BAB IPENDAHULUAN

Stroke didefinisikan oleh World Health Organization (WHO) sebagai sindroma klinik yang ditandai oleh gangguan fungsi otak yang terjadi secara cepat, yang bersifat fokal atau global, yang berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, tanpa penyebab yang jelas selain penyebab vaskuler.1 Stroke merupakan penyebab kecacatan nomor satu di dunia. Stroke juga merupakan penyebab kematian ketiga tersering di negara maju setelah penyakit jantung dan kanker.2,3Stroke adalah penyakit usai lanjut tetapi dapat juga menyerang usia yang lebih muda. 3-4% stroke terjadi pada usia 15-45 tahun.4 Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 pada usia 45-54 tahun angka kematian akibat stroke sebesar 15,9% di daerah perkotaan dan 11,5% di daerah pedesaan.5 Di provinsi Sulawesi Utara, khususnya di Instalasi Rehabilitasi Medik RSUP Prof. dr. R. D. Kandou, diperoleh data pada tahun 2010 stroke menempati posisi kedua penyakit terbanyak. Pada tahun 2011 stroke menempati posisi pertama penyakit terbanyak dengan jumlah kasus sebanyak 228 kasus.6Manifestasi klinis dari stroke berupa defisit neurologis bergantung pada neuroanatomi dan vaskularisasinya. Manifestasi yang terjadi dapat berupa hemiparesis dan hemihipestesi kontralateral yang melibatkan tungkai kaki atau lengan, gangguan fungsi luhur berupa afasia, hemianopsia homonim, gangguan ingatan, aleksia, disartria, diplopia, vertigo serta beberapa tanda klinis lainnya dapat memberikan dampak negatif terhadap hidup pasien.2Secara ekonomi, dampak dari insiden dan kecacatan akibat stroke dapat memberikan pengaruh terhadap menurunnya produktivitas dan status ekonomi. Ditinjau dari segi psikologi, keterbatasan- keterbatasan fisik yang diderita pasian dapat membuatnya merasa terasing dari lingkungan sekitarnya dan pada akhirnya mengakibatkan depresi.Rehabilitasi Medik menurut WHO adalah semua tindakan yang bertujuan untuk mengurangi dampak disabilitas atau handicap agar penyandang cacat dapat berintegrasi dengan masyarakat. Terdapat dua pola besar dalam program rehabilitasi stroke, yaitu:41. Pola tradisional, yang disebut pula pola rehabilitasi kompensasi atau pola pendekatan unilateral. Pada pola ini sisi yang sehat dilatih untuk mengkompensasi sisi yang sakit.2. Pola pendekatan Neurodevelopmental atau pola pendekatan bilateral, dimana segala upaya ditujukan untuk melatih kembali sisi yang sakit. Pola ini telah menggeser pola tradisional di dalam program rehabilitasi stroke modern.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. DefinisiStroke didefinisikan oleh World Health Organization (WHO) sebagai sindroma klinik yang ditandai oleh gangguan fungsi otak yang terjadi secara cepat, yang bersifat fokal atau global, yang berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, tanpa penyebab yang jelas selain penyebab vaskuler.12.2. EpidemiologiStroke merupakan penyebab kecacatan nomor satu di dunia. Stroke juga merupakan penyebab kematian ketiga tersering di negara maju setelah penyakit jantung dan kanker.2,3 Stroke adalah penyakit usai lanjut tetapi dapat juga menyerang usia yang lebih muda. 3-4% stroke terjadi pada usia 15-45 tahun.4 Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 pada usia 45-54 tahun angka kematian akibat stroke sebesar 15,9% di daerah perkotaan dan 11,5% di daerah pedesaan.5 Di provinsi Sulawesi Utara, khususnya di Instalasi Rehabilitasi Medik RSUP Prof. dr. R. D. Kandou, diperoleh data pada tahun 2010 stroke menempati posisi kedua penyakit terbanyak. Pada tahun 2011 stroke menempati posisi pertama penyakit terbanyak dengan jumlah kasus sebanyak 228 kasus.62.3. Anatomi Vaskularisasi Otak7Anatomi vaskularisasi otak dapat dibagi menjadi dua bagian: sistem karotis untuk anterior dan sistem vertebrobasiler untuk posterior. Darah arteri yang ke otak berasal dari arkus aorta. Di sisi kiri, arteri karotis komunis dan arteri subklavia berasal langsung dari arkus aorta. Di kanan, arteri trunkus brasiosefalika berasal langsung dari arkus aorta dan bercabang menjadi arteri subklavia dekstra dan arteri karotis komunis dekstra. Di kedua sisi, sirkulasi darah arteri ke otak di sebelah anterior dipasok oleh dua arteri karotis interna dan di posterior oleh dua arteri vertebralis.Arteri karotis interna bercabang menjadi arteri serebri anterior dan arteri serebri media setelah masuk ke kranium melalui kanalis karotikus, berjalan dalam sinus kavernosus. Kedua arteri tersebut memperdarahi lobus frontalis, parientalis, dan sebagian temporal.

