BAB III

PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS IMMANUEL

A. Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

1. Tujuan

Memastikan setiap pasien yang akan berobat atau diperiksa, terlebih

dahulu melakukan pendaftaran untuk memperoleh nomor rekam medis dan

berkas rekam medis.

2. Pengertian

Bahwa setiap pasien yang akan berobat mendapatkan pelayanan yang baik

sesuai dengan posedur.

3. Ruang Lingkup

Prosedur ini menjelaskan tentang tanggungjawab dan aktivitas pelaksana

bidang rekam medis, Bagian keuangan, perawat klinik dari mulai pasien

mendaftar dan menyelesaikan kegiatan administrasi sampai dibuatnya rekam

medis pasien.

Pengolahan Rekam Medis Rawat Jalan terdiri dari beberapa prosedur

(rincian prosedur dapat dilihat pada lampiran), yaitu :

1. Filling & Retrieval Rekam Medis (Penyimpanan dan Pengambilan

Kembali Rekam Medis) RM-002

2. Peminjaman Rekam Medis. RM-014

3. Penanganan KRM Yang Terlambat Sampai Ke Klinik / Belum Ditemukan.

RM-040

4. Assembling Rekam Medis (Penyusunan dan Perakitan Lembar. Rekam

Medis). RM-052

4. Penatalaksana

1) Pasien atau keluarga pasien datang ke tempat pendaftaran dan petugas

rekam medis menerima dengan ramah dan mengucapkan selamat pagi,

17

siang, sore dan malam (tergantun kepada kondisi) dan melakukan

wawancara dengan pasien atau keluarga pasien :

a. Apakah sudah pernah berobat

b. Keluhan apa, Poliklinik yang dituju dan dokter siapa yang dituju.

- Bagi pasien pasien yang baru pertama kali berobat, petugas rekam medis

harus meminjam kartu identitas seperti SIM, KTP dll dan meng-input

identitas pasien dan penanggung jawab pasien ke komputer kemudian

mencetak kartu rekam medis (KRM), kartu identitas berobat (KIB) , Surat

tanda bukti daftar (TBD) , satu lembar diberikan kepada pasien dan satu

lembar disatuka dengan KRM nya.

- Apabila pasien tidak membawa kartu pengenal, maka petugas rekam

medis mewawancara dan meng-input langsung identitas pasien ke

komputer dan mencetak KRM, KIB dan TBD yang diberikan kepada

pasien.

- Bagi pasien yang sudah pernah berobat atau pasien lama, petugas hanya

perlu meminjam KIB serta menanyakan keluhan, poliklinik dan dokter

yang dituju, kemudian input data dan identitas pasien ke komputer, dan

mencetak tanda bukti pendaftaran.

- Bagi pasien lama yang tidak membawa KIB dikarenakan beberapa alasan,

maka petugas pendaftaran harus mencari identitas pasien di komputer

seperti nama, alamat, apabila identitasnya ditemukan maka dibuat KIB

baru dengan nomor rekam medis yang lama. Petugas pendaftaran harus

memberitahukan kepada pasien supaya KIB harus dibawa setiap kali

pasien berobat dan diusahakan jangan sampai hilang.

- Tanda bukti berobat yang diberikan kepada pasien adalah untuk

menyelesaikan proses pembayaran di bagian kasir, setelah pasien

menyelesaikan adminisrtasi maka diberi struk bukti pembayaran.

- Kartu rekam medis dicari di bagian filling, lalu di distribusikan sesuai

dengan poliklinik yang dituju, atau perawat mengambil di kotak distribusi.

2) Setelah semua proses pelayanan medis kepada pasien selesai, maka

petugas rekam medis akan berkeliling ke setiap poliklinik untuk

mengambil kembali kartu rekam medis, atau perawat mengembalikan

18

kartu rekam medis pasien yang telah dilayani di poli tersebut ke unit

rekam medis disertai buku ekpedisi, petugas memeriksa data kartu rekam

medis yang dikembalikan dan jika kartu rekam medis yang dikembalikan

sudah lengkap maka petugas menandatangani buku ekpedisi dan

memberikan cap tanggal pengembalian, kemudian meng-input nya

kembali di sistem pengembalian di komputer.

B. Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Darurat

1. Tujuan

Memastikan setiap pasien yang akan berobat atau diperiksa, terlebih

dahulu melakukan pendaftaran untuk memperoleh nomor rekam medis dan

berkas rekam medis.

2. Pengertian

Bahwa setiap pasien yang akan berobat mendapatkan pelayanan yang baik

sesuai dengan posedur pelayanan.

3. Ruang Lingkup

Prosedur ini menjelaskan tentang tanggungjawab dan aktivitas pelaksana

bidang rekam medis, Bagian keuangan, Instaasi gawat darurat dari mulai

pasien mendaftar dan menyelesaikan kegiatan administrasi sampai dibuatnya

rekam medis pasien.

4. Prosedur

- Pasien atau keluarga pasien datang ke tempat pendaftaran dan petugas rekam

medis menerima dengan ramah dan mengucapkan selamat (tergantun kepada

kondisi) dan melakukan wawancara dengan pasien atau keluarga pasien:

a. Apakah sudah pernah berobat?

b. Keluhan pasien apa?

c. Poliklinik yang dituju dan dokter siapa yang dituju?

- Bagi pasien pasien yang baru pertama kali berobat, petugas rekam medis harus

meminjam kartu identitas seperti SIM, KTP dll dan meng-input identitas

pasien dan penanggung jawab pasien ke kmputer dan mencetak kartu

rekammedis (KRM), kartu identitas berobat (KIB) , Surat tanda bukti daftar

(TBD) yang diberikan kepada pasien.

19

- Apabila pasien tidak membawa kartu pengenal, maka petugas rekam medis

memberikan formulir pendaftaran rawat jalan kepada pasien atau keluarga

pasien untuk ditulis identitas nya kemudian petugas rekam medis menyalin

identitas tersebut ke KRM, KIB dan klinik yang dituju serta dokter yang dituju

kemudian petugas meng-input identitas pasien ke komputer setelah identitas

di input maka dicetak bukti tanda berobatnya, satu lembar diberikan kepada

pasien dan satu lembar disatukan dengan KRM nya.

- Bagi pasien lama yang sudah pernah berobat sebelumnya, petugas hanya

perlu meminjam KIB serta menanyakan keluhan, poliklinnik dan dokter yang

dituju, kemudian input data dan identitas pasien ke komputer, dan mencetak

tanda bukti pendaftaran

- Bagi pasien lama yang tidak membawa KIB dikarenakan beberapa alasan,

maka petugas pendaftaran harus mencri identitas pasien di komputer seperti

nama,alamat, apabila identitasnya ditemukan maka dibuat KIB baru dengan

nomor rekam medis yang lama. Petugas pendaftaran harus memberitahukan

kepada pasien supaya KIB harus dibawa setiap kali berobat dan diusakan

jangan sampai hilang.

- Tanda bukti berobat yang diberikan kepada pasien adalah untuk proses

pembayaran di bagian kasir, setelah pasien menyelesaikan administrasi maka

diberi struk bukti pembayaran.

- Jika pasien datang ke IGD dalam keadaan sadar dan tidak disertai keluarga,

maka petugas langsung melakukan wawancara untuk mendapatkan identitas

pasien, atau meminta kartu pengenalnya seperti KTP, SIM dll. Bila pasien

datang dengan keadaan tidak sadar dan tidak ada yang mengantar maka

petuggas mendaftarkan pasien dengan inisial (MR.X unntuk pria atau NN atau

NY X untuk pasien wanita).

5. Unit Yang Terkait

a. Bidang Rekam medis

b. Bidang Keuangan

c. Instalasi Gawat Darurat

20

C. Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Inap

1. Tujuan

Memastikan setiap pasien yang akan berobat atau diperiksa, terlebih

dahulu melakukan pendaftaran untuk memperoleh nomor rekam medis dan

berkas rekam medis.

2. Pengertian

Bahwa setiap pasien yang dirawat harus tercatat sebagai pasien rawat inap,

petugas mencatat identitas pasien dan keluarga yang bertangggung jawab serta

diberikan nomor register rawat inap.

