44

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 April 2011

1. Identitas Pasien

Tahap pengkajian dilakukan pada tanggal 25 april 2011 pada Ny. Mk.

Klien berumur 81 tahun, perempuan, dengan alamat Ngalian, Semarang.

Klien bersuku bangsa jawa dan beragama Islam. Klien adalah seorang

janda, pada saat ini klien sudah tidak bekerja. Klien masuk ke RSUD

Tugurejo pada tanggal 23 April 2011, No. Register 254970 dengan

diagosa medis stroke hemoragik. Selama dirawat yang menanggung

biaya perawatan klien adalah Tn. Ng, 55 tahun, pekerjaan swasta. Tn.Ng

adalah anak dari Ny. Mk.

2. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan utama

Saat dikaji klien tidak bisa mengatakan kata-kata dengan jelas, klien

mengalami penurunan kesadaran, klien dalam keadaan apatis dengan

pengukuran tingkat kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS)

E3M5Vafasia.

b. Riwayat penyakit sekarang

Keluarga mengatakan dua hari yang lalu (21 April 2011) sekitar pukul

14.00 WIB, saat mengikuti kegiatan pengajian di mushola, klien

duduk berdampingan dengan jamaah lain dan tiba-tiba jatuh tidak

45

sadarkan diri, tidak ada muntah, tidak kejang, kemudian oleh keluarga

dibawa ke IGD RSUD Tugurejo, TD klien saat masuk 215/110

mmHg dan dianjurkan untuk rawat inap. Klien sudah mendapat terapi

dari dokter dan sudah dilakukan CT Scan, hasilnya terjadi perdarahan

intra serebral.

c. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu

Keluarga mengatakan bahwa klien menderita hipertensi sudah lama

kira-kira 5 tahun, namun jarang dikontrolkan karena klien menolak

untuk periksa. Setiap kali sakit klien hanya minum obat yang dibeli di

warung, obat yang biasa dibeli adalah obat sakit kepala. Klien akan

periksa ke dokter jika kondisi sudah lemah dan tidak berdaya.

Keluarga mengatakan klien belum pernah dirawat di rumah sakit

sebelumnya karena penyakit hipertensi.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang menderita

penyakit stroke, hipertensi, dan tidak ada riwayat diabetes melitus

ataupun penyakit jantung.

3. Pengkajian Pola Fungsional (Data Fokus)

a. Pola nutrisi dan metabolik

Keluarga mengatakan sebelum sakit klien makan 3 x sehari dengan

nasi, lauk, sayur, dengan porsi sedang habis. Dengan mengurangi

garam karena klien menderita hipertensi, garam yang digunakan

seperempat sampai setengah sendok teh, klien juga tidak makan

46

makanan seperti daging kambing, sayuran dari bayam, daun singkong,

melinjo. Klien lebih sering makan tahu atau tempe sebagai lauk, klien

sesekali makan daging ayam. Kurang lebih 3 hari sebelum dirawat

klien tidak mau makan karena klien tidak nafsu makan, klien ingin

semua anak-anaknya berkumpul. Selama dirawat klien mendapat diit

cair (susu) 200 cc/ 4 jam, karena keluarga menolak dipasang

Nasogastrik Tube (NGT) maka keluarga hanya menyuapi klien 2-3

sendok makan susu. Pada hari ke 3 perawatan, setelah mendapat

penjelasan dari dokter keluarga klien menerima untuk dilakukan

tindakan pemasangan NGT karena kondisi klien mulai melemah.

Klien mengalami gangguan menelan, hal itu bisa diketahui karena

setiap kali klien disuapi susu cair atau air putih selalu keluar lagi. Dan

pada saat dilakukan tindakan pemasangan NGT pada klien mengalami

kesulitan menelan sehingga NGT sulit masuk, namun akhirnya NGT

bisa masuk. Susu masuk 100 cc pada sore hari.

Sebelum sakit klien minum 4-5 gelas sehari, pagi teh manis, siang dan

sore hari air putih biasa. Klien tidak mengkonsumsi kopi. Selama

dirawat klien sehari minum tidak menentu. Keluarga menyuapi 2-3

sendok makan air putih tiap kali minum. Klien terpasang infus Ringer

Lactat (RL) 20 tetes permenit, dalam sehari klien menghabiskan 3

flabot infus (1500 cc) dan Manitol 4 x 125 cc perhari.

