BAB 1PENDAHULUAN

Penyakit kusta merupakan penyakit yang menahun, primer menyerang saraf tepi dan mengakibatkan kecacatan tubuh serta menimbulkan masalah psikososial akibat stigma di masyarakat, serta masih menjadi masalah kesehatan di negara-negara berkembang termasuk Indonesia.1 Di Indonesia sendiri, penyakit kusta merupakan penyakit yang sifatnya endemis dengan penyebaran yang tidak merata. masih ada 12 Provinsi yang menjadi tempat penularan (terjangkitnya) penyakit lepra atau kusta. Ke 12 Provinsi itu adalah Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam, Jawa Timur, Kalimantan Selatan, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi Selatan, Sulawesi Tenggara, Nusa Tenggara Timur, Maluku, Maluku Utara, Gorontalo, dan Papua. Hingga saat ini, Indonesia menempati posisi ke tiga sebagai negara terbanyak penduduknya mengidap penyakit kusta, setelah India dan Brazil.2 Melihat dari data yang ada, ternyata di Indonesia masih banyak di temukan penyakit kusta. Penyakit kusta ini dapat menyebabkan kecacatan, apabila tidak mendapatkan penanganan yang cepat dan tepat. Oleh karena itu sangat penting untuk mengetahui gejala-gejala dari penyakit ini sehingga dapat melakukan deteksi dini yang pada akhirnya akan mengurangi komplikasi yang disebabkan oleh penyakit kusta, berupa kecacatan. Salah satu bagian yang masih menjadi masalah, adalah adanya reaksi lepra yang muncul sebagai episode akut pada perjalanan penyakit yang kronis. Reaksi lepra dibedakan menjadi reaksi lepra tipe I (reversal) dan reaksi lepra tipe II atau Erytematous Nodusum Leprosum. Kedua reaksi ini merupakan reaksi yang melibatkan respon imunitas seluler dan kompleks imun. Reaksi ini harus ditegakkan dan dilakukan terapi sejak dini, sebab keterlibatan saraf lebih besar, sehingga terjadinya komplikasi pada sistem saraf perifer dapat terjadi kapanpun.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Morbus HansenMorbus Hansen atau lepra merupakan penyakit infeksi kronis yang disebabkan oleh Mycobacterium Leprae yang bersifat intraselular obligat dan predileksi pada kulit dan saraf. Karakteristik klinis penyakit ini ditandai dari satu atau lebih tiga tanda kardinal, seperti hipopigmentasi atau eritema dengan kehilangan sensasi, penebalan saraf perifer, dan terdeteksi BTA (basil tahan asam) pada kerokan lesi kulit. Saraf perifer merupakan afinitas pertama, kemudian kulit dan mukosa traktus respiratorius bagian atas, dan dapat pula ke organ lain, kecuali susunan saraf pusat.1,3,4

2.2. EpidemiologiBerdasarkan studi, penyakit kusta ini menyerang kelompok umur 25-35 tahun, dengan berbagai macam ras dan jenis kelamin (pria:wanita, 2:1). Hingga kini proses penyebaran penyakit masih belum pasti, namun teori kontak langsung antar kulit yang lama dan erat, serta secara inhalasi sebab M. Leprae mampu hidup dalam droplet untuk beberapa hari acuan untuk transmisi penyakit ini.3,4,5 Prevalensi kusta di dunia berkisar 1,4 kasus per 10.000 penduduk, dan yang terdaftar pada tahun 2003 adalah sebesar 612.110 kasus. Kira-kira 70% dari seluruh kasus penyakit kusta di dunia berasal dari India, Indonesia, dan Myanmar. Di Indonesia, prevalensi penyakit kusta pada tahun 2003 sebesar 16.837 atau 0.81 pada 10.000 penduduk. Distribusi penyakit MH di Indonesia tidak merata, namun daerah dengan prevalensi tertinggi diantaranya, Jawa Timur, Jawa Barat dan Sulawesi Selatan.5,6

2.3PatogenesisFaktor genetik manusia mempengaruhi akuisisi lepra dan manifestasi klinis penyakit ini. Studi single-nucleotide polymorphism (SNP) mengemukakan produksi rendah lymphotoxin- (LTA) adalah faktor resiko genetik utama untuk onset awal lepra. Beberapa SNP juga memiliki hubungan dengan penyakit atau perkembangan reaksi lepra, seperti vitamin D receptor (VDR), TNF-, IL-10, IFN-, gen HLA, dan TLR1.1,2,3,4 Dua gen telah diidentifikasi sebagai faktor resiko lainnya, seperti PARK2, yang mengode E3-ubiquitin ligase parkin, dan PACRG, sedangkan gen lainnya yaitu NOD2 meningkatkan afinitas lepra dan pengembangan reaksi lepra tipe I dan tipe II.Sel schwann (SC) adalah taget utama infeksi M. Leprae yang menyebabkan jejas pada saraf, demielinisasi, dan disabilitas. Perlekatan M. Leprae pada sel schwann menginduksi demielinisasi dan kehilangan konduksi aksonal.35 M. Leprae dapat menginvasi sel tersebut melalui protein laminin spesifik pada PGL-1.36,37 PGL-1 merupakan glikokonjugasi pada M. Leprae. Identifikasi pada reseptor target sel schwann (dystroglycan), memiliki peran dalam degenerasi awal saraf.37 Demielinisasi merupakan hasil dari ligasi bakteri secara langsung terhadap reseptor neuregulin, ErbB2, dan aktivasi Erk1/2, sehingga terjadi aktivasi signal MAP kinase dan aktivasi sistem proliferasi.3Makrofag adalah salah satu sel inang yang datang kontak dengan M. Leprae. Proses fagositosis bakteri ini oleh monocyte-derived macrophages dapat dimediasi oleh reseptor komplemen CR1 (CD35), CR3 (CD11b/CD18), dan CR4 (CD11c/CD18) dan diregulasi oleh protein kinase.4,5,6 Terkadang adanya sitokin Th2 dapat menyebabkan proses fagositosis terganggu.7

