27

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Pengumpulan dan pengorganisasian data

Pengkajian dilakukan pada tanggal 7 April 2009 pukul 08.30 WIB di

ruang penyakit dalam C3 lantai 1 Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang.

Pengkajian dilakukan dengan cara wawancara dengan pasien dan keluarga,

anamnesa dan melihat dari catatan medik :

a. Biodata

1) Identitas pasien

Nama :Ny.K.

Umur : 54 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku / bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Kalibanteng, Semarang

Tanggal masuk : 7 Maret 2009

No. Register : 5997970

Diagnosa Medis : Tuberkulosis Paru

28

2) Identitas penanggung jawab

Nama : Tn .M

Umur : 25 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

Hub. dengan pasien : Anak

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan utama

Klien mengeluh sesak nafas.

2) Riwayat penyakit sekarang

Sejak ± 3 Hari yang lalu klien mengeluh sering sesak nafas. Sesak

bertambah bila beraktivitas dan sesak tidak dipengaruhi cuaca.

Sesak dirasa berkurang jika klien beristirahat. Klien berobat ke RS

Tugu dan didiagnosa sakit infeksi paru, klien mendapat obat dari

RS Tugu dan akhirnya di rujuk ke RSDK.. Klien tinggal serumah

dengan anaknya, tetapi tidak pernah mengeluh sakit. sekiar 3 hari

sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh sesak nafas, demam,

batuk, dahak susah keluar dan dahak kental. klien diperiksakan ke

RS Tugu dan dirujuk ke RSDK.

3) Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang sakit tuberkulosis seperti klien.

Keluarga klien juga tidak ada yang menderita penyakit keturunan

maupun penyakit menular lainnya.

29

c. Pola Kesehatan Fungsional menurut Gordon

1) Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Bagi klien kesehatan adalah hal yang sangat penting. Bila klien

sakit biasanya minu obat dari warung atau periksa ke dokter atau

puskesmas terdekat. Klien tidak pernah merokok, mengkonsumsi

makanan / minuman suplemen, dan klien jarang berolahraga.

2) Pola nutrisi dan metabolik

Sebelum sakit klien biasa makan 3x sehari dengan komposisi nasi,

lauk dan sayur. Minum ± 5-6 gelas setiap hari. Minum air putih.

Selama sakit dan dirawat di rumah sakit nafsu makan menurun.

Makan hanya habis 1/4 porsi yang disediakan oleh rumah sakit. Di

rumah sakit karena klien merasa mual dan pengen muntah. Minum

banyak ± 4 gelas perhari.

3) Pola eliminasi

Sebelum sakit klien BAB 1-2 kali sehari, buang air kecil (BAK) 4-

5 kali sehari. Buang air besar (BAB) klien lembek, warna kuning.

Bau khas, BAK urine kuning jernih, jumlah banyak. Selama

dirawat BAB klien jarang, kadang sampai 2 hari baru BAB, dengan

konsistensi lembek, warna kuning, bau khas. BAB banyak ± 200 cc

tiap kali BAB, BAK 3-4 kali sehari.

4) Pola aktifitas dan latihan

Sebelum sakit klien biasa melakukan semua aktivitasnya sendiri.

Klien bisa makan, minum, mandi berpakaian dan lain-lain sendiri.

30

Selama sakit kklien tidak dapat melakukan aktivitasnya sendiri,

aktivitas klien dibantu oleh keluarganya. Karena klien merasa

lemas dan sesak bila beraktivitas.

5) Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit klien biasa tidur jam 9 malam dan bangun jam 04.30

WIB. Klien tidak biasa tidur siang. Klien tidak mengalami

kesulitan tidur. Selama sakit dan dirawat klien tidur ± 9 jam perhari

tapi mudah terbangun.

6) Pola Persepsi Sensori dan Kognitif

Klien tidak mempunyai gangguan pada fungsi pendengaran,

penghidu, pengecapan, dan perabaan. Klien juga tidak mempunyai

gangguan pada fungsi penglihatan, Kemampuan bicara klien baik.

Klien bisa bicara dengan jelas dan mudah dimengerti. Kemampuan

memori klien baik, klien mampu menerima dan menjelaskan

kembali informasi sederhana yang disampaikan.

7) Pola Hubungan dengan orang lain

Klien mampu berkomunikasi dengan orang lain. Klien bisa ngobrol

dengan orang tua, keluarga serta pasien yang lain. Klien juga

berkomunikasi dengan baik dengan tenaga kesehatan. Orang

terdekat klien adalah anak klien. Jika ada masalah klien minta

bantuan pada anak dan saudara-saudaranya.

