala

IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa proses persalinan akan segera dimulai karena

pembukaan sudah lengkap.

2. Mendekatkan partus set dan memakai APD (Alat Pelindung Diri). Bidan sudah

mendekatkan partus set dan sudah memeaki APD

3. Memfasilitasi posisi bersalin ibu dengan posisi setengah duduk

4. Mengajarkan berdo’a agar persalinan lancar

Idz awal fityatu ilal kahfi faqooluu robbanaaa aatinaa milladunka rohmataw

wahayyi,lanaa min amrinaa rosyadaa

"Wahai Tuhan kami, berikanlah rahmat kepada kami dari sisi-Mu dan sempurnakanlah

bagi kami petunjuk yang lurus dalam urusan kami (ini)". (QS. Al – Kahfi : 10)

5. Melakukan bimbingan meneran (memberikan pujian jika ibu meneran dengan baik dan

menganjurkan ibu istirahat jika tidak ada his dan memberikan ibu minum)

6. Mengecek DJJ setiap selesai his. Hasil : 145 x/menit, reguler

7. Melakukan pertolongan kelahiran bayi

a. Mengusap wajah

79

b. Setelah badan bayi keluar, isap lendir

c. Keringkan bayi

8. Lahir bayi perempuan, spontan langsung menangis jam 00.02 WIB

9. Melakukan penilain Bayi Baru Lahir (BBL). Keadaan bayi baik (menangis spontan,

tonus otot baik, warna kulit kemerahan)

KALA III

(Jam 00.07)

I. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan masih merasa mulas dan lelah

II. OBJEKTIF

KeadaanUmum : baik


1. Abdomen :

TFU 2 jari di bawah pusat, uterus globuler, tidak ada janin kedua

2. Genitalia :

a. Perdarahan : ± 100 ml

b. Adanya semburan darah, tali pusat memanjang, tidak ada laserasi

III. ANALISA

Ny. R P2A0 Parturient kala III

80

IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu bahwa plasenta akan segera dikeluarkan

2. Memeriksa apakah ada janin kedua atau tidak. Tidak ada janin kedua

3. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin dalam 1 menit pertama 10 IU IM/1 ml.

Ibu menyetujui tindakan bidan yang akan dilakukan

4. Melakukan PTT untuk membantu pengeluaran plasenta. Plasenta lahir spontan,

lengkap jam 00.07 WIB

5. Melakukan masase uterus selama 15-20 detik untuk merangsang kontraksi rahim

6. Memeriksa kelengkapan plasenta

a. Cek kotiledon (15 – 20 kotiledon)

b. Diameter 20 cm

c. Tebal 2 – 3 cm

d. Selaput amnion, selaput korion

e. Panjang tali pusat 45 – 50 cm

f. Letak tali pusat di tengah

g. Pembuluh darah 2 arteri, 1 vena

7. Melakukan pemotongan tali pusat dengan cara menjepit tali pusat 3 cm dari pusat bayi,

lalu menjepit, potong tali pusat, lalu mengklam (umbilical clam). Bidan melakukan

pemotongan tali pusat sesuai prosedur yang berlaku

81

8. Melakukan asuhan pada bayi baru lahir yaitu, mengeringkan, menghangatkan,

melakukan rangsang taktil. Bidan melakukan sesuai prosedur

9. Melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dengan cara menempelkan bayi di atas dada

ibu ditunggu 1 jam untuk merangsang. Bayi sudah diposisikan untuk IMD dan ibu

terlihat senang

KALA IV

(Jam 00.22)

I. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan lelah

II. OBJEKTIF

KeadaanUmum : baik


TD : 110/80 mmHg

N : 84 x/menit

R : 22 x/menit

S : 36,7 ˚C

Kontraksi : baik

TFU : 2 jari di bawah pusat

Kandung Kemih : kosong

Perdarahan : ± 10 ml

82

Laserasi : perineum utuh

III. ANALISA

Ny. R P2A0 dengan kala IV

IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa proses persalinan sudah selesai, dan ibu

memasuki saat pemantauan/pengawasan selama 2 jam. Ibu memahami apa yang telah

dijelaskan oleh bidan

a. 2-3 kali dalam 15 menit pertama

b. 15 menit sekali pada 1 jam pertama

c. 30 menit sekali pada 1 jam ke dua

2. Mengucapkan alhamdulillah dan mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya. Ibu

merespon dan memberikan ucapan terima kasih kepada bidan atas pertolongannya

(kelahiran bayi)