2.4Klasifikasi Morbus HansenTerdapat beberapa pedoman klasifikasi penyakit ini, diantaranya yaitu:1. Ridley dan Jopling:7,8,9a. Tipe Tuberkuloid Tuberkuloid (TT, stabil)b. Tipe Borderline Tuberkuloid (BT)c. Tipe Mid Borderline (BB)d. Tipe Borderline Lepromatosa (BL)e. Tipe Lepromatosa Lepromatosa (LL, stabil)2. Madrid: a. Indeterminateb. Tuberkuloidc. Borderlined. Lepromatosa3. WHO (1995):a. Tipe Pausibasiler (PB): Tipe TT, Tipe BTb. Tipe Multibasilar (MB): Tipe LL, Tipe BL, Tipe BB

2.5Morbus Hansen Tipe Multi Basiler

Tabel 1. Gambaran Klinis, Bakteriologik, dan Imunologik Kusta MB12Berdasarkan klasifikasi WHO (1995), penyakit morbus hansen tipe MB, terdiri atas tipe LL, tipe BL, dan tipe BB yang mengandung banyak M. Leprae.11 Pada klasifikasi Ridley-Jopling MB didefinisikan dengan indeks bakteri (IB) > 2+, sedangkan PB < 2+. Untuk kepentingan pengobatan, MH tipe MB merupakan semua penderita kusta tipe LL, BL, dan BB atau klasifikasi klinis dengan BTA positif, sehingga apabila MH tipe PB ditemukan hasil BTA positif, dapat dimasukkan dalam tipe MB.11,12 Diagnosis penyakit ini, didasarkan pada manifestasi klinis, bakterioskopis, histopatologis, dan serologis. Adapun manifestasi klinis penyakit morbus hansen tipe MB, dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

SIFATLEPROMATOSA(LL)BORDERLINE LEPROMATOSA(BL)MID BORDERLINE(BB)

Lesi

BentukMakulaInfiltrat difusPapulNodusMakulaPlakatPapulPlakatDome-shaped(kubah)Punched-out

JumlahTidak terhitungTidak ada kulit sehatSukar dihitungMasih ada kulit sehatDapat dihitungKulit sehat jelas ada

DistribusiSimetrisHampir simetrisAsimetris

PrmukaanHalus berkilatHalus berkilatAgak kasar,agak berkilat

BatasTidak jelasAgak jelasAgak jelas

AnestesiBiasanya tidak jelasTak jelasLebih jelas

BTA

Lesi kulitBanyak(ada globus)BanyakAgak banyak

Sekret hidungBanyak(ada globus)Biasanya negatifBiasanya negatif

Tes LeprominNegatifNegatifBiasanya negatif

Pada pemeriksaan bakterioskopik (kerokan pada lesi kulit) dengan Ziehl Neelsen ditemukan hasil yang positif pada penderita MH tipe MB. Adapun indeks bakteri yang ditemukan berupa > 2+ atau > 10 BTA dalam 10 LP (lapang pandang) untuk tipe MB. Sedangkan pada pemeriksaan serologik, ditemukan antibodi spesifik terhadap M. Leprae, berupa antibodi anti phenolic glycolipid-1 dan antibodi antiprotein 16 kD serta 35 kD. Namun, terdapat pula antibodi non- spesifik yang dapat dihasilkan oleh bakteri ini, berupa liphoarabinomanan (LAM). Pemeriksaan serologik penting dan sering dilakukan pada MH yang meragukan, sebab temuan tanda klinis dan bakteriologis yang tidak jelas. Menurut WHO (1995), oleh karena keterbatasan pemeriksaan kerokan pada lesi kulit di lapangan, maka WHO telah menyederhanakan diagnosis klinis penyakit morbus hansen tipe MB yang didasarkan pada temuan lesi > 5 dengan distribusi lesi lebih simetris, disertai kehilangan sensasi yang kurang jelas dan kerusakan pada banyak cabang saraf (n. ulnaris, n. medianus, n. radialis, n. poplitea lateralis, n. tibialis posterior, n. fasialis, dan n. trigemenus).Terapi pengobatan untuk penyakit morbus hansen telah menggunakan teknik MDT (multi drug treatment), hal ini dilaksanakan untuk mencegah resistensin, memperpendek masa pengobatan, dan mempercepat pemutusan rantai transmisi penyakit ini. Pengobatan untuk MH tipe MB, yaitu terlihat pada tabel berikut:

Tabel 2. Dosis dan Cara Pemakaian MDT pada Dewasa dan Anak-anak RifampicinDapsonLamprene

Dewasa600 mg/bulanDiminum di depan petugas kesehatan100 mg/hariDiminum dirumah300 mg/bulanDiminum di depan petugas kesehatan, dilanjutkan dengan 50 mg/hari diminum di rumah atau 3 kali 100 mg/minggu

Anak-anak(10-14 tahun)450 mg/bulanDiminum di depan petugas50 mg/hariDiminum di rumah150 mg/bulanDiminum di depan petugas kesehatan, dilanjutkan dengan 50 mg selang sehari di rumah

Nb: diminum di depan petugas atau dalam pengawasanDosis MDT pada anak dibawah umur 10 tahun yaitu sebagai berikut:1. Rifampicin: 10-15 mg/kg BB2. Dapson : 1-2 mg/kg BB3. Lamprene :a. Bulanan: 100 mg/bulanb. Harian: 50 mg/2x semingguSebagai standar pengobatan, WHO Expert Committee membuat keputusan dengan memperpendek masa pengobatan untuk kasus multibasiler dari 24 dosis yang diselesaikan dalam waktu 24 36 bulan, menjadi 12 dosis dalam 12 18 bulan.13,14 Setelah selesai minum 12 dosis obat ini, dinyatakan sebagai RFT (Release from Treatment) atau berhenti minum obat. Setelah masa RFT, maka dilakukan tindak lanjut (tanpa pengobatan) secara klinis dan bakterioskopis minimal setiap tahun dalam jangka waktu 5 tahun. Bila dalam jangka waktu tersebut, bakterioskopis tetap negatif dan tidak ditemukan tanda-tanda relaps atau kusta aktif, maka penderita dinyatakan bebas dari pengamatan atau disebut dengan Release from Control (RFC).