3. Ruang Lingkup

Prosedur ini menjelaskan tentang tanggungjawab dan aktivitas pelaksana

bidang rekam medis, Bagian keuangan, Instansi gawat darurat dari mulai

pasien mendaftar utuk rawat inap sampai pasien masuk ke ruangan rawat inap.

4. Penatalaksana

- Pengolahan Rekam Medis Rawat Inap terdiri dari beberapa prosedur (rincian

prosedur dapat dilihat pada lampiran), yaitu :

a. Assembling Rekam Medis (Penyusunan dan Perakitan Lembar Rekam

Medis). RM-052

b. Prosedur Pemberian Stempel/Cap Pada Berkas Rekam Medis Rawat Inap

Terkendali. RM-047

c. Analisa Rekam Medis (Tatalaksana Analisa Rekam Medis). RM-051

d. Kodifikasi & Indeks Penyakit Pada Rekam Medis. RM-050

e. Filling & Retrieval Rekam Medis (Penyimpanan dan Pengambilan

Kembali Rekam Medis). RM-002

f. Peminjaman Rekam Medis. RM-014

g. Pelaporan Rekam Medis. RM-053

- Petugas rekam medis yang bertugas di pendaftaran rawat inap menyapa dengan

ramah kepada setiap pasien yang datang unuk mendaftar ke bagian rawat inap.

- Memastikan adanya pesanan tempat tidur untuk setiap pasien rawat inap dari

poliklinik atau dari IGD, atau memastikan adanya rujukan rawat inap dari

dokter pemeriksa klinik , atau rujukan dari dokter ptaktek.

21

- Petugas Rekam medis wajib membacakan informasi tentang fasilitas rawat

inap mulai dari kelas, tarif dan setelah pasien menyetujui untuk dirawat di

kelas tertentu maka petugas membacakan tata tertib yang harus dipatuhi selama

pasien dirawat di rawat inap.

- Petugas rekam medis harus menayakan kepada pasien atau keluarga pasien,

apakah biaya selama dirawat ditanggung oleh perusahaan atau asuransi, jika

biaya di tanggung oleh perusahaan atau asuransi , setelah itu petugas

membacakan ketentuan nya dan peraturanya:

a. Jika biaya perawatan pasien ditanggung oleh perusahaan atau asuransi dan

menempati kelas perawatan tidak sesuai dengan hak atau kelas

perawatannya dan atas permintaan sendiri maka pasien wajib membuat

surrat pernyataan bayar selisih yaitu sisa biaya kamas,kelas,dokter,obat dan

ruang operasi yang tidak ditanggung oleh perusahaan atau asuransi.

b. Jika pada saat pasien masuk hak atau atau kelas perawatan yang

seharusnya ditempati penuh, maka pasien dapat menempati ruangan yang

satu tingkat dari haknya dalam waktu 2x24 jam, jika sudah ada kamar yang

sesuai dengan kalasnya maka pasien harus dipindahkan.

c. Kemudian petugas rekam medis memberitahukan ke perawat ruang rawat

inap bahwa ada pasien yang akan masuk ruang rawat inap, dan bila ada

hal2 yang perlu diketahui oleh perawat rawat inap maka petugas rekam

medis yang bertugas di rawat inap wajib memberitahukannya.

d. Petugas rekam medis meminta identitas pasien untuk di input di komputer

dan mencetak formulir rekam medisnya, yang berisi:

- Riwayat masuk keluar

- Resume mmedis (CM 3)

- Anamnesa dan hasil pemeriksaan fisik (CM 4)

e. Petugas rekam medis menyerahkan formulir rekam medis dan kartu

kendali pasien berwarna kuning kepada perawat atau petugas yang

mengantar ketika pasien dbawa ke ruangan rawat inap.

f. Petugas rekam medis menyimpan kartu kendali pada kotak distribusi

untuk diambil oleh petugas rawat inap yang bersangkutan

h. petugas mencatat identitas pasien pada buku register

22

5. Unit Yang Terkait

- Bagian penerimaan pasien rawat inap

- Bagian administrasi

6. Dokumen Dokumen Terkait

- Formulir rekam medis riwayat masuk dan keluar(CM 1)

- Formulir rekam medis resume medis (CM 3)

- Formulir rekam medis anamnesa dan pemeriksaan fisik(CM 4)

D. Prosedur Assembling

a. Penataan Berkas Rekam Medis (Assembling)

Bagian Assembling merupakan bagian Rekam Medis yang melakukan

perakitan kembali Rekam Medis yang telah selesai digunakan untuk

pelayanan, selain itu juga melakukan analisa kelengkapan (kuantitatif dan

kualitatif) kemudian di rapihkan. Berkas rekam medis (CM) yang masuk ke

bagian assembling berasal dari ruangan rawat jalan dan rawat inap. Di Rumah

Sakit Immanuel sendiri terdiri dari 1 sampai 23 CM.

