BAB III TINJAUAN KASUS A. 1. Data Umum

44

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Data Umum

Nomor RM :

Nama : An. H

Tanggal lahir : 10 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal pengkajian : 29 Februari 2020

(08.00)

Sumber Informasi

Nama : Ny. N

Umur : 38 tahun

Pekerjaan : IRT

Alamat : Bandung

Hubungan dengan anak: Ibu

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Pasien mengalami penurunan kesadaran.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

An. H, perempuan, 10 tahun, tanggal masuk RS : 28 Februari 2020.

Klien mengalami penurunan kesadaran, batuk, mengorok, terdengar

suara ronchi di kedua lapang paru.

Keluarga klien mengatakan klien dibawa kerumah sakit pada hari senin

tanggal 24 feb 2020 jam 20:40, orang tua klien mengatakan sebelumnya

pada hari minggu tanggal 23 feb 2020 klien mengeluh pusing tidak enak

makan, lalu pada hari senin 24/feb/2020 pagi-pagi

45

klien bagun dan muntah-muntah menyemprot dan setelah itu klien tidak

sadar dikira orangtua nya klien hanya tidur untuk istirahat tetapi setelah

dibangunkan tidak bangun bangaun akhirnya orangtua klien langsung

membawanya ke RSHS, klien di bawa ke IGD lalu dipindahkan ke

ruang isolasi, pasien dilakukan pemeriksaan lumbal pungsi, dengan

hasil meningitis TB purulent.

Setelah seminggu di ruang isolasi klien dipindahkah ke PICU selama

satu minggu karena mengalami peninggkatan TIK, resfiratory fallurre

dan di pasang alat bantu napas ventilator, kemudian setelah seminggu

kelien di pindah kan lagi keruangan kenanga 1, klien mengalami

penurunan kesadaran.

Saat dilakukan pengkajian, pasien masih mengalami penurunan

kesadaran (somnolen) E: 2 M :3 V : 1. Klien tampak batuk berdahak,

terdengar mengorok, dan saat di asukultasi terdengar suara ronchi. S :

37,9C, RR : 33x/mnt Nadi : 100x/mnt. Klien teraba panas. Klien

terpasang NGT utk makan . pasien terpasang oksigen 2 lt/mnt binasal.

46

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Kondisi kesehatan bayi

BBL (3,2)gram; PB (51)cm

Kelainan kongenital

Tidak √ Ya, .............................

Pengeluaran BAB pertama

<24jam √ >24 jam

1. Penyakit terdahulu

Pada saat umur 3 bulan terkena penyakit hidrosepalus dan dilaksanakan oprasi

pemasangan up shunt

Pernah dioperasi

Tidak √ Ya

Jika Ya, sebutkan waktu dan berapa hari dirawat?

dilaksanakan oprasi pemasangan up shunt

2. Pernah dirawat di RS

Tidak √ Ya

Jika Ya, sebutkan penyakitnya dan respon emosional saat dirawat?

Hidrosefalus, respon emosional sedih namun klien dapat menerima

3. Riwayat penggunaan obat

Tidak √ Ya

Jika Ya, sebutkan nama dan respon anak terhadap pemakaian obat?

.

47

4. Riwayat alergi

√ Tidak Ya

Jika Ya, apakah jenis alerginya

dan bagaimana penanganannya?

.................................................................................

......

.................................................................................

......

5. Riwayat kecelakaan √ Tidak Ya

Jika Ya, jelaskan .................................................................................

......

.................................................................................

......

6. Riwayat immunisasi √ Hepatitis √ BCG √ Polio √ DPT √

Campak

√ Lain-lain : imunisasi lengkap

Tabel 3.1. Riwayat Kesehatan Dahulu

48

I. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Riwayat penyakit keturunan √ Tidak Ya, ......................

2. Riwayat penyakit menular √ Tidak Ya, ........................

Tabel 3.2. Tabel Riwayat Kesehatan Keluarga

II. Pengkajian Fisiologis

1. OKSIGENASI

Ventilasi Frekuensi : 33x/mnt □Teratur √ Tidak teratur

□ Trakeostomi √ penggunaan oksigen nasal kanul 1,1 L/mnt

√ Sekret

Respirasi √ sesak Nafas □ Nafas Cuping hidung □ Retraksi dada

□ Vesikuler √ Ronchi □ Wheezing □ Krakles

√ Batuk □ lain-lain…..