2.6Morbus Hansen Tipe Multi Basiler dengan Reaksi Kusta Tipe I (Reaksi Reversal)

2.6.1Reaksi Kusta Tipe I (Reaksi Reversal)Reaksi kusta merupakan episode akut pada perjalanan kronis penyakit morbus hansen. Reaksi ini merupakan suatu konsekuensi respon imun terhadap M. Leprae, yang dapat timbul sebelum, saat, atau setelah menyelesaikan pengobatan MDT. Namun, tidak semua MH tipe pausibasiler ataupun multibasiler terjadi pengembangan reaksi kusta ini.48,49 Berdasarkan penelitian WHO (2000), 25% reaksi kusta terjadi pada MH tipe PB dan 45% terjadi pada MH tipe MB.14,15 Berdasarkan beberapa buku, disebutkan bahwa reaksi kusta masuk dalam salah satu komplikasi MH. Etiologi reaksi ini belum diketahui secara pasti, namun reaksi hipersensitivitas sampai saat ini masih digunakan untuk menjelaskan patogenesis penyakit tersebut. Terdapat dua tipe mayor reaksi kusta, yaitu reaksi kusta tipe I (T1LR) atau reaksi reversal dan reaksi kusta tipe II (T2LR) atau reaksi erythema nodusum leprosum (ENL). Pada tulisan ini, penulis fokus pada reaksi kusta tipe I. Reaksi kusta T1LR merupakan reaksi hipersensitivitas tipe IV yang terjadi pada lepra tipe borderline dengan respon imun seluler terhadap M. Leprae.16,17 T1LR secara umum dikarakteristikkan dengan inflamasi akut pada lesi lama atau lesi baru, dan/atau neuritis. 95% reaksi kusta tipe I terdiagnosis secara simultan bersamaan dengan MH atau selama dua tahun pertama pengobatan MDT. Data studi menemukan pula proses odem dan ulserasi pada kulit. Odem pada tangan, kaki, dan wajah merupakan pola reaksi TILR. Neuritis yang tidak tertangani dengan cepat dan adekuat, dapat menyebabkan kehilangan fungsi saraf permanen berupa neuropati saraf sensoris dan motoris perifer. Onset TILR dapat sangat cepat, bersifat rekuren dan menyebabkan beberapa kerusakan saraf.18

ENLReversalLLBLBBBTTT

Gambar 1. Hubungan Antara Reaksi Reversal dan ENL pada Berbagai Tipe Kusta18

2.6.2 Patogenesis Reaksi Kusta Tipe I (Reaksi Reversal)Kemampuan tubuh untuk secara cepat mendeteksi invasi patogen merupakan pola penting dari sistem imun tubuh (innate) yang dimediasi oleh pengenalan bagian reseptor berbagai macam ligan. Hal ini merupakan bagian tipe reaksi sensitivitas tipe IV. Toll-like receptor 2 (TLR2) terlibat pada pengenalan lipoprotein mikobakterium. Stimulasi pada reseptor TLR, dapat mengaktivasi faktor transkripsi nuclear Nf-kB yang memodulasi transkripsi gen respon.18,19,20Aktivasi sistem imun tubuh (innate) menyebabkan produksi sitokin dan ekpresi molekul co-stimulasi sebagai respon dari aktivasi sel sistem imun adaptif. T1LR meningkatkan respon sel terhadap antigen M. Leprae, yang dikarakteristikkan dengan aktivasi limfosit T helper (Th)-1 yang mengekspresikan IL-12 dan IFN-. IFN- dan TNF- memproduksi CD4 dan sel sitotoksik T yang secara selektif meningkat dengan proses klirens basil dan kehancuran saraf. Komponen dinding sel M. Leprae, seperti LAM, menginduksi aktivasi nuklear translokasi Nf-kB dan MAP kinase. Kedua hal tersebut penting dalam pembentukan sitokin dan aktivasi sel imun adaptif.18,19,21Proses patogenesis belum dapat diketahui secara pasti, namun studi baru-baru ini menyebutkan, bahwa reaksi kusta tipe I merupakan reaksi hipersensitivitas tipe lambat (delayed). Antigen M. Leprae ditemukan pada sel saraf dan kulit yang terlokalisasi pada sel Schwann dan makrofag. Seperti penjelasan diatas, TLR2 berperan penting dalam memediasi ekspresi sitokin pro inflamasi. Sel Schwann merupakan sel yang mengekspresikan reseptor TLR-2. antigen M. Leprae pada sel terinfeksi menyebabkan ekpresi MHC-II pada permukaan sel. MHC-II kemudian dipresentasikan oleh APC ke limfosit Th-1, sehingga mencetuskan produksi limfosit sitolitik CD4+ untuk menghancurkan sel terifeksi. Hal ini pula dicetuskan oleh mediator sitokin pro inflamasi, seperti tumor necrosis factor (TNF), IL-12, IFN-, dan i-NOS. Sel limfosit sitolitik CD4+ merupakan sel yang berperan signifikan dan jumlahnya paling banyak ditemukan pada lesi granuloma T1LR, meskipun demikian rantai aktivasi diatas juga melibatkan sel sitotoksi CD8 dan CD4 untuk menghancurkan sel yang terinfeksi.22

Gambar 2. Patogenesis Reaksi Kusta Tipe I (Reaksi Reversal)22Meskipun TNF- memediasi berbagai respon sel imun, diketahui bahwa TNF- memiliki efek toksik pada sel Schwann, namun apabila terkombinasi dengan TGF- memiliki efek yang lebih signifikan untuk menyebkan lisis pada sel Schwann tersebu, sehingga hal ini menyebabkan kehancuran saraf perifer.Berdasarkan penelitian Jopling, et al (2003), antigen berasal dari basil yang telah mati (breaking down leprosy bacilli) yang kemudian bereaksi dengan limfosit T disertai perubahan sistem imunitas seluler (SIS) yang cepat. Dengan demikian, sebagai hasil reaksi tersebut, dapat terjadi (gambar 1.):a. Up Grading Reaction atau Reversal: apabila pergerseran imunitas ke arah tuberkuloid (peningkatan SIS)b. Down Grading Reaction: apabila pergeseran imunitas ke arah lepromatosa (terjadi penurunan SIS)