3. Mengajarkan ibu masase uterus, supaya uterus tetap berkontraksi. Ibu memahami

4. Membersihkan ibu dengan air DTT dan membantu ibu memakai pakaian bersih. Ibu

sudah bersih

5. Membereskan alat dan mendekontaminasikan alat dilarutan klorin 0,5 %

Prosedur dekontaminasi alat bekas pakai dari bahan klorin

a. Cuci tangan

b. Pakai sarung tangan dan alat pelindung

c. Rendam alat dalam larutan klorin 0,5% selama 10-15 menit

d. Seluruh alat harus direndam

e. Lanjutkan dengan pembersihan

83

f. Cuci tangan kembali.

6. Melakukan pemantauan kala IV, meliputi pendarahan, kontraksi, nadi, tekanan darah

a. 2 – 3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan

b. Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan

c. 30 menit pada jam kedua pasca persalinan

7. Mencuci dan mensterilkan alat yang telah dipakai. Bidan telah mencuci dan

mensterilkan alat

8. Memberikan obat per oral

a. Fe 60 mg (1x1 tablet) untuk pencegahan anemia dan pemberian ASI yang

maksimal

b. Asimor (1x1 tablet) untuk membantu memperlancar ASI

c. Vit. A 2 kapsul (dalam 24 jam dan pada hari berikutnya)

9. Mengingatkan kembali kepada ibu pada saat bayi menyusui alangkah baiknya ibu selalu

memakai masker, menjaga kebersihan tangan sebelum dan setelah kontak dengan bayi,

dan rutin membersihkan area permukaan di mana ibu telah melakukan kontak. Untuk

mengurangi risiko penularan karena tidak bisa menjamin prosedur perlindungan

saluran napas dan pencegahan transmisi melalui kontak. Ibu sudah memahami

10. Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan (SOAP dan Partograf).

C. Asuhan Kebidanan Masa Nifas

No. Register : I.1160

Hari/ Tanggal : Rabu, 27 April 2021


84



I. SUBJEKTIF

A. Anamnesa

1. Keluhan utama

Tidak ada keluhan

2. Riwayat Obstetri yang lalu



menyusui

Penyulit


2 2021 Hamil ini

3. Riwayat Persalinan

No Tanggal &

Jam

Tempat Penolong Jenis

Persalinan

Robekan

jalan lahir

Komplikasi Bayi

1 27 April

2021

00.02

WIB

PMB Bidan Spontan Tidak ada Tidak ada JK : Perempuan

BB : 3200 gram

PB : 51 cm

LK : 32 cm

LD : 32 cm

a. Komplikasi dalam kehamilan : tidak ada

b. Usia kehamilan : 39 – 40 minggu

4. Pengkajian Riwayat Spiritual

a. Sejauh mana ibu percaya bahwa Allah mencintai dan peduli padanya?

85

Ibu percaya bahwa Allah mencintai dan peduli padanya

b. Apakah ibu merasa memiliki hubungan pribadi yang berarti dengan Allah?

Ya, ibu merasa

c. Apakah Ibu merasa memiliki kehidupan yang sangat memuaskan dan

terpenuhi?

Ibu merasa kehidupannya terpenuhi

d. Apakah Ibu merasa mendapatkan dukungan dan kekuatan pribadi dari

Allah?

Ya, ibu merasa

e. Apakah Ibu merasa khawatir dengan masa depan/hari esok? jika Ya, apa

yang dikhawatirkan?

Tidak


sejahtera/nyaman?

Ya

g. Apakah ibu setuju bahwa Dokter dan bidan bukanlah penyembuh. Allah

adalah penyembuh utama? jika tidak setuju jelaskan alasannya

Ya, ibu percaya bahwa Allah adalah penyembuh utama


Berdoa dan berdzikir

i. Saat sakit, apakah ibu percaya bahwa kondisi ini adalah kehendak Allah ?

Ya ibu percaya

j. Saat merasa sakit, apakah ibu memasrahkan diri kepada Allah ?

Ya

86

k. Saat sakit, apakah ibu berkomunikasi dengan Allah? jika ya, apakah ibu

merasa kondisinya lebih baik?

Ya, ibu merasa kondisinya lebih baik


Ya

m. Apakah ibu percaya segala hal yang terjadi padanya memiliki hikmah dan

tujuan?

