BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama : RR

Umur : 68 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kleak Lingkungan II

Pekerjaan : Pensiunan Guru

Agama : Kristen Advent

Tanggal Pemeriksaan : 10 Agustus 2015

ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Nyeri pada kedua lutut

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri lutut dialami penderita sejak 2 tahun lalu dan memuncak pada April

2015. Awalnya timbul pada lutut kanan dan diikuti oleh lutut kiri. Nyeri

dirasakan hilang timbul dan bertambah bila penderita berjalan terlalu jauh,

berdiri terlalu lama dan saat naik turun tangga/gunung tetapi saat istirahat

keluhan berkurang. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan nyeri

tidak menjalar. Penderita juga mengeluhkan kaku pada pagi hari kurang dari

10 menit. Penderita mendengar bunyi “krik” pada kedua lutut saat

digerakkan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi, 8 tahun, terkontrol (Micardis 1-0-0)

Kolestrol, 1 tahun, terkontrol (Simvastatin 0-0-1)

Riwayat jantung, ginjal, paru, DM, asam urat disangkal.

21

4. Riwayat Kebiasaan

Penderita merupakan seorang pensiunan guru. Saat mejadi guru penderita

setiap hari harus berjalan 200 meter untuk sampai ke sekolah. Selain itu

penderita juga melakukan semua pekerjaan rumah tangga seperti menyapu

rumah 2 lantai, mencuci pakaian dengan posisi jongkok dan memasak serta

mencuci piring yang memerlukan waktu lama dalam posisi berdiri. Selain itu

penderita memberi kursus matematika dengan berjalan kaki kebeberapa

rumah yang jaraknya lebih jauh dari sekolah tempat penderita pernah

mengajar.

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pekerjaan penderita sekarang adalah ibu rumah tangga dan memberi

kursus matematika. Biaya sehari-hari dari gaji pensiunan dan kursus. Biaya

pengobatan menggunakan BPJS. Penderita tinggal di rumah permanen 2

lantai dengan 5 buah kamar dihuni oleh 3 orang dewasa, kamar mandi di

dalam rumah dengan Watercloset (WC) duduk dan jongkok. Sumber air

adalah PAM dan air isi ulang. Sumber listrik berasal dari PLN. Rumah

penderita berada diketinggian 7 meter. Awalnya kamar penderita berada

dilantai 2 namun sejak April 2015 pindah kelantai 1 karena penderita

kesulitan untuk naik tangga karena nyeri pada lutut. Sekarang kamar

penderita berjarak 7 meter dari dapur.

6. Riwayat Psikologis

Penderita merasa cemas dan terganggu dengan penyakit yang dialami.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

Tanggal 10 Agustus 2015

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M6V5

22

Tanda vital : Tekanan darah = 110/70 mmHg

Nadi = 80 kali/menit, reguler, isi cukup

Respirasi = 20 kali/menit

Suhu badan = 36,3 ˚C

Visual Analogue Scale (VAS) lutut kanan, 10 Agustus 2015

0 X X 10

2 (Statis) 4 (Dinamis)

Visual Analogue Scale (VAS) lutut kiri, 10 Agustus 2015

0 X X 10

2 (Statis) 4 (Dinamis)

Berat badan : 75 kg

Tinggi badan : 150 cm

Indeks massa tubuh : 33,3 (Obesitas Grade II)

Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Pupil bulat isokor Ø 3 mm kiri = kanan

Refleks cahaya langsung (+/+)

Refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Leher : Trakea letak tengah

Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks : Simetris

Cor : Dalam batas normal

Pulmo : Dalam batas normal

Abdomen : Inspeksi : Cembung

Palpasi : Lemas, nyeri tekan (-)

Hepar/Lien: Tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

23

2. Status Lokalis Regio genu

Inspeksi : Rubor (-/-), edema (-/-), deformitas (-/-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), krepitasi (+/+)

Dextra Sinistra

Lingkar Paha

(10 cm atas tuberositas tibia)

42 42

Lingkar Betis

(10 cm bawah tuberositas tibia)

32 32

Movement : Nyeri gerak +/+

Lingkup Gerak Sendi (LGS)

GENU

Dextra Sinistra

Normal

Aktif Pasif Aktif Pasif

Ekstensi-Fleksi 0-0-130º 0-0-130º 0-0-130o 0-0-130o 0o-135o

3. Pemeriksaan Neuromuskuloskeletal

Ekstremitas inferior

Dextra Sinistra

Gerakan Normal Normal

Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5

Tonus otot Normal Normal

Refleks Fisiologis ++ ++

Refleks Patologis - -

Sensibilitas

Protopatik

Proprioseptik

Normal

Normal

Normal

Normal

24

Tes Kekuatan Otot/Manual Muscle Testing (MMT)

