BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Kasus.

Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 7 Mei 2007 pukul 07.30 WIB

di ruang Obstetri RS. dr Kariadi Semarang.

1. Pengumpulan data:

a. Identitas

1) Identitas Klien

Nama : Ny. S

Umur : 23 Tahun

Alamat : Srikatun tengah Purwoyoso RT 4/RW 7 Semarang

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Diagnosa medis : Post operasi Sectio Caeserea (SC) indikasi KPD

Pendidikan : SLTP

2) Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. Mohammad

Umur : 31 Tahun

Alamat : Srikatun tengah Purwoyoso RT 4/RW 7 Semarang

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Hubungan dengan klien : Suami

2. Riwayat Keperawatan.

Keluhan utama.

Klien tidak koopertif, klien terlihat meringis karena merasakan nyeri pada

luka post operasi SC di daerah perut bawah tengah. Post operasi hari

kedua.

3. Riwayat Reproduksi.

a.Status obstetri P1 A0.

b. Riwayat menstruasi.

Klien pertama kali mendapatkan menstruasi pada usia 13 tahun. Siklus

haid klien teratur dengan lama 7 hari, banyakmnya darah kurang lebih

150 cc, berwarna merah tua, sifat darah haid cair, klien hanya mengeluh

nyeri pada hari pertama haid, HP HT tanggal 13 agustus 2006 (kurang

lebih 9 bulan yang lalu).

c. Riwayat kehamilan sekarang.

Umur kehamilan klien saat datang ke rumah sakit adalah 9 bulan.

Keluhan yang dirasakan klien saat hamil yaitu klien sering mual,

muntah, pada usia kehamilan trisemester I klien tidak mempunyai

kebiasan mengkonsumsi alcohol, rokok, kopi ataupun kebiasan lain

yang dapat mempengaruhi kehamilan.

d. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu.

saat ini klien melahirkan anak pertama yang baru berumur 2 hari. Saat

ini dalam keadaan sehat, dengan proses persalinan section cesarea.

APGAR.

- Appearance (warna kulit) : 2

- Pulse (denyut nadi) : 2

- Grimale (reflek) : 2

- Activity (tenus otot) : 2

- Respiration (pernafasan) : 2 +

total APGAR : 10

4. Riwayat Kesehatan.

a. Riwayat penyakit sekarang.

Kurang lebih 3 hari ini penderita diam, tidak bisa diajak bicara. kurang

lebih jam 10.00 WIB klien teriak-teriak merasa perut merasa kejang-

kejang, keluar air ketuban. Keluarga klien membawa klien ke bidan.

Klien sakit diperiksa, kemudian bidan tersebut merujuk klien ke RS. dr.

Kariadi Semarang untuk dilakukan tindakan operasi sesampainya di RS.

dr. Kariadi. Klien dibawa ke ruang operasi, saat dilakukan pengkajian

klien post partum Sectio Cesarea hari kedua

b. Riwayat kesehatan yang lalu.

Klien 2 bulan yang lalu mengalami gangguan jiwa. Dan keluarga klien

mengatakan selama hamil, klien tidak pernah menderita penyakit yang

dapta membahayakan kehamilannya.

c. Riwayat kesehatan keluarga.

Genogram

P

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

P : Pasien

: Tinggal dalam satu rumah

Menurut keterangan keluarga dan klien dalam keluarga tidak

mempunyai penyakit keturunan maupun penyakit menular yang dapat

mempengaruhi kehamilan. Dalam keluarga klien tidak ada keturunan

kembar.

5. Riwayat kesehatan post natal

a. Keadaan umum lemah.

b. Tanda-tanda vital.

TD : 100/70 mmHg

S : 370 C

N : 80 x/menit.

RR : 20 x/menit.

c. Payudara

Payudara klien bengkak, bentuk simetris, warna kulit areola hitam,

putting datar, tidak terdapat luka lecet, puting susu bersih, ASI belum

keluar pada post partum hari kedua.

d. Abdomen.

Abdomen terdapat luka / jahitan post operasi hari kedua, luka belum

kering, balutan kotor, bising usus terdengar samar, jahiotan belum

diangkat, balutan belum diganti, jahitan sebanyak 13 jahitan, sepanjang

10 cm TFV 31 cm bawah pusat.

e. Perinum dan rectum.