Gambar 1. Anatomi Vaskularisasi OtakArteri vertebralis berukuran lebih kecil dan berjalan melalui foramen transversus vertebra servikalis kemudian masuk ke dalam kranium melalui foramen magnum, arteri tersebut menyatu untuk membentuk arteri basilaris taut pons dan medulla oblongata di batang otak. Arteri basilaris bercabang menjadi arteri serebellum superior kemudian berjalan ke otak tengah dan bercabang menjadi arteri seberi posterior.Sirkulasi anterior kemudian bertemu dengan sirkulasi posterior dan membentuk Sirkulus Willisi. Sirkulus ini dibentuk oleh arteri serebri anterior, arteri komunikantes anterior, arteri karotid interna, arteri komunikantes posterior, dan arteri seberi posterior. Untuk menjamin pemberian darah ke otak, setidaknya ada 3 sistem kolateral antara sistem arteri karotid dan sistem vertebrobasiler, yaitu:1. Sirkulus Willisi yang merupakan anyaman arteri di dasar otak.2. Anastomosis arteri karotis interna dan arteri karotis eksterna di dearah orbita melalui arteri oftalmika.3. Hubungan antara sistem vertebral dengan arteri karotis interna.2.4. Patofisiologi8Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi darah pada otak akan menyebabkan keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama akan menyebabkan iskemik otak. Iskemik yang terjadi dalam waktu yang singkat kurang dari 10-15 menit dapat menyebabkan defisit sementara dan bukan defisit yang permanen. Sedangkan iskemik yang terjadi dalam waktu yang lama dapat menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan infark pada otak.Setiap defisit fokal permanen akan bergantung pada daerah otak mana yang terkena. Daerah otak yang terkena akan menggambarkan pembuluh otak yang terkena. Pembuluh darah yang paling sering mengalami iskemik adalah arteri serebral tengah dan arteri karotis interna. Jika aliran darah ke tiap bagian otak terhambat karena thrombus atau emboli, maka mulai terjadi kekurangan suplai oksigen ke jaringan otak. Kekurangan oksigen dalam satu menit dapat menunjukkan gejala yang dapat pulih seperti kehilangan kesadaran. Sedangkan kekurangan oksigen dalam waktu yang lebih lama menyebabkan nekrosis mikroskopik neuron. Area yang mengalami nekrosis disebut infark.Gangguan peredaran darah di otak akan menimbulkan gangguan metabolisme pada sel-sel di neuron, di mana sel-sel neuron tidak mampu menyimpan glikogen sehingga kebutuhan metabolisme tergantung dari glukosa dan oksigen yang terdapat pada arteri- arteri yang menuju otak. Pendarahan intrakranial termasuk perdarahan ke dalam ruang subarachnoid atau ke dalam jaringan otak sendiri. Hipertensi mengakibatkan timbulnya penebalan dan generatif pembuluh darah yang dapat menyebabkan rupturnya arteri serebral sehingga perdarahan menyebar dengan cepat dan menimbulkan perubahan setempat serta iritasi pada pembuluh darah otak. Perubahan biasanya berhenti karena pembentukan trombus oleh fibrin trombosit dan tekanan jaringan. Setelah tiga minggu, darah mulai direabsorbsi. Ruptur ulangan merupakan resiko serius yang terjadi sekitar 7- 10 hari setelah perdarahan pertama. Ruptur ulangan mengakibatkan terhentinya aliran darah ke bagian tertentu, mengakibatkan iskemik fokal, dan infark jaringan otak. Hal tersebut dapat mengakibatkan geger otak dan kehilangan kesadaran, peningkatan tekanan cairan serebrospinal (CSS), dan menyebabkan gesekan otak. Perdarahan mengisi ventrikel atau hematoma yang merusak jaringan otak.Perubahan sirkulasi CSS, obstruksi vena atau adanya edema dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial yang membahayakan jiwa dengan cepat. Peningkatan tekanan intrakranial yang tidak diobati dapat mengakibatkan herniasi unkus atau serebelum. Dapat juga terjadi peningkatan tekanan darah sistol, bradikardia dan gangguan pernapasan.Darah dan vasoaktif yang dilepas menyebabkan spasme arteri yang menyebabkan berkurang atau menghilangnya perfusi serebral. Vasospasme merupakan komplikasi yang mengakibatkan terjadinya penurunan fokal neurologis, iskemik otak, dan infark.

