LOGO

Laporan Kasus

Muhammad Randi Akbar

Bagian/ Departemen IK Penyakit Dalam

FK UNSRI/ RSMH

Laporan jaga bangsal paru 22 september 2015

Identifikasi Nama : Tn MMT Jeniskelamin : Laki Laki Usia : 1 Januari 1977 (38 th) Alamat : Jln ralang leleaigasi kelurahan

Srijaya, kec Alang- alang lebar, kota palembang Pekerjaan : swasta Status perkawinan: Menikah Agama : Islam MRS :22 September 2015An

amnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan

Penunjan

g

Diagnosis

Tatalaksana

Keluhan Utama

Batuk darah bertambah sering sejak 2 minggu SMRS

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan

Penunjan

g

Diagnosis

Tatalaksana

Riwayat Perjalanan Penyakit

± 1 bulan SMRS Os mengeluh batuk, batuk disertai dahak warna putih

kekuningan, ¼ - ½ sdm tiap batuk, batuk darah (+), bercampur dahak, frekuensi 5-6 kali/ hari, ¼ sdm tiap batuk, demam(+) tidak tinggi, terutama malam hari, keringat malam hari tanpa aktivitas (+), sesak (-), nyeri dada (-), nafsu makan menurun (+), BB menurun (+) terlihat dari pakaian os yang terasa longgar, mual (+) muntah (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan, os berobat ke RS tebing tinggi disarankan untuk pemeriksaan dahak dipalembang dikatakan curiga TB paru

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan

Penunjan

g

Diagnosis

Tatalaksana

Riwayat Perjalanan Penyakit ± 2 minggu SMRS Os mengeluh batuk bercampur darah bertambah sering,

frekuensi 8-10 kali per hari, ¼ sdm tiap batuk, badan terasa lemas(+) , sesak (+) terus menerus, tidak dipengaruhi aktivitas, cuaca dan emosi, os lebih nyaman tidur posisi miring ke kanan. Nafas bunyi mengi(-) demam (-), keringat malam hari tanpa aktivitas (+), nyeri dada (-) BB dirasa semakin menurun, mual (+) . Muntah (-) , BAB dan BAK biasa, os kontrol dan berobat ke poliklinik RSMH, disarankan untuk pemeriksaan lebih lanjut, setelah itu os disarankan untuk dirawat inap, dikatakan curiga kasus resisten TB paru. Os mengaku sering sariawan

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan

Penunjan

g

Diagnosis

Tatalaksana

Riwayat penyakit dahulu Riwayat darah tinggi tidak ada Riwayat sakit jantung tidak ada Riwayat kencing manis tidak ada Riwayat sakit kuning tidak ada Riwayat minum OAT (+) tahun 2012, os minum OAT pil,

lengkap 6 bulan, dengan hasil dahak BTA sebelum terapi (+) setelah terapi (-)

Riwayat minum OAT (+) tahun 2014, os minum OAT pil dan mendapatkan suntikan, lengkap, dengan hasil dahak BTA sebelum terapi (+) setelah terapi (-)An

amnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan

Penunjan

g

Diagnosis

Tatalaksana

Riwayat Kebiasaan Riwayat minum jamu-jamuan dan alkohol tidak ada Riwayat merokok (+) sejak 20 tahun yang lalu

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan

Penunjan

g

Diagnosis

Tatalaksana

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit darah tinggi dalam keluarga di sangkal

Riwayat sakit jantung dalam keluarga disangkalRiwayat kencing manis dalam keluarga

disangkalRiwayat sakit kuning dalam keluarga disangkalRiwayat minum OAT dalam keluarga disangkal

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan

Penunjan

g

Diagnosis

Tatalaksana

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Dehidrasi : tidak ada TekananDarah : 120/80 mmHg Nadi : 74 kali/menit, reguler, isi dan tegangan

cukup Pernafasan : 23 kali/menit, reguler, tipe

thorakoabdominal Suhu : 36.6o C Berat badan : 48 kg , perkiraan berat badan 2 tahun lalu 60 kg. Tinggi badan : 156 cm IMT : 19.72 (underweight).

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan

Penunjan

g

Diagnosis

Tatalaksana

Pemeriksaan Fisik Kepala Normochepali, simetris, deformitas (-), warna rambut hitam, rambut

tidak mudah dicabut, deformitas(-) perdarahan (-), Nyeri tekan (-) malar rash (-)

Mata Pupil bulat, isokor, diameter 3mm, reflex cahaya +/+, pergerakan

mata ke segala arah baik, konjungtiva palpebra pucat (-), ptosis (-) edema palpebra (-), eksophtalmus(-), endophtalmus (-), sklera ikterik (-).

  Hidung Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum deviasi (-), selaput

lendir dalam batas normal, sekret (-), epistaksis (-).

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan

Penunjan

g

Diagnosis

Tatalaksana

Pemeriksaan Fisik Telinga Daun telinga normal, MAE lapang, membran timpani intak, nyeri tekan

mastoid (-), sekret (-), pendengaran baik.

Mulut Pucat (-), Sianosis (-) Pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), gigi geligi

lengkap, caries(-) lidah kering (-), atrofi papil (-), stomatitis (-), oral ulcer (-)

  Leher JVP (5-2) cmH2O, pembesaran kelenjar tiroid (-),

  Kelenjar getah bening Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening di submandibula,

supraclavicula, infraclavicula, leher, axila dan inguinal.Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan

Penunjan

g

Diagnosis

Tatalaksana

Pemeriksaan Fisik Thorax

- Inspeksi : Bentuk dada normal, sela iga tidak melebar, retraksi (-), spider nevi (-), venektasi (-). Angulus costae <90,

- Palpasi : Nyeri tekan (-),krepitasi (-), sela iga tidak melebar. Pulmo anterior

- Inspeksi :statis kanan datar, kiri cembung, dinamis kiri tertinggal

- Palpasi :stem fremitus kanan > kiri

- Perkusi :sonor di lapangan kedua lapangan paru. Batas paru hepar ICS IV peranjakan ICS V

- Auskultasi :vesikuler (+) normal, rhonki (+) basah sedang di kedua lapangan paru, wheezing (-)

Pulmo posterior

- Inspeksi : Statis simetris, dinamis : pergerakan kanan sama dengan kiri.

- Palpasi :stem fremitus kanan >kiri

- Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru.

- Auskultasi :vesikuler (+) normal, rhonki (+) basah sedang dikedua lapangan paru, wheezing (-)

 

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan

Penunjan

g

Diagnosis

Tatalaksana

Pemeriksaan Fisik Jantung Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat Palpasi :ictus cordis tidak teraba, tidak kuat angkat. Thrill (-) Perkusi :batas atas ICS V, batas kanan ICS VII 1 jari medial

linea midclavicula dextra, batas kiri 1 jari lateral linea sternalis sinistra ICS VII

Auskultasi