2.7Manisfestasi Klinis Reaksi Kusta Tipe ISemua pasien MH dapat berkembang menjadi reaksi krusta tipe I, namun terdapat beberapa faktor predisposisi yang meningkatkan kejadian TILR ini, seperti:a. Lesi: multiple, dekat dengan saraf perifer dan wajahb. Penebalan saraf dengan atau tanpa gangguan fungsionalc. Reaksi presipitasi infeksi, vaksinasi, perubahan hormonal (pubertas, kehamilan, dan kelahiran bayi), serta stres psikologis.Adapun manifestasi klinis reaksi kusta tipe I (reaksi reversal), yaitu sebagai berikut:a. Kondisi umum (gejala konstitusi)Kondisi umum pasien baik, dengan atau tanpa deman dan gejala konstitusi lainnya.b. Inflamasi pada lesi kulitTanda inflamasi terlihat pada lesi yang sudah ada, lesi kulit menjadi merah dan mencolok, bengkak, mengkilap dan panas. Lesi dapat disertai nyeri ataupun tanpa nyeri pada reaksi tipe I ringan.c. Inflamasi pada saraf Neuritis Akut: saraf yang terlibat berupa lesi pada saraf lama atau baru. Terjadi penebalan, nyeri tekan (sangat nyeri), fungsi sensoris, autonomi, dan motor terganggu. Nyeri pada saraf menyebabkan tekanan intraneural, sehingga terjadi odem dan proses inflamasi pada saraf. Nyeri dapat berupa referred pain. Silent neuropathy atau quite nerve paralysis: Terjadi gangguan fungsi saraf tanpa disertai nyeri ataupun nyeri tekan pada saraf atau inflamasi pada lesi kulit, sehingga komplikasi nyeri tidak dapat diprediksi (muncul secara cepat dan tiba-tiba).d. Odem pada tangan dan kakie. MataTidak terdapat perubahan pada jaringan ocular pada reaksi kusta tipe I, namun pasien dapat mengembangkan penyakit anestesia kornea dan lagophtalmus oleh karena keterlibatan nervus VII dan nervus V.Keterlibatan saraf menyebabkan kehilangan fungsi permanen sehingga terjadi disabilitas. Pasien MH tipe MB dengan reaksi kusta tipe I, harus dibedakan antara tipe ringan dan berat, yang dapat dilihat pada tabel 3. di bawah ini.Tabel 3. Perbandingan Manifestasi Klinis Reaksi Kusta Tipe I Reaksi Tipe I RinganReaksi Tipe II Berat

Reaksi terjadi pada lesi kulit yang sudah ada Eritema dan odem lesi kulit tanpa ulserasi Tidak terdapat keterlibatan saraf Tidak terdapat gejala konstitusi Tidak ditemukan odem pada tangan dan kaki Tidak berespon pada NSAID periode 2 4 minggu Lesi kulit eritema, nyeri, dan inflamasi yang disertai dengan ulserasi Nyeri atau nyeri tekan pada satu atau lebih saraf dengan atau tanpa kehilangan fungsi saraf Makula eritema disertai odem pada wajah sekitar mata Lesi kulit pada traktus saraf Ditandai dengan odem pada tangan, kaki atau wajah Kehilangan fungsi motorik Respon terhadap NSAID

Gejala klinis lainnya yang ditemukan pada reaksi reversal adalah sebagian atau seluruh lesi yang telah ada bertambah aktif dan/atau timbul lesi baru dalam waktu yang relatif singkat. Lesi hipopigmentasi dapat menjadi eritema, lesi eritema semakin eritematosa, lesi makula menjadi infiltrat dan meluas. Selain itu, reaksi reversal sering pula disebut dengan reaksi non-nodular, karena tidak ditemukannya nodul bila dibandingkan dengan reaksi kusta tipe II (Erimatous Nodular Leprosy). Hal ini penting, saat terjadi fenomena lucio yang merupakan reaksi kusta lepromatosa non-nodular difusa yang sangat berat. Fenomena ini jarang terjadi, namun gambaran klinis dapat berupa:a. Plak atau infiltrat difusb. Berwarna merah mudac. Berbentuk konfigurasi dan terasa nyerid. Lesi terutama diekstremitas dan meluas ke seluruh tubuhe. Lesi yang berat, berupa eritematosa, purpura, dan bula yang secara cepat dapat terjadi nekrosis dan ulserasif. Lesi lambat sembuh dan terbentuk jaringan parut

Adapun tahapan keterlibatan saraf yaitu, sebagai berikut:a. Tahap ISaraf menjadi bengkak akibat respon inflamasi (reaksi kusta) dan pembentukan granulomatosa. Secara palpasi saraf teraba menebal. Perasaan gatal dan nyeri dapat dirasakan pada perjalanan saraf perifer sehingga menyebabkan iskemia. Apabila sistem imunitas seluler dalah keadaan baik, tidak ditemukannya bukti keterlibatan kulit, sehingga hanya terjadi neural leprosy.

Gambar 3. Odem Oval pada Keterlbatan Saraf Tahap II

b. Tahap II (Tahap Kerusakan Saraf Parsial)Kompresi traktus saraf perifer menyebabkan destruksi pada akson, sehingga terjadi iskemia yang mempengaruhi fungsi motorik, autonomic, dan sensoris. Area yang mengalami nekrosis berbentuk odem oval pada kulit yang mengindikasikan pula terjadi nervus abses. Terjadi paralisis inkomplit atau komplit.c. Tahap III (Tahap Destruksi Saraf)Saraf menjadi fibrotic, tebal dan atrofi (long standing paralysis). Pada tahap ini, kerusakan saraf bersifat permanen.