Ya, ibu percaya

n. Dunia ini akan berakhir suatu hari. Hal terpenting bagi kita adalah

memikirkan kehidupan akhirat. Karena akherat adalah kehidupan kekal.

Apakah ibu memikirkan dunia sebagai tempat sementara, sedangkan akhirat

adalah kehidupan yang sesungguhnya dan nyata?

Ya, ibu memikirkan dunia hanya tempat sementara, dan akhirat adalah

kehidupan yang sesungguhnya

5. Pola Kehidupan Selama 6 jam

a. Pola Nutrisi

1) Makan

a) Frekuensi : 1 x/6 jam

b) Jenis : nasi, sayur, daging (cemilan biskuit)

c) Masalah : tidak ada

2) Minum

a) Frekuensi : 5 x/6 jam

b) Jenis : air putih dan teh manis

c) Masalah : tidak ada

87

b. Pola Eliminasi

1) BAB : belum BAB

2) BAK : sudah BAK

3) Masalah : tidak ada

c. Pola Istirahat

1) Malam : 5 jam

2) Siang : belum tidur siang

d. Personal Hygiene

1) Mandi : 1 x/6 jam (pagi hari)

2) Ganti pembalut : 2 x/6 jam

e. Pola Mobilisasi : sudah miring kanan kiri, dan berjalan

f. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

1) Merokok : tidak

2) Minum alkohol : tidak

3) Ketergantungan obat : tidak

4) Konsumsi Jamu-jamuan : tidak

6. Pemberian ASI

a. Frekuensi : IMD

b. Lamanya : 15 menit

c. Masalah : tidak ada

7. Hubungan seksual

Belum melakukan hubungan seksual, rencana setelah menggunakan KB

8. Rencana Penggunaan kontrasepsi

a. Waktu penggunaan kontrasepsi : setelah 42 hari masa nifas

b. Jenis kontrasepsi yang akan dipakai : suntik 3 bulan atau IUD

88

9. Tanda-tanda bahaya pascasalin

a. Demam : tidak ada

b. Kelelahan/sulit tidur : tidak ada

c. Sakit kepala terus menerus : tidak ada

d. Gangguan penglihatan : tidak ada

e. Bengkak pada payudara, puting pecah-pecah : tidak ada

f. Merasa kurang mampu merawat bayi : ibu merasa mampu

merawat bayi

g. Kesulitan dalam menyusui : tidak ada

h. Nyeri abdomen yang hebat : tidak ada

i. Nyeri pada waktu BAK : tidak ada

j. Cairan per vaginam (lochea) yang berbau : tidak ada

k. Konstipasi : tidak ada

l. Haemoroid : tidak ada

m. Kesedihan : tidak ada

n. Perdarahan : tidak banyak

II. OBJEKTIF

B. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : baik



a. TD : 110/70 mmHg

b. Nadi : 77 x/menit

c. R : 22 x/menit

89

d. Suhu : 36,7 ˚C

2. Wajah


b. Konjunctiva : merah muda

c. Sklera : putih

3. Leher

a. Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada

b. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada

c. Peningkatan vena jugularis : tidak ada

4. Payudara


b. Kondisi putting : kanan, kiri menonjol

c. Pengeluaran ASI : ada sedikit, kanan dan kiri

d. Rasa Nyeri : tidak ada

e. Benjolan : tidak ada

f. Kebersihan : bersih

5. Abdomen


b. TFU : 2 jari di bawah pusat

c. Kontraksi : baik

d. Kandung kemih : penuh, ibu disarankan untuk berkemih

e. Musculus Rectus Abdominis : 2 jari

6. Genetalia

a. Kebersihan : bersih

b. Pengeluaran lochea

90

1) Warna : merah segar (Rubra)