2.5 KlasifikasiKlasifikasi stroke berdasarkan penyebabnya dibagi menjadi dua jenis yaitu stroke iskemik (non-hemoragik) dan stroke hemoragik.91. Stroke iskemik terjadi pada sel-sel otak yang mengalami kekurangan oksigen dan nutrisi yang disebabkan penyempitan atau penyumbatan pada pembuluh darah (arterosklerosis). Arterosklerosis terjadi akibat timbunan lemak pada arteri yang menyebabkan luka pada dinding arteri. Luka ini akan menyebabkan gumpalan darah (trombus) yang mempersempit arteri. Gumpalan ini juga dapat terbawa aliran darah dan menyangkut di pembuluh darah yang lebih kecil dan menyebabkan penyumbatan. Hampir sebagian besar pasien atau sebesar 83% pasien stroke mengalami stroke iskemik. Stroke iskemik menyebabkan aliran darah ke sebagian atau keseluruhan otak menjadi terhenti.Berikut ini jenis-jenis stroke iskemik berdasarkan penyebabnya.a. Stroke trombotik merupakan jenis stroke yang disebabkan terbentuknya trombus yang mengakibatkan penggumpalan.b. Stroke emboli merupakan jenis stroke yang disebabkan tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.c. Hipoperfusi sistemik merupakan jenis stroke yang disebabkan berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.2. Stroke hemoragik adalah stroke perdarahan yang terjadi akibat pecahnya pembuluh darah di otak. Darah yang keluar dari pembuluh darah yang pecah mengenai dan merusak sel- sel otak di sekitarnya. Selain itu, sel- sel otak juga mengalami kematian karena aliran darah yang membawa oksigen dan nutrisi terhenti. Stroke ini terjadi sekitar 20% dari seluruh pasien stroke. Namun 80% dari pasien stroke hemoragik mengalami kematian dan hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi.Menurut letaknya, stroke hemoragik dibagi menjadi dua jenis, sebagai berikut:a. Hemoragik intraserebral, yakni pendarahan terjadi di dalam jaringan otak.b. Hemoragik subaraknoid, yakni pendarahan terjadi di dalam daerah subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).Berdasarkan perjalanan klinisnya, stroke dibagi menjadi:91. Transient Ischemic Attack (TIA)Adalah suatu gangguan akut dari fungsi fokal serebral yang gejalanya berlangsung kurang dari 24 jam dan disebabkan oleh trombus atau emboli. TIA biasanya dapat ditangani dalam satu sampai dua jam, namun apabila sampai tiga jam masih belum ditangani sekitar 50% pasien sudah terdapat infark dari hasil MRI. Setelah TIA, 10% sampai 15% pasien dalam 7 hari, 30 hari, 90 hari akan terkena stroke, namun lebih banyak pasien terkena stroke dua hari setelah TIA.2. Reversible Ischemic Neurological Defisit (RIND)Seperti juga TIA gejala neurologi dari RIND akan menghilang lebih dari 24 jam, biasanya RIND akan membaik dalam waktu 24- 48 jam.3. Stroke in Evolution (Progressing Stroke)Pada keadaan ini gejala atau tanda neurologis fokal terus memburuk setelah 48 jam. Defisit neurologis yang timbul berlangsung secara bertahap dari yang ringan menjadi yang lebih berat.4. Complete StrokeKelainan neurologis yang sudah menetap tidak berkembang lagi bergantung daerah bagian otak mana yang mengalami infark.Bamford dan kawan-kawan menggunakan data dari Oxford Community Stroke Project dan membagi stroke menjadi empat berdasarkan gejala klinis yang ada:10

1. Lacunar Infarct (LACI)Stroke motorik murni, stroke sensorik murni dan ataksia hemiparesis.2. Total Anterior Circulation Infark (TACI)Kombinasi disfungsi serebral yang lebih tinggi, hemianopia homonim, defisit sensorik dan motorik ipsilateral pada sekurangnya dua daerah.3. Partial Anterior Circulation Infark (PACI)Dua atau tiga komponen dari TACI ditambah dengan gangguan kesedaran.4. Posterior Circulation Infark (POCI)Vertigo, paralisis saraf kranialis ipsilateral dengan defisit motorik atau sensorik kontralateral, defisit sensorik atau motorik bilateral, gangguan konjugasi pergerakan mata, disfungsi serebral, hemianopsia homonim.

2.6. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis bergantung pada neuroanatomi dan vaskularisasinya. Gejala klinis dan defisit neurologis yang ditemukan berguna untuk menilai lokasi iskemik:21. Gangguan peredaran darah arteri serebri anterior menyebabkan hemiparesis dan hemihipestesi kontralateral yang terutama melibatkan tungkai.2. Gangguan peredaran darah arteri serebri media menyebabkan hemiparesis dan hemihipestesi kontralateral yang terutama mengenai lengan disertai gangguan fungsi luhur berupa afasia (bila mengenai area otak dominan) atau hemipastial neglect (bila mengenai area otak nondominan).3. Gangguan peredaran arteri serebri posterior menimbulkan hemianopsia homonim atau kuadrantanopsi kontralateral tanpa disertai gangguan motorik maupun sensorik. Gangguan daya ingat dapat terjadi bila terjadi infark pada lobus temporalis medial. Aleksia tanpa agrafia timbul bila infark terjadi korteks visual dominan dan splenium karosum. Agnosia dan prosopagnosia (ketidakmampuan mengenali wajah) timbul akibat infark pada korteks temporooksipitalis inferior.4. Gangguan peredaran darah batang otak menyebabkan gangguan saraf kranial seperti disartria, diplopia, vertigo, gangguan serebelar seperti ataksia atau hilang keseimbangan; atau penurunan kesadaran.5. Infark lakunar merupakan infark kecil dengan klinis gangguan motorik atau sensorik tanpa disertai gangguan fungsi luhur.