Transport Gas Nadi :100x/mnt □ regular √ ireguler TD :

Akral : √ hangat □ dingin □ anemis □ pucat

BB saat ini BB (29)kg PB/TB (133)cm LLA :

Status Nutrisi □ Lebih □ Baik √ kurang □ Buruk

Diet □ ASI □ susu formula √ bubur saring □ nasi tim

Puasa □ Ya √ tidak Frekuensi makan : Porsi makan: 6 x/ hari

Cara Makan □ oral □ OGT √ NGT □ Gastrostomi □ parenteral

Kualitas Makan √ kurang □ cukup □ baik

Lidah □ bersih √ kotor stomatitis : □ ya □ tidak

49

Mulut Caries : √ ya □ tidak lain-lain:

Abdomen □ supel □ kembung √ tegang □ terdapat massa lokasi:

Hepar √ tidak teraba □ hepatomegali □ lien □ splenomegali

Bising Usus 8 x/mnt

Suhu □ suhu : 37.9 oC □ Hangat √ Teraba panas □Teraba dingin

Turgor □ Baik √ Jelek

Gangguan pada

kulit

√ Tidak ada □ Lesi □ Erupsi □ Eritema

□ Lainnya

Luka √ Tidak ada □ Ada

Stoma √ Tidak ada □ Ada

Drainase √ Tidak Ada □ Ada

Jika terjadi

gangguan pada

kulit / luka /

stoma, berikan

tanda silang (X)

Pengkajian Nyeri

50

2. SENSASI

Penglihatan □ Adekuat √ Menurun [R L]

□ Buta [R L] □ Katarak [R L]

Mata √ Kotoran mata [R L]

Pupil √ Simetris □ Tidak Simetris : R < L atau L < R

□ Reaktif □ Non Reaktif [R L]

Pengecapan □ Baik √ Tidak baik

Kondisi gigi □ Baik □ Terjadi gangguan √ Jelek

Gusi √ Pink □ Pucat □ Inflamasi

□ Perdarahan □ Kering □ Lembab

Penciuman √ Baik □ Tidak baik

Hidung □ Berdarah √ Drainage □ Tidak ditemukan masalah

Pendengaran √ Adekuat □ Menurun [R L] □ Tuli [R L]

□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]

Telinga √ Bersih [R L] □ Kotor [R L] □ Discharge [R L]

□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]

3. CAIRAN DAN ELEKTROLIT

51

Minum 960cc/hari jenis: susu, air putih

Ubun-ubun √ rata □ Cekung

Mata √ cekung □ tidak Air mata: □ ada √ tidak

Mukosa mulut □ lembab √ kering

Turgor √ elastic □ tidak elastic

Edema □ ada √ tidak □ ektremitas □ anasarka □ asites lingkar perut:

Muntah √ ada □ tidak frekuensi: ……x/hr

Diare □ ada √ tidak frekuensi: ……x/hr

Perdarahan □ ada √ tidak □ ptekie □ purpura □ ekimosis

Cairan infuse √ ada □ tidak Jenis: D5 50 CC/jam

Balance cairan R: 10 kg pertama = 100 ml

10 kg kedua = 50 ml

Sisa = 20 ml

= (10 x 100) + (10 x 50) + (9 x 20)

= 1.000 + 500 + 180

= 1.680 ml/hari

Buang air kecil Frekuensi : 700cc/hr □ oliguri □ disuria □anuria

□incontinensia □ retensi

Eliminasi urin √ spontan □ dower kateter □ cistostomi □nefrostomi

buang air besar Frekuensi :1x/hari √ normal □ diare □ konstipasi

Warna feses √ kuning □ hijau □ merah

52

Karakteristik feses √ lembek □ cair □ padat □ berlendir

Anus √ada lubang □ tidak berlubang

4. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Postur tubuh √ normal □ tidak normal

Berjalan □ normal √ tidak normal

Aktivitas anak □ hiperaktif □ aktif □ pasif √keterbatasan □ pembatasan

Gerakan □ aktif √ tidak aktif

Paralise □ ada √ tidak □ tangan kanan/kiri/keduanya

□ kaki kanan/kiri/ keduanya

Tonus otot □ normal √ atrofi □ hipertrofi

Mobilisasi □ bedrest total √ ditempat tidur

Gangguan

neuromuscular

Kaku kuduk (+), Brudzinski (+), dan Kernig (+)

Mobilisasi Terbatas

Jam tidur Tidur siang : 13.00 jam tidur malam : 21.00 jam

Kebiasaan sebelum

tidur

√ tidak ada □ ada, sebutkan…..