1. Assembling Rekam Medis Rawat Jalan (KRM)

Lembar Kartu Rekam Medis Rawat Jalan (KRM) dirakit/disusun kembali

sesuai dengan tanggal berobat sehingga riwayat perjalanan penyakit dapat

dengan mudah dibaca.

Perakitan rekam meds rawat jalan meliputi:

1. Pembatas poliklinik

2. Lembar dokumen pengantar

3. Lembaran poliklinik

4. Hasil pemeriksaan penunjang

5. Salinan resep

2. Assembling Rekam Medis Rawat Inap (BRM)

(Master list dokumen rekam medis terlampir)

Standar Umum Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap (harus ada dan

lengkap di setiap berkas pasien dirawat) :

23

a. Riwayat Masuk dan Keluar (FM.NCS.A.86 / CM 1 Rev.03)

b. Surat Perintah Rawat Inap (FM.NCS.A.69 / CM 2)

c. Resume Medis (FM.NCS.A.87 / CM 3 Rev.02)

d. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik per KSM (FM.NCS.88 – 93 dan 117

/ CM 4 Rev.01)

e. Daftar Suhu, Nadi, Nafas, dll ( FM.NCS.A.94 / CM 5)

f. Perjalanan Penyakit (FM.NCS.A.95 / CM 6 Rev.01)

g. Pengkajian Keperawatan / Kebidanan (CM 8)

h. Rencana Asuhan Keperawatan / Kebidanan (CM 9)

i. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan / Kebidanan (CM 10)

j. Penempelan Hasil Laboratorium (FM.NCS.A.103 / CM 11)

k. Penempelan Hasil Rontgen, CT Scan dan Korespondensi

(FM.NCS.A.104 / CM 12)

l. Penempelan Copy Resep (FM.NCS.A.105 / CM13)

m. Pemberian Informasi Medis (FM.NCS.A.115 / CM 14c Rev.01)

E. Prosedur Pmeberian Kode (Coding)

Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan

huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen

data.

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis

harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada

penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan

riset bidang kesehatan.

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO ( World Healt Organization)

bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala

dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.

Kecepatan dan ketepatan pemberian kode dari suatu diagnosis sangat

tergantung kepada pelaksana yang menangani berkas rekam medis tersebut

yaitu:

1) Tenaga Medis dalam menetapkan Diagnosis

2) Tenaga Rekam Medis sebagai pemberi kode

24

3) Tenaga kesehatan lainnya

Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak, d an

tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait, tidak boleh diubah, oleh

karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap

dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10 untuk koding

penyakit dan ICD-9 CM untuk pembedahan/tindakan.

Rekam medis yang sudah lengkap lembaran-lembarannya diserahkan

kebagian koding untuk pemberian kode penyakit sesuai buku yang ditetapkan

secara internasional yaitu ICD – 10.

Petugas Rekam Medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab

atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga

medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap,

sebelum kode ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang

membuat diagnosisi tersebut.

F. Tabulasi (Indeksing)

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah ada

dibuat kedalam indeks-indeks. Di Rumah Sakit Immanuel sistem indeks sudah

menggunakan sistem komputerisasi, baik untuk rawat jalan maupun rawat

inap.

Jenis indeks yang dibuat di Rumah Sakit Immanuel antara lain :

1) Indeks Pasien

Indeks pasien adalah katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah

berobat di rumah sakit. Di Rumah Sakit Immanuel sudah komputerisasi. Isi

dari indeks ini antara lain :

Nomor Rekam Medis

Nama Pasien

Alamat

Tanggal Lahir/Umur

Data Kunjungan

Kegunaan Indeks adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis

seorang penderita.