2) Jumlah : ± 10 cc

3) Bau : sedikit berbau amis

c. Bekas jahitan perineum : tidak ada


7. Anus

a. Hemoroid : tidak ada

8. Kaki


b. Varises : tidak ada

c. Reflek Patella : +/+ (kanan/kiri)

d. Homann Sign : tidak ada

III. ASSESMENT

P2A0 Post partum spontan 6,5 jam, keadaan umum ibu baik

IV. PERENCANAAN

1. Memberitahukan hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu ibu dan keluarga bahwa

keadaaan ibu baik dan akan segera melahirkan. Ibu dan keluarga mengetahui kondisi

yang sekarang baik

2. Membantu ibu untuk miring kanan dan kiri agar mempercepat proses pemulihan. Ibu

mengerti dan sudah miring kanan dan kiri

3. Memberitahu ibu mengenai tanda-tanda bahaya nifas diantaranya : perdarahan jalan

lahir, sakit kepala yang hebat, bengkak pada muka dan tangan, penglihatan kabur. Ibu

sudah mengerti apa yang dijelaskan

91

4. Memfasilitasi ibu untuk mandi dan mengganti pembalut. Ibu sudah mandi dan

mengganti pembalut, serta ibu tampak segar

5. Memfasilitasi ibu makan dengan menu nasi 1 piring sedang, sayur 1 mangkuk kecil,

ayam 1 potong, tahu 1 potong, air putih 1 gelas. Ibu memakan serta minum dan

menghabiskannya

6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup pada malam hari sekitar 8 jam, pada siang

hari 2-3 jam. Ibu mengetahui

7. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri dengan cara mandi yang teratur

minimal 2 kali/hari, mengganti pakaian. Ibu memahami

8. Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam sekali dan apabila bayinya

sedang tidur maka dibangunkan untuk menyusu. Ibu mengerti dan akan melakukannya

9. Memberitahu ibu caput succadenum akan menghilang dengan sendirinya sekitar 1 hari

tanpa pengobatan. Ibu memahami

10. Menanyakan pada ibu apakah ada yang ingin ditanyakan. Ibu sudah memahaminya

11. Menjadwalkan rencana kunjungan ulang 1 minggu pada tanggal 4 Mei 2021

12. Ibu pulang pada jam 07.00 WIB tanggal 27 April 2021 beserta bayinya dalam batas

normal.

13. Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan (SOAP).

Asuhan Kebidanan Nifas 7 hari (KF 2)

Nama : Ny. R

Umur : 25 tahun

Tempat Pengkajian : PMB Bd. Nita Sintariani, Amd.Keb

Hari/Tanggal : Selasa, 4 Mei 2021

92

Catatan perkembangan

S O A P

Ibu

mengataka

n tidak ada

keluhan

Ibu merasa

senang

dengan

kelahiran

anak

keduanya

BAB : 1

x/hari, dan

BAK : 4-5

x/hari

Aktifitas :

ibu sudah

melakukan

pekerjaan

rumah

Pemeriksaan Umum

1. Keadaan umum :

baik

2. Kesadaran :

composmentis


TD : 110/70

S : 36,6 ˚C

N : 87 x/mnt

R : 20 x/menit

4. Wajah : tidak ada

oedema, tidak

tampak pucat

5. Payudara : tidak ada

pembengkakan/bend

ungan ASI banyak

kanan dan kiri

6. Abdomen

TFU : Pertengahan

pusat dan simfisis

Diastasis Recti : 1

jari

Kandung kemih

kosong

7. Vagina

Perdarahan : normal

2-3 kali ganti

pembalut

Lochea : sanguilenta

8. Kaki : Homann sign :

tidak ada

P2A0

Postpartu

m 7 hari,

keadaan

umum

baik

1. Memberitahu hasil

pemeriksaan pada ibu

bahwa keadaan ibu

baik. Ibu mengetahui

2. Mengingatkan ibu

untuk tetap menjaga

kebersihan kemaluan

(Vulva Hygine) dan

kebersihan diri. Ibu

memahaminya

3. Memberitahu

pemberikan ASI

Ekslusif selama 6

bulan tanpa tambahan

makanan dan minuman

apapun. Ibu

memahami dan akan

melaksanakan

4. Menganjurkan ibu

untuk cukup istirahat

dan menyarankan ibu

untuk tidur siang atau

beristirahat selagi bayi

tidur. Ibu memahami

apa yang telah

dijelaskan

5. Memberitahu ibu jika

ini masanya terjadi

sibling rivalry atau

kecemburuan antar

saudara kandung, dan

harus dapat adil. Ibu

memahami

6. Mendokumentasikan

asuhan yang telah

dilakukan (SOAP)

93

Asuhan Kebidanan Nifas 30 hari (KF 3)