47

b. Pola eliminasi

Keluarga mengatakan sebelum sakit klien biasa BAB 2 hari sekali

dengan konsistensi sediki padat, warna kuning, bau khas. Selama

dirawat klien belum BAB, klien terpasang diapers.

Sebelum sakit klien BAK 3-4 kali sehari dengan warna kuning, bau

khas, jernih. Selama dirawat klien terpasang DC kateter. Dalam satu

hari keluarga mengaku membuang urin tampung 2 kali kurang lebih

sebanyak 500 cc tiap kali membuang urin dengan warna kuning agak

keruh.

c. Pola aktivitas dan latihan

Keluarga mengatakan sebelum sakit klien mampu mandi, makan,

BAB, dan BAK sendiri tanpa bantuan orang lain. Selama dirawat,

karena klien mengalami hemipharese pada separuh bagian tubuh yang

kiri dan adanya penurunan kesadaran, semua kegiatan baik mandi,

BAB, BAK, makan dibantu oleh keluarga atau perawat.

d. Pola istirahat tidur

Keluarga mengatakan klien sering bangun tengah malam dan sulit

untuk tidur lagi. Di siang hari klien bisa tidur 1-2 jam. Selama dirawat

klien terlihat tidur terus dan mengalami penurunan kesadaran.

e. Pola persepsi sensori dan kognitif

Keluarga mengatakan sebelum sakit klien tidak mengalami gangguan

pendengaran, klien tidak pikun, klien mengalami penurunan

48

penglihatan. Selama dirawat klien mengalami penurunan kesadaran

GCS 8 (E3M5Vafasia)

4. Pemeriksaan Fisik

a. Pengkajian primer

1) Circulation

Nadi 78 x/menit, suhu 38,2 0 C, Tekanan darah 170/110 mmHg.

Denyut nadi dangkal dan kuat, kapilery refil < 3 detik, tidak ada

sianosis.

2) Airway

Terdapat lendir pada jalan napas, terdengar bunyi snoring.

3) Breathing

Sesak nafas, nafas cepat, RR: 44 x/menit, nafas cuping hidung,

terpasang O2 kanul 3 liter/menit.

4) Dissability

Tingkat kesadaran klien apatis (klien akan mudah bangun bila

dirangsang nyeri dan akan mudah tidur lagi), klien gelisah, GCS

E3M5Vafasia.

b. Pengkajian sekunder

1) Keadaan umum : lemah

2) Tingkat kesadaran : apatis, klien gelisah

3) Tanda-tanda vital : TD: 170/110 mmHg, nadi: 78 x/menit,

suhu: 38,2 0 C, RR: 44 x/menit

4) Pengukuran antropometri: TB: 148 cm, BB: 38 kg

49

5) Kepala : bentuk mesochepal, tidak terdapat luka

Rambut : lurus, mulai memutih, kotor

Mata : tidak anemis, isokor 2 mm kanan/kiri,

reflek cahaya positif kanan/kiri

Hidung : kotor, ada sekret, nafas cuping hidung,

terpasang O2 kanul 3 liter/menit

Telinga : kemampuan pendengaran menurun,

terdapat serumen, tidak menggunakan alat

bantu dengar

Mulut : mukosa kering, warna pucat, bau mulut,

gigi kotor

Leher dan tenggorok : tidak ada pembesaran kelenjar

limfe, tidak terdapat distensi Jugularis Vena

Presure (JVP), tidak ada batuk, adanya

lendir.

6) Paru-paru

I : dada simetris kanan/kiri, retraksi dada kanan/kiri sama

Pa : taktil vremitus kanan dan kiri teraba sama

Pe : sonor seluruh lapang paru

A : snoring

7) Jantung

I : ictus cordis tidak tampak

Pa : letak ictus cordis pada intra costa V mid clavikularis

50

Pe : pekak

A : bunyi jantung I dan II terdengar tunggal

8) Abdomen

I : supel, datar

A : bising usus positif

Pe : tympani

Pa : tidak ada pembesaran organ, tidak ada nyeri tekan

9) Genital

Memakai diapers, terpasang DC kateter hari ke 3, kotor.

10) Ekstremitas

Klien mengalami hemipharese pada separuh anggota badan

sebelah kiri, kapilery refil < 3 detik, nilai kekuatan otot tangan

kanan 3, tangan kiri 0, kaki kanan 3, kaki kiri 0. Kuku bersih,

turgor cukup, terdapat decubitus di bawah lutut kiri dengan

diameter 2 cm berbentuk bula, bulat tidak rata. Plebitis pada

tangan kiri yang terpasang infus.