31

8) Pola reproduksi dan seksualitas

Klien berjenis kelamin perempuan dan sudah menikah. Dan

mempunyai 5 orang anak dan sudah mnikah semua.

9) Pola persepsi dan konsep diri

Klien puas dengan tubuhnya . Klien ingin segera sembuh dan

keluar dari RS. Peran klien dalam keluarga baik, peran dalam

masyarakat juga baik.

10) Pola mekanisme koping

Dalam mengambil suatu keputusan akan masalah yang

dihadapinya biasanya klien menyampaikannya pada saudara dan

anak-anaknya Dalam menghadapi masalahnya sekarang klien harus

tegar dan tabah. Bagi klien ini adalah ujian. Klien selalu berdoa

memohon kesembuhan.

11) Pola Nilai Kepercayaan / Keyakinan

Klien beragama Islam. Sebelum sakit klien rajin beribadah sholat

lima waktu. Selama sakit klien tidak bisa menjalankan ibadah

seperti biasa. Allah adalah sumber kekuatan bagi klien. Klien

memasrahkan masalahnya saat ini pada Tuhan.

d. Pengkajian Fisik

1) Keadaan umum : Klien tampak lemah, tampak sesak

2) Tingkat kesadaran : Composmentis

3) Tanda-tanda vital :

TD : 130/80 mmHg

32

N : 96 x/mnt

S : 36,80 C

RR : 28 x/mnt

4) Pengukuran Antropometri :

BB : 35 kg

TB : 158 cc

Masuk kategori under weight

5) Pemeriksaan fisik

a) Kepala : Mesochepal, rambut hitam, lurus, kebersihan

cukup, tidak ada luka

b) Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

c) Hidung : Tidak ada polip, letak simetris, tidak ada

epistaksis

d) Mulut : Gusi tidak berdarah, bibir tidak sianosis,

kebersihan cukup

e) Telinga : Simetris, tidak ada penumpukan serumen,

tidak ada gangguan pendengaran

f) Tenggorokan : Trakea ditengah JVP R 2 cma.

g) Thorax : Simetris, tidak ada luka, tidak ada retraksi

h) Jantung :

I : Ictus cordis tidak tampak

Pa : Ictus cordis teraba di space Ictus cordis

IV 2 cm LMCS

33

Pe : Konfigurasi jantung dengan bunyi

normal

Au : Suara jantung I-II murni, tidak ada

gallop

i) Paru-paru :

I : Simetris, statis, dinamis

Pa : Stem fremitus kanan sama dengan kiri

Pe : Sonor seluruh lapang paru

Au : Suara dasar bronkial, suara tambahan

,terdapat suara ronchi RBH di apek

kedua paru

j) Abdomen :

I : Datar, tidak ada venektasisi

Au : Bising, usus normal

Pa : Hepar dan linen tidak membesar

Pe : Tympani

k) Ekstremitas : Ekstremitas atas : Akral tidak dingin,

kebersihan cukup, turgor kulit baik.

Ekstremitas bawah : Tidak ada akral dingin,

tidak sianosis, kebersihan cukup

34

e. Data Penunjang

1) Hasil Pemeriksaaan Penunjang

Urin rutin.

Warna kuning agak keruh.

Pemeriksaan Hasil Satuan

PH

Protein

Reduksi

Sel epitel

Sel lekosit

Sel eritrosit

Sel Ca. Oxalat

Asam urat

Triple Fosfat

Amort

Sil. Hyalin

5,00

+

Neg

5-8

12-17

1-2

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

mg/dl

LPK

LPB

LPB

Kimia Klinik

Asam urat

Protein total

Albumin

Globulin

SGOT (AST)

SGPT (ALT)

2,00

5,7

1,3

2,5

26

26

mg/dl

gr/dl

gr/dl

gr/dl

µ/l

µ/l

2,60-7,20

6,4-8,2

3,4-5,0

2,30-3,50

15-37

30-65

35

Hematologi

Hemoglobin Hematokrit Erytrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit RDW MPV

8,10 24,9 3,75 21,70 66,40 32,70 15,00 596,0 16,20 8,30

95% %

Juta/mmk Pg fl

g/dl ribu/mmk ribu/mmk

% fl

12,00 – 15,00 35,0-47,00 3,90-5,60

27,00-32,00 76,00-96,00 29,00-36,00 4,00-14,00 150,0-400,0 11,60-14,80 4,00-11,00