25

2) Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi

Indeks penyakit dan indeks operasi adalah satu kartu katalog yang berisi kode

penyakit dan kode operasi yang berobat di rumah sakit. Informasi yang ada

didalam kartu indeks rumah sakit Immanuel antara lain :

Judul, Tahun, Diagnosis, Nomor Kode

Nomor Rekam Medis

Tanggal masuk/keluar

Lama dirawat

Berapa kali dirawat

Extention

Umur pada waktu masuk

Penyakit lain

Operasi Tindakan

Ruangan

Dokter

Kegunaan indeks penyakit/indeks operasi untuk mengambil rekam medis

tertentu, guna keperluan-keperluan sebagai berikut :

Mempelajari kasus-kasus terdahulu

Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit

atau pengobatan dalam rangka penelitian.

Menyuguhkan data menggunakan fasilitas rumah sakit untuk menyusun

keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.

Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit.

Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran.

G. Prosedur Penyimpanan Dan Peminjaman Berkas Rekam Medis

A. Prosedur Penyimpana Rekam Medis Rawat Jalan

1. Tujuan

- Membantu penyelenggaraan administrasi rekam medis secara baik dan

benar

26

- Memudahkan dalam pengambilan rekam medis

2. Ruang Lingkup

Prosedur ini menjelaskan tanggungjawab pelaksana, coordinator, dan

kepala bagian rekam medis mulai dari penerima pengembalian rekam

medis dari poliklinik atau instalasi gawat darurat sampai rekam medis

tersebut kembali tersimpan di rak penyimpanan.

3. Prosedur

Rekam medis yang telah selesai digunakan untuk pemeriksaan pasien

di poliklinik atau di insatalasi gawat darurat, diambil kembali oleh petugas

rekam medis atau diantarkan oleh perawat poliklinik atau IGD ke bagian

rekam medis di unit pendaftaran, dengan menandatangani dan memberi

cap pada buku ekspedisi setelah rekam medis di cek kembali, kemudian

rekam medis di input ke komputer.

a. Rekam medis dibersihkan dan dirapihkan kembali, kemudian rekam

medis di beri warna sesuai dengan tahun di bagian sebelah atas kiri

dan di bagian sebelah atas kanan untuk menandakan 2 nomor

terakhir.

Adapun kode warna untuk penyimpanan rekam medis adalah sebagai

berikut:

0= blank

1= kuning

2= merah

3= biru tua

4= orange

5= hijau

6= merah muda

7= hijau muda

8= biru muda

9= hitam

b. Rekam medis dipisah-pisahkan menurut satu nomor terakhir untuk

kemudian disebar dan disimpan kembali ke rak penyimpanan sesuai

27

dengan nomor rekam medis dan petugas mengambil tracer dari tempat

peminjaman.

4. Unit Terkait

a. Rawat jalan klinik farma dan diagnostic

b. Instalasi Gawat Darurat

5. Dokumen Dokumen Terkait :

- F.NCS.A.52 Kartu rekam medis bedah atau kecelakaan

- F.NCS.A.53 Kartu rekam medis penyakit dalam

- F.NCS.A.54 Kartu rekam medis penyakit kandungan

- F.NCS.A.55 Kartu rekam medis kebidanan

- F.NCS.A.56 Kartu rekam medis mata

- F.NCS.A.57 Kartu rekam medis gawat darurat

- F.NCS.A.65 Kartu rekam medis pegawai.

- F.NCS.A.70 Formulir cek kelengkapan rekam medis rawat jalan.

- F.NCS.A.71 Formulir pengembalian kartu rekam medis rawat jalan.

B. Prosedur Penyimpanan Berkas Rekam Medis Rawat Inap

1. Tujuan

Sistem penyimpanan yang dipakai di Rumah Sakit Immanuel

adalah Sistem Desentralisasi, dimana antara kartu rekam medis rawat

jalan dan berkas rekam medis rawat inap penyimpanannya terpisah.

2. Prosedur

2.1 Unit kerja

1. Analisa / Assembling yaitu proses menganalisa kelengkapan kode

penyakit dari setiap berkas rekam medis.