2.7. Diagnosis Untuk menegakkan diagnosa penyakit stroke perlu dilakukan anamnesis yang sistematis dan serangkaian pemeriksaan yang menunjang diagnosa. Anamnesis pada stroke meliputi identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga dan pengkajian psikososisospiritual.Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara sistematis dengan fokus pemeriksaan pada fungsi otak dan dihubungkan dengan keluhan- keluhan pasien. Keadaan umum pasien umumnya mengalami gangguan kesadaran dan gangguan bicara yaitu sulit dimengerti, kadang tidak bisa bicara dan pada tanda- tanda vital: tekanan darah meningkat, dan denyut nadi bervariasi.Kualitas kesadaran pasien merupakan parameter yang paling mendasar yang membutuhkan pengkajian. Tingkat keterjagaan pasien dan respons terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persarafan. Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran pasien stroke biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomantosa. Pengkajian fungsi serebral meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus otak dan hemisfer. Pengkajian saraf kranial meliputi saraf kranial I-XII. Pada beberapa keadaan stroke terjadi gangguan yang diakibatkan oleh paralisis dari saraf- saraf kranial. Pengkajian umum motorik diperlukan untuk menelai kemampuan pergerakan dari pasien. Stroke adalah penyakit saraf motorik atas atau Upper Motor Neuron (UMN) dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena UMN bersilangan, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada UMN di sisi yang berlawanan dari otak. Pemeriksaan refleks fisiologis meliputi pengetukan pada tendon, ligamentum atau periosteum derajat refleks pada respons normal. Pada fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului dengan refleks patologis. Pemeriksaan sistem sensorik dilakukan untuk menilai kemampuan sensorik pasien. Pada pasien stroke dapat terjadi hemihipestesi. Pada persepsi dapat ditemukan ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Kehilangan sensori karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propiospsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil, dan auditorius.11Untuk pemeriksaan penunjang dapat dilakukan lumbal pungsi, CT-Scan tanpa kontras, MRI kepala, laboratorium darah untuk melihat profil lipid dan kolesterol, gula darah, agregasi trombosit dan fibrinogen serta melihat status elektrolit, EKG dan ekokardiografi untuk mencari pencetus stroke akibat penyakit jantung, dan foto toraks. Diagnosa stroke hemoragik atau non hemoragik juga dapat ditegakkan dengan menggunakan skor seperti skor Siriraj.2 Skor Siriraj(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) (3 x penanda ateroma) 12.

Keterangan:Derajat kesadaran: 0= kompos mentis; 1= somnolen; 2= stupor/ komaMuntah : 0= tidak ada; 1= adaNyeri kepala : 0= tidak ada; 1= adaAteroma : 0= tidak ada; 1= salah satu atau lebih (diabetes, angina, penyakit pembuluh darah)Hasil:Skor > 1: pendarahan supratentorialSkor < 1: infark serebri

2.8. Faktor ResikoTerhambatnya aliran darah ke otak beberapa detik saja dapat menyebabkan seseorang pingsan. Penyumbatan dan pecahnya pembuluh darah di otak bisa menyebabkan sel-sel saraf di otak menjadi rusak dan mengakibatkan kelumpuhan. Berbagai faktor bisa menyebabkan stroke: 9a) Faktor yang tidak dapat dimodifikasi: Keturunan Jenis kelamin Umur Rasb) Faktor yang dapat dimodifikasi: Hipertensi Penyakit jantung Diabetes mellitus Obesitas (kegemukan) Hiperkolesterol Faktor gaya hidup yang tidak sehat (alkohol, merokok, stress, mendengkur)

2.9. Rehabilitasi MedikMenurut WHO, rehabilitasi adalah semua tindakan yang ditujukan untuk mengurangi dampak disabilitas/ handicap, agar memungkinkan penyandang cacat berintegrasi dengan masyarakat.4Rehabilitasi dibagi dalam tiga bidang yaitu: 1. Rehabilitasi medik yaitu suatu proses pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk mengembangkan kemampuan fungsional dan psikis individu dan bila perlu mekanisme kompensasinya agar individu dapat berdikari.2. Rehabilitasi sosial merupakan bagian dari proses rehabilitasi yang bertujuan agar penyandang cacat dapat berintegrasi ke dalam masyarakat dengan membantunya menyesuaikan diri pada keluarga, masyarakat dan pekerjaannya dan juga dengan mengurangi beban sosial ekonomi yang dapat menghambat proses rehabilitasinya.3. Rehabilitasi kekaryaan ialah pemberian pelayanan kekaryaan berupa bimbingan kekaryaan, latihan kerja dan penempatan selektif yang didesain untuk penyandang cacat.Tujuan dalam upaya rehabilitasi medik adalah:1. Pemulihan pasien yang mengalami cacat kepada kondisi semula atau setidaknya kembali mendekati keadaan sebelum sakit.2. Menghindari semaksimal mungkin timbulnya cacat sekunder.3. Masa/ waktu perawatan dapat dipersingkat.4. Mengusahakan sedapat mungkin pasien cepat kembali ke pekerjaan semula atau pekerjaan baru.5. Psikologik lebih baik oleh karena pasien tidak terlalu menderita tekanan jiwa berat atau lama.Ruang lingkup rehabilitasi medik meliputi:1. Pemeriksaan fisik difokuskan kepada mencari tingkat kemampuan fisik dari yang sakit dan fungsi secara keseluruhan.2. Diagnosis dan pengobatan didasarkan pada pemeriksa yang meliputi aspek medis dan rehabilitasi termasuk di sini apakah terdapat atrofi otot, kontraktur sendi, kelumpuhan kemampuan mobilisasi, aktifitas sehari-hari, komunikasi masalah sosial, pendidikan, psikologi dan pekerjaannya. Dalam pengobatan disini dapat diartikan koreksi kondisi cacat yang ada.3. Pencegahan terutama dilakukan untuk menghindari timbulnya kecacatan sekunder yang menyertai kecacatan primer sebagai akibat komplikasi istirahat lama selama perawatan atau pengobatan.Dalam penanganan penderita diperlukan adanya satu tim yang terdiri dari berbagai displin keahlian, agar tercapai hasil yang sebaik-baiknya. Tim tersebut terdiri dari: dokter, fisioterapis, terapi okupasi, ortotis prostetis, pekerja sosial medik, psikolog, ahli bina bicara, dan perawat rehabilitasi.