2) Diit yang diperoleh : Diit biasa, tinggi kalori tinggi protein 1700

kkal/hari, protein 30%

3) Therapy

a) Ambroxol 3 x 1 tab

b) Vit. B 3 x 1 tab

c) Vi. BC 3 x 1 mg

d) Antasid 3 x 1 mg

e) Ranitidine 2 x 150 mg IV

f) OBH (obat batuk hitam) 3 x cl

g) FDC 2 tab/hari

h) Ca alb 500 cc

i) Metronidazole 2 x 500 cc

j) Infus NS 0,9 % 30 tetes per menit

k) Nebulasi dengan NaCl tiap 4 jam untuk mengencerkan dahak

36

f. Pengelompokkan Data

No Tanggal Data (DS dan DO) TT

1 7 April 2009 DS : - Klien mengeluh sesak nafas, batuk,

tidak keluar dahak, dahak kental, ada

penumpukan lendir

- Klien mengeluh nafsu makan

menurun karena merasa mual dan

pengen muntah

- Klien mengatakan tidak dapat

beraktivitas seperti biasa karena

tubuh terasa lemas

DO : - Klien tampak sesak, batuk tidak

keluar dahak, RR 28 x/menit, nafas

- Klien makan habis sepertiga porsi

yang disediakan RS, BB = 35 kg

(under weight), tampak lemas

- Klien tampak lemah, aktivitas dibantu

oleh keluarga. Klien duduk diatas

tempat tidur

37

2. Analisa Data

No.Dx Data Fokus (DS dan DO) Problem Etiologi

1 DS : Klien mengeluh sesak nafas, batuk

tidak keluar dahak, dahak kental

DO : Klien tampak sesak, batuk tidak

keluar dahak, RR 28 x/menit,

nafas dalam, ada penumpukan

lender di saluran nafas

Pola nafas tidak

efektif

Terbentuknya sputum

mukopurulen

2 DS : Klien mengeluh nafsu makan

turun karena merasa mual, pengen

muntah

DO : Klien makan habis 1/3 porsi yang

disediakan RS, BB 35 kg

(underweight)

Nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

Intake tidak adekuat

3 DS : Klien mengatakan tidak bisa

beraktivitas seperti biasa karena

tubuh terasa lemas

DO : Klien tampak lemah, aktivitas

dibantu oleh keluarga, klien duduk

diatas tempat tidur

Intoleransi

aktivitas

Kelemahan tubuh

38

B. Pathway Keperawatan

Paparan bakteri (mycobacterium tuberkulosis

Masuk dalam tubuh

Virulensi dalam limfe dan aliran darah masuk ke paru

Reaksi infeksi

System imun berespon

Fagositosis

Tuberculosis terjadi lisis

Sisa basil yang masih hidup atau yang mati

Granulomas

Jaringan fibrosa

Nekrotik

Masa keju Kalsifikasi

Sekat kolagenosa

Bakteri dorman dalam paru

Resiko infeksi berulang

Penumpukan eksudat dalam alveoli

Broncopneumonia

Terjadi inflamasi Hipertermia

Eksudat susah dikeluarkan

Tidak efektifnya bersihan jalan nafas

Gangguan pertukaran gas

Dikeluarkan batuk / bersin terpapar di udara

Terhirup orang lain

Resiko infeksi dalam tubuh orang lain Menganggu difusi

O2

39

C. Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan terbentuknya sputum yang

mukopurulen yang ditandai dengan data subjektif : Klien mengeluh sesak

nafas, batuk tidak keluar dahak, dahak kental

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang

tidak adekuat ditandai dengan data subjektif : Klien mengeluh nafsu

makan turun karena merasa mual, pengen muntah

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan tubuh yang ditandai

dengan data subjektif : Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti

biasa karena tubuh terasa lemas

D. Perencanaan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan terbentuknya

sputum yang mukopurulen

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam,

bersihan jalan nafas kembali efektif.

KH : - Tidak ada penumpukan lendir

- RR dalam batas normal

- Dahak keluar

Intervensi :

a. Kaji pola pernafasan klien

Rasional : Penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan akumulasi

sekret

40

b. Beri posisi semi fowler

Rasional : Memberi rasa nyaman dalam bernafas

c. Bantu latihan nafas dalam

Rasional : Posisi optimal membantu memaksimalkan ekspansi paru

d. Ajarkan batuk efektif

Rasional : Membantu mengeluarkan sekret

e. Bersihkan mulut dan trakea dari sekret, penghisapan sesuai keperluan

Rasional : Mencegah obstruksi / aspirasi

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anorexia

Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x 24 jam

KH : - Mual muntah berkurang

- Nafsu makan bertambah

Intervensi :

a. Catat status nutrisi klien

Rasional : Berguna dalam mengidentifikasi status nutrisi

b. Berikan perawatan mulut setelah tindakan pernafasan (misal suction)