Kesulitan tidur □ ada √ tidak ada

Tidur dengan bantuan

obat

□ ya √ tidak

5. NEUROLOGI

53

Kesadaran E;2. M:3 V:1 □ CM □ apatis √ somnolen □ koma

Status mental □ terorientasi √ disorientasi □ gelisah □ halusinasi

Pupil √ isokor □ anisokor

6. ENDOKRIN

PERILAKU

Masalah genital □ Discharge □ Hipo/epispadia √ tidak ada

Frekuensi (waktu) 1-2 x 1-2x

Konsistensi Lembek Lembek

Kesulitan/nyeri - -

Pemakaian obat - -

Bowel status

Bowel sounds : LUQ RUQ LLQ RLQ

Present √ √ √ √

Absent

Hyperactive

Hypoactive

1. Aktivitas /

istirahat

Sebelum sakit Selama sakit

54

Lama tidur

Siang (<2-3 jam; >3 jam)

Malam(<6-7 jam; >7 jam)

Siang (<2-3 jam; >3 jam)

Malam(<6-7 jam; >7 jam)

Kebiasaan sebelum

tidur

Tidak ada Tidak ada

Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

Alat bantu aktifitas Tidak ada Tidak ada

Kesulitan

pergerakan

..................................................

..................................................

Terjadi penurunan kesadaran

2. Cairan &

elektrolit

Sebelum sakit Selama sakit

Frekuensi minum 1600CC/hr 960cc/hr

Cara pemenuhan Minum peroral Diet susu, lewat NGT

Tabel 3.3. Pengkajian Fisiologis

d. Pemeriksaan Diagnostik

Laboraturium Hasil Normal

Hemoglobin

Hematokrit

Eritrosit

Leukosit

MCV

HCH

CHC

14,2 g/dl

41,0 %

5,17 juta/µL

16,98 10ˆ3/µL

27,5 FL

27,5 FL

34,6%

12,0-16,0 g/dl

40-50%

4,0-5,0 juta/µL

9,0-12,0 10ˆ3/µL

80-96 FL

22-34 FL

32-36%

55

Basofil

Eosinofil

Neutrofil

Neutrofil segmen

Limfosit

Monosit

Total neutrofil

Total limfosit

Total monosit

Total eisonofil

Total basofil

FCT

RDW-CV

MPV

PDW

Glukosa sewaktu

SGOT

SGPT

Bilirubin total

Bilirubin direk

Albumin

Ureum

Natrium

0%

1%

0%

14%

16%

9%

12,77 10ˆ3/µL

2,64 10ˆ3/µL

1,48 10ˆ3/µL

0,09 10ˆ3/µL

0,00 10ˆ3/µL

0,39%

13,4 %

0,8%

<8,7 FL

68 mg/dl

11 V/L

45 UL

0,475 mg/dl

0,724 mg/dl

<3,20 g/dl

26,0 mg/dl

136 mEq/l

0,0-0,1%

1,0-3,0%

2,0-40,0%

50-70%

20,0-40,0%

2-8%

1,5-8,0 10ˆ3/µL

1-5 10ˆ3/µL

1-8 10ˆ3/µL

0,01-0,1 10ˆ3/µL

11,5-14,5%

7,2-11,1%

9,0-13,0 FL

70-150 mg/dl

< 21 V/L

< 23 UL

0,25-1,0 mg/dl

0,0-0,25 mg/dl

37-52 g/dl

15,0-39mg/dl

135-145 mEq/l

56

Kalium

Klorida

4,0 mEq/l

110 mEq/l

3,5-5,1 mEq/l

98-109 mEq/l

Rontgen Thorax AP

Tidak tampak bronkhopneumonia/pneumonia,

tidak tampak kardiomegali

CT scan - Fissura sylvii bilateral dan falx cerebri

menyongkong suatu meningitis

- Hidrosefalus cimmunicans disertai edema

serebri

- Defek calvaria os parietalis kanan

- Tidak menunjukkan adanya tanda-tanda

massa lessi iskemik dan pendarahan soll

Tabel 3.4. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

e. Penatalaksanaan Medis/Keperawatan

Pasien dilakukan pemeriksaan lumbal pungsi dengan hasil meningitis

tuberkulosis purulent.

f. Terapi

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1. Aminosetril 10cc/24 jam IV Digunakan untuk

pasien yang tidak

mampu menyerap

57

nutrisi melalui

saluran pencernaan

karena muntah-

muntah atau karena

penyakit pencernaan

lainnya.

2. Vancomycin 3x500 mg IV Obat antibiotik

untuk mengobati

infeksi bakteri berat

yang tidak dapat

diatasi oleh

antibiotik lain.

3. Acetazolamid 3x500 mg IV Obat diuretik yang

digunakan untuk

pengobatan

glaukoma, epilepsi,

atau altitude

sickness. Selain itu

dapat digunakan

untuk mengatasi

penumpukan cairan

(edema) pada

58

penderita gagal

jantung.