11) Kulit

Warna sawo matang, kering, turgor kulit cukup, kulit kotor,

tidak terdapat edema, terdapat decubitus di bawah lutut kiri

dengan diameter 2 cm berbentuk bula, bulat tidak rata.

51

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium tanggal 23 April 2011

Hematologi hasil nilai normal satuan

Lekosit 9,1 3,6 – 11 103/uL

Eritrosit 5,0 3,8 – 5,2 106/uL

Haemoglobin 10,7 11,7 – 15,5 g/dl

Hematokrit 33,2 35 – 42 %

Trombosit 177 150 – 440 103/uL

Diff count

Eosinofil 0,0 2 – 4 %

Basofil 0,1 0 – 1 %

Neutrofil 86,1 50 – 70 %

Limfosit 6,5 25 – 40 %

Monosit 7,3 2 – 8 %

Kimia klinik

Gula darah sewaktu 136 <125 mg/dl

Asam urat 4,0 2,4 – 5,7 mg/dl

Ureum 52,0 10,0 – 50,0 mg/dl

Creatinin 0,80 0,60 – 0,90 mg/dl

SGOT 25 0 – 35 u/L

SGPT 13 0 – 35 u/L

Kalium 3,6 3,5 – 5,0 mmol/L

Natrium 137 135 – 147 mmol/ L

52

b. Radiologi tanggal 24 April 2011

Hasil pemeriksaan CT Scan tanpa kontras

Kesan: perdarahan intra serebral pada lobus temporo periero occipital

dextra volume perdarahan kurang lebih 100,82 cc

c. Therapy tanggal 25 April 2011

Parenteral: Infus ringer lactat 20 tetes/menit selang seling Manitol 125

cc/6 jam / IV

Injeksi : Piracetam 3 gr / 6 jam / IV

Citicolin 500 mg / 12 jam / IV

Asam Tranexamat 1 gr / 8 jam / IV

Oral : Isosorbit Dinitrate 5 mg / 8 jam / oral

Paraetamol 500 mg / 8 jam / oral

Diit : cair 200 cc / 4 jam

53

B. Pathways Kasus

Penyakit yang mendasari stroke ( Hipertensi, usia lanjut )

Kepekatan darah meningkat elastisitas pembuluh darah

menurun

54

Pembentukan thrombus

Sirkulasi darah terhambat

Obstruksi thrombus di otak kerja jantung meningkat

aneurisma

pecahnya pembuluh darah otak

Perdarahan serebral

Perdarahan intracranial Defisit neurologi pada korteks serebri Defisit neurologi

korteks parietalis

Darah merembes ke dalam defisit neurologis korteks frontalis kegiatan pemrosesan dan

parenkim otak integrasi informasi sensorik

kerusakan/kelemahan primer

peningkatan TIK Gerak motorik primer gangguan sensorik kontralateral

penurunan kesadaran

Hemiplegi kontralateral

Kelemahan pada Nervus

Kranialis

Penurunan reflek mengunyah dan menelanpenurunan reflek batuk dan menelan

gangguan area bicara Broca Akumulasi sekret

Afasia Global

C. Analisa Data

No Data (DS dan DO) Masalah Etiologi1. DS: -

DO: klien gelisah, penurunankesadaran, GCS= E3 M5 Vafasia, hasilrongtent CT Scan tanpa kontrasterdapat perdarahan intraserebral

Gangguanperfusijaringan otak

Perdarahanintraserebral

Gangguan perfusi

jaringan otak Gangguan mobilitas

fisik

Bersihan jalan napas

tidak efektif

Gangguan kebutuhan

nutrisi kurang dari

kebutuhan

Kerusakan

komunikasi verbal

55

2.

3.

4.

5.

pada lobus temporo parieto occipitaldextra dengan volume perdarahankurang lebih 100,82 cc, klienterlihat lemah. Pupil isokor 2 mm /2 mm, TD= 170/110 mmhg, N= 78x/menit, S= 38,20 C, RR= 44x/menit, capilery refill < 3 detik.

