BAB IIIPENYAJIAN KASUS

A. IDENTITAS PASIENNama: Tn. TUmur: 52 tahunJenis Kelamin: Laki-laki Suku: MelayuAgama: IslamStatus: MenikahPekerjaan: TaniTanggal Masuk: 8 April 2015Tanggal Operasi: 9 April 2015B. PEMERIKSAAN PRA ANESTESI1. Anamnesisa. Keluhan utama : Tumbuh daging pada konjungtiva bulbi mata kiri

b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh tumbuh daging pada mata kiri sejak kurang lebih 1 tahun yang sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh penglihatan kabur dan terasa kelilipan. Mata merah (+), nyeri (-), gatal (-). Pasien mengaku mata kiri pernah terkena kayu. batuk (-), pilek (-), demam (-) c. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah memiliki penyakit yang sama sebelumnya.

d. Riwayat Penyakit Pernapasan : -

e. Riwayat Penyakit Kardiovaskular : hipertensi (-)

f. Riwayat Penyakit Lain : Diabetes melitus (-)

g. Riwayat Alergi Obat : -

h. Riwayat Operasi : Pasien pernah operasi mata di RS Elisabeth Sambas 10 bulan yang lalu.

i. Kebiasaan: Merokok ( - ), Minum alkohol ( - ), obat-obatan ( - )

2. Pemeriksaan Fisik:Keadaan umum : BaikGCS E4M6V5Vital sign : TD : 120/70 mmHgN : 64 kali per menitRr : 16 kali per menitSuhu: 36,6CBB : 55 kgMata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), edema (-) pupil isokor 3mm, refleks cahaya (+/+)Mulut : Malampati grade 1Jalan nafas: Tersumbat (-), ompong (+), gigi palsu (-), oedem (-), kekakuan sendi rahang (-), kaku leher (-). Thorax : Inspeksi: Simetris (+), retraksi dinding dada (-)Palpasi: Vocal fremitus normal, iktus kordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS 5Perkusi : Pulmo : Sonor (+), Cor : pekak (+)Auskultasi : Cor : S1-S2 tunggal, regular, murmur (-) Pulmo : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Abdomen: Inspeksi: Datar, distended (+), massa (-), skar (-), caput medusa (-)Palpasi: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidakterabaPerkusi: Timpani (+) pada empat kuadranAuskultasi: Bising Usus 2x/menitEkstremitas : Oedem (-), akral dingin (-)

3. Pemeriksaan penunjang :a. LaboratoriumHemoglobinHctLeukositTrombositGDS: ::::

14,1 g/dL37,1 %8.000290.00085 mg/dL

b. Foto Polos thorax : dalam batas normal

4. Kesimpulan :Kelainan sistemik: Tidak Ada Kelainan Sistemik Kegawatan: Tidak AdaDiagnosis: Tumor Konjungtiva BulbiTindakan operasi: Eksisi Status fisik ASA: I

C. RENCANA ANESTESI1. Persiapan Operasi Informed consent Persetujuan operasi tertulis (+) Puasa 6-8 jam2. Jenis Anestesi: Anestesi umum3. Teknik Anestesi: General anestesi dengan LMA, Semi-Closed system. 4. Obat-obatan: midazolam 5mg, fentanyl 0,1mg, propofol 150mg, , dan ondansentron 4 mg, ketorolac5. Maintenance: O2 2 lpm, N20 2 lpm, isoflurance 1 vol %6. Monitoring: tanda-tanda vital, kedalaman anestesi dan cek perdarahan7. Perawatan pasca anestesi di ruang pemulihan D. TATALAKSANA ANESTESI1. Di ruang persiapan Pasien masuk ke ruang persiapan operasi Pemeriksaan kembali : identitas pasien, persetujuan operasi, lama puasa 6 jam Pastikan pasien telah terpasang infus. Mengganti pakaian pasien dengan pakaian operasi. Persiapkan peralatan dan obat-obatan anestesi.

2. Persiapan Alat dan Obat Anestesi Umum Mempersiapkan mesin anestesi, sirkuit anestesi, face mask, monitor, tensimeter, saturasi serta mengecek tabung O2, N2O, dan isoflurane Mempersiapkan Mempersiapkan midazolam 5 mg, fentanyl 0,1 mg, propofol 150 mg, dan ondansentron 4 mg.

3. Di ruang operasi Pasien dipindahkan ke meja operasi, pastikan infus berjalan lancar dan monitor menyala Masukkan ondansentron 4 mg Masukkan midazolam 5 mg iv, cek refleks bulu mata, bila pasien tertidur lanjutkan dengan induksi anestesi. Pemberian dilanjutkan dengan induksi Fentanyl 100 mcg iv Induksi dengan Propofol 150 mg IV Setelah reflek bulu mata menghilang dilakukan preoksigenasi dengan sungkup muka menggunakan O2 sebanyak 4 liter / menit Setelah relaksasi pasien di insersi dengan LMA no 4, lalu isi udara balon LMA dengan spuit. Dengan steteskop bahwa paru kanan dan kiri sama dan dinding dada kanan dan kiri bergerak simetris pada setiap inspirasi buatan. LMA dihubungkan dengan konektor ke sirkuit nafas alat anestesi, kemudian ambu O2 2 L/menit, isoflurane 1 vol% dan N2O 2 L/menit.

4. Maintenance Inhalasi: O2 2 L/menit, isoflurane 1 vol% dan N2O 2 L/menit, Infus RL 150 ml 5. Ekstubasi Memastikan pasien telah bernapas spontan Melakukan suction pada airway pasien Menutup isoflurane dan N2O, tinggikan O2 sampai 5 L/menit Mengempiskan balon, pastikan bahwa pasien sudah bangun (biasanya pasien akan mulai batuk-batuk). Melepaskan plester/tape. Cari waktu yang tepat dan segera cabut LMA. Segera pasang face mask dan pastikan airway nya lancar dengan triple manuver. Setelah pasien benar-benar bangun, pasien dipindahkan ke Recovery Room. Masukkan Ketorolac 30 mg bolus

6. Instruksi Post OP di RR Awasi tekanan darah, nadi, nafas dan saturasi oksigen Oksigenasi dengan O2 2 L/menit

7. Instruksi Post OP di Ruangan Pasien tirah baring posisi terlentang Pasien di infus dengan Ringer Laktat 20 tetes per menit

Monitoring Selama AnestesiJamTensiNadiSa02

11.30130/727598%

11.35127/677698%

11.40113/627299%

11.45113/577099%

11.50107/497099%

Monitoring Paska Anestesi di Recovery RoomJamNadiSaO2

12.107498%

12.157298%

12.207696%

12.257698%

12.307899%

12.357698%

12.407898%

12.457499%

31