Perinum tidak terdapat luka episiktomi, tidak terdapat tanda-tanda

reednes, oedema, tidak mengeluh nyeri, vulva kotor, tidak terdapat

hemoroid di daerah rectum.

f. Lochea.

Dalam sehari klien dibantu keluarga dan perawat untuk mengganti

pembalut sebanyak dua kali. Saat ini klien post partum hari kedua,

jumlah pengeluaran ± 200 cc/hari, sifat pengeluaran merembas,warna

merah tua, bau khas.

g. Ekstremitas.

Pada ekstremitas bawah tidak ada kelainan. Pada ekstremitas atau tidak

terpasang infuse tidak ada oedema.

h. Rasa aman dan nyaman.

Selama sakit: klien tampak pada hari kedua post operasi klien tidak

dapat tidur, menurut keluarga klien dikarenakan adanya rasa nyeri pada

luka post operasi section cesarean di daerah perut.

Sebelum sakit: keluarga klien mengatakan tidur tanpa ada gangguan

tidur mulai pukul 21.00 sampai 05.00, disertai dengan tidur siang

kuranh lebih 2 jam.

i. Kemampuan merawat diri.

Keluarga klien memgatkan klien belum dapat mandi sendiri, perawatan

personal hygine masih dibatu perawat dan keluarga. Dalam perawatan

bayi, klien masih menggatungkan pada orang lain (ibu klien dan

perawat).

j. Status psikologis.

Psikologi klien mengalami gangguan, sehingga dalam merawat bayinya

klien perlu bimbingan dan batuan oleh perawat dalam menyusui

bayinya.

k. Respon klien terhadap kelahiran.

Klien merasa takut untuk bergerak dengan adanya proses kelahiran

secara sectio cesarean.

l. Respon terhadap keluarga

Keluarga klien sangat senang karena ini adalah kelahiran cucu pertama

dan anak pertama bagi klien.

m. Pengetahuan.

Klien tampak belum mengtahui tentang cara perawatan payudara,

perineum dan ambulasi dini.

n. Pemeriksaan bayi.

Mata : Bentuk simetris.

Mulut : Sudah dapat menghisap.

Tali pusat : Masih basah.

Berat badan : 2800 gram

Tinggi badan : 45 cm.

Minum : Bayi klien minumsusu tambahan ± 120 ccc/hari.

Kelainan : Bayi klien tidak mengalami kelainan.

6. Data biologis.

a. Kebutuhan nutrisi.

Sebelum sakit: Klien makan tiga kali sehari, habis satu porsi dengan

komposisi nasi, tempe, tahu, sayur mayur. Klien tidak ada makanan

pantangan dank lien menyukai semua makanan yang dimasak oleh

ibunya, nafsu makanan baik,berat badan sebelum hamil 48 kg , selama

hamil 58 kg. Frekuensi minum dalam sehari 6 – 7 gelas perhari (kurang

lebih 250 cc).

Selama sakit: Klien belum boleh makan, dan hanya bol;eh minum air

teh manis (klien post operasi hari kedua).

b. Kebutuhan eliminasi

Sebelum sakit: Klien BAB satu kali sehari pada waktu pagi / sore /

malam, konsistensi padat, tidak menggunakan obat pencahar, Buang air

kecil 4 – 5 kali dalam sehari, warna kuning jernih, bau khas.

Selama sakit: Klien belum BAB, klien terpasang kateter hari kedua, bau

khas jumlah urin tampung 2500 cc/ 24jam.

c. Kebutuhan aktifitas.

Keluarga klien mengatakan sebelum klien sakit klien bekerja sebagai

buruh pabrik yang harus bekerja mulai jam 07.00 – 13.00 WIB, dan

uang klien digunakan untuk mengurus rumah, membantu ibunya.

Selama sakit klien berbaring lemah di tempat tidur. Aktifitas klien

terganggu karena masih lemah. Latihan miring dibantu oleh perawat dan

keluarga.

7. Pemeriksaan fisik.

Kesadaran comporments

Keadaan lemah

Vital sign

TD : 100/70 mmHg

S : 370 C

N : 80 x/menit.

RR : 20 x/menit.

a. Kepala

Bentuk kepala mesochepal, rambut warna hitam.

b. Kulit

Kulit warna sawo matang turgor baik, tidak ada lesi, terdapat luka post

operasi hari kedua pada daerah perut.

c. Mata.

Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis Hb 12,90 gr %, tidak terdapat

tanda-tanda radang, fungsi penglihatan baik, klien belum pernah operasi

mata.

d. Telinga

Bentuk simetris, tidak mengalami kelainan, pendengaran tidak

menggunakan alat bantu dengar.

e. Hidung.

Bentuk simetris, tidak terdapat polip, bersih.

f. Mulut dan tenggorokan

Klien saat ini belum boleh makan, klien hanya boleh minum, gigi bersih

tetapi strukturnya tidak rata, mulut agak bau, klien tidak mnegalami

gangguan dalam mengunyah dan menelan makanan.

8. Pemeriksaan penunjang.

a. Laboratorium tanggal 6 mei 2007

Hematologi

Hemoglobin 12,90 gr % nilai normal 12,00 – 15,00 gr %

Hematokrit 38,7% nilai normal 35,0 – 47,0 %

Eritrosit 4,90 juta/mmk nilai normal 3,90 – 5,60 juta/mmk

MCH 26,30 Pg nilai normal 27,00 – 32,00 Pg

MCV 78,90 FL nilai normal 76,00 – 96,00 FL

MCHC 33,30 gram/dl nilai normal 29,00 – 36,00 gram/dl

Lekosit 11,7 ribu/mmk nilai normal 4,00– 11,00 ribu/mmk

Trombosit 331,0 ribu/mmk nilai normal 150 – 400 ribu/mmk

Kimia klinik

Ureum 14 mg/dl nilai normal 15 – 39 mg/dl

Creatinin 0,49 mg/dl nilai normal 0,60 – 1,30 mg/dl

Elektrolit

Natrium 140 mmol/L nilai normal 136 – 145 mmol/L

Kalium 3,8 mmol/L nilai normal 3,5 – 5,1 mmol/L

Chlorida 109 mmol/L nilai normal 98 – 107 mmol/L

b. Terapi.

- Tanggal 7 Mei 2007

Ampicilin 2 x 1 gram

Vitamin B complex 2 x 1 gram

- Tanggal 8 Mei 2007

Asam mefenamat 3 x 500 mg

Disflaxil 2 x 1 tablet

Dogmatil 2 x 200 gram

Diazepam 1 x 5 mg (bila perlu)

OBH sirup 3 x 1 sendok teh

B. Analisa Data.

Nama klien: Ny. S

Ruang : Obstetri RS. Dr. Kariadi Semarang

Tgl/jam Data Etiologi Penyebab

7-5-07

07.30

Ds: -

Do: klien tampak meringis

kesakitan, kien post operasi

hari kedua dengan luka yang

belum kering, jahitan belum

diangnkat, jahitan sebanyak

13 jahitan, sepanjang 10 cm

Trauma jaringan

dan reflek spasme

otot sekunder

akibat dari operasi

SC.

Nyeri akut.

09.00 Ds: -

Do: luka post operasi hari

kedua, balutan kotor,

terpasang kateter hari kedua,

urin tampung kuning jernih,

jumlah 3000cc/24 jam,

jahitan belum diangkat, luka

belum kering, balutan belum

diganti, jahitan sebanyak 13

jahitan, sepanjang 10 cm

Tempat masuknya

organisme

sekunder akibat

pembedahan dan

tidakan invasif

(pemasangan

kateter)

Resiko tinggi

infeksi

10.00 Ds: -

Do: aktifitas klien selalu

Peningkatan

kebutuhan

Intoleransi

aktifitas

dibantu, personal hygiene

dibantu oleh perawat dan

keluarga, rambut kotor, gigi

kotor.

metabolisme

sekunder akibat

operasi sectio

cesarea

09.00 Ds: -

Do: klien terlihat ingin

mengetahui tentang

perawatan payudara, puting

susu datar, asi belum keluar

pada hari kedua, perawatan

perinium dan ambulasi dini.

Tidak mengenal

sumber informasi

Kurang

pengetahuan

mengenai

perawatan diri dan

kebutuhan

perawatan bayi.

C. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot

sekunder akibat dari operasi sectio cesarea.

Ds: -

Do: Klien tampak meringis kesakitan, klien post operasi hari kedua

dengan luka yang belum kering, jahitan belum diangkat, jahitan

sebanyak 13 jahitan, sepanjang 10 cm.

2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya tempat masuknya

organisme sekunder akibat pembedahan dan tindakan invasif (pemasangan

kateter).