2.10. Rehabilitasi Medik pada Penderita StrokeRehabilitasi adalah suatu program yang disusun untuk memberi kemampuan kepada penderita yang mengalami disabilitas fisik atau penyakit kronis, agar mereka dapat hidup atau bekerja sepenuhnya sesuai dengan kapasitasnya. Prinsip-prinsip rehabilitasi menurut Harsono adalah:12a. Rehabilitasi dimulai sedini mungkin, bahkan dapat dimulai sejak dokter melihat pasien untuk pertama kalinya.b. Tidak ada seorang pasien pun yang dapat berbaring satu hari lebih lama dari waktu yang diperlukan, karena akan mengakibatkan komplikasi.c. Rehabilitasi merupakan terapi multidisipliner terhadap seorang pasien seutuhnya.d. Faktor yang paling penting dalam rehabilitasi adalah kontinuitas perawatan.e. Perhatian untuk rehabilitasi lebih dikaitkan dengan sisa kemampuan fungsi neuromuskuler yang masih ada, atau dengan sisa kemampuan yang masih dapat diperbaiki dengan latihan.f. Dalam pelaksanaan rehabilitasi termasuk pula upaya pencegahan serangan berulang.g. Pasien stroke lebih merupakan subyek rehabilitasi dan bukannya sekedar obyek. Pihak medis, paramedik dan pihak lainnya termasuk keluarga berperan untuk memberikan pengertian, petunjuk, bimbingan dan dorongan agar pasien selalu mempunyai motivasi yang kuat.

Tahap- tahap rehabilitasi pada pasien stroke meliputi:1. Rehabilitasi stadium akut.Sejak awal tim rehabilitasi medik sudah diikutkan, terutama untuk mobilisasi. Program ini dijalankan oleh tim, biasanya latihan aktif dimulai sesudah prosesnya stabil, 24- 72 jam sesudah serangan kecuali perdarahan. Sejak awal terapi wicara diikutsertakan untuk melatih otot-otot menelan yang biasanya terganggu pada stadium akut. Psikolog dan pekerja sosial medik untuk mengevaluasi status psikis dan membantu kesulitan keluarga.2. Rehabilitasi stadium subakut.Pada stadium ini kesadaran membaik, pasien mulai menunjukkan tanda- tanda depresi, fungsi bahasa mulai dapat terperinci. Pada pasien post stroke pola kelemahan ototnya menimbulkan postur hemiplegi. Petugas berusaha mencegahnya dengan cara pengaturan posisi dan stimulasi sesuai kondisi pasien.3. Rehabilitasi stadium kronik.Pada saat ini terapi kelompok telah ditekankan, dimana terapi ini biasanya sudah dapat dimulai pada akhir stadium subakut. Keluarga pasien lebih banyak dilibatkan, pekerja medik sosial, dan psikolog harus lebih aktif.

Mobilisasi adalah usaha untuk mengembalikan kemampuan bergerak pasien semaksimal mungkin. Tujuan mobilisasi pada pasien stroke adalah:131. Mempertahankan range of motion.2. Memperbaiki fungsi pernapasan dan sirkulasi.3. Mendorong pergerakan seseorang secara dini pada fungsi aktifitas meliputi gerakan di tempat tidur, duduk, berdiri, dan berjalan.4. Mencegah masalah komplikasi.5. Meningkatkan kesadaran diri dari bagian hemiplegi.6. Meningkatkan kontrol dan keseimbangan duduk dan berdiri.7. Memaksimalkan aktifitas perawatan diri.

Pasien dengan stroke harus dimobilisasi dan dilakukan fisioterapi sedini mungkin, bila kondisi klinis neurologis dan hemodinamik stabil. Untuk fisioterapi pasif pada pasien yang belum boleh, perubahan posisi badan dan ekstremitas setiap dua jam untuk mencegah dekubitus. Pelaksanaan mobilisasi dini pada pasien tidur adalah:a. Berbaring terlentang: Posisi kepala, leher, dan punggung harus lurus. Letakkan bantal di bawah lengan yang lumpuh secara hati- hati, sehigga bahu terangkat ke atas dengan lengan agak ditinggikan dan memutar ke arah luar, siku dan pergelangan tangan agak ditinggikan. Letakkan pula bantal di bawah paha yang lumpul dengan posisi agak memutar ke arah dalam, lutut agak ditengkuk.b. Miring ke sisi yang sehat:Bahu yang lumpuh harus menghadap ke depan, pastikan bahwa bahu pasien tidak memutar secara berlebihan. Kaki yang lumpuh diletakkan di depan, di bawah paha dan tungkai diganjal dengan bantal, lutut ditekuk.c. Miring ke sisi yang lumpuh:Lengan yang lumpuh menghadap ke depan, pastikan bahwa bahu pasien tidak memutar secara berlebihan. Tungkai agak ditengkuk, tungkai yang sehat menyilang di atas tungkai yang lumpuh dengan diganjal bantal.

