BAB III laporan kasus.docx

BAB III

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS

Nama : Selamet Hadiyono

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Bangsa : Indonesia

Suku : Jawa

Agama : Islam

Alamat : TB barat

Pekerjaan : swasta

Nomor rekam medik : 139655

Tanggal status dibuat : 20 juni 2015

Dokter yang merawat : dr. I Gusti Putu Ardana, Sp.S

2. AUTOANAMNESIS / HETEROANAMNESIS

2.1. Penyakit Sekarang

Keluhan utama: Penurunan kesadaran

Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama:

Pasien datang ke IGD RSUD Negara tanggal 19 Juni 2015 pukul 01.48

pasien datang dikeluhkan terjadi penurunan kesadaran sejak kurang lebih 1 jam

sebelum masuk rumah sakit. Keluhan terjadi secara tiba-tiba hingga pasien tidak

sadarkan diri. Pengantar pasien mengatakan pasien tidak ada mengalami kejang

(-) saat sebelum terjadi penurunan kesadaran, rasa tebal atau kesemutan separuh

tubuh (-), pandangan dobel (-), riwayat trauma kepala (-), mual (-), muntah (-),

bicara pelo (-). Keluarga menyangkal adanya demam (-) disertai menggigil (-)

keluhan seperti ini sebelumnya sudah pernah 4 kali pasien alami dan ini

merupakan serangan yang ke-5 yang dialami pasien.

12

2.2. Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Pasien dikatakan memiliki riwayat hipertensi yang baru diketahui sejak 2

tahun yang lalu dan pasien minum obat antihipertensi secara teratur. Pasien

pernah dirawat di RS Negara dengan diagnose stroke.

2.3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di keluarga pasien dikatakan tidak ada yang pernah mengalami keluhan yang

sama. Riwayat penyakit kencing manis, penyakit jantung, tekanan darah tinggi

pada keluarga dikatakan tidak ada. Riwayat penyakit sistemik lain juga

disangkal oleh keluarga pasien.

2.4. Riwayat Pribadi / Sosial

Lahir : normal Kanan / Kidal : kanan

Mulai bicara : tidak ingat Makanan : biasa

Gagap : tidak ada Minuman keras : disangkal

Mulai jalan : tidak ingat Merokok : tidak

Mulai membaca : tidak ingat Kawin : ya, 1 kali

Jalan waktu tidur : tidak ingat Anak :

Ngompol : tidak ingat Abortus : tidak ada

Pendidikan : SMA Kontrasepsi : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

3. STATUS PRESENT

Berat : 65 kg Pernapasan

Tinggi : 170 cm Frekuensi : 24 kali/menit

IMT : 22,49 kg/m2 Jenis : thoracoabdonimal

Tekanan darah, Pola : normal

kanan : 190/80 mmHg Suhu Aksila : 36,5 oC

kiri : 190/80 mmHg NPRS : 0

Nadi,

kanan : 80 kali / menit

13

kiri : 80 kali / menit

Kepala

Mata : Konjungtiva pucat (-/-); ikterus (-/-);

refleks pupil (+/+); Ø (3 mm/3 mm)

THT

Telinga : Hiperemik (-); sekret (-); nyeri (-); edema (-)

Hidung : Hiperemik (-); sekret (-); nyeri (-); edema (-)

Tenggorok : Tonsil (T1/T1); Hiperemik (-); nyeri (-); edema (-)

Mulut : Sianosis (-), lainnya: tidak ada

Lainnya :

Leher

Arteri karotis komunis kanan, bruit (-)

Arteri karotis komunis kiri, bruit (-)

Lainnya : tidak ada

Thoraks

Jantung, inspeksi : ictus cordis tidak tampak

palpasi : ictus cordis tidak teraba; thrill (-)

perkusi : batas atas : ICS II Sinistra

batas kanan : PSL Dextra setinggi ICS IV

batas kiri : MCL Sinistra ICS V + 2 cm

auskultasi : S1 S2 tunggal regular; murmur (-)

Paru, inspeksi : dekstra-sinistra simetris

palpasi : vokal fremitus (normal/normal)

perkusi : suara perkusi (sonor/sonor)

auskultasi : vesikuler (+/+); ronkhi (-/-)

wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : distensi (-); asites (-); peristaltik (-)

Auskultasi : bising usus (+); normal

Palpasi

14

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Perkusi : timpani

Genitalia : tde

Ekstremitas : akral hangat ; edema

Kulit : sianosis (-)

4. STATUS NEUROLOGIKUS

4.1. Kesan Umum

Kesadaran : Somnolen (GCS : E 2 V 2 M 4 )