4. Eritromicin caps 2x100 mg PO Obat antibiotik

untuk mengobati dan

mencegah berbagai

jenis infeksi bakteri

seperti infeksi kulit,

infeksi saluran

pernapasan, dan

infeksi saluran

kemih.

5. Omeprazol 2x20 mg IV Obat golongan

proton pump

inhibitor yang

digunakan untuk

menurunkan

produksi asam

berlebih pada

lambung.

6. Glauseta tab 1x250 mg PO Obat yang

mengandung

Acetazolamide yang

59

digunakan untuk

membantu

mengatasi glaukoma

sudut terbuka,

glaukoma sekunder

dan sebelum operasi

untuk glaukoma

sudut tertutup.

7. Prednison 1x500 mg PO Obat kortikosteroid

untuk mengurangi

peradangan pada

alergi, penyakit

autoimun, penyakit

persendian dan otot,

serta penyakit kulit.

Tabel 3.5. Pemberian Terapi

g. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Keperawatan

DO:

- Pasien mengalami

penurunan

kesadaran

Infeksi bakteri M.

tuberculosis

Penurunan kapasitas

adaptif intrakranial

60

- Nilai GCS 6

(E2M3V1)

- Pasien tampak

lemah

- Pasien mengalami

peningkatan TIK

- RR 33x/menit

- Nadi 100x/menit

- Fungsi penglihatan

menurun

- Pasien dilakukan

pemeriksaan lumbal

pungsi dengan hasil

meningitis

tuberkulosis

purulent

- Kaku kudu (+),

Brudzinski (+), dan

Kernig (+)

DS:

Keluarga pasien

mengatakan sebelum

masuk rumah sakit

Invasi bakteri ke

jaringan serebral

Reaksi infalamasi

jaringan serebral

Gangguan

metabolisme serebral

Trombus daerah

korteks dan aliran

darah serebral

menurun

Kerusakan adrenal,

kolaps sirkulasi,

kerusakan endotel, dan

nekrosis pembuluh

darah

Infeksi jaringan otak

61

pasien mengeluh pusing

dan muntah-muntah

hingga tidak sadarkan

diri dan keluarga

mengira pasien tidur,

setelah dibangunkan

pasien tidak bangun-

bangun

Iritasi meningen

Perubahan fisiologis

intrakranial

Edema serebral dan

peningkatan TIK

Perubahan tingkat

kesadaran

Penurunan kapasitas


DO:

- RR 33x/menit

- Suara napas ronchi

- Pasien tampak batuk

berdahak dan

terdengar mengorok

DS: -

Infeksi bakteri M.

tuberculosis

Invasi bakteri ke

jaringan serebral

Reaksi infalamasi

jaringan serebral

Bersihan jalan napas

tidak efektif

62

Gangguan


Trombus daerah

korteks dan aliran

darah serebral

menurun

Kerusakan adrenal,

kolaps sirkulasi,


nekrosis pembuluh

darah


Iritasi meningen


intrakranial

63

Peningkatan

permeabilitas darah

otak

Penurunan kesadaran

Peningkatan produksi

mukus

Sekret meningkat

Bersihan jalan napas

tidak efektif

DO:

- Suhu tubuh 37,9°C

- Klien teraba panas

- Akral teraba hangat

- Leukosit 16,98

10ˆ3/µL

- Limfosit 16%

DS: -

Infeksi bakteri M.

tuberculosis

Invasi bakteri ke

jaringan serebral

Reaksi infalamasi

jaringan serebral

Hipertermia

64

Gangguan


Trombus daerah

korteks dan aliran

darah serebral

menurun

Kerusakan adrenal,

kolaps sirkulasi,


nekrosis pembuluh

darah


Iritasi meningen


intrakranial

Suhu tubuh meningkat

65

Demam

Hipertermia

DO:

- Berat badan 29 kg

- Tinggi badan 133

cm

- IMT 16,39

- Status gizi kurang

- Mukosa bibir kering

- Albumin <3,20 g/dl

Infeksi bakteri M.

tuberculosis

Invasi bakteri ke

jaringan serebral

Reaksi infalamasi

jaringan serebral

Gangguan


Trombus daerah

korteks dan aliran

darah serebral

menurun

Defisit nutrisi

66

Kerusakan adrenal,

kolaps sirkulasi,


nekrosis pembuluh

darah


Iritasi meningen


intrakranial

Edema serebral dan

peningkatan TIK

Perubahan

gastrointestinal

Mual dan muntah

Defisit nutrisi

Tabel 3.6. Analisa Data

67

B. Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d edema serebral.

2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi sekret.