2.8Diagnosis Banding Reaksi Kusta Tipe IAdapun diagnosis banding untuk reaksi kusta tipe I, yaitu:a. Cutaneous drug eruptionsPada penyakit ini ditemukan eksantemata, urtikaria, likenoid, menyerupai ENL, eritema multiforme, SJS atau TEN. Pada beberapa reaksi, pasien mengeluh gatal dan rasa terbakar yang tidak ditemukan pada reaksi leprosy. Lesi erupsi yang baru tidak berhubungan dengan lesi kulit yang telah ada.b. Infeksi LokalPioderma lokalis yang berkembang pada pasien lepra hanya terbatas pada salah satu bagian tubuh dan terdapat riwayat infeksi, seperti jejas atau gigitan serangga.c. RelapseReaksi ini selalu terjadi pada 3 tahun pertama terapi anti lepra dan memiliki onset aku dengan nyeri dan nyeri tekan pada lesi lama. Lesi baru muncul secara tiba-tiba.

2.9Terapi Reaksi Kusta Tipe I pada Morbus Hansen Tipe Multi BasilerPrinsip penanganan reaksi kusta tipe I pada MH tipe MB adalah penanganan neuritis akut untuk mencegah kecacatan atau kontraktur, pencegahan kebutaan, eradikasi kuman, serta mengatasi rasa nyeri yang timbul. Oleh karena itu, untuk mengatasi hal tersebut, dilakukan imobilisasi, pemberian analgesik dan sedatif, pemberian obat anti reaksi, dan MDT diteruskan dengan dosis yang sama sesuai tipe multi basiler.Terapi reaksi kusta tipe I dibedakan atas derajat penyakit ringan dan berat. Adapun prinsip terapi reaksi ringan, yaitu:52,54,55a. Obat MDT dilanjutkan sesuai dosis yang telah ditentukanb. Konseling untuk menurunkan sres psikologisc. Terapi antibiotikd. Analgesik dan anti inflamasi (NSAID)e. Anxiolitik (pada tingkat kecemasan tinggi)

1. Manajemen reaksi ringan kusta tipe I, yaitu:a. Terapi reaksi ringan berdasarkan gejala tanpa steroid. Perawatan secara rawat jalan.b. MDT (multi drug treatment): berikan MDT bila pasien dating pertama kali dan reaksi kusta timbul saat renjatan pertama, namun yang telah mendapatkan MDT, pengobatan dilanjutkan sesuai dengan prinsip penanganan MH tipe MB yaitu sesuai dengan tabel 1..Apabila, reaksi kusta tipe I muncul saat pasien menyelesaikan pengobatan, maka pasien hanya diberikan obat anti reaksi kusta tipe I.c. Analgesik dan anti-inflamasi: reaksi ringan dengan lesi kulit inflamasi yang ringan diberikan terapi simtomatik berupa NSAID (Aspirin) dosis dewasa 600 mg 6 kali/hari atau parasetamol 1 gr 4 kali/hari (dosis dewasa).d. Obat anti reaksi: Chloroquine 150 mg 3 x 1 selama 3 5 hari2. Manajemen reaksi berat kusta tipe I, yaitua. Pada reaksi berat kusta tipe I membutuhkan pengobatan steroidb. Imobilisasi: perlu dilakukan rawat inap 2 minggu (sesuai klinis)c. Balut (splint) saraf yang terlibat: imobilisasi saraf dapat menggunakan splint static. Hal ini berguna untuk mencegah trauma pada saraf oleh karena pergerakan sendi berulang. Splint digunakan selama 24 jam dan dibuka hanya untuk fisioterapi.

Gambar 4. Posisi Fungsional untuk Splinting54

d. Analgesik: NSAID (Aspirin) dosis dewasa 600 mg 6 kali/hari atau parasetamol 1 gr 4 kali/hari (dosis dewasa).e. Prednisolone/prednisone: obat utama untuk terapi reaksi berat adalah kortikosteroid, dengan skema: 40 mg/hari: 2 minggu I 30 mg/hari: 2 minggu II 20 mg/hari: 2 minggu III 15 mg/hari: 2 minggu IV 10 mg/hari: 2 minggu V 5 mg/hari: 2 minggu VIf. Obat-obat anti reaksi: Aspirin: 600 1200 mg setiap 4 jam (4 6 kali/hari) Klorokuin: 3 x 150 mg/hari Antimon: Stibophen (8,5 mg antimon per ml), diberikan 2 3 ml secara selang-seling. Dosis total tidak melebihi 30 ml. Obat ini jarang dipakai karena memiliki efek toksik. Thalidomide: dosis 400 mg/hari kemudian diturunkan sampai mencapai 50 mg/hari. Jarang dipakai, terutama pada wanita (teratogenik).

BAB IIILAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien Nama: Ni Made DiamiUmur: 36 tahunKelamin: PerempuanAgama: HinduAlamat: Desa DepehasStatus: MenikahPekerjaan: Ibu rumah tanggaPendidikan terakhir: Sekolah DasarSuku: BaliBangsa: IndonesiaTanggal Periksa: 2 Juni 2014

3.2. AnamnesaKeluhan utama:Bercak-bercak kemerahan pada seluruh badanPerjalanan penyakit:Penderita mengeluh adanya bercak bercak kemerahan yang terdapat di seluruh badannya. Pada awalnya penderita mengeluhkan timbulnya lesi berupa makula hipopigmentasi di daerah lengan atas yang disertai dengan mati rasa sejak 7 bulan yang lalu tanpa disertai adanya keluhan demam dan gejala infeksi saluran nafas atas. Lesi kemudian mulai menyebar ke seluruh tubuh. Lesi tersebut lama kelamaan makin membesar, mengalami peninggian dan berubah warna menjadi kemerahan. Pasien kemudian ke puskesmas dan mendapatkan regimen pengobatan sesuai dengan diagnosis awalnya di puskesmas. setelah mendapat pengobatan tersebut pasien mengeluh bengkak yang terjadi di sekitar mulutnya dan berlanjut ke seluruh tubuh. karena khawatir akan kondisinya, pasien pergi ke RSUD Singaraja untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut dan diopname selama 2 minggu. Saat ini masih terdapat lesi berupa plak kasar di daerah lengan kanan atas dan bawah serta punggung, disertai dengan makula eritema berbatas tegas di seluruh tubuh disertai dengan rasa nyeri dan panas yang menyengat tanpa adanya gatal dan penurunan sensitivitas. Pasien sudah melakukan tes BTA. Tidak ada hal yang memperingan maupun memperberat keluhan pasien. Riwayat PengobatanPenderita mendapatkan regimen terapi berupa MDT-MB selama 12 bulan yang sudah diselesaikan pasien selama 7 bulan.Riwayat Penyakit TerdahuluPenderita belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.Riwayat Penyakit Yang Sama Dalam KeluargaTidak ada riwayat keluhan penyakit yang sama dengan pasien pada keluarga pasien, tetapi pasien mengaku ada tetangganya yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.Riwayat AtopiPenderita menyangkal riwayat alergi.