DS: -DO: RR= 44 x/menit, terdapatsnoring, napas cuping hidung,hemipharese separuh bagian tubuhkiri, penurunan kesadaran denganGCS= E3 M5 Vafasia, terdapat lendirdi tenggorokan, hasil rongtent CTScan tanpa kontras terdapatperdarahan intraserebral pada lobustemporo parieto occipital dextradengan volume perdarahan kuranglebih 100,82 cc. Terpasang O2 kanul3 l/menit.

Ds : -Do: klien tidak mau makan danminum, penurunan kesadaran, BB:38 kg , TB : 148 cm,Hemoglobin:10,7 g/dl, Albumin(tidak tercantum pada hasillaboratorium tanggal 23 April2011), diit cair 200 cc/4 jam, GCS=E3 M5 Vafasia, Terpasang NGT,hemipharese pada separuh bagiantubuh sebelah kiri, hasil rongtentCT Scan tanpa kontras terdapatperdarahan intraserebral pada lobustemporo parieto occipital dextradengan volume perdarahan kuranglebih 100,82 cc

Ds : -Do : klien terlihat lemah,hemipharese separuh bagian tubuhsebelah kiri, penurunan kesadarandengan GCS E3M5Vafasia, ADLdibantu, nilai kekuatan otot tangankanan 3, tangan kiri 0, kaki kanan3, kaki kiri 0

DS:-DO: Klien mengalami gangguan

Bersihanjalan napastidak efektif

Gangguannutrisi kurangdarikebutuhantubuh

Gangguanmobilitasfisik

Kerusakankomunikasi

Penumpukan sekretsekunder adanyapenurunan reflekbatuk dan menelan

Kelemahan ototmengunyah danmenelan

Hemipharese

Kerusakan sirkulasiserebral

56

komunikasi verbal. Klienmengalami penurunan kesadarandengan GCS E3 M5 VAfasia, hasilrongtent CT Scan tanpa kontrasterdapat perdarahan intraserebralpada lobus temporo parieto occipitaldextra dengan volume perdarahankurang lebih 100,82 cc

verbal

D. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan

intraserebral.

2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya

penumpukan sekret sekunder adanya penurunan reflek batuk dan

menelan.

3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

adanya kelemahan otot mengunyah dan menelan.

4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipharese.

5. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi

serebral.

E. Intervensi

NoDx

Waktu Tujuan dan KH Intervensi Rasional

1.

25/4/1116.00WIB

Setelah dilakukantindakan keperawatan1x24 jam perfusijaringan otak dapattercapai optimal denganKH :1. Klien tidak gelisah2. Tidak ada keluhan

seperti pusing mualdan muntah

3. GCS= E4 V5 M6

4. Pupil isokor5. Reflek cahaya

positif6. TTV normal

1. Observasi TTV dankelainan tekanan intrakranial

2. Berikan posisi kepalalebih tinggi 15-30derajat dengan letakjantung

3. Anjurkan bed rest total

1. Mengetahui tiapperubahan padaklien secara dini danuntuk penetapantindakan yang tepat.

2. Mengurangi tekanandarah arteri denganmeningkatkandrainase vena danmemperbaikisirkulasi cerebral.

3. Batuk dan mengejanmeningkatkantekanan intrakrainaldan potensial terjadipendarahan ulang.

57

4. Kolaborasi dengandokter pemberian obatneuroprotector:Piracetam 3 gr/6 jam/IV

5. Kolaborasi dengandokter pemberian obatosmotic diuretic:Manitol 125 cc/6jam/IV

6. Kolaborasi dengandokter pemberianCiticolin 500 mg/12jam/ IV

7. Kolaborasi dengandokter pemberian AsamTranexamat 1 gr/ 8jam/IV

4. Memproteksi otakdari kerusakan-kerusakan yanglainnya.

5. Manitol berefekdiuresis, menarikoedem otak danperdarahan padaotak, berefek urinbanyak dan TDturun.

6. Mengurangi iskemikdan infark pada otak.

7. Asam tranexamatberfungsi sebagaianti perdarahan

2.

25/4/1116.00WIB

Setelah dilakukantindakan keperawatan1x24 jam jalan nafasefektif dengan KH:1. Klien tidak sesak2. Tidak terdapat

bunyi nafastambahan.