Latihan gerak sendi aktif adalah pasien menggunakan ototnya untuk melakukan gerakan dan tidak ada ketidaknyamanan sedangkan untuk latihan gerakan pasif adalah ketika dokter atau perawat menggerakan anggota gerak dan memerintahkan keikutsertaan pasien agar terjadi gerakan penuh.Latihan gerak sendi pada anggota gerak atas adalah:a. Fleksi/ekstensiDukung lengan dengan pergelangan tangan dan siku, angkat lengan lurus melewati kepala pasien, istirahatkan lengan terlentang di atas kepala di tempat tidur.b. Abduksi/ adduksi.Dukung lengan di pergelangan dengan telapak tangan dan siku dari tubuh pasien, geser lengan menjauh menyamping dari badan, biarkan lengan berputar dan berbalik sehingga mencapai sudut 90 dari bahu.

c. Siku fleksi/ ekstensi.Dukung siku dan pergelangan tangan, tekuk lutut pasien sehingga lengan menyentuh ke bahu, luruskan lengan ke depan.d. Pergelangan tanganDukung pergelangan tangan dan tangan pasien dan jari- jari dengan jari yang lain; tekuk pergelangan tangan ke depan dan menggenggam, tekuk pergelangan tangan ke belakang dan tegakkan jari- hari, gerakkan pergelangan tangan ke lateral.e. Jari fleksi/ ekstensiDukung tangan pasien dengan memegang telapak tangan, tekuk semua jari sekali, luruskan semua jari sekali.

Latihan pada gerak sendi anggota bawah adalah:a. Pinggul fleksiDukung dari bawah lutut dan tumit pasien, angkat lutut mengarah ke dada, tekuk pinggul sedapat mungkin, biarkan lutut menekuk sedikit atau dengan toleransi pasien.b. Pinggul fleksi/ kekuatanDukung dari bawah lutut dan tumit pasien, mengangkat kaki pasien diluruskan setinggi mungkin, pegang sampai hitungan kelima.c. Lutut fleksi/ ekstensiDukung kaki bila perlu tumit dan belakang lutut, tekuk setinggi 90 derajat dan luruskan lutut.d. Jari kaki fleksi/ ekstensiDukung telapak kaki pasien, tekuk semua jari menurun dan dorong semua jari ke belakang.e. Tumit inverse/eversiDukung kaki pasien di tempat tidur dengan satu tangan dan pegang telapak kaki dengan tangan yang lain, putar telapak kaki keluar, putar telapak kaki ke dalam.

Latihan duduk dimulai dengan meninggikan letak kepala secara bertahap untuk kemudian dicapai posisi setengah duduk dan pada akhirinya posisi duduk. Latihan duduk secara aktif sering kali memerlukan alat bantu misalnya trapeze untuk pegangan pasien. Bangun duduk dilakukan dengan bantuan perawat yang memegang kuat siku sisi yang lumpuh pada tempat tidur, dengan tangan yang lain berjabatan tangan dengan tangan pasien yang sehat. Siku pasien yang sakit harus berada langsung di bawah bahu, bukan di belakang bahu. Latihan ini dilakukan berulang sampai pasien merasakan gerakannya. Penyanggaan berat di siku yang menyebar di atas sendi bahu sisi yang mampu merupakan bagian yang penting dalam rehabilitas penderita stroke menuju penyembuhan total.12

Selain latihan mobilisasi, rehabilitasi juga dengan menggunakan teknik fisioterapi:4a. Terapi panas seperi sinar infrared atau hot packs untuk mengurangi nyeri, relaksasi spasme otot superfisial dan meningkatkan aliran darah superfisial. Micro Wave Diatherymy (MWD), Short Wave Diathermy (SWD), Ultra Sound Diathermy (USD).b. Terapi listrik atau Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) untuk menghilangkan nyeri dan spasme otot. c. Teknik masase merupakan terapi fisik tertua dan termurah. Pada indikasi dan teknik yang tepat, hasil trapeutik sangat nyata. Digunakan untuk menghilangkan nyeri otot dan tendon, spasme otot, adhesi jaringan kutan dan subkutan serta relaksasi.d. Hidroterapi adalah terapi fisik dengan menggunakan sifat-sifat fisik air. Manfaat air di dalam terapi latihan terlihat dari efek buoyancy air yang akan mengurangi efek gravitasi pada bagian manapun dari tubuh sehingga terdapat penurunan aktifitas tubuh dan latihan tidak disertai rasa nyeri.

Terapi okupasi bertujuan untuk mengembangkan kecakapan/ keterampilan penderita untuk mencapai kehidupan yang produktif serta untuk mengatasi masalah- masalah yang ada dalam hidup serta lingkuungan mereka masing- masing. Terapi okupasi pada pasien stroke mencakup latihan:a. Aktifitas kehidupan sehari-hari (makan, mandi, berpakaian, dan eleminasi)b. Latihan prevokasional c. Proper Body Mechanismd. Latihan dengan aktifitas.Terapi ortotik prostetik dilakukan untuk mengembalikan fungsi dan mencegah atau mengoreksi kecacatan pasien. Digunakan alat bantu seperti tripod, quadripod, dan walker. Terapi wicara adalah suatu tindakan atau usaha penyembuhan mengenai kelainan bahasa, suara, dan bicara.Psikolog melakukan evaluasi dan mengobati gangguan mental akibat penyakit, untuk meningkatkan motivasi serta berusaha mengatasi penyakitnya.Petugas sosial medik memberikan bantuan kepada pasien demi menghadapi masalah sosial yang mempengaruhi pasien dalam hubungan dengan penyakit dan pasien.42.11. PrognosisPrognosis dipengaruhi usia pasien, penyebab stroke dan kondisi medis lain yang mengawali atau menyertai stroke. Pasien yang selamat memiliki resiko tinggi mengalami stroke kedua.2