3. Hipertermia b.d proses infeksi penyakit.

4. Defisit nutrisi b.d penurunan kesadaran.

68

C. Intervensi Keperawatan

Nama Pasien : An. H Ruangan : Kenanga 1

No. Medrek : Diagnosa Medis : Meningitis Tuberkulosis Purulent

No.

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

1. Penurunan kapasitas


b.d edema serebral

Kapasitas Adaptif

Intrakranial

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24

jam, diharapkan kestabilan

mekanisme dinamika

intrakranial dalam melakukan

kompensasi terhadap

Manajemen Peningkatan Tekanan

Intrakranial

Observasi

1. Observasi TTV setiap 4 jam

sekali

Observasi

1. Tanda-tanda vital merupakan

data dasar yang diperlukan

untuk menentukan intervensi

selanjutnya.

69

stimulus yang dapat

menurunkan kapasitas

intrakranial meningkat

dengan kriteria hasil:

1. Tingkat kesadaran

meningkat dari nilai

GCS 6 menjadi 15

2. Tekanan intrakranial

membaik dari skala 1

menjadi 4

3. Respon penglihatan

membaik

4. Refleks neurologis

membaik, tidak ada

2. Identifikasi penyebab

peningkatan TIK yang

mengakibatkan pasien

mengalami penurunan kesadaran

3. Monitor komposisi cairan

serebrospinal

2. Penurunan kesadaran terjadi

karena oksigen ke otak kurang

dari 15-20% sehingga terjadi

hipoksia jaringan otak yang

menyebabkan metabolisme

anaerob dan ditandai dengan

letargi atau penurunan

kesadaran (Tisnawati &

Yulita, 2017).

3. Komposisi cairan

serebrospinal yang normal

adalah 99% air, sisanya terdiri

dari protein, glukosa sel

70

kaku kuduk,

brudzinski, dan kernig

Terapeutik

1. Hindari manuever valsava

dengan pemberian obat pencahar

seperti pelunak feses dan dan

obat batuk berdahak untuk anak

2. Cegah terjadinya kejang dengan

pemberian kompres hangat dan

kontrol ketat suhu tubuh pasien

Kolaburasi

mononuclear, elektrolit,

enzim, dan leukosit.

Terapeutik

1. Teknik manuever valsava

sangat tidak dianjurkan pada

pasien yang mengalami

peningkatan TIK karena

teknik ini akan memperberat

rasa nyeri kepala.

2. Mencegah terjadinya kejang

untuk menghindari

cedera/kerusakan motorik dan

sensorik pasien.

71

1. Kolaburasi pemberian

acetazolamide 3 x 500 mg IV

2. Kolaburasi glauseta tab 1 x 250

mg PO

Kolaburasi

1. Acetazolamide adalah obat

diuretik yang digunakan untuk

mengatasi edema pada pasien

gagal jantung, pengobatan

glaukoma, epilepsi, atau

altitude sickness.

2. Glauseta tab adalah obat yang

mengandung Acetazolamide

digunakan untuk mengatasi

glaukoma sudut terbuka,

glaukoma sekunder dan

sebelum operasi untuk

glaukoma sudut tertutup.

72

3. Kolaburasi pemberian prednison

1 x 500 mg PO

3. Prednison merupakan obat

kortikosteroid untuk

mengurangi peradangan pada

alergi, penyakit autoimun,

penyakit persendian dan otot.

2. Bersihan jalan napas

tidak efektif b.d

akumulasi sekret

Bersihan Jalan Napas



jam diharapkan kemampuan

membersihkan sekret untuk

mempertahankan jalan napas

tetap paten meningkat dengan

kriteria hasil:

1. Tidak ada sekret

Manajemen Jalan Napas

Observasi

1. Observasi frekuensi, kedalaman,

dan usaha napas pasien

2. Auskultasi adanya bunyi napas

tambahan seperti ronchi atau

wheezing.

Observasi

1. Memonitor pola napas pasien

untuk menentukan kualitas

napas pasien

2. Apabila suara napas pasien

wheezing maka suara tersebut

seperti siulan yang sangat lirih

dan akan mengeras jika

73

2. Tidak ada suara napas

ronchi

3. Frekuensi napas

dalam rentang 15-

20x/menit

3. Observasi konsistensi sputum

pasien.

menghembuskan atau

menghirup napas. Sedangkan

jika suara napas pasien ronchi

maka di saluran pernapasan

pasien terdapat sekret yang

mengakibatkan penyempitan

pada saluran napas

3. Terdapat 5 kriteria sputum

diantaranya:

o Purulen: sputum kental

dan lengket

o Mukopurulen: kental dan

berwarna kehijauan

74

Terapeutik

1. Posisikan semi fowler 30°

2. Lakukan suction kurang dari 15

detik

o Mukoid: berlendir dan

kental

o Hemoptisis: sputum

bercampur darah

o Saliva: air liur

Terapeutik

1. Memberikan posisi semi

fowler 30° untuk

mempermudah jalan napas

pasien

2. Suction dilakukan untuk

mempermudah pengeluaran

sekret pada pasien dengan

penurunan kesadaran.