Kecerdasan : sesuai tingkat pendidikan

Kelainan jiwa : tidak ada

Kaku dekortikasi : ( - )

Kaku deserebrasi : ( - )

Refleks leher tonik

(Magnus-deKleijn) : ( - )

Pergerakan mata boneka : sulit dievaluasi

‘Deviation conjugee’ : ( + ) ke kanan

Krisis okulogirik : ( - )

Opistotonus : ( - )

Kranium

bentuk : normocephali simetris : simetris

fontanel : normal tertutup kedudukan : normal

perkusi : pekak palpasi : ttb benjolan

transluminasi : hydrocephalus (-) auskultasi : bruit (-)

4.2. Pemeriksaan Khusus

Rangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk : (-)

Tanda Kernig : (-/-)

15

_

_ _

_+

+ +

+

Tanda leher Brudzinski

(Brudzinski I) : (-/-)

Tanda tungkai kontralateral Brudzinski

(Brudzinski II) : (-/-)

Saraf Otak

Kanan Kiri

Nervus I

Subjektif : tidak ada dikeluhkan

Objektif : belum dievaluasi belum dievaluasi

Nervus II

Visus : belum dievaluasi

Kampus : belum dievaluasi

Hemianopsia : belum dievaluasi

Melihat warna : belum dievaluasi

Skotom : belum dievaluasi

Fundus : belum dievaluasi

Nervus III, IV, VI

Kedudukan bola mata : di tengah di tengah

Pergerakan bola mata : belum dievaluasi belum dievaluasi

Nistagmus : tidak ada tidak ada

Celah mata : normal normal

Ptosis : tidak ada tidak ada

Pupil

bentuk : bulat, reguler bulat, reguler

ukuran : 3 mm 3 mm

Refleks pupil

r. cahaya langsung : miosis miosis

r. cahaya konsensuil : miosis miosis

r. akomodatif /

16

konvergen : belum dievaluasi belum dievaluasi

r. pupil Marcus-

Gunn : (-) (-)

Tes Wartenberg : belum dievaluasi belum dievaluasi

Nervus V

Motorik : belum dievaluasi belum dievaluasi

Sensibilitas : belum dievaluasi belum dievaluasi

Refleks kornea

langsung : belum dievaluasi belum dievaluasi

konsensuil : belum dievaluasi belum dievaluasi

Refleks kornea-

mandibuler : belum dievaluasi belum dievaluasi

Refleks bersin : (-) (-)

Refleks nasal

Becterew : (-) (-)

Refleks maseter : (-) (-)

Trismus : belum dievaluasi

Refleks menetek : tidak ada

Refleks ‘snout’ : tidak ada

Nyeri tekan : belum dievaluasi

Nervus VII

Otot wajah saat istirahat

lipatan dahi : mendatar di sisi kiri

sudut mata : lebih rendah di sisi kiri

sulkus nasolabialis : mendatar di sisi kiri

sudut mulut : lebih rendah di sisi kiri

Mengerutkan dahi : Belum dievaluasi belum dievaluasi

Menutup mata : belum dievaluasi belum dievaluasi

Meringis : belum dievaluasi

17

Bersiul / mencucu : belum dievaluasi

Gerakan involunter

Tic : negatif negatif

Spasmus : negatif negatif

Lainnya : tidak ada

Indera pengecap

Asin : belum dievaluasi

Asam : belum dievaluasi

Manis : belum dievaluasi

Pahit : belum dievaluasi

Sekresi air mata : normal

Hiperakusis : belum dievaluasi

Tanda Chvostek : (-) (-)

Reflek Glabela : (-) (-)

Nervus VIII

Mendengar suara bisik

(gesekan jari tangan) : belum dievaluasi belum dievaluasi

Tes garpu tala

Rinne : belum dievaluasi belum dievaluasi

Schwabach : belum dievaluasi belum dievaluasi

Weber : belum dievaluasi

Bing : belum dievaluasi belum dievaluasi

Tinitus : tidak ada tidak ada

Keseimbangan : belum dapat dievaluasi

Vertigo : tidak ada

Nervus IX, X, XI, XII

Langit-langit lunak : simetris kiri kanan

Menelan : normal

Disartri : belum dievaluasi

Disfoni : tidak ada

18

Lidah

Tremor : tidak ada

Atrofi : tidak ada

Fasikulasi : tidak ada

Ujung lidah saat

istirahat : belum dievaluasi

Ujung lidah sewaktu

dijulurkan keluar : belum dievaluasi

Refleks muntah : normal

Mengangkat bahu : belum dievaluasi

Fungsi m. sterno-

kleido-mastoideus : belum dievaluasi belum dievaluasi

Anggota Atas

Kanan Kiri

Simetris : simetris simetris

Tenaga

M. deltoid

(abduksi l. atas) : belum dievaluasi belum dievaluasi

M. biseps

(fleksi l. atas) : belum dievaluasi belum dievaluasi

M. triseps

(ekstensi l. atas) : belum dievaluasi belum dievaluasi

Fleksi pergelangan

tangan : belum dievaluasi belum dievaluasi

Ekstensi pergelangan


Membuka jari-jari


19

Menutup jari-jari


Tonus : normal normal

Tropik : distropi (-) distropi (-)