BAB IIILAPORAN KASUS1. Identitas PasienNama: Tn. SDDJenis Kelamin: Laki-lakiTanggal lahir/umur:9 Desember 1976/ 37 tahunKebangsaan:IndonesiaAgama:Kristen KatolikPekerjaan: PNSAlamat:Martadinata 5, Dendengan LuarTanggal Masuk:19 Juli 20142. AnamnesisKeluhan Utama : Kelemahan anggota gerak kananRiwayat Penyakit SekarangKelemahan anggota gerak kanan sejak Januari 2013, terjadi tiba-tiba saat pasien hendak mandi. Pasien ditemukan tergeletak di kamar mandi dengan kondisi tidak sadarkan diri. Pasien segera dibawa ke Rumah Sakit Bungku, kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Kolonedale. Tapi karena keterbatasan alat dan tenaga medis, pasien kemudian dirujuk lagi ke Rumah Sakit Makassar. Penurunan kesadaran dialami pasien selama kurang lebih 21 hari. Selanjutnya pasien dirawat di bangsal selama 2 bulan. Selama di bangsal pasien mengalami kelemahan anggota gerak kanan, mulut mencong, sulit berkomunikasi dan belum bisa duduk. Setelah keluar dari RS Makassar, pasien sempat mendapat terapi panas di rumah. Pada tanggal 19 Juli 2014 pasien terdaftar sebagai pasien rawat jalan di bagian Rehabilitasi Medik RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. Saat diperiksa pasien masih mengalami kelemahan anggota gerak kanan, masih kesulitan berkomunikasi (pasien bisa mengerti dan melaksanakan instruksi atau perintah pemeriksa tapi sulit untuk berkomunikasi), tapi pasien sudah bisa berjalan dengan menggunakan alat bantu tripod. Pasien sudah bisa melakukan kegiatan sehari-hari seperti berpakaian sendiri, buang air besar sendiri dan penggunaan toilet secara mandiri.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat kolesterol (terkontrol menggunakan obat simvastatin).Tidak terdapat riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan asam urat.Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada yang mengalami sakit seperti ini dalam keluargaRiwayat KebiasaanSehari-hari pasien beraktifitas dengan menggunakan tangan kanan.Pasien memiliki kebiasaan merokok kurang lebih 10 batang per hari dan kadang-kadang minum alkohol. Riwayat Sosial dan EkonomiPasien dulunya bekerja sebagai pegawai negeri sipil (PNS) di kantor bupati bagian keuangan dan tinggal di rumah 1 lantai permanen, dinding tembok, lantai ubin dan toilet duduk dan memiliki 6 anak tangga di depan rumah. Pasien tinggal bersama isteri dan ibu pasien beserta 3 orang anak. Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh jamkesmas.

3. Pemeriksaan fisika. Status GeneralisKeadaan umum : sedangKesadaran : compos mentisTanda vital : T = 110/ 70 mmHgR = 20x/menitN = 80x/menit, regular, isi cukupSb = 36,3

Kulit : Sawo matangKepala : Bentuk bulat, simetrisMata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- pupil bulat isokor 3 mm/3mm Refleks cahaya +/+, refleks cahaya tidaklangsung +/+Hidung : Sekret (-) telinga : sekret (-) mulut : karies (-), lidah beslag (-), tonsil t1- t1. Hiperemis (-). Mulut : Nasolabial fold dextra menurunLeher: Kaku kuduk (-): Trakea letak di tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-)Thoraks : Simetris kiri = kanan, retraksi (-)Jantung : S1-S2 normal, bising (-) Paru-paru : Suara pernapasan vesikuler, rhonki -/-,wheezing-/-Abdomen : Datar, lemas, bising usus (+) normal, hepar dan lien takterabaEkstremitas: Akral hangat, udema -/-

b. Status NeurologisKesadaran : GCS E4M6V5Nervus kranialis : paresis N. VII UMN dextra

4. Pemeriksaan NeurologiNoPemeriksaanEkstremitas SuperiorEkstremitas Inferior

DextraSinistraDekstraSinistra

1GerakanMenurunNormalMenurunNormal

2Kekuatan Otot1/1/1/15/5/5/53/2/2/15/5/5/5

3Tonus OtotMeningkatNormalMeningkatNormal

4Refleks FisiologisMeningkat+ NormalMeningkat+ Normal

5Refleks PatologisTidak adaTidak ada

6Sensibilitas+ Normal+ Normal+ Normal+ Normal

Proprioseptik+ Normal+ Normal+ Normal+ Normal

Indeks BarthelMakan0 = Tidak bisa5 = Membutuhkan bantuan10 = Mandiri

5

Mandi0 = Tidak bisa5 = Mandiri0

Kerapian/penampilan0 = Membutuhkan bantuan5 = Mampu mandiri dalam menyikat gigi, mengelap wajah, mencukur janggut dan kumis

5

Berpakaian0 = Tergantung/tidak mampu5 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukannya sebagian10 = Mandiri

10

Buang air besar0 = Inkontinentia5 = Kadang mengalami kesulitan10 = Normal

10

Buang air kecil0 = Inkontinentia5 = Kadang mengalami kesulitan10 = Normal

5

Penggunaan Toilet0 =Tergantung/tidak mampu5 = Membutuhkan bantuan, tetapi bisa melakukan sebagian10 = Mandiri10

Berpindah tempat (dari tempat tidur ke tempat duduk, atau sebaliknya)0 = Tidak mampu, mengalami gangguan keseimbangan5 = Memerlukan banyak bantuan ( satu atau dua orang)10 = Memerlukan sedikit bantuan15 = Mandiri