3.3. Pemeriksaan FisikStatus present: Keadaan Umum: baikKesadaran: compos mentisTensi: 120/80Nadi: 78 x/mneitRespirasi: 18 x/menitTemperatur: 370CStatus general : Kepala: normocefaliMata: anemia -/-, ikterik -/-THT: kesan tenangThorax: Cor: S1S2 tunggal regular, murmur (-) Pul: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen: dintensi (-), bising usus (+) normalExtrimitas: akral hangat (+), edeme (-)

Status DermatologiLokasi: Seluruh tubuhEffloresensi: Makula eritema, batas tegas, multiple tersebar, bentuk geografika, ukuran bervariasi, diatas kulit yang normal di seluruh tubuh. Terdapat makula hipopigmentasi, batas tegas, multiple tersebar, bentuk bulat/oval, ukuran bervariasi, diatas kulit yang normal di punggung dan ekstremitas bawah. Terdapat plak eritema, berbatas tegas, multiple, bentuk bulat, ukuran bervariasi, diatas kulit normal pada ektremitas kanan atas.Stigmata atopik : tidak adaMukosa : dalam batas normalRambut : dalam batas normalKuku : dalam batas normalPenebalan saraf : tidak terdapat penebalan saraf

Pemeriksaan Fisik Khusus:Tes sensitivitas : Hasil yang diperoleh pada pasien ini adalah tidak terdapat adanya gangguan sensitivitas pada makula dan plak penderita.Pemeriksaan penebalan saraf tepi: pada pasien ini tidak ditemukan penebalan saraf tepi Pemeriksaan sensorik : Hasil yang diperoleh pada pasien ini adalah sensoriknya masih normalPemeriksaan motorik : pada pemeriksaan ini kekuatan otot pasien yang dinilai dan hasilnya kekuatan otot pada pasien ini maksimal. 3.4. Diagnosis Banding ENL pada pasien Morbus Hansen Fixed drug eruption Tinea versikolor Psoriasis

3.5. Usulan Pemeriksaan1. Pemeriksaan BTA. Hasil BTA : positif 2. Pemeriksaan Biopsi: belum dikerjakan

3.6. ResumePenderita, perempuan, 36 tahun, Hindu, Bali. Datang dengan adanya bercak bercak kemerahan yang terdapat di seluruh badannya. Keluhan pasien dimulai sejak 7 bulan yang lalu. Lesi pasien menjadi bengkak setelah mendapatkan pengobatan di puskesmas. Saat ini masih terdapat lesi berupa plak kasar di daerah lengan kanan atas dan bawah serta punggung, disertai dengan makula eritema berbatas tegas di seluruh tubuh disertai dengan rasa nyeri dan panas yang menyengat tanpa adanya gatal dan penurunan sensitivitas. Penderita mendapatkan regimen terapi berupa MDT-MB selama 12 bulan yang sudah diselesaikan pasien selama 7 bulan. Tidak terdapat riwayat penyakit sistemik dan riwayat alergi. Tetangga pasien memiliki keluhan yang sama dengan pasien.

Pemeriksaan fisik :Status present : dalam batas normalStatus general : dalam batas normal

Status dermatologi : Lokasi: Seluruh tubuhEffloresensi: Makula eritema, batas tegas, multiple tersebar, bentuk geografika, ukuran bervariasi, diatas kulit yang normal di seluruh tubuh. Terdapat makula hipopigmentasi, batas tegas, multiple tersebar, bentuk bulat/oval, ukuran bervariasi, diatas kulit yang normal di punggung dan ekstremitas bawah. Terdapat plak eritema, berbatas tegas, multiple, bentuk bulat, ukuran bervariasi, diatas kulit normal pada ektremitas kanan atas.Stigmata atopik : tidak adaMukosa: dalam batas normalRambut : dalam batas normalKuku: dalam batas normalPenebalan saraf : tidak terdapat penebalan saraf

3.7. Diagnosis KerjaMorbus Hansen Tipe Multi Basiler dengan Reaksi Reversal

3.8. PenatalaksanaanPada pasien ini telah mendapatkan terapi sejak 7 bulan yang lalu dengan regimen terapi berupa : Rifampisin: 600 mg tiap bulan diminum didepan petugasLampren: 300 mg tiap bulan diminum didepan petugas, dilanjutkan 50 mg tiap hari dirumahDapson: 100 mg tiap hari diminum di rumah Pengobatan MB diberikan untuk 12 dosis yang diselesaikan dalam 12-18 bulan dan pasien langsung dinyatakan RFT.Untuk reaksi reversal, penderita mendapatkan regimen terapi berupa:1. Prednison 5mg 2 kali sehari selama 15 hari2. Sohobion sekali sehari selama 10 hari3. Asam mefenamat 3 kali sehari 500mg selama 7 hari4. Inerson dan fuson topikal sebanyak 2 kali sehari