Ds: -

Do: Luka post operasi hari kedua, balutan kotor, terpasang kateter hari

kedua, urin tampung kuning jernih, jumlah 3000cc/24 jam, jahitan

belum diangkat, luka belum kering, balutan belum diganti, jahitan

sebanyak 13 jahitan, sepanjang 10 cm.

3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan keterbatasan akibat pembedahan.

Ds: -

Do: Aktifitas klien selalu dibantu, personal hygiene dibantu oleh perawat

dan keluarga, rambut kotor.

4. Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan kebutuhan perawatan

bayi berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi.

Ds: -

Do: Klien terlihat ingin mengetahui tentang perawatan payudara, puting

susu datar, asi belum keluar pada hari kedua, perawatan perinium dan

ambulasi dini pda hari kedua post partum.

E. Nursing care plan (NCP), Implementasi dan Evaluasi.

Rencana keperawatan

Tgl/ jam No DP Tujuan dan kriteria hasil

yang diharapkan

Intervensi TT

7-5-07 I Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x 24

jam rasa nyaman

terpenuhi.

KH:

Nyeri klien berkurang

(skala 7 menjadi 3)

TTV dalam batas normal

TD : 90/60 – 140/90

mmHg

S : 36 - 370 C

N : 60 - 80 x/menit.

RR : 16 - 24 x/menit.

Kien tenang ekspresi wajah

tenang.

Kaji skala nyeri.

Ajarkan tehnik relaksasi.

Anjurkan klien untuk

memberi kompres hangat

pada luka (jangan

sampai terkena luka) bila

terasa nyeri.

Beri kesempatan klien

untuk beristirahat.

Observasi TTV.

7-5-07 II Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama dalam

perawatan infeksi tidak

terjadi

Monitor TTV

Anjurkan dan gunakan

tehnik m,encuci tangan .

Lakukan ganti balut

KH:

Luka bersih

Balutan kering dan bersih

Tidak terdapat tanda-tanda

infeksi (rubor, color, dolor,

tumor)

Vulva bersih

TTV dalam batas normal

TD : 90/60 – 140/90

mmHg

S : 36 - 370 C

N : 60 - 80 x/menit.

RR : 16 - 24 x/menit

Lab: leucosit 5.000 –

10.000 µl.

dengan tehnik steril.

Perawatan vulva dengan

tehnik bersih.

Kolaborasi pemberian

antibiotik.

7-5-07 III Setelah dilakuakn tindakan

keperawata selama 2x24

jam klien mampu

melakukan aktifitas sesuai

kemampuan.

KH:

Klien mampu melakukan

aktifitas di tempat tidur,

miring kanan / kiri /

duduk,.

Klien tampak bersih dan

rapi.

Latih klien aktifitas di

tempat tidur.

Bantu penuhi kebutuhan

klien.

Jelaskan pentingnya

kebersihan diri.

Libatkan klien keluarga

dalam perawatan klien.

Kolaborasi pemberian

vitamin.

7-5-07 IV Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x24

jam pengetahuan klien

meningkat.

KH:

Klien mampu mengerti

tentang perawatan

payudara, perinium, dan

ambulasi dini.

Kaji kesiapan dalam

motivasi untuk belajar.

Pertahankan sikap

terbuka.

Ajarkan perawatan

payudara.

Identifikasi sumber yang

tersedia.

Ajarkan ambulasi dini.

Implementasi keperawatan

No

DP

Tgl/jam Implementasi Respon klien TT

I 7-5-07

07.30

Kaji skala nyeri S : -

O: Klien terlihat

kesakitan dengan skala 7.

07.30 Mengajarkan tehnik relaksasi. S: -

O: Klien terlihat rileks

07.45 Mengobservasi TTV S: -

O: TD : 100/70 mmHg

S : 370C N : 80 x/menit.

RR : 20 x/menit.

08.00 Anjurkan pada klien untuk

memberi kompres hangat

pada luka (jangan sampai

terkena luka) bila terasa

nyeri.

S: -

O: Klien terlihat rileks.

08.30 Memberi kesempatan pada

klien untuk istitahat

S:-

O: Klien terlihat nyaman.

8-5-07

08.00

Mengobservasi TTV S: -

O: TD : 110/70 mmHg

S :360C N: 82 x/menit.

