BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. BIODATA PASIEN

a. Identias pasien

Nama : Ny Z

Umur : 46 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

SukuBangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Betah, Walang, Demak

Tanggal Masuk : 6 Mei 2007

Tanggal Pengkajian : 8 Mei 2007

No Register : 5519340

Dx Medis :Contusio Serebri Temporo Parietalis Dekstra Sinistra dan

DI Grade III (Diabetes Insipidus Grade III).

b. Penanggung Jawab

Nama : Tn S

Umur : 53 Tahun

Jenis Kelamin : Laki- laki

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pedagang

Hub dgn Pasien : Suami Pasien

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

Klien dalam kesadaran sopor dengan nilai Glasgow Coma Scale (GCS): E1M4V2 = 7

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien post kecelakaan lalu lintas dan merupakan rujukan dari RSI NU Demak.

Kurang lebih dua hari yang lalu klien kecelakaan, klien diboncengi sepeda motor

tanpa memakai helm, motor menabrak dan klien terpental jatuh dengan kepala

terbentur aspal, klien langsung pingsan, kemudian sempat sadar tapi pingsan lagi,

klien sempat muntah dua kali. Selama di RSI NU Demak, klien menjalani perawatan

selama satu hari, tapi tidak mengalami perubahan. Karena tidak mengalami

perubahan, kemudian klien dirujuk ke Rumah Sakit Karyadi Semarang pada tanggal 6

Mei 2007.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelum dibawa ke Rmah Sakit Karyadi Semarang, klien dirawat di RSI NU Demak.

Karena tidak mengalami perubahan klien kemudian dirujuk ke RSDK Semarang.

Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien belum pernah dirawat, klien belum

pernah sakit seperti ini dan klien tidak punya riwayat prnakit kronis, seperti:

hipertensi, DM dan lain- lain.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga klien, tidak ada yang mengalami sakit seperti yang dialami klien.

Dan dalam keluarga juga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit kronis dan

penyakit menular/ keturunan.

3. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL MENURUT GORDON

1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Keluarga klien mengatakan bila sakit, klien dan keluarga biasa membeli obat

diwarung dan langsung sembuh. Bila masih sakit klien dan keluarga membawa ke

puskesmas/ ke klinik umum terdekat.

2) Pola nutrisi dan metabolik

Setelah sakit klien hanya mendapat masukan dari diit susu personde 6x 250 cc (1500

cc) dan ditambah air putih 50 cc setiap diit diberikan (± 300 cc) untuk membilas

sonde. Klien terpasang infuse ringer laktat (RL) 20 tetes per menit, klien juga

terpasang kateter urin yang pada saat pengkajian berisi 200cc. Setelah dihitung

balance cairannya selama satu hari didapat hasil + 875cc.

3) Pola eliminasi

Setelah sakit klien belum pernah BAB, klien BAK melalui kateter urine ± 1500cc

sehari.

4) Pola istirahat tidur

Setelah sakit klien 24 jam tidur dan dapat dibangunkan jika dirangsang kasar.

5) Pola aktifitas dan latihan

Setelah sakit klien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari (badrest total),

sehingga dalam memeuhi kebutuhan aktivitas sehari-harinya klien sepenuhnya

dibantu oleh keluarga dan para perawat.

6) Pola sensori dan kognitif

a. Nervus olfaktorius : tidak dapat dikaji

b. Nervus optikus : saat dikaji dengan menggunakan sinar (senter/

baterai), reflek terhadap cahaya yang masuk kemata masih ada. Namun klien

belum bisa membuka mata.

c. Nervus okulomotorius : peka terhadap sinar yang masuk kemata

d. Nervus troklearis : tidak dapat dikaji

e. Nervus trigerminal : tidak dapat dikaji

f. Nervus abdusen : tidak dapat dikaji

g. Nervus fasialis : tidak dapat dikaji

h. Nervus auditorius : tidak dapat dikaji

i. Nervus glosofaringeus : tidak dapat dikaji

j. Nervus vagus : saat pemberian diit susu melalui selang NGT klien

tampak ingin menelan (ada rangsangan untuk menelan)

k. Nervus asesoris : pergerakan bahu dan leher masih baik

l. Nervus hipoglosus : tidak dapat dikaji

7) Persepsi diri dan konsep diri

Tidak dapat dikaji

8) Pola hubungan peran

Tidak dapat dikaji

9) Pola seksual

Tidak dapat dikaji

10) Pola mekanisme koping

Tidak dapat dikaji

11) Pola nilai kepercayaan dan keyakinan

Keluarga klien mengatakan klien beragama islam dan rajin solat

4. PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan primer

1. AIRWAY

Jalan napas bersih, tidak ada akumulasi secret di jalan napas dan tidak ada bunyi

snoring saat bernapas.