3.9. PrognosisPrognosis penyakit ini dubius ad bonam

BAB IVPEMBAHASAN

Kusta merupakan penyakit infeksi yang kronis,dan penyebabnya ialah Mycobacterium leprae yang bersifat intraselular obligat. Saraf perifer sebagai afinitas pertama, lalu kulit dan mukosa traktus respiratorius bagian atas, kemudian dapat ke organ lain kecuali susunan saraf pusat. Pada perjalanan penyakit kusta, dapat terjadi suatu reaksi yang dinamakan reaksi kusta, yaitu adalah suatu episode akut dalam perjalanan kronis penyakit kusta yang merupakan reaksi kekebalan (respon selular) atau reaksi antigen-antibodi (respon humoral) dengan akibat merugikan pasien yang dapat terjadi pada pasien saat sebelum mendapat pengobatan, selama pengobatan atau sesudah pengobatan. Terdapat 3 jenis reaksi kusta, yaitu reaksi tipe I (reaksi reversal, reaksi upgrading, reaksi borderline), reaksi tipe II (Eritema Nodusum Leprosum) dan Fenomena Lucio. Diagnosa kusta dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari pasien ini didapatkan bahwa pasien mengeluh adanya bercak bercak pada seluruh badan. Pada awalnya pasien mengeluhkan adanya lesi berupa makula hipopigmentasi di daerah lengan atas yang disertai dengan adanya mati rasa sejak 7 bulan yang lalu. Lesi tersebut kemudian mulai membesar dan menyebar ke seluruh tubuh. Pasien kemudian datang ke puskesmas dan mendapatkan pengobatan. Setelah mendapatkan pengobatan, pasien mengeluh timbul bengkak yang dimulai pada lipatan mulut dan tersebar ke seluruh tubuh dan disertai dengan peningkatan rasa nyeri. Pasien kemudian mengalami penurunan keadaan umum dan dirawat selama 2 minggu di rumah sakit. Saat ini masih terdapat lesi berupa plak kasar di daerah lengan kanan atas dan bawah serta punggung, disertai dengan makula eritema berbatas tegas di seluruh tubuh disertai dengan rasa nyeri dan panas yang menyengat tanpa adanya gatal dan penurunan sensitivitas. Pasien sudah melakukan tes BTA. Tidak ada hal yang memperingan maupun memperberat keluhan pasien. Melalui pemeriksaan fisik didapatkan status dermatologi sebagai berikut Lokasi: Seluruh tubuhEffloresensi: Makula eritema, batas tegas, multiple tersebar, bentuk geografika, ukuran bervariasi, diatas kulit yang normal di seluruh tubuh. Terdapat makula hipopigmentasi, batas tegas, multiple tersebar, bentuk bulat/oval, ukuran bervariasi, diatas kulit yang normal di punggung dan ekstremitas bawah. Terdapat plak eritema, berbatas tegas, multiple, bentuk bulat, ukuran bervariasi, diatas kulit normal pada ektremitas kanan atas.Hasil dari pemeriksaan fisik 7 bulan yang lalu mengarah ke diagnosis penyakit kusta dimana ditemukan adanya tes sensitivitas yang terganggu pada daerah makula hipopigmentasi. Pasien diketahui mengalami reaksi kusta tipe I (reaksi reversal) yang ditandai dengan adanya lesi yang bertambah aktif baik sebagian atau seluruhnya dan timbul lesi baru dalam waktu yang relatif singkat dan ditandai dengan adanya neuritis berat. Pada kasus ini, reaksi kusta terjadi setelah pasien menggunakan terapi yang diberikan dari puskesmas dimana terjadi perubahan dimana makula hipopigmentasi berubah menjadi eritema dan muncul bengkak di seluruh tubuh dalam waktu yang singkat dan disertai dengan peningkatan rasa nyeri. Penyakit kusta gejalanya mirip dengan beberapa penyakit seperti pitiriasis rosea, tinea versikolor, vitiligo, dan psoriasis. Gambaran klinik pitiriasis rosea makula eritroskuamosa anular dan soliter, bentuk lonjong dengan tepi hampir tidak nyata meninggi dan bagian sentral bersisik, agak berkeringat. Sumbu panjang lesi sesuai dengan garis lipatan kulit dan kadang-kadang menyerupai gambaran pohon cemara terbalik. Lesi inisial (herald patch) biasanya soliter, bentuk oval, anular, berdiameter 2-6 cm.Diagnosis pitiriasis rosea bisa disingkirkan karena gejala klinik pitiriasis rosea tidak sesuai dengan keluhan penderita karena makula pada pitiriasis rosea tidak anastesi dan tidak ditemukan penebalan saraf. Gejala kliniknya tinea versikolor berupa makula yang dapat hipopigmentasi, kecoklatan, keabuan, atau kehitam-hitaman dalam berbagai ukuran, dengan skuama halus diatasnya dan terasa sangat gatal bila berkeringat. Diagnosa tinea versikolor ini dapat disingkirkan karena makula hipopigmentasinya tidak anastesi dan tidak ada penebalan saraf. Gejala klinik dari psoriasis berupa makula eritematosa yang besarnya bervariasi dari miliar sampai numular, dengan gambaran yang beraneka ragam, dapat arsinar, sirsinar, polisiklis atau georafis. Makula ini berbatas tegas di tutupi oleh skuama kasar berwarna putih mengkilat. Jika skuama digores dengan benda tajam menunjukkan tanda tetesan lilin. Jika penggoresan diteruskan maka timbul tanda Auspitz dengan bintik-bintik darah. Dapat pula menunjukkan fenomena Koebner yaitu timbul lesi-lesi psoriasis pada bekas trauma/garukan. Diagnosa psoriasis dapat disingkirkan karena pada penderita tidak ditemukan makula yang ditutupi oleh skuama tebal berwarna putih keperakan.Diagnosa pasti penyakit kusta dapat ditegakkan bila menemukan 2 dari 3 tanda kardinal atau adanya tanda yang ke 4 saja. Hasil dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien ini ditemukan adanya makula hipopigmentasi anastesi dan gangguan fungsi oleh sebab itu pada kasus ini diagnosanya adalah kusta.Selain itu, pasien juga mengalami reaksi kusta tipe I (reaksi reversal) yang ditandai dengan adanya lesi yang bertambah aktif baik sebagian atau seluruhnya, seperti perubahan makula hipopigmentasi menjadi hiperpigmentasi yang kemerahan dan timbul lesi baru dalam waktu yang relatif singkat. Reaksi lainnya berupa bengkak pada lesi di bagian oral dan menyebar ketempat lainnya juga terjadi, namun ini terjadi setelah pasien menggunakan obat yang diberikan di puskesmas. Jika melihat perjalanan reaksi kusta tipe I yang disertai odem pada lesi, maka perlu dibedakan suatu reaksi kusta dengan reaksi tubuh berupa reaksi obat alergik. Dari anamnesis pasien tidak terdapat riwayat alergi terhadap obat. Berdasarkan data yang ada, pross odem pada reaksi lepra terjadi pada lesi yang merupakan hasil dari inflamasi lesi. Dapat juga terjadi odem saraf atau penebalan, akibat peningkatan tekanan intraneural. Sedangkan pada reaksi obat alergi, dapat terjadi reaksi hipersensitivitas tipe cepat ataupun lambat, yang mana pasien telah memiliki riwayat hipersensitivitas terhadap obat tersebut. Gambaran dermatologis pada erupsi obat alergi dan reaksi kusta tipe I hampir mirip terutama pada reaksi tipe I yang berat. Namun, berdasarkan penelitian yang ada, odem yang terjadi pada reaksi kusta tipe I lebih cenderung akibat obstruksi pada aliran limfa menuju node regional. Obstruksi terjadi akibat proses fibrotik. Sedangkan pada erupsi obat alergi, odem terjadi berupa urtika atau angioedema, yang dapat disertai dengan pupura. Pada pasien ini juga harus dibedakan antara reaksi kusta yang terjadi, apakah yang terjadi adalah reaksi kusta tipe I atau reaksi kusta tipe II. Perbedaan yang terjadi antara reaksi kusta tipe I dan tipe II adalah:NoTipe 1Tipe 2