15

Mobilitas0 = Immobil atau berjalan kurang dari 15 yard5 = Hanya bisa bergerak dengan menggunakan kursi roda lebih dari 15 yard10 = Berjalan dengan bantua hingga lebih dari 15 yard15 = Mandiri

15

Menaiki Tangga0 = Tidak dapat5 = Membutuhkan bantuan 10 = Mandiri

10

Jumlah85

Kriteria Penilaian Indeks Barthel 0-20: Ketergantungan penuh 21-61: Ketergantungan berat/Sangat bergantung 62-90: Ketergantungan moderat 91-99: Ketergantungan ringan 100: MandiriBerdasarkan penilaian Indeks Barthel, pasien ini tergolong mengalami ketergantungan moderat.5. Pemeriksaan AfasiaKomponen berbahasaInterpretasi

Kelancaran bicaraTerganggu

Pemahaman bahasa lisanBaik

RepetisiTerganggu

PenamaanTerganggu

MembacaTerganggu

Berdasarkan pemeriksaan, pasien ini mengalami afasia motorik.6. ResumePasien laki-laki, 37 tahun datang dengan keluhan utama kelemahan pada anggota gerak kanan. Kelemahan anggota gerak kanan terjadi secara tiba-tiba pada saat pasien sedang berada di kamar mandi. Terdapat riwayat penurunan kesadaran dan afasia motorik. Terdapat riwayat hiperkolestrolemia, terkontrol dengan obat. Saat ini pasien sudah bisa berjalan menggunakan alat bantu tripod dan melakukan aktifitas kegiatan sehari-hari seperti berpakaian sendiri, buang air besar sendiri dan penggunaan toilet secara mandiri. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum penderita tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Tekanan darah 110/70 mmHg, denyut nadi 80 kali permenit, frekuensi pernapasan 20 kali per menit, suhu badan 36,50C. Nervus cranialis kesan parese N.VII UMN Dextra. Pemeriksaan kekuatan otot ekstremitas superior dextra 1/1/1/1 dan ekstremitas inferior dextra 3/2/2/1. Skor index Barthel pada pasien ini adalah 85 (ketergantungan moderat).7. DiagnosisDiagnosis Klinis : Hemiparese Dextra + afasia motorikDiagnosis Etiologi : Suspek Stroke HemoragikDiagnosis Topikal : Suspek kortikalDiagnosis Fungsional : Impairment : Hemiparese dextra + afasia motorik Disabilitas : gangguan bahasa, gangguan aktifitas kegiatan sehari-hari (makan, mandi, buang air kecil)Handicap : gangguan pekerjaan, gangguan sosialisasi8. Problem-. Kelemahan anggota gerak kanan-. Peningkatan tonus otot-. Gangguan aktifitas sehari-hari (makan, mandi dan buang air kecil)-. Gangguan berbahasa-. Gangguan komunikasi-. Kecemasan

9. TatalaksanaProgram rehabilitasi medik1. FisioterapiEvaluasi :-. Kontak, pengertian baik-. Kelemahan ekstremitas superior dan inferior dekstra dengan KO 1/1/1/1 dan 3/2/2/1-. Peningkatan tonus otot

Program : - Breathing exercise aktif Proper bed positioning Infrared ekstremitas dekstra superior dan inferior Latihan lingkup gerak sendi (LGS) aktif dibantu Latihan peningkatan kekuatan otot pasif untuk ekstremitas dekstra superior dan inferior Stretching ekstremitas superior dan inferior Latihan berjalan di parallel bar

2. Terapi okupasiEvaluasi : Kontak, pengertian baik. Kesulitan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari (contoh: Perawatan diri, penggunaan toilet, makan, berpakaian, duduk, mandi dan berjalan)Program : Latihan peningkatan aktivitas kerja sehari-hari dengan keterampilan

3. Ortotik prostetikEvaluasi: Kelemahan anggota gerak kanan dengan KO 1/1/1/1 (superior) dan 3/2/2/1 (inferior)Program: Saat ini pasien sudah menggunakan alat bantu tripod

4. Terapi wicaraEvaluasi : Kontak & pengertian Gangguan berkomunikasi (afasia motorik)Program : - Masase otot-otot berbicara- Latihan pernapasan- Latihan bicara dan komunikasi

5. PsikologiEvaluasi : Kontak dan pengertian Motivasi untuk berobat dan latihan baikProgram : Memberikan edukasi dan bimbingan kepada pasien untuk berobat dan berlatih secara teratur Memberikan pengertian kepada pasien dan keluarga pasien bahwa proses rehabilitasi memerlukan waktu yang tidak singkat sehingga dibutuhkan kesabaran dan ketaatan dalam menjalankan program di tempat rehabilitasi medik6. Sosial medikEvaluasi : Kontak & pengertian Biaya perawatan ditanggung oleh Jamkesmas Rumah tinggal permanen, lantai ubin, dinding tembok dan toilet dudukProgram : Memberikan edukasi dan bimbingan kepada pasien untuk berobat dan berlatih secara teratur- Mengadakan edukasi dan evaluasi terhadap lingkungan rumah.

10. PrognosisQuo ad vitam : dubiaQuo ad functionam : dubiaQuo ad sanationam : dubia11. Edukasi Pasien dianjurkan untuk tidak merokok Pasien dianjurkan untuk tidak minum alkohol Pasien diberitahu untuk menjaga pola makan (mengurangi makanan berlemak dan goreng-gorengan).

26