Refleks

Biseps : (++) (++)

Triseps : (++) (++)

Radius : (+) (+)

Ulna : (+) (+)

Leri : (+) (+)

Pronasi-abduksi

lengan (Grewel) : (+) (+)

Mayer : (+) (+)

Hoffman-Tromner : (-) (-)

Memegang : (-) (-)

Palmomental : (-) (-)

Sensibilitas

Perasa raba : belum dievaluasi belum dievaluasi

Perasa nyeri : belum dievaluasi belum dievaluasi

Perasa suhu : belum dievaluasi belum dievaluasi

Perasa proprioseptif : belum dievaluasi belum dievaluasi

Perasa vibrasi : belum dievaluasi belum dievaluasi

Stereognosis : belum dievaluasi belum dievaluasi

Barognosis : belum dievaluasi belum dievaluasi

Diskriminasi dua

titik : belum dievaluasi belum dievaluasi

Grafestesia : belum dievaluasi belum dievaluasi

Topognosis : belum dievaluasi belum dievaluasi

Parestesia : belum dievaluasi belum dievaluasi

20

Koordinasi

Tes telunjuk-

telunjuk : belum dievaluasi belum dievaluasi

Tes telunjuk-hidung : belum dievaluasi belum dievaluasi

Tes hidung-

telunjuk-hidung : belum dievaluasi belum dievaluasi

Tes pronasi-supinasi

(diadokokinesis) : belum dievaluasi belum dievaluasi

Tes tepuk lutut : belum dievaluasi belum dievaluasi

Dismetri : belum dievaluasi

Fenomena lajak

(Stewart Holmes) : belum dievaluasi bde

Vegetatif

Vasomotorik : normal normal

Sudomotorik : normal normal

Pilo arektor : normal normal

Gerakan involunter

Tremor : negatif negatif

Khorea : negatif negatif

Atetosis : negatif negatif

Balismus : negatif negatif

Mioklonus : negatif negatif

Distonia : negatif negatif

Spasmus : negatif negatif

Tanda Trousseau : (-) (-)

Tes Phalen : bde bde

Nyeri tekan pada saraf : (-) (-)

21

Badan

Keadaan kolumna

vertebralis

Kelainan lokal : tidak ada

Nyeri tekan /

ketok lokal : belum dievaluasi

Gerakan

Fleksi : bde

Ekstensi : bde

Deviasi lateral : bde

Rotasi : bde

Kanan Kiri

Keadaan otot-otot : simetris, atrofi (-)

Refleks kulit

dinding perut atas : (+) (+)

22

Refleks kulit dinding

perut bawah : (+) (+)

Refleks Kremaster : (+) (+)

Refleks anal : (+) (+)

Sensibilitas




Koordinasi

Asinergia serebelar : belum dievaluasi

Vegetatif

Kandung kencing : normal

Rektum : belum BAB selama di rumah sakit

Genitalia : normal

Gerakan involunter : tidak ada

Anggota Bawah

Kanan Kiri

Simetri : simetris simetris

Tenaga

Fleksi panggul : belum dievaluasi belum dievaluasi

Ekstensi panggul : belum dievaluasi belum dievaluasi

Fleksi lutut : belum dievaluasi belum dievaluasi

Ekstensi lutut : belum dievaluasi belum dievaluasi

Plantar-fleksi kaki : belum dievaluasi belum dievaluasi

Dorso-fleksi kaki : belum dievaluasi belum dievaluasi

Gerakan jari-

jari kaki : belum dievaluasi belum dievaluasi

Tonus : normal normal

Trofik : normal normal

23

Refleks

Lutut (KPR) : (++) (++)

Achilles (APR) : (++) (++)

Supinasi-fleksi

kaki (Grewel) : (++) (-)

Plantar : (++) (-)

Babinsky : (-) (-)

Oppenheim : (-) (-)

Chaddock : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

Schaefer : (-) (-)

Stransky : (-) (-)

Gonda : (-) (-)

Bing : (-) (-)

Mendel-Bechterew : (-) (-)

Rossolimo : (-) (-)

Klonus

Paha : (-) (-)

Kaki : (-) (-)