2. Coding yaitu proses pemberian kode penyakit dari setiap berkas

rekam medis.

3. Indeksing yaitu proses memasukan kode penyakit ke komputer.

4. Foldering yaitu proses pemberian warna pada amplop rekam

medis.

28

5. Filling yaitu proses memasukan berkas rekam medis ke amplop

yang sudah diberi warna dan disimpan di rak penyimpanan

2.2 Keterangan

1. Berkas rekam medis dari seleruh ruang rawat inap diteliti

kelengkapan lembar-lembarannya , apakah sudah lengkap, diagnosa

sudah diisi dan ditandatangan oleh dokter yang merawat. Jika

ditemukan ada kekurangan maka berkas rekam medis dikembalikan ke

ruang rawat inap untuk dilengkapi.

2. Menyiapakan amplop plembingkus berkas rekam medis , pada

permukaan depan amplop dilakukan pengisian kolom mengenai nama

pasien sesuai yang tercantum pada berkas rekam medisnya, kemudian

dilakukan penempelan kode warna pada kolom tahun dan tiga nomor

terdepan pada nomor registrasi, dua nomor lainnya ditulis dengan

spidol.

3. Apabila pada diagnose penyakit belum ditulis kode nomor

penyakitnya menurut kode ICD 10 maka kokde nomor tersebut harus

dicari dan ditulis pada kolom yang tersedia dan menyiapakan data

untuk laporan RL 2a.

4. Mengisi buku bantu mengenai identitas pasien, nomor jurut

registrasi, tanggal masuk dan tanggal keluar rawat inap (CM 1).

5. Menginput data ke komputer kemudian masukan berkas rekam

medis kedalam amplop, berkas rekam medis bagi pasien yang

menjalani rawat inap ulang penyimpanan nya disatukan dengan berkas

rekam medis yang baru.

1. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan lainnya.

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan

rekam medis.

29

a) Pada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis, harus

disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu

menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi Distribusi Rekam

Medis

b) Ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan

penyimpanan.

c) Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam

medis. Dokter-dokter , staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari

bagian lain tidak diperkenankan melakukan pengambilan dari

tempat penyimpanannya.

d) Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus

segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak / hilangnya

lembaran-lembaran yang diperlukan.

e) Pengamatan / penyortiran terhadap penyimpanan harus dilakukan

secara periodik.

f) Rekam medis pegawai / karyawan rumah sakit, penyimpanannya

pada rak terpisah.

g) Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya

rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.

h) Petugas penyimpanan harus membuat laporan rutin kegiatan yang

meliputi :

- Jumlah rekam medis salah simpan

- Jumlah rekam medis yang tidak dapat diketemukan

C. Sistem Pengendalian Rekam Medis ( Retrieval )

Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari

poliklinik, dari dokter yang melakukan riset, harus diajukan ke rekam medis

setiap hari pada jam yang telah ditentukan. Di Rumah Sakit Immanuel untuk

memenuhi permintaan rutin poliklinik, KRM disediakan berdasarkan slip

tanda bukti daftar pasien yang link ke bagian filing rekam medis. Tanda bukti

daftar tersebut dijadikan sebagai alat petunjuk keberadaan KRM ( tracer /

petunjuk keluar ). Untuk permintaan rutin poliklinik, rekam medis diantar ke

30

poliklinik oleh petugas rekam medis atau diambil oleh perawat poliklinik

(crossfunction).

1. Tujuan

- Memastikan kerahasiaan dan keamana rekam medis.

- Memastikan peminjaman mempunyai hak dan wewenang.

- Memastikan keberadaan dan tempat rekam medis.

2. Ruang Lingkup

Prosedur ini menjelaskan tentang tanggung jawab petugas, koordinator,

dan kepala bagian rekam medis mulai dari penerima permihonan peminjaman,

penyerahan rekam medis sampai rekam medis tersebut dikembalikan di rak

penyimpanan.

3. Pengertian

1) Prosedur ini merupakan salahsatu sarana untuk menjaga kerahasiaan

dan keamanan rekam medis.

2) Setiap pemohon peminjaman rekam medis dari mulai kepala bagian

rekam medis, koordinator, petugas rekam medis melaksanakan

prisedur tersebut.