75

3. Berikan oksigen nasal kanul 1,1

liter/menit

R: VT x BB x RR x 20%

1.000

= 6 x 29 x 33 x 20%

= 1.148,4 / 1.000

= 1,1484 = 1,1 liter

Edukasi

1. Anjurkan asupan cairan

sebanyak 1.680 ml/hari

R:

10 kg pertama x 100 = 1.000

10 kg kedua x 50 = 500

Sisa 9 kg x 20 = 180

3. Berikan oksigen kepada pasien

dengan jumlah yang

disesuaikan dengan kebutuhan

pasien yaitu sekitar 1,1

liter/menit.

Edukasi

1. Berikan asupan cairan yang

sudah disesuaikan dengan

kebutuhan pasien untuk

mengencerkan sekret sehingga

sekret mudah dikeluarkan.

76

= 1.000 + 500 + 180 = 1.680 ml

Kolaburasi


eritromicin caps 2 x 100 mg PO

Kolaburasi

1. Eritromicin adalah obat

antibiotik untuk mengobati

berbagai jenis infeksi bakteri

seperti infeksi saluran

pernapasan, infeksi saluran

kemih, dan infeksi kulit.

3. Hipertermia b.d

proses infeksi

penyakit

Termoregulasi



jam diharapkan pengaturan

suhu tubuh agar tetap berada

pada rentang normal

Manajemen Hipertermia

Observasi

1. Identifikasi penyebab

hipertermia

Observasi

1. Kaji penyebab hipertermi

seperti efek dehidrasi, terpapar

lingkungan yang panas,

penggunaan selimut yang tebal

77

membaik dengan kriteria

hasil:

1. Suhu tubuh membaik

dalam rentang

36,5°C-37,5°C

2. Leukosit dalam

rentang 9,0-12,0 10 ˆ

3/µL

3. Limfosit dalam

rentang 20,0-40,0%

Terapeutik

1. Longgarkan pakaian pasien

2. Ganti linen setiap hari atau lebih

sering jika pasien berkeringat

karena penggunaan selimut

yang tebal akan menghambat

penurunan suhu tubuh, atau

hasil pemeriksaan

laboraturium seperti leukosit

yang abnormal.

Terapeutik

1. Pakaian longgar

mempermudah proses

koveksi/pelepasan panas tubuh

pasien sehingga suhu tubuh

cepat turun.

78

Edukasi

1. Tirah baringkan pasien dengan

posisi yang sesuai dan nyaman

Kolaburasi


vancomycin 3 x 500 mg IV

2. Mengganti liner guna menjaga

kenyamanan dan kebersihan

tempat tidur pasien.

Edukasi

1. Pasien dilakukan tirah baring

selama perawatan dan

membatasi aktvitas fisik yang

memperberat keadaan pasien.

Kolaburasi

1. Vancomycin adalah obat

antibiotik untuk mengobati

infeksi bakteri yang tidak

dapat diatasi oleh antibiotik

lain.

79

4. Defisit nutrisi b.d

penurunan kesadaran

Status Nutrisi



jam, diharapkan keadekuatan

asupan nutrisi untuk

memenuhi kebutuhan

metabolisme membaik

dengan kriteria hasil:

1. IMT membaik dalam

rentang 16,60-17,20

2. Mukosa bibir lembab

Pemberian Makan Enteral

Observasi

1. Periksa posisi NGT dengan

memeriksa residu lambung atau

mengauskultasi hembusan udara

2. Monitor rasa penuh, mual, dan

muntah

Observasi

1. Sebelum pasien diberikan

makan via NGT, pastikan

posisi NGT sudah tepat di

lambung pasien. Ketika

dilakukan residu lambung

terdapat cairan berwarna

kuning maka posisi NGT

sudah tepat di lambung.

2. Observasi keadaan pasien bila

tampak mual atau ingin

muntah. Apabila pasien

terdapat kondisi mual atau

80

Terapeutik

1. Gunakan teknik bersih dalam

pemberian makan via NGT

2. Tinggikan kepala tempat tidur

selama pemberian makan

Edukasi

1. Jelaskan kepada keluarga pasien

tujuan dan langkah-langkah

muntah maka hentikan

sementara untuk pemberian

makan.

Terapeutik

1. Mempertahankan prinsip

bersih selama pemberian

makan kepada pasien.