Rasional : Mencegah rasa tidak enak karena sisa sputum atau obat

untuk merangsang muntah

c. Dorong makan sedikit tapi sering

Rasional : Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tak

perlu

41

d. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menemukan komposisi diet

Rasional : Memberikan perencanaan diet dengan nutrisi adekuat

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan tubuh

Tujuan : Aktivitas fisik mengalami gangguan setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam

KH : Peningkatan intoleransi aktivitas

Intervensi :

a. Evaluasi respon terhadap aktivitas

Rasional : Menetapkan kemampuan pasien dan memudahkan pilihan

b. Berikan lingkungan yang pantas dan batasi pengunjung selama fase

akut sesuai indikasi

Rasional : Menurunkan stress dan rangsang berlebihan

c. Bantu klien memilih posisi nyaman, motivasikan klien untuk aktivitas

Rasional : Mengurangi tingkat ketergantungan klien

d. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan

Rasional : Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan

suplai O2

42

E. Tindakan Keperawatan

No.DX Tgl / jam Tindakan Respon TTD

I 7 April 2009

11.00

Memberikan ambroxol, antasid S : -

O : Klien tenang

I 16.00 Mengkaji pola pernafasan S : Klien mengeluh masih sesak

O : Klien tampak sesak, RR : 27 x/menit, nafas

dalam

I 16.30 Memberikan posisi semi fowler S : Klien mengatakan lebih nyaman

O : Posisi klien semi fowler, RR 25 x/menit

II 17.00 Mencatat status nutrisi klien S : -

O : BB : 35 kg, TB 158 cm, IMT under weight

II 17.15 Dorong makan sedikit tapi sering

Memberikan makanan selagi masih

hangat

S : Klien mengatakan masih agak mual

O : Klien mau makan habis sepertiga porsi

43

III 18.30 Mengevaluasi respon terhadap

aktivitas

S : Klien mengatakan sesak bila melakukan aktivitas

yang lama dan berat

O : Klien ditempat tidur turun hanya jika ingin ke

kamar mandi, dibantu oleh ibunya

III 19.00 Memberikan lingkungan yang nyaman

dan membatasi pengunjung

S : -

O : Lingkungan tenang, nyaman klien, beristirahat

III 19.25 Memberikan ambroxol, antasid S : -

O : Klien tenang

III 02.00 Memberikan ambroxol, antasid S : -

O : Klien tenang

I 8 April 2009

11.00

Memberikan ambroxol, antasid S : -

O : Klien tenang

44

I 15.00 Mengkaji pola pernafasan S : Klien mengatakan sesak sudah berkurang tapi

masih batuk tidak keluar dahak

O : Klien masih tampak agak sesak

I 16.00 Membantu latihan nafas dalam

Mengajarkan batuk efektif

S : Klien mengatakan akan berlatih nafas dalam dan

batuk efektif

O : Klien menunjukkan tentang penjelasan dan mau

mendemonstrasikan

II 17.00 Memberikan perawatan mulut setelah

tindakan perawatan

S : Klien mengatakan merasa nyaman

O : Mulut bersih

III 19.30 Membantu pasien memilih posisi

nyaman, memotivasi klien untuk

beraktivitas

S : Klien mengatakan akan mencoba untuk

beraktivitas

O : Klien mengerti akan penjelasan

45

I 05.30 Mengkaji pola pernafasan S : Klien mengatakan sudah tidak sesak tapi masih

batuk

O : RR : 28 x/menit

46

F. Catatan Perkembangan

No.DX Tgl / jam Catatan Perkembangan Paraf

I 10 April 2009

07.00

S : Klien mengatakan sudah tidak sesak

lagi, masih batuk, dahak bisa sedikit

keluar

O : Klien tidak tampak sesak, batuk dahak

keluar sedikit, RR : 28 x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : - Lanjutkan intervensi

- Pasien sudah diijinkan pulang,

kolaborasi keluarga untuk mengontrol

obat klien

II 10 April 2009

07.10

S : Klien mengatakan sudah tidak begitu

mual dan tidak pengen muntah, nafsu

makan sudah naik

O : Klien makan habis setengah porsi, BB

belum naik

A : Masalah teratasi sebagian

P : - Optimalkan intervensi

- Kolaborasi keluarga untuk

mendorong klien agar mau makan

47

III 10 April 2009

07.00

S : Klien mengatakan bisa minum dan

makan sendiri, dan dapat turun dari

tempat tidur sendiri

O : Klien sudah mulai berlatih untuk

beraktivitas dengan kegiatan yang

sederhana, bisa turun dari tempat tidur

sendiri

A : Masalah teratasi sebagian

P : - Optimalkan intervensi

- Kolaborasi keluarga untuk membantu

aktivitas klien