3. Tidak terdapatsekret

4. RR teratur

1. Observasi pola danfrekuensi nafas

2. Ubah posisi tiap 2 jam

3. Lakukan fisioterapidada sesuai KU pasien

4. lakukan suction bilaperlu

5. Kolaborasi dengandokter untuk pemberianvasodilator: IsosorbitDinitrat 5 mg /8

1. Untuk mengetahuiada tidaknyaketidakefektifan jalannafas .

2. Perubahan posisidapat melepaskansekret dari salurannafas

3. Agar dapatmelepaskan sekretdan mengembangkanparu-paru

4. Suction dilakukanuntuk mengurangisekret danmemperlancar salurannapas

5. Untuk mengurangiO2 konsumsion

58

jam/oral

6. Kolaborasi dengandokter untuk pemberian02 adekuat

6. Bantu oksigenasiadekuat

3.

25/4/1116.00WIB

Setelah dilakukantindakan keperawatan1x24 jam tidak terjadigangguan nutrisidengan KH:1. BB dipertahankan

atau ditingkatkan2. Hb dan Albumin

dalam batas normal

1. Pasang NGT

2. Pasang infus, monitorintake cairan

3. kolaborasi pemberiandiit cair 6x200 cc tiaphari

1. Membantu intakenutrisi adekuat.

2. Menjaga intakenutrisi adekuat.

3. Mempertahankanintake nutrisiadekuat.

4.

25/4/1116.00WIB

Setelah dilakukantindakan keperawatan3x24 jam klien mampumelaksanakan aktivitasfisik sesuai dengankemampuan denganKH:1. tidak terjadi

kontraktur sendi2. bertambahnya

kekuatan otot3. menujukkan

tindakan kenaikanmobilitas

1. Kaji kemampuan secarafungsional/luasnyakerusakan awal dengancara teratur

2. Lakukan gerak pasifpada ekstremitas yangsakit

3. ajarkan pada keluargauntuk melakukan alihbaring tiap dua jampada klien

4. Kolaborasi dengan ahlifisioterapi untuk latihanfisik klien

1. Mengidentifikasikekuatan/kelemahandan dapatmemberikaninformasi mengenaipemulihan

2. Otot volunter akankehilangan tonus dankekuatannya bilatidak digerakkan.

3. Supaya tidak terjadidecubitus, alih baringmeningkatkansirkulasi darah

4. Mempertahankankekuatan tonus otot

5. 25/4/1116.00WIB

Setelah dilakukantindakan keperawatan1x24 jam kerusakansirkulasi serebralberkurang dengan KH:1. Tidak terjadi

perdarahan lebihlanjut pada otak

2. Tekanan darahdalam batas normal

3. Tidak terjadimuntah, kejang

1. Kaji tipe atau derajatdisfungsi

2. Monitor tanda-tandavital

1. Membantumenentukan daerahdan derajatkerusakan serebralyang terjadi dankesulitan pasiendalam beberapa atauseluruh tahap proseskomunikasi

2. TD harus selalu dimonitor, jika TDtinggi diatas normalresiko terjadinya

59

3. Berikan posisi kepalaelevasi 15-300

4. Kolaborasi dengandokter pemberian obatneuroprotektor:piracetam 3 gr/6 jam/IV

5. Kolaborasi dengandokter pemberian AsamTranexamat 1 gr/8jam/IV

perdarahan ulang3. Mengurangi tekanan

darah arteri denganmeningkatkandrainase vena danmemperbaikisirkulasi cerebral.

4. Memproteksi otakdari kerusakan-kerusakan yanglainnya.

5. Asam tranexamatberfungsi sebagaianti perdarahan

F. Implementasi

NoDx

Waktu Tindakan Respon Klien Paraf

1.

2,5

2.

2.

2.

1,5

25/4/1115.00

15.00

15.00

15.05

15.10

15.15

1. Memberikan 02 kanul 3l/menit

2. Mengukur ttv

3. Mengkaji pola dan frekuensipernapasan

4. Menganjurkan danmenjelaskan untuk dilakukansuction

5. Menjaga kepatenan jalannapas

6. Memberikan posisi kepalalebih tinggi 300

S:O: RR : 44x/menit, klien terlihat

sesek, menggunakan otot bantunafas, kepala ekstensi

S: -O : TD : 170 / 110 mgHg

N: 78x / menitRR: 44x/menitS : 38,2 0 celcius

S:-O: RR: 44 x/menit, terpasang O2

kanul 3 l/menit, nafas dangkaldan dalam. Terdengar snoring

S: Keluarga mengatakan menolakuntuk dilakukan suction,keluarga mengatakan sudahikhlas perihal kondisi klien

O: RR: 38 x/menit, nafas cepat dandalam, nafas tidak teratur,terdengar snoring

S:-O: Terpasang O2 kanul 3 l/menit,

kepala ekstensi

S:-O: Letak kepala lebih tinggi 300,

untuk mengurangi tekanan

60

4.