Nama : Ny. R

Umur : 25 tahun

Alamat : Derwati 03/04, Kota Bandung

Hari/Tanggal : Jumat, 28 Mei 2021



S O A P

Ibu

mengatakan

tidak ada

keluhan

BAB : 1

x/hari, dan

BAK : 4-5

x/hari

Aktifitas :

ibu sudah

melakukan

pekerjaan

rumah

Pemeriksaan Umum

1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran :

composmentis


TD : 110/70

S : 36,6 ˚C

N : 87 x/mnt

R : 20 x/menit

1. Wajah : tidak ada

oedema, tidak tampak

pucat

2. Payudara : tidak ada

pembengkakan/bendung

an ASI banyak (kanan

dan kiri)

3. Abdomen

TFU : Tidak teraba

Diastasis Recti : tidak

teraba

Kandung kemih kosong

4. Vagina

Perdarahan : normal 1-2

kali ganti pembalut

Lochea : Alba

5. Kaki : Homann sign :

tidak ada

P2A0

Postpartum

30 hari,

keadaan

umum baik


pemeriksaan pada

ibu bahwa

keadaan ibu baik.

Ibu mengetahui

2. Menjelaskan pada

ibu dan suaminya

mengenai

hubungan suami

istri dapat

dilakukan setelah

pengeluaran

pervaginam tidak

ada dan setelah

ibu meras nyaman

dan menggunakan

KB. Ibu beserta

suami memahami

3. Mengingatkan

Kembali pada ibu

untuk terus

memberikan ASI

secara ekslusif

sasmpai usia 6

bulan. Ibu

mengerti dan akan

melaksanakan

94

4. Menganjurka ibu untuk

tetap mengkonsumsi

makanan bergizi yang

berguna untuk

kesehatan ibu dan bayi.

Ibu mengatakan akan

melaksanakan anjuran

yang diberikan

5. Melakukan konseling

mengenai KB pascasalin

kepada ibu. Ibu

mengerti dan akan

membicarakan terlebih

dahulu dengan suami

6. Mendokumentasikan

asuhan yang telah

dilakukan (SOAP)

D. Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

Hari/Tanggal : Rabu, 27 April 2021

Waktu pengkajian : 02.00 WIB

Tempat : PMB Bd. Nita Sintariani, Amd. Keb

I. SUBJEKTIF

A. Anamnesa

1. Faktor lingkungan

a. Daerah tempat tinggal : perkotaan

b. Ventilasi dan higinitas rumah : baik

c. Suhu udara dan pencahayaan : baik

2. Faktor genetik

95

Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti penyakit

keturunan, sistemik, penyakit menular, kelainan kongenital, gangguan jiwa

dan tidak mempunya riwayat bayi kembar.

3. Faktor sosial

a. Anak yang diharapkan : ya

b. Jumlah saudara kandung : satu

c. Penerimaan dalam keluarga : baik

II. OBJEKTIF


Keadaan Umum : baik

Ukuran keseluruhan : proposional

Nilai APGAR 8/10

Tanda 0 1 2 Nilai

Warna kulit Pucat/biru

seluruh tubuh

Tubuh

merah,

ekstremitas

biru

Kemerahan 2

Denyut jantung Tidak ada <100 >100 2

Tonus otot Tidak ada Ekstremitas

sedikit fleksi

Gerakan aktif 1

Aktivitas Tidak ada Sedikit gerak Langsung

menangis

1

Pernapasan Tidak ada Lemah/tidak

teratur

Menangis 2


a. Pernafasan : 53 x/menit

b. Denyut jantung : 88 x/menit

c. Suhu : 36,6 ˚C

96

2. Pemeriksaan Antropometri

a. BB : 3200 gram

b. PB : 51 cm

3. Kepala

a. Ubun-ubun : normal

b. Sutura : tidak ada penumbunan

c. Penonjolan/daerah yang mencekung : ada sedikit

d. Caput succedaneum : ada sedikit

e. Lingkar kepala : 32 cm

4. Mata


b. Konjungtiva : merah muda

c. Sklera : putih

d. Tanda-tanda infeksi : tidak ada

5. Telinga


b. Tanda-tanda infeksi : tidak ada

6. Hidung dan Mulut

a. Bibir dan langit-langit : tidak ada kelainan

b. Pernafasan cuping hidung : tidak ada

c. Reflek rooting : ada

d. Reflek Sucking : ada

e. Reflek swallowing : ada


97

7. Leher

a. Pembengkakan kelenjar : tidak ada

b. Gerakan : aktif

c. Reflek tonic neck : ada

8. Dada


b. Posisi putting : sejajar

c. Bunyi nafas : normal

d. Bunyi jantung : normal

e. Lingkar dada : 32 cm

9. Bahu, lengan dan tangan


b. Jumlah jari : masing-masing 5 jari (kanan, kiri)