2. BREATHING

Napas menggunakan nasal kanul dengan O2 3 liter/ menit, RR 30 x/ menit, ada

bunyi cuping hidung, ekspansi dada simetris dan suara dasar vesikuler.

3. CIRCULATION

TD: 160/100mmHg, S: 375 0C, RR: 30 x/mnt, N: 60 x/mnt, saturasi O2 80%,

capillary refill 5 detik, produksi urine ± 1500 cc dalam sehari dan gambaran EKG

iskemik anterior.

4. DISSABILITY

Kesadaran sopor dengan nilai GCS: E1M4V2 = 7

b. Pemeriksaan sekunder

Keadaan Umum: klien tampak lemah dan gelisah

Kesadaran : sopor dengan nilai GCS: E1M4V2= 7

TTV= TD: 160/100 mmHg N: 60x/ menit

S: 37 5 ºC RR: 30x/ menit.

Pengukuran = BB: 55 kg

TB: 147cm

Kepala : bentuk mesosephal, terdapat memar dibagian temporal kanan dan kiri dan

dibagian parietal terdapat luka

a. Rambut: hitam, ikal dan tampak kusut

b.Mata: isokor 3/3mm, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik dan

ada reflek terhadap cahaya.

c. Hidung: tidak secret, terdapat napas cuping hidung, terpasang O2 3 ltr/mnt

dengan menggunakan nasal kanul

d.Telinga: tidak terdapat sekret, terdapat luka lecet dan tidak

menggunakan alat bantu dengar

e. Mulut: mukosa mulut kering, bau mulut dan bibir kering

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid. DVJ mengalami

pembesaran

Dada : Inspeksi : datar dan tidak ada luka

Palpasi : pergerakan simetris

Perkusi : bunyi sonor

Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan

Paru- paru : Inspeksi : datar

Palpasi : simetris, pergerakan paru kanan = kiri

Perkusi : bunyi sonor

Auskultasi : bunyi vesikuler

Abdomen : Inspeks : datar

Auskultasi : bising usus normal 24 x/ menit

Palpasi : supel

Perkusi : bunyi timpani

Genital : terpasang kateter urine dan saat dikaji tertampung 400 cc

Ekstremitas : kapilari refill lebih dari 3 detik (5 detik), terdapat edema pada tangan

dan kaki. Pada tangan kanan terpasang infuse RL 20 tetes per menit,

pada kedua kaki terdapat luka lecet, kekuatan otot masih baik dan karena

gelisah kedua tangan dan kaki difiksasi (ditali)

5. DATA PENUNJANG

a. Pemeriksaan laboratorium, tanggal 06 Mei 2007

1) Hematologi Hasil Normal

Analyzer Hema

Hb 11.8 12.00- 15.00

Ht 35.0 35.0- 47.0

Eritrosit 3.80 3.90- 5.60

MCH 31.10 27.00- 32.00

MCV 92.10 76.00- 96.00

MCHC 33.70 29.00- 36.00

Lekosit 16.70 4.00- 11.00

Trombosit 249.0 150.0- 400.0

2) Plasma Protrombin Time (PPKT)

Waktu Protrombin 15.8 10.0- 15.0

PTT Kontrol `13.7

3) Partial Tromboplastin T

Waktu Tromboplatin 22.5 23.4- 36.8

APPT Kontrol 31.8

4) Kimia Klinik

Glukosa Sewaktu 101 80- 110

Ureum 28 15- 39

Kreatinin 0.82 0.60- 1.30

5) Elektrolit

Natrium 146 136- 145

Kalium 3.5 3.5- 5.1

Klorida 114 98- 107

Kalsium 2.28 2.12- 2.52

b. Pemeriksaan EKG, tanggal 06 Mei 2007

Hasil: Iskemik anterior

c. Pemeriksaan Rontgen, tanggal 06 Mei 2007

CT Scant: terdapat edema serebri

d. Terapi, tanggal 08 Mei 2007

Injeksi : Cefriaxon 3 x 1 gram

Ketorolak 3 x 1 ampul

Neurotam 3 x 1 gram

Peroral : Penitoin 1 x 200 gram

Sonde 6 x 250 cc (1500 cc)