4.

4.

3.

3.

2.

2,5

2,5

1,5

15.20

15.30

15.45

16.00

17.15

17.30

18.00

18.30

20.00

7. Mengkaji nilai kekuatan otot

8. Menganjurkan klien untukbed rest total

9. Menganjurkan alih baringpada keluarga danmendemonstrasikan cara alihbaring

10. Mengajarkan keluarga untukmelatih gerak pasif padaextremitas yang tidak sakitdan yang sakit

11. Memasang infuse

12. Memasang NGT

13. Memberikan Obat oralisosorbit dinitrat 5 mg danparacetamol 500 mg

14. Memberikan injeksi asamtranexamat 1 gr/IV

15. Memberikan injeksi citicoline500 mg/IV

arteri, mengurangi perdarahanintraserebral

S:-O: Kekuatan otot: tangan kiri 0,

tangan kanan 3, kaki kiri 0, kakikanan 3

S:-O: Klien terlihat tidur

S:-O: Keluarga mengerti tiap 2 jam

dilakukan alih baring

S:-O:Klien tenang , dilakukan latihan

dengan menggerakkan exrimitasatas bawah

S:-O: Klien sedikit gelisah, tangan kiri

plebitis, infus dipindah ketangan kanan

S: Klien sedikit gelisahO: NGT masuk , pemberian diet

cair ½ gelas (75 cc).

S:-O: Obat masuk, obat oral di tumbuk

hingga lembut dan di campursedikit air dimasukkan personde. Suhu belum turun, klienmasih panas

S:-O: Klien tenang

S:-O: Klien tenang

2.

4.

26/4/1111.00

11.15

1. Berkolaborasi dengan petugasfisioterapi melakukanfisioterapi dada

2. Berkolaborasi dengan petugasfisioterapi melakukan latihan

S:-O: Klien mengeluarkan air liur

kurang lebih 5cc, secret tidakkeluar maksimal. RR: 30x/menit

S:-O: Dilakukan latihan gerak pasif

61

1,5

2.

2.

2.

1,5

20.00

20.10

20.10

20.15

22.00

gerak pasif pada ektremitasuntuk mengurangi kontraktursendi

3. Mengukur TTV

4. Menjaga kepatenan jalannafas

5. Menjaga kepatenan 02

6. Mengkaji frekuensipernapasan, auskultasi

7. Memberikan injeksi piracetam3 gr/IV

pada ekstremitas sebelah kiri dankanan. Terdapat dekubitusdibawah lutut kiri dengandiameter 2 mm, berbentuk bulabulat

S:-O: TD : 160/100 mgHg, S :38 C,

N:78 x /menit, RR : 36 x/menit,klien lemah, mata cekung, pupilisokor

S:-O: RR : 36 x/menit

Kepala sedikit extensi

S:-O: O2 3 l/menit, RR: 36 x/menit

S:-O: Terdengar snoring ,

RR : 36 x/menitMenggunakan otot bantu nafas,napas cepat dan dalam

S:-O: Injeksi piracetam 3gr/IV, klien

tenang

2.

1.

1.

1,2

27/4/1102.00

02.05

02.05

02.10 s/d02.20

02.20

1. Melakukan bugging danResusitasi Jantung Paruselama 20 menit

2. Mengukur TD

3. Melakukan pengkajianauskultasi bunyi jantung

4. Melakukan bugging danresusitasi jantung paru

5. Melakukan EKG

S:-O: Klien apnea, tekanan darah tak

terdeteksi, nadi tak teraba,usaha napas tidak ada

S:-O: Tekanan darah tak terdeteksi,

nadi tak teraba

S:-O: Bunyi jantung tak terdengar

S:-O: Usaha napas tidak ada, nadi tak

terabaS:-O: Hasil perekaman timbul garis

lurus, HR=0, oleh dokter kliendinyatakan meninggal dunia

62

6. Melakukan perawatan jenasah

7. Mengantar ke kamar jenasah

pada pukul 02.20

S:-O: Klien meninggal dunia, melepas

pakaian, melepas semua alatyang terpasang, mengikatanggota gerak dan kepala

S:-O: klien meninggal dunia

G. Evaluasi

NoDx

Waktu Evaluasi Paraf

1. 26/4/1108.00WIB

S:-O: Klien gelisah, Capileri refil <3 detik, penurunan

kesadaran, GCS 8 dengan E3M5Vafasia TD: 160/110mmHg, S: 370 C, N: 78x/menit, RR: 40x/menit,