Sensibilitas




Perasa proprioseptif: belum dievaluasi belum dievaluasi

Perasa vibrasi : belum dievaluasi belum dievaluasi

Diskriminasi dua

titik : belum dievaluasi belum dievaluasi

Grafestesia : belum dievaluasi belum dievaluasi

Topognosis : belum dievaluasi belum dievaluasi

Parestesia : belum dievaluasi belum dievaluasi

24

Koordinasi

Tes tumit-lutut-ibu

jari kaki : belum dievaluasi belum dievaluasi

Tes ibu jari kaki-

telunjuk : belum dievaluasi belum dievaluasi

Vegetatif

Vasomotorik : normal normal

Sudomotorik : normal normal

Pilo arektor : normal normal

Gerakan involunter

Tremor : (-) (-)

Khorea : (-) (-)

Atetosis : (-) (-)

Balismus : (-) (-)

Mioklonus : (-) (-)

Distonia : (-) (-)

Spasmus : (-) (-)

Tes Romberg : bde bde

Nyeri tekan pada saraf : (-) (-)

Fungsi Luhur

Afasia motorik : tidak ada

Afasia sensorik : tidak ada

Afasia amnestik

(anomik) : tidak ada

Afasia konduksi : tidak ada

Afasia global : tidak ada

Agrafia : tidak ada

Aleksia : tidak ada

Apraksia : tidak ada

25

Agnosia : tidak ada

Akalkulia : tidak ada

Pemeriksaan Lain

Tanda Myerson : belum dievaluasi

Tanda Lhermitte : belum dievaluasi

Tanda Naffziger : belum dievaluasi

Tanda Dejerine : belum dievaluasi

Tanda Tinel : belum dievaluasi

Tanda Lasegue : belum dievaluasi belum dievaluasi

Tanda O’Connel

(Lasegue silang) : belum dievaluasi belum dievaluasi

Lainnya : belum dievaluasi belum dievaluasi

Bragad : belum dievaluasi belum dievaluasi

Sicard : belum dievaluasi belum dievaluasi

Pattrick : belum dievaluasi belum dievaluasi

Kontra pattrick : belum dievaluasi belum dievaluasi

Tanda Valsava : belum dievaluasi belum dievaluasi

5. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- Laboratorium

Parameter 19-6-2015WBC 10.34 x 10^3/uLRBC 3.48 x 10^6/uLHGB 10.5 g/dLHCT 29.9%PLT 309 x 10^3/uLGDS 139 mg/dlUreum 243 mg/dlCreatinin 10.2 mg/dl

26

6. RESUME

Pasien Laki-laki berusia 55 tahun, suku Jawa, kinan, datang ke IGD RSUD

Negara setelah mengalami penurunan kesadaran sejak kurang lebih 1 jam sebelum

masuk rumah sakit. Keluhan terjadi secara tiba-tiba hingga pasien tidak sadarkan diri.

Pengantar pasien mengatakan pasien tidak ada mengalami kejang (-) saat sebelum

terjadi penurunan kesadaran, rasa tebal atau kesemutan separuh tubuh (-), pandangan

dobel (-), riwayat trauma kepala (-), mual (-), muntah (-), bicara pelo (-). Keluarga

menyangkal adanya demam (-) disertai menggigil (-).

*Status Present (20/6/2015)

Tekanan darah : 190/80 mmHg (kanan)

190/80 mmHg (kiri)

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 24 x/menit

Suhu Aksila : 36.5o C

St. General : dbn

*Status Neurologis (20/6/2015)

Prekoma

GCS E2V2M4

Kesan paresis N. VII (S)

7. DIAGNOSIS TOPIK

Korteks serebri

8. DIAGNOSIS BANDING

- Penurunan Kesadaran e.c. suspek cerebral vascular disease

- Penurunan Kesadaran e.c. suspek Uremic encephalopathy

9. DIAGNOSIS MUNGKIN

Penurunan Kesadaran e.c. suspek Uremic encephalopathy

27

10. PENATALAKSANAAN

- Tirah baring dengan perubahan posisi berkala

- Oksigenasi 5 lpm nasal kanul

- IVFD Ringer laktat 20tpm

- Brainact injeksi I ampul @ 8 jam

- Kalnex injeksi II ampul @ 4 jam

- Furosemide injeksi I ampul

- Hemodialisis

Planning diagnostic : CT-scan Kepala, DL, UL, Tes Fungsi Hati, Konsul

Penyakit Dalam

Monitoring: Vital sign, keluhan.

11. PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubius ad bonam

Ad Functionam : Dubius ad bonam

28

BAB III laporan kasus.docx

Documents

Transcript of BAB III laporan kasus.docx