1Spektrum (umumnya)Borderline (BT, BB, BL)Lepromatous (BL, LL)

2Lesi Kulitlesi yang bertambah aktif baik sebagian atau seluruhnya dan timbul lesi baru dalam waktu yang relatif singkatNodul baru muncul berkelompok

3Kerusakan SarafSering dan parahTidak terlalu parah

4SistemikTidak umumDemam, lemah, artralgia, dan limfadenitis

5Organ lainIritis, orchitis, dan glomerulonefritis tidak terjadiSangat umum terjadi

6Pengulangan reaksiPengulangan jarang terjadiPengulangan biasanya terjadi

7AFBTidak ditemukanBasil yang rusak

8InvestigasiRutin : normalUrin : albuminuria

9PatogenesisReaksi antigen antibodi tipe 4 (Gel dan Coombs)Reaksi antigen antibodi tipe 3 (peningkatan IgG, IgM,C2 dan C3)

10HistopatologiEdema dengan pengurangan basil dan peningkatan limfosit. Granuloma tidak teratur.Edema dengan infiltrat neutrofil dan vaskulitis

Pada pasien ini diberi terapi bila telah dilakukan pemeriksaan PA dan hasilnya telah diketahui agar pemilihan terapi lebih tepat. Pemilihan terapi berdasarkan tipe dari penyakit kusta. Apabila hasilnya menunjukkan tipe PB, terapi diberikan sesuai WHO begitu sebaliknya pada tipe MB, terapi diberikan sesuai WHO. Pada pasien ini, kusta yang terjadi adalah kusta tipe MB yang ditandai dengan lesi yang lebih dari 5, lesi polimorfik, distribusi di kedua sisi tubuh (bilateral) dan tidak adanya penurunan sensasi yang jelas. Untuk reaksi kustanya sendiri dapat diberikan kortikosteroid karena disertai dengan neuritis akut. Dosis kortikosteroidnya sendiri disesuaikan dengan berat ringannya neuritis dan minggu pemberiannya. Pada pasien ini, kortikosteroid yang diberikan adalah prednison dengan dosis 5 mg yang dikonsumsi 2 di pagi hari, 1 kali di siang hari dan tidak di malam hari. Selain itu diberikan sohobion untuk meredakan gejala neuritis pada pasien, asam mefenamat untuk analgetik pada pasien serta krim topikal yaitu inerson dan fuson yang digunakan untuk mencegah infeksi sekunder pada lesi pasien.

BAB VKESIMPULAN

Adapun kesimpulan yang dapat dikemukakan pada laporan kasus ini, yaitu sebagai berikut:1. Reaksi kusta merupakan episode akut pada perjalanan kronis penyakit morbus hansen. Salah satu bentuk reaksi kusta adalah reaksi kusta tipe I atau reversal (TILR). T1LR merupakan reaksi hipersensitivitas tipe IV yang terjadi pada lepra tipe borderline dengan respon imun seluler terhadap M. Leprae.2. Proses patogenesis belum dapat diketahui secara pasti, namun studi baru-baru ini menyebutkan, bahwa reaksi kusta tipe I merupakan reaksi hipersensitivitas tipe lambat (delayed). Antigen M. Leprae ditemukan pada sel saraf dan kulit yang terlokalisasi pada sel Schwann dan makrofag. TLR2 reseptor berperan besar dalam mengaktifkan sistem imun seluler dan sitokin pro inflamasi.3. Reaksi kusta tipe I terdiri atas reaksi ringan dan reaksi berat. Perbedaan mendasar kedua tipe reaksi ini, yaitu keterlibatan saraf cenderung pada tipe berat. Pada reaksi kusta tipe I ringan hanya terjadi pembentukan lesi baru, perubahan warna makula disertai odem pada lesi, ataupun lesi pada daerah kaki dan tangan yang disertai nyeri ataupun tidak. Reaksi tipe berat terdapat keterlibatan saraf, berupa gangguan fungsi motorik, sensorik, dan autonomik hingga terjadi proses disabilitas.4. Prinsip penanganan reaksi kusta tipe I, di dasarkan pada derajat reaksi. Secara umum manajemen didasarkan pada gejala yang muncul, proses inflamasi dan nyeri, yaitu penggunaan analgesic, antiinflamasi, dan antireaksi kusta. Perbedaan kedua tipe reaksi, adalah penggunaan splint pada reaksi tipe berat sebagai dekompresi saraf untuk menurunkan tekanan intraneural sehingga mencegah nekrosis pada saraf yang terlibat.8