Infus: RL 20 tetes permenit + manitol 3 x 175 mg

Terpasang kateter urine tertampung 400 cc

Terpasang NGT

Terpasang O2 3 liter/ menit dengan nasal kanul

Trauma pada jaringa lunak

Robekan (distorsi)

Rusaknya jaringan / pembuluh darah

Cedera jaringan otak

Hematoma

Peningkatan darah ke daerah trauma

Benturan kepala (deselerasi)

Trauma kepala

Luka terbuka Perdarahan

Resti infeksi

J

Rep

Rangsangan aktivitas ke hipotalamus

Hipotalamus terfiksasi

pe↑ produksi ADH & aldesteron

Retensi Na + H2O

Edema

Kelebihan volume cairan dan elektrolit

Permeabilitas kapiler ↑

vasodilatasi

B. PATHWAYS KASUS

aringan sekitartertekan

pe↑ TIK

siko perubahan erfusi jaringan

serebral

Hipoksia jaringan

pe↓ kesadaran (sopor)

Hipoventilasi

- Nafas cuping hidung - Perubahan tekanan

darah

Kerusakan pertukaran gas

Resiko pola nafas tidak efektif

Edema otak

C. PENGELOMPOKAN DATA

NO Tanggal Data (DS + DO) TT

08/05/2007 DS: -

DO:- TD: 160/100mmHg, S: 375 0C, RR: 30 x/mnt, N: 60

x/mnt

- Kesadaran sopor

- Klien terpasang NGT

- Klien terpasang kateter urine yang berisi 400cc

- Klien terpasang infuse RL 20 tts/ mnt

- Lekosit: 16.70

- Na: 146

- Cl: 114

- GCS: E2 M4 V1= 7

- CT Scant: edema serebral

- Klien tampak gelesah

- Terpasang O2 3 ltr/mnt dengan nasal kanul

- napas cuping hidung

- Saturasi O2 80%

- Balance cairan: +875cc

- Capilary refill: 5 detik

- Edema pada kedua kaki dan kedua tangan: 1cm

D. ANALISA DATA

DATA (DS + DO) MASALAH ETIOLOGI

DS: -

DO:- TD: 160/100 mmHg, S: 375 0C,

N: 60 x/mnt, RR: 30x/mnt

- Kesadaran sopor

- GCS: E2M4V1 : 7

- CT Scant: edema serebral

- Klien tampak gelisah

- Capillary refill 5 detik

DS: -

DO:- TD: 160/100 mmHg, S: 375 0C,

N: 60 x/mnt, RR: 30 x/mnt

- Kesadaran sopor

- Terpasang O2 3 ltr/mnt dengan

nasal kanul

- Napas cuping hidung

- Saturasi O2 80%

- Capilary refill: 5 detik

DS: -

DO:- Na meningkat (146)

- Cl meningkat (114)

- Edema pada kedua kaki dan

tangan sedalam 1cm

- Balance cairan + 875 cc

- TD: 160/100 mmHg, N: 60 x/mnt,

S: 375 0C, RR: 60 x/mnt

Perubahan perfusi

jaringan serebral

Resti pola napas tidak

efektif

Kelebihan volume

cairan dan elektrolit

TIK meningkat

sekunder dan

edema serebri

Kerusakan

pertukaran gas

Retensi cairan dan

natrium

DS: -

DO:- Lekosit meningkat (16.70)

- Suhu 375 0C

- Terpasang kateter urine 400cc

- Terpasang NGT

- Terpasang infuse RL 20 tts/mnt,

dan karena klien gelisah infus

sering lepas dan sering berganti-

ganti tempat

- Klien tampak gelisah

- Terdapat luka pada kepala dan

lecet- lecet pada kaki

Resti infeksi Trauma jaringan

dan perdarahan

serebral

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan TIK meningkat sekunder

dan edema serebral ditandai dengan TD: 160/100 mmHg, S: 375 0 C, N: 60 x/mnt,

RR: 30 x/mnt, kesadaran sopor, GCS: 7, CT Scant: edema cerebri, capillary refill 5

detik dan klien tampak gelisah.

2. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan petukaran gas

ditandai dengan tekanan darah 160/100 mmHg, S: 375 0 C, N: 60 x/mnt, RR: 30

x/mnt, kesadaran sopor, klien terpasang O2 3 liter/menit, nafas cuping hidung, saturasi

O2 80%, Capilari refill 5 detik.

3. Kelebihan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan retensi cairan dan

natrium ditandai dengan natrium meningkat, klorida meningkat, klien terdapat edema

pada kedua tangan dan kaki, balance cairan + 875 cc, tekanan darah 160/100 mmHg,

S: 375 0 C, N: 60 x/mnt, RR: 30 x/mnt.

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan perdarahan cerebral

ditandai dengan leukosit meningkatkan, suhu 375 0 C terpasang kateter urine 400 cc,

terpasang NGT, terpasang infuse dan sering diganti karena klien gelisah, terdapat

luka pada kepala dan lecet-lecet pada kaki.

F. INTERVENSI

1. Dx I

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam

kesadaran klien mulai membaik.

KH : TTV stabil, tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK dan GCS

meningkat.

Intervensi :

a) Tentukan factor-faktor penyebab peningkatan TIK

R : untuk memantau tekanan TIK

b) Catat status neurology secara teratur (GCS: 7)

R : mengkaji kecenderungan pada tingkat kesadaran klien

c) Monitor TTV (TD: 160/100 mmHg, S: 375 0 C, N: 60 x/mnt, RR: 30 x/mnt)

R :Peningkatan tekanan darah merupakan tanda gejala terjadinya peningkatan

TIK

d) Evaluasi keadaan pupil (pupil isokor 3/3 mm)

R : untuk menentukan apakah batang otak terkena atau tidak

e) Pantau output dan input (input: 3300 cc, output: 2425 cc)

R : Total cairan tubuh yang terintegrasi terhadap perfusi jaringan

f) Kolaborasi batasi pemberian cairan

R : untuk menurunkan edema serebral

g) Kolaborasi pemberian oksigen sesuai program

R : untuk menurunkan hipoksia.

2. Dx II.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pola nafas

kembali efektif

KH : Pola nafas kembali normal

Intervensi

a) Pantau frequensi, irama dan kedalaman pernafasan

R : Perubahan menandakan awitan komplikasi pulmonal

b) Catat kompensasi reflek gag atau menekan

R : Kemampuan memobilisasi dan membersihkan sekresi untuk pemeliharaan

jalan nafas.

c) Menaikkan kepala tempat tidur sesuai aduis

R : untuk memudahkan ekspansi paru

d) Kolaborasi pemberian O2 sesuai program

R : memaksimalkan oksigenasi masuk

3. Dx III

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam tidak terjadi

kelebihan volume cairan

KH : Tidak terjadi edema, haluaran urine odekuat

Intervensi

a) Pantau TTV (TD: 160/100 mmHg, S: 375 0 C, N: 60 x/mnt, RR: 30 x/mnt)

R : Peningkatan tekanan darah merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK

b) Evaluasi haluaran dan input pasien (input: 3300 cc, output: 2425 cc)

R : untuk mengetahui balances cairan

c) Pertahankan pembatasan cairan dan natrium

R : untuk meminimalkan cairan dan natrium

d) Kolaborasi pemberian obat diuretik

R : mengurangi edema

4. Dx IV

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam infeksi tidak

terjadi

KH : bebas dari tanda-tanda infeksi

Intervensi

a) Berikan perawatan aseptik dan antiseptik

R : Untuk meminimalkan terjadinya infeksi

b) Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan luka

R : Deteksi dini pertembangan infeksi

c) Pantau suhu tubuh secara teratur (suhu: 375 0 C)

R : suhu yang meningkat menandakan terjadinya infeksi

d) Kolaborasi pemberian antibiotik (cefotaxim 3x1 gram)

R : menurunkan infeksi.