2. Posisikan semi fowler setiap

akan diberikan makan untuk

mencegah tersendak.

Edukasi

1. Memberikan informasi kepada

keluarga pasien mengenai

81

prosedur pemberian makan via

NGT

Kolaburasi

1. Kolaburasi dengan ahli gizi

mengenai asupan yang baik

untuk pasien


omeprazole 2 x 20 mg IV

prosedur pemberian makan via

NGT.

Kolaburasi

1. Bekerja sama dengan ahli gizi

untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi pada pasien dengan

memilih menu makanan yang

lembut dan porsi yang cukup.

2. Omeprazole adalah obat

golongan proton pump

inhibitor yang digunakan

untuk menurunkan produksi

asam berlebih pada lambung.

82

3. Kolaburasi aminosteril 10 cc/24

jam IV

3. Aminosteril digunakan untuk

pasien yang tidak mampu

menyerap nutrisi melalui

saluran pencernaan karena

muntah-muntah atau karena

penyakit pencernaan lainnya.

Tabel 3.7. Intervensi Keperawatan

D. Implementasi dan Evaluasi

Hari/Tgl Dx Jam Implementasi Evaluasi Paraf

29/02/20 1,2,3,4 07.00

07.15

Pasien dilakukan pemeriksaan TTV

- R: suhu tubuh 37,9°C, nadi

100x/menit, RR 33x/menit

Dx 1 pukul 14.00

S: -

O:

- Pasien masih belum sadarkan diri

Fitri

Auliyah

83

07.30

Pasien diobservasi penyebab terjadinya

penurunan kesadaran

- R: pasien mengalami peningkatan

TIK yang mengakibatkan kadar

oksigen dalam tubuh pasien

berkurang yang menyebabkan

mengalami hipoksia jaringan otak

hingga pasien mengalami letargi

Pasien diobservasi pola napas dan bunyi

napas tambahan

- R: pola napas pasien tampak

ireguler dengan frekuensi 33x/menit

dan terdapat suara napas tambahan

ronchi

- Nilai GCS masih 6

- Respon penglihatan belum membaik

- Reflek neurologis masih terganggu

- Nadi 100x/menit

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

Dx 2 pukul 14.00

S: -

O:

- Pasien tampak tidak sesak karena

sudah dilakukan suction dan

diberikan oksigen

- RR 30x/menit

84

07.40

07.45

08.00

Pasien diobservasi penyebab

hipertermia

- R: suhu tubuh pasien 37,9°C

disebabkan oleh hasil leukosit

abnormal

Pasien dilakukan pemeriksaan kaku

kudu, brudzinski, dan tanda kernig

- R: hasil kaku kuduk (+), brudzinski

(+), dan tanda kernig (+)

Pasien diberikan oksigen nasal kanul

sebanyak 1,1 liter/menit

- R: aliran oksigen lancar, tidak

terhambat



Dx 3 pukul 14.00

S: -

O:


- Pasien teraba panasa



Dx 4 pukul 14.00

S: -

O:

85

08.15

08.40

09.20

Pasien dilonggarkan pakaiannya dan

diganti linennya

- R: pasien sudah diberikan pakaian

longgar dan diganti linennya dengan

linen baru

Pasien diberikan acetazolamide 3 x 500

mg IV, vancomycin 3 x 500 mg IV,

omeprazole 2 x 20 mg IV, dan

aminosteril 10 cc/24 jam IV

- R: semua obat dapat masuk ke tubuh

pasien dengan baik

Pasien diberikan posisi semi fowler 30°

dan dilakukan suction < 15 detik

kemudian dipantau konsistensi sputum

- Pasien diberikan makan via NGT

- Mukosa bibir kering



86

09.45

10.05

- R: sputum keluar banyak dengan

konsistensi lengket dan kental

Kolaburasi dengan ahli gizi mengenai

asupan yang baik untuk pasien

- R: pasien perlu diberikan bubur

saring untuk mempermudah pasien

menerima makanan melalui NGT

Perawat menjelaskan kepada keluarga

pasien mengenai tujuan dan langkah-

langkah prosedur pemberian makan via

NGT

- R: keluarga pasien sudah setuju dan

bersedia jika pasien dipasang NGT

untuk memenuhi asupan nutrisinya

87

11.00

11.05

Pasien dilakukan pemantauan rasa

penuh, mual, dan muntah sebelum

diberikan asupan

- R: tidak ada tanda gejala pasien

mual atau ingin muntah sehingg

dapat diberikan asupan makanan

dan cairan melalui NGT

Sebelum dilakukan pemberian makan

enteral, pasien diposisikan semi fowler

30°, posisi NGT dipastikan sudah tepat

dengan memeriksa residu lambung atau

mengauskultasi hembusan udara, dan

menggunakan teknik bersih dalam

pemberian makan

88

11.50

- R: posisi NGT sudah sesuai karena

setelah di ukur residu lambung

terdapat cairan kuning keluar dari

NGT. Hal ini menandakan NGT

sudah tepat di dalam lambung.