Dextra Sinistra

Otot quadriceps 5 5

Otot hamstring 5 5

4. Tes Provokasi

Jenis tes Dextra Sinistra

Anterior drawer - -

Posterior drawer - -

McMurray - -

Apley compression - -

Apley distraction - -

Lachman test - -

Medial stress test - -

Lateral stress test - -

Hasil X-Foto genu dextra dan sinistra AP/lateral :

Kesan : Osteoartritis genu dextra dan sinistra

(Kriteria kellgren and lawrence : derajat 3)

25

5. Resume

Perempuan 68 tahun datang dengan keluhan nyeri kedua lutut sejak 2 tahun

lalu dan memuncak pada April 2015. Awalnya timbul pada lutut kanan dan

diikuti oleh lutut kiri. Nyeri hilang timbul dan bertambah bila penderita

berjalan terlalu jauh, berdiri terlalu lama dan saat naik turun tangga/gunung

tetapi saat istirahat keluhan berkurang. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-

tusuk dan tidak menjalar. Penderita juga mengeluhkan kaku pada pagi hari

kurang dari 10 menit. Penderita mendengar bunyi “krik” pada kedua lutut saat

digerakkan. Nyeri dengan VAS 2 saat diam dan VAS 4 saat digerakkan. Dari

pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80

kali/menit, respirasi 20 kali/menit, suhu badan 36,3 ˚C, IMT 33,3 (obesitas

grade II), krepitasi +/+.

6. Diagnosis

Diagnosis Klinis : Osteoartritis genu bilateral + obesitas grade II

Diagnosis Topis : Kartilago Genu dekstra et sinistra

Diagnosis Etiologi : Degeneratif

Diagnosis Fungsional :

a. Impairment : Nyeri kedua lutut

b. Disability : Gangguan Aktifitas Kehidupan Sehari-hari (AKS)

seperti toileting, mencuci, menyapu.

c. Handicap : (-)

7. Problem Rehabilitasi

- Nyeri di kedua lutut (VAS 2 saat diam dan VAS 4 saat digerakkan)

- Obesitas

- Keterbatasan Aktifitas Kehidupan Sehari-hari (AKS) seperti toileting,

mencuci, menyapu

- Penderita merasa cemas dan terganggu dengan penyakit yang dialami.

26

8. Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad Bonam

Quo ad fungtionam : Dubia ad Bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad Bonam

9. Program Rehabilitasi Medik.

a. Fisioterapi

1) Evaluasi :

a) Nyeri di kedua lutut (VAS 2 saat diam dan VAS 4 saat

digerakkan)

b) Obesitas

c) Keterbatasan Aktifitas Kehidupan Sehari-hari (AKS) seperti

toileting, mencuci, menyapu

2) Program:

a) Ultrasound genu bilateral

b) Diberikan latihan penguatan (latihan isometrik) pada

m.quadriceps dextra et sinistra

c) Peregangan pada m. hamstring dextra et sinistra dan

m.quadriceps dextra et sinistra

d) Latihan LGS pada genu dekxtra et sinistra

e) Rencana latihan sepeda statis jika VAS ≤3

b. Okupasi terapi

1) Evaluasi :

a) Nyeri di kedua lutut (VAS 2 saat diam dan VAS 4 saat

digerakkan)

b) Obesitas

c) Keterbatasan Aktifitas Kehidupan Sehari-hari (AKS) seperti

toileting, mencuci, menyapu

27

2) Program:

Latihan atau edukasi melaksanakan aktivitas kehidupan sehari-hari

dengan prinsip mengurangi beban pada sendi lutut (joint

protection).

c. Ortotik Prostetik

1) Evaluasi :

a) Nyeri di kedua lutut (VAS 2 saat diam dan VAS 4 saat

digerakkan)

b) Obesitas

c) Keterbatasan Aktifitas Kehidupan Sehari-hari (AKS) seperti

toileting, mencuci, menyapu

2) Program:

Penggunaan knee brace untuk genu dextra et sinistra

d. Psikolog

1) Evaluasi : penderita merasa cemas dengan sakitnya.

2) Program: memberi dukungan kepada penderita agar rajin berlatih di

rumah dan kontrol secara teratur, memberi dukungan mental

kepada penderita dan keluarga agar tidak cemas dengan penyakit

yang dideritanya.

e. Sosial medik

1) Evaluasi:

a) Tempat tinggal dengan rumah 2 lantai

b) Biaya hidup sehari-hari dibiayai oleh gaji pensiunan dan

kursus, biaya pengobatan ditanggung oleh pemerintah

menggunakan jaminan kesehatan masyarakat (BPJS).

2) Program:

a) Memberikan edukasi pada penderita dan keluarga penderita

dan memberikan dukungan agar penderita rajin melakukan

terapi dan home program.

28

b) Edukasi lingkungan rumah.

f. Home program atau edukasi

1) Mengurangi aktivitas yang berdampak besar pada lutut seperti naik

turun tangga, berjalan lama, serta berdiri dalam waktu yang lama.

2) Kontrol ke poli rehabilitasi medik secara rutin.

Advice : Kontrol poli gizi untuk obesitas.

29