RR : 20 x/menit

08.15 Mengkaji skala nyeri S: -

O: Klien terlihat meringis

mulai berkurang (skala

nyeri 5).

08.30 Mengajarkan tehnik relaksasi S: -

O: Klien terlihat nyaman.

II 7-5-07

08.00

Menganjurkan dan

menggunakan tehnik mencuci

tangan.

S: -

O: Klien melakuakan cuci

tangan tangan, tangan

klien terlihat bersih.

08.30 Memonitor TTV S: -

O: TD : 110/80 mmHg

S : 360 C

N : 80 x/menit.

RR : 24 x/menit

10.00 Melakukan ganti balut

dengan tehnik steril.

S: -

O: balutan bersih dan

kering tidak terdapat pus.

10.30 Merawat vulva dengan tehnik

bersih.

S: -

O: klien terlihat nyaman,

vulva bersih tidak

terdapat peradangan.

III 7-5-07

10.00

Menganjurkan klien untuk

miring kanan / kiri.

S: -

O: klien melakukan gerakan

itu tetapi klien tampak

kesakitan.

10.30 Membantu kien kembali saat

mau mriring kanan / kiri.

S: -

O: klien kooperatif.

11.00 Menjelaskan pentingnya

kebersihan bagi klien lewat

keluarganya(ibu klien).

S: -

O: Klien terlihat pasif dan

keluarga (ibu klien) sangat

kooperatif.

8-5-07

07.30

Membantu memberikan obat

oral

S: -

S: klien mau minum obat

dengan bantuan pisang.

08.00 Melatih klien aktifitas di tempat

tidur.

S: -

O: klien melakukan

aktifitas tersebut, klien

terlihat nyaman.

IV 7-5-07

08.00

Mengkaji kesiapan klien. dalam

motivasi untuk belajar.

S: -

O: Klien kooperatif..

08.20 Mempertahankan sikap terbuka. S: -

O: Klien dan keluarga

kooperatif.

08.45 Mengidentifikasi sumber yang

tersedia.

S: -

O: klien sudah mengerti

tentang sumber yang

tersedia di rumah sakit

09.30 Mengajarkan perawatan

payudara.

S: -

O: klien kooperatif.

10.30 Mengajarkan ambulasi dini. S: -

O: klien meringis kesakitan.

8-5-07

09.30

Mengajarkan perawatan

payudara

S: -

O: payudara klien sudah

tidak membengkak.

Evaluasi keperawatan

Tgl/jam No DP Catatan perkembangan TT

7-5-07

13.00

I S: -

O: Klien meringis kesakitan skala nyeri 5.

A: Masalah belum teratasi.

P: Lanjutkan intervensi.

- Kaji skala nyeri.

- Monitor TTV.

- Ajarkan tehnik relaksasi.

8-5-07

13.00

S: -

O: Skala nyeri 5, ekspresi wajah klien kesakitan.

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Lanjutkan intervensi.

- Ajarkan tehnik relaksasi.

- Monitor TTV

7-5-07

12.00

II S: -

O: Balutan masih kotor, terpasang kateter hari kedua,

jahitan belum diangkat, balutan belum diganti tidak

ada pus.

A: Masalah belum teratasi.

P: Lanjutkan intervensi.

- Monitor TTV.

- Lakukan ganti balut dengan tehnik steril.

- Perawatan vulva dengan tehnik bersih.

8-5-07

12.00

S: -

O: Luka bersih, balutan kering dan bersih, tidak

terdapat tanda infeksi ()rubor, kolor, dolor, tumor).

A: Masalah teratasi.

P: Pertahankan intervensi.

- Monitor TTV

- Lakukan ganti balut dengan tehnik steril.

7-5-07

12.30

III S: -

O: Aktifitas klien masih dibantu perawat dan keluarga.

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Lanjutkan intervensi.

- Melatih aktifitas klien di tempat tidur.

8-5-07

12.30

S: -

O: Klien terlihat nyaman.

A: Masalah teratasi

P: Lanjutkan intervensi.

- Libatkan keluarga dalam perawatan.

7-5-07

12.00

IV S: -

O: Klien dapat mempraktekkan sendiri.

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Lanjutkan intervensi.

- Ajarkan perawatan payudara.

8-5-07

12.00

S: -

O: Klien terlihat nyaman dan rileks.

A: Masalah teratasi.

P: Pertahankan intervensi.

- Ajarkan perawatan payudara.