Pasien diberikan bubur saring dan

air putih serta susu

Keluarga pasien dianjurkan untuk

memperhatikan kebutuhan cairan pasien

- R: keluarga pasien memahami

anjuran perawat untuk memberikan

asupan cairan kepada pasien sesuai

kebutuhan perhari dan keluarga

89

12.15

12.45

mengupayakan mencatat asupan dan

haluaran cairan

Kolaburasi pemberian eritromicin caps

2 x 100 mg PO, glauseta tab 1 x 250 mg

PO, prednison 1 x 500 mg PO

- R: obat tersebut diberikan melalui

NGT karena pasien belum mampu

menerima asupan apapun melalui

oral

Keluarga pasien dianjurkan untuk selalu

memperhatikan pasien untuk tidak

melakukan manuver valsava dan

upayakan untuk tidak terjadi kejang

90

13.15

- R: jika terjadi manuver valsava dan

adanya kejang maka diperlukan

kolaburasi pemberian obat pelunak

tinja dan obat batuk untuk

menghindari peningkatan TIK

Pasien dilakukan pemeriksaan cairan

serebrospinal

- R: sesuai dengan hasil pemeriksaan

laboraturium, terdapat hasil glukosa

68 mg/dl, albumin < 3,20 g/dl,

limfosit 16%, dan leukosit 16,98

10^3/µL

01/03/20 1,2,3,4 07.00

Pasien dilakukan observasi TTV Dx 1 pukul 14.00

S: -

Fitri

Auliyah

91

07.10

07.15

07.30



Pasien diobservasi pola napas dan

auskultasi suara napas

- R: pola napas masih ireguler dan

sputum muncul kembali, suara

napas ronchi





Pasien diberikan oksigen nasal kanul

sebesar 1,1 liter/menit

O:

- Pasien masih mengalami penurunan

kesadaran

- Nilai GCS meningkat dari 6 menjadi

8

- Respon neurologis belum membaik



Dx 2 pukul 14.00

S: -

O:

- Pasien sudah tidak sesak kembali

dan tampak bernapas dengan lega

92

08.00

08.40

09.30

- R: aliran oksigen lancar, tidak ada

hambatan

Mengganti linen pasien

- R: linen diganti dengan yang lebih

bersih dan nyaman






pasien dengan baik



diberikan asupan

- RR 28x/menit



Dx 3 pukul 14.00

S: -

O:

- Suhu pasien 37,8°C

- Pasien teraba panas



Dx 4 pukul 14.00

S: -

93

09.35


mual atau ingin muntah sehingg









pemberian makan




O:

- Pasien masih makan melalui NGT

- Status nutrisi pasien belum dapat

dipantau perkembangannya karena

pasien masih mengalami penurunan

kesadaran



94

10.40








- R: obat tersebut diberikan melalui

NGT karena pasien belum mampu

menerima asupan apapun melalui

oral

02/03/20 1,2,3,4 14.15

Pasien dilakukan observasi TTV



Dx 1 pukul 21.00

S: -

O:

Fitri

Auliyah

95

14.30

15.00

16.15

Pasien diobservasi pola napas dan

auskultasi suara napas

- R: pola napas masih ireguler dan

sputum muncul kembali, suara

napas ronchi









- Pasien masih mengalami penurunan

kesadaran

- Nilai GCS meningkat jadi 9

- Refleks neurologis belum membaik



Dx 2 pukul 21.00

S: -

O:

- Pasien sudah tampak berkurang

sesaknya

- Masih terdapat suara napas ronchi

- RR 25x/menit

96

18.10

18.15


pasien dengan baik



diberikan asupan


mual atau ingin muntah sehingga










Dx 3 pukul 21.00

S: -

O:


- Akral teraba hangat

A: masalah teratasi

P: intervensi dihentikan

Dx 4 pukul 21.00

S: -

O:

97

19.30


pemberian makan











- Pasien masih makan melalui NGT

- Status nutrisi belum dapat dipantau

karena pasien masih mengalami

penurunan kesadaran



98

R: obat tersebut diberikan melalui NGT

karena pasien belum mampu menerima

asupan apapun melalui oral

Tabel 3.8. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

BAB III TINJAUAN KASUS A. 1. Data Umum

Documents

Transcript of BAB III TINJAUAN KASUS A. 1. Data Umum