c. Gerakan : aktif

d. Reflek graps : ada

10. Sistem saraf

a. Reflek Moro : ada

11. Perut


b. Penonjolan sekitar tali pusat : tidak ada

c. Perdarahan pada tali pusat : tidak ada

12. Kelamin

Kelamin perempuan

a. Labia mayor dan labia minor : ada

b. Lubang uretra : ada

98

c. Lubang vagina : ada

13. Tungkai dan kaki

a. Bentuk : simetris/sejajar kanan kiri


c. Gerakan : aktif

d. Reflek babynski : ada

14. Punggung dan anus

a. Pembengkakan atau ada cekungan : tidak ada

b. Lubang anus : ada

15. Kulit

a. Verniks : ada

b. Warna kulit dan bibir : warna kulit kemerahan, warna bibir meraah

gelap

c. Tanda lahir : tidak ada

B. Pemeriksaan Laboratorium

Tidak melakukan pemeriksaan lab

III. ANALISA

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 jam.

IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa

keadaan anaknya secara keseluruhan dalam keadaan baik. Ibu mengetahui

2. Menjaga kehangatan bayi, bayi dipakaikan baju dan selimut. Bidan melakukan

sesuai prosedur

99

3. Memberitahu ibu cara merawat tali pusat yaitu tidak memberikan atau mengoleskan

cairan atau bahan apapun ke tali pusat. Ibu sudah memahami

4. Mengobservasi tanda-tanda bhaya seperti : demam, nafas cuping hidung, bayi

kedinginan, kejang. Bayi dalam keadaan normal

5. Melakukan penyuntikan HB 0 1 jam setelah pemberian vitamin K1 secara IM di

paha kanan.

Hari/Tanggal : Rabu, 27 April 2021


Tempat Praktik : PMB Bd. Nita Sintariani, Amd. Keb

I. SUBJEKTIF

A. Anamnesa

1. Faktor Lingkungan

a. Daerah tempat tinggal : baik

b. Ventilasi dan higinitas rumah : baik

c. Suhu udara & pencahayaan : tidak terlalu dingin dan panas,

pencahayaan cukup

2. Faktor Genetik

Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti penyakit

keturunan, sistemik, penyakit menular, kelainan kongenital, gangguan jiwa

dan tidak mempunya riwayat bayi kembar

3. Faktor Sosial

a. Anak yang diharapkan : ya

100

b. Jumlah saudara kandung : satu

c. Penerimaan keluarga & masyarakat : baik

II. OBJEKTIF


Keadaan Umum : baik

Ukuran keseluruhan : proposional

1. Kepala, badan, ekstremitas

Warna kulit dan bibir : kemerahan

Tangis bayi : kencang


a. Pernafasan : 55 x/menit

b. Denyut jantung : 88 x/menit

c. Suhu : 36,5 ˚C

3. Kepala

a. Ubun-ubun : normal

b. Sutura : tidak ada penumbunan

c. Penonjolan/daerah yang mencekung : ada sedikit

d. Caput succedaneum : ada sedikit

e. Lingkar kepala : 32 cm

4. Mata


b. Konjungtiva : merah muda

c. Sklera : putih

d. Tanda-tanda infeksi : tidak ada

101

5. Telinga


b. Tanda-tanda infeksi : tidak ada

6. Hidung dan Mulut

a. Bibir dan langit-langit : tidak ada kelainan

b. Pernafasan cuping hidung : tidak ada

c. Reflek rooting : ada

d. Reflek Sucking : ada

e. Reflek swallowing : ada


7. Leher

a. Pembengkakan kelenjar : tidak ada

b. Gerakan : aktif

c. Reflek tonic neck : ada

8. Dada


b. Posisi putting : sejajar

c. Bunyi nafas : normal

d. Bunyi jantung : normal

e. Lingkar dada : 32 cm

9. Bahu, lengan dan tangan



c. Gerakan : aktif

d. Reflek graps : ada

102

10. Sistem saraf

Reflek Moro : ada

11. Perut


b. Penonjolan sekitar tali pusat : tidak ada

c. Perdarahan pada tali pusat : tidak ada

12. Kelamin

Kelamin perempuan

a. Labia mayor dan labia minor : ada

b. Lubang uretra : ada

c. Lubang vagina : ada

13. Tungkai dan kaki

a. Bentuk : simetris/sejajar kanan kiri


c. Gerakan : aktif

d. Reflek babynski : ada

14. Punggung dan anus

a. Pembengkakan atau ada cekungan : tidak ada

b. Lubang anus : ada

15. Kulit

a. Verniks : ada

b. Warna kulit dan bibir : warna kulit kemerahan, warna bibir meraah

gelap

c. Tanda lahir : tidak ada

103

B. Pemeriksaan Laboratorium

Tidak dilakukan pemeriksaan lab

III. ANALISA

Neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan usia 6,5 Jam.

IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan

anaknya secara keseluruhan dalam keadaan baik. Ibu mengetahui

2. Mengobservasi tanda-tanda bahay pada bayi seperti : demam, nafas cuping

hidung, bayi kedinginan, badan bayi kuning, kejang. Tidak ada tanda-tanda

bahaya pada bayi

3. Memberitahu ibu cara menjemur bayi sebelum dimandikan kurang lebih pada

pukul 08.00 WIB cukup 15 menit. Ibu memahami dan akan melaksanakan

4. Memandikan bayi 6 jam setelah lahir, memandikan bayi dalam beberapa jam

pertama kehidupan dapat menyebabkan hiportemi. Pukul 06.30 bayi

dimandikan

5. Menganjurkan ibu untuk memandikan bayinya 2x/hari, pada pagi dan sore. Ibu

sudah memahami dan akan melaksanakannya

6. Melakukan dan mengajarkan perawatan tali pusat dengan cara membersihkan

dengan air hangat dan sabun apabila kotor. Tali pusat tampak bersih dan ibu

memahami dan akan melaksanakannya

7. Melakukan dan mengajarkan ibu cara menjaga kehangatan bayi (cara

membedong & metode kanguru). Ibu sudah memahami

104

8. Memperbaiki posisi menyusui ibu. Ibu sudah memahami dan akan melakukan

a. Pastikan posisi ibu dalam posisi yang nyaman

b. Kepala dan badan bayi berada dalam garis lurus

c. Wajah bayi menghadap payudara, hidung berhadapan dengan putting

d. Ibu harus memeluk badan bayi dekat dengan badannya

e. Sebagian besar areola (bagian hitam disekitar putting) masuk ke dalam

mulut bayi

f. Mulut terbuka lebar

g. Dagu menyentuh payudara ibu

9. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI setiap 2 jam sekali/setiap bayi

menangis. Ibu memahami dan akan melaksanakan anjuran yang diberikan

10. Memberikan penjelasan pada ibu mengenai tanda-tanda bahaya pada bayi. Ibu

memahami dan akan segera mendatangi faskes bila terdapat tanda-tanda bahaya

a. Tidak mau menyusu

b. Kejang-kejang

c. Sesak nafas

d. Bayi merintih

e. Tali pusar kemerahan sampai dinding perut, berbau atau bernanah

f. Demam

g. Mata bayi bernanah

h. Diare (buang air besar cair lebih dari 3 kali)

i. Kulit dan mata bayi kuning

j. Tinja bayi saat buang air besar berwarna pucat

105

11. Menanyakan pada ibu apakah ada yang ingin ditanyakan. Ibu sudah memahami

apa yang telah dijelaskan

12. Menjadwalkan rencana kunjungan ulang, 1 minggu setelah kelahiran yaitu pada

tanggal 4 Mei 2021

13. Merencanakan ibu dan bayi boleh pulang pada pukul 07.00 WIB. Ibu pulang

pada jam 07.00 WIB tanggal 27 April 2021 beserta bayinya dalam batas normal

14. Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan (SOAP).

Asuhan Kebidanan Neonatus 7 hari (KN 2)

Nama : Bayi Ny. R

Umur : 7 hari

Tempat Pengkajian : PMB Bidan Nita Sintariani, Amd.Keb

Hari/Tanggal : Selasa, 4 Mei 2021



S O A P

Ibu

mengatakan

bayinya

dalam

keadaan baik,

menyusu

sering

Keadaan umum :

baik

BB : 3300 gram

Suhu : 36,6 ˚C

Warna kulit :

kemerahan

Neonatus

cukup bulan

sesuai usia

kehamilan,

usia 7 hari



bahwa keadaan bayinya


106

BAB : ±3 kali

BAK : sering

Tali pusat : belum

puput

2. Mengingatkan kembali

kepada ibu untuk

memberikan ASI setiap 2

jam sekali pada bayinya dan

membangunkan bayinya

agar mau menyusu. Ibu

mengerti dan sudah

memberikan ASI setiap 2

jam sekali

3. Memberitahu ibu untuk

memberikan ASI Eksklusif

pada bayinya selama 6 bulan

tanpa menambahkan makan

atau minum yang lain selain

ASI. Ibu mengerti


kepada ibu untuk selalu

menjaga kehangatan bayi.