G. IMPLEMENTASI

No Dx Waktu Tindakan Respon TT

1,2,3,4

4

1,2,3,4

1,2,3

1,2,3,4

1,2

1,2,3,4

1,3

1,2,3

3

08.05.07

07.30

08.00

09.00

09.30

10.00

10.40

11.00

12.00

13.15

13.30

Mengobservasi

keadaan umum pasien

Merawat luka pasien

Mengkaji nilai GCS

Mengganti flabot

infuse RL 20 tpm

Menginjeksi sesuai

program

Menambah cairan

aquades di monometer

O2

Memonitor TTV

Memberikan diit susu

melalui selang NGT

Mengukur saturasi O2

Menghitung balance

cairan selama satu hari

S : -

O: klien masih belum sadar,

terpasang O2 3 liter, NGT,

infuse dan DC 400 cc

S : -

O : luka sudah kering pada kaki

dan kepala

S : -

O : Klien belum sadar, nilai GCS:

E1M4V2 = 7

S : -

O : Cairan masuk melalui selang

infuse, RL 20 tetes per menit

S : -

O : Obat masuk melalui selang

infuse secara IV

S : -

O : Klien tampak bernafas melalui

nasal kanul 3 liter/mnt

S : -

O : TD : 160/100 mmHg, S : 375 0

C, N : 60, RR =24

S : -

O : Susu masuk melalui NGT 250

cc ditambah 50 cc untuk bilas

S : -

O : Saturasi O2 79%

S: -

O: I: diit susu 1500cc + 300cc

1,2,3,4

1,2,3,4

1,3

1,2,3

1,2,3,4

1,2,3,4

09.05.07

21.05

22.00

22.15

22.30

02.00

05.00

06.15

Mengobservasi

keadaan umum pasien

Menginfeksi pasien

sesuai program

Memberikan diit susu

melalui NGT

Menciptakan

lingkungan yang

nyaman dan tenang

Mengganti cairan

infuse RL 20 tetes per

menit

Memonitor TTV

Mengkaji tingkat

kesadaran klien

untuk membilas, infuse

1500cc= 3300cc. O: urine

1500cc, IWL 825cc dan

keringat 100cc=

2425cc.Balance= +875cc

S : -

O : Pasien tampak belum sadar,

GCS masih 7 dan tampak

gelisah

S : -

O : Obat masuk melalui selang

infuse secara IV

S : -

O : Susu masuk melalui selang

NGT 250 cc dan air putih 50

cc untuk bilas

S : -

O : Klien masih tampak gelisah

S : -

O : Cairan RL 20 tetes per menit

masuk melalui IV

S : -

O : TD : 140/90 mmHg

N : 72 x/mnt

RR : 30 x/mnt

S : 37 ºC

S : -

O : Klien masih sopor, nilai GCS

= E1M4V2 = 7

3 06.30

07.00

Menghitung balance

cairan selama 24 jam

Mengikuti Operan Jaga

S: -

O: I: Diit susu 1500cc + 300cc,

infuse 1500cc= 3300cc. O:

urine 1800cc, IWL 825cc,

keringat 100cc. Balance

cairan= +575cc

S : -

O : Kesadaran klien masih sopor,

klien tampak gelisah

H. EVALUASI

No Dx Waktu Evaluasi TT

I

II

III

10.05.07

21.30

22.30

11.05.07

05.15

S : -

O : - Kesadaran klien sopor dan klien tampak gelisah

- GCS : E1 M4 V2 = 7

- TD : 140/90, N : 72 x/mnt, S : 37 ºC, RR : 20

- Pupil isokor 3/3 mm

- kapilary refill 3detik

A : Masalah belum teratasi

P : Kaji ulang intervensi

- Kaji factor penyebab peningkatan TIK

- Kaji status neurologis

- Pantau TTV

- Batasi cairan

S : -

O : - Pasien masih terpasang O2 3 ltr/mnt

- Pasien belum sadar (sopor)

- Saturasi O2 85%

- TD : 140/90, N : 72 x/mnt, S : 37 ºC, RR : 20

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

- Pantau frequensi, pernafasan

- Kolab pemberian O2

S : -

O : - Pemeriksaan lab belum di periksa ulang

- Masih terlihat edema pada kedua tangan dan kaki

- TD : 140/90, N : 72 x/mnt, S : 37 ºC, RR : 20

- Balance cairan : +572

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

- Kaji TTV

IV

06.15

- Batasi cairan dan eatrium

- Kolaborasi pemberian diuretic

S : -

O : - Pasien tampak belum sadar (sopor) dan gelisah

- Masih terpasang NGT, DC (300 cc), dan infuse pada

kaki kanan 20 tetes per menit

- Luka sudah kering

- S : 37 ºC

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

- Berikan perawatan secara aseptik

- Observasi keadaan luka

- Pantau suhu tubuh pasien

- Kolaborasi pemberian antibiotik