3) Kepala bagian rekam medis berhak menolak permohonan peminjaman

rekam media jika tidak sesuai dengan prosedur.

4) Prosedur peminjaman rekam medis berlaku juga disetiap ruangan

rawat inap dan disetiap klinik apabila ada dokter atau perawat.

5) Pemohon peminjaman rekam medis adalah tenaga kesehatan seperti

dokter, perawat, mahasiswa kedokteran dll.

4. Prosedur

1) Permintaan peminjaman rekam medis yang tidak rutin, peminjam

harus mengisi formulir peminjaman yang ada di bagian rekam medis.

Formulir peminjaman ini ada 2 (dua) jenis yaitu formulir peminjaman

satuan dan formulir peminjaman jamak.

31

Isi dari formulir peminjaman antara lain :

- Nomor Rekam Medis

- Nomor Register

- Nama Pasien

- Umur / Jenis Kelamin

- Keperluan :

Pasien kontrol di klinik

Rawat Ulang di ruangan

Lainnya

- Tanggal

- Nama dan tandatangan Petugas Rekam Medis

- Nama dan tandatangan Peminjam

- Dikembalikan ke RM tanggal

- Nama dan tandatangan Yang Mengembalikan

- Nama dan tandatangan Petugas Rekam Medis

- Konfirmasi Pengecekan Peminjaman

• Tanggal Pengecekan

• Nama dan tandatangan Petugas RM

• Nama Petugas yang dikonfirmasi

• Keterangan (hasil konfimasi)

2) Batas waktu untuk peminjaman di Rumah Sakit Immanuel adalah 3 x

24 jam, dan apabila dalam batas waktu yang telah ditentukan rekam

medis masih belum dikembalikan maka petugas rekam medis akan

melakukan konfirmasi kepada peminjam, dan apabila rekam medis

masih dibutuhkan, maka petugas rekam medis akan membuat catatan

di formulir peminjaman untuk memperpanjang masa peminjaman.

3) Untuk peminjaman yang tidak rutin petugas dari bagian lain yang

meminta , harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang

diminta ke bagian rekam medis.

32

D. Prosedur Pemusnahan Rekam Medis In-Aktif

1. Tujuan

Menyediakan ruangan yang cukup untuk menyimpan rekam medis

yang aktif dan juga harus ada tempat untuk menyimpan rekam medis yang

in aktif selama jangka waktu yang ditentukan sebelum dimusnahkan.

2. Prosedur

a. Kepala Seksi Rekam Medis dan Unit Filling

Pemilahan rekam medis tidak aktif untuk rawat jalan dilakukan

setiap tahun pada jam kerja. Rekam medis yang lebih dari 5 tahun dan

tidak aktif lagi dipilah kemudian disimpan di tempat penyimpanan in

aktif. Untuk rawat inap dilakukan pemilahan setiap tahun dan dilakukan

di luar jam kerja, karena dalam memilah rekam medis rawat inap ada

beberapa lembaran (CM) yang harus diabadikan. Lembaran yang harus

diabadikan antara lain :

1. Riwayat masuk keluar CM.1

2. Resume Medis CM.3

3. Laporan Kematian

4. Laporan Operasi

5. Hasil PA

6. Lembaran Neonatal

7. Rekam medis pasien kecanduan obat

8. Rekam medis orang asing

9. Rekam medis kelainan jiwa

Tujuan dari pemilahan ini agar tempat/lemari penyimpanan rekam

medis selalu tersedia untuk rekam medis baru.

3. Sistem Penyusutan dan Penghapusan Rekam Medis

1. Penyusutan Rekam Medis

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari

rak penyimpanan dengan cara :

33

a) Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak

in aktif denngan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai

dengan tahun kunjungan.

b) Memilah lembaran rekam medis yang harus diabadikan.

c) Membuat daftar pertelaan untuk rekam medis yang akan

dimusnahkan.

d) Memusnahkan rekam medis yang telah dipilah lembarannya.

Tujuan penyusutan arsip :

a) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin

bertambah.

b) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat

penyimpanan berkas rekam medis yang baru

c) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat

penyimpanan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.

d) Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta

mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau

nilai gunanya telah menurun.

34

35