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi1. Observasi TTV dan kelainan tekanan intra kranial2. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 derajat

dengan letak jantung3. Anjurkan bed rest total4. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat

Piracetam 3 gr/6 jam/IV, Manitol 125 cc/ jam/IV,Citicolin 500mg/12 jam/IV, Asam Tranexamat 1gr/8 jam/IV.

2. 26/4/1108.10WIB

S: Keluarga mengatakan menolak dilakukan suction,keluarga mengatakan sudah ikhas dengan kondisiklien.

O: RR: 40x/menit, klien tampak sesek, klien lemah,menggunakan otot bantu nafas, terpasang O2 kanul 3l/menit, kepala ekstensi, terdapat bunyi napassnoring, retraksi dada kanan dan kiri sama.

A: Timbul masalah baru yaitu pola nafas tidak efektifberhubungan dengan intake O2 tidak adekuat sekunderadanya penurunan reflek batuk dan menelan

P: Lanjutan intervensi1. Observasi pola dan frekuensi nafas

63

2. Ajarkan dan anjurkan keluarga klien mengubahposisi klien tiap 2 jam

3. Kolaborasi dengan petugas fisioterapi melakukanfisioterapi dada sesuai KU pasien

4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberianvasodilator (Isosorbit Dinitrat 5 mg/8 jam/oral)

5. Berikan O2 adekuat

3. 26/4/1108.20WIB

S:-O: Klien lemah, diit masuk ½ gelas (75 cc), tidak

terdapat residu, terpasang infus RL 20 tpm,

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutan intervensi.1. Pemberian nutrisi adekuat, diit sesuai terapi (200 cc/

4 jam/ parenteral)2. Monitor terapi cairan inus RL 20 tpm

4. 26/4/1112.00WIB

S:-O: Klien lemah, hemipharese separuh bagian tubuh

sebelah kiri, nilai kekuatan otot tangan kanan 3,tangan kiri 0, kaki kanan 3, kaki kiri 0. Sendi masihsedikit kaku.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutan intervensi1. Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit2. Ajarkan pada keluarga untuk melakukan alih baring

tiap dua jam pada klien3. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan

gerak pasif pada klien

5. 26/4/1109.00WIB

S:-O: Klien mengalami afasia, klien mengalami penurunan

kesadaran, KU lemah, TD: 160/110 mmHg, S: 370 C,N: 78x/menit, RR: 40x/menit. Klien tidak mengalamimuntah, tidak kejang

A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi

1. Berikan posisi kepala elevasi 15-300

2. Monitor tanda-tanda vital3. Observasi adanya muntah dan kejang

2. 26/4/1122.00WIB

. S:-O: KU klien lemah, tingkat kesadaran apatis, GCS: E3 M3

VAfasia, TD: 160/100 mmHg, S: 380C, RR: 34 x/menit,N: 78 x/menit. Klien sesek, terdengar snoring, matacekung, napas cepat dan dalam.

64

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi1. Berikan O2 adekuat2. Posisikan kepala ekstensi sedikit miring3. Observasi pola dan frekuensi pernapasan

27/4/11

02.20

WIB

S:-

O: Apnea, TD tidak terdeteksi, nadi tak teraba,

A: gangguan pola nafas: apnea

P:

1. Lakukan bantuan hidup dasar (bugging dan

Resusitasi Jantung Paru (RJP))

2. Lakukan pemeriksaan jantung

3. Lakukan perekaman jantung (EKG)

I:

1. Melakukan bugging dan RJP selama 20 menit

2. Memeriksa bunyi jantung

3. Melakukan perekaman EKG pada klien

E:

1. Klien mengalami gagal nafas

2. RR tidak ada

3. Denyut nadi tidak teraba

4. Auskultasi bunyi jantung tak terdengar

5. Hasil perekaman EKG, Hearth Rate (HR): 0

6. Klien dinyatakan meninggal oleh dokter

padapukul 02.20 WIB

R: Melakukan perawatan jenasah dan mengantar jenasah

ke ruang jenasah

65