Ibu mengerti dan sudah

melaksanakan

5. Memberitahu ibu cara

merawat tali pusat dengan

tidak memberikan ramuan-

ramuan, prinsip bersih dan

kering. Ibu memahami dan

sudah melaksanakannya

6. Mengingatkan ibu kembali

agar bayinya selalu dijemur

setiap hari kurang lebih 15

menit lamanya. Ibu

memahami dan bayinya

selalu dijemur setiap pagi

hari

7. Mendokumentasikan asuhan

yang telah dilakukan

(SOAP)

107

Asuhan Kebidanan Neonatus 30 hari (KN 3)

Nama : Bayi Ny. R

Umur : 1 bulan

Tempat Pengkajian : Rumah Klien

Alamat : Derwati 03/04, Kota Bandung

Hari/Tanggal : Jumat, 28 Mei 2021



S O A P

Ibu

mengatakan

bayinya

dalam

keadaan baik,

dan menyusu

dengan sering

dan banyak

BAB : ± 3

kali

BAK : sering

Keadaan umum :

baik

BB : 4200 gram

Suhu : 36,6 ˚C

Warna kulit :

kemerahan

Tali pusat : sudah

puput pada hari

ke 7 (sore hari)

Neonatus

cukup bulan

sesuai usia

kehamilan,

usia 30 hari



bahwa keadaan bayinya


2. Mengingatkan kembali dan

memotivasi ibu untuk tetap

memberikan ASI secara

ekslusif pada bayi selama 6

bulan. Ibu mengerti dan

berusaha melaksanakan

3. Mengingatkan ibu untuk

bayi melakukan imunisasi

lengkap. Ibu mengerti


tanda-tanda bahaya pada

bayi. Ibu masih

mengingatnya

5. Mendokumentasikan asuhan

yang telah dilakukan

(SOAP)

108

E. Keluarga Brencana

Pada tanggal 9 Juni 2021 pagi hari penulis menanyakan pada Ny. R

mengenai KB melalui Whatsapp. Ny. R mengatakan bahwa ibu akan

menggunakan KB pada sore hari tanggal 9 Juni 2021 dan menggunakan KB

suntik 3 bulan. Ibu menggunakan KB di PMB Bd Nita Sintariani, Amd. Keb.

Penulis mengkaji kembali melalui Whatsapp dan data ini didapat dari

kartu KB Ny. R, bahwa Ny. R pada saat datang ke bidan Nita Sintariani

dilakukan pemeriksaan TD : 100/80 mmHg, ibu mengatakan tidak ada keluhan,

BB : 58,5 kg. Bidan Nita juga memberikan KIE ulang penyuntikan ulang,

mengenai keuntungan, efek samping, dan efetifitas KB suntik 3 bulan, setelah

itu bidan Nita melakukan injeksi KB suntik 3 bulan, dan menganjurkan untuk

datang kembali pada tanggal 1 September 2021.

Pada saat masa nifas mulai dari tanggal 27 April 2021 – 8 Juni 2021,

seharusnya ibu dijelaskan mengenai KB MAL (Metode Amenore Laktasi) yaitu

kontrasepsi alami pasca salin. Ny. R harus menyusui bayi secara eksklusif, yang

berarti penuh atau hampir penuh selama 24 jam dalam sehari termasuk malam

hari, untuk jarak menyusuinya 2 jam sekali. Penulis tetap memberitahu Ny. R

untuk selalu menyusui bayinya setiap 2 jam sekali. Metode ini ibu harus dalam

masa sebelum mengalami menstruasi. Jika Ny. R sudah mengalami menstruasi

metode ini tidak dapat digunakan lagi karena ovulasi dapat terjadi setelah

menstruasi.

BAB III TINJAUAN KASUS A. Kunjungan

Documents

Transcript of BAB III TINJAUAN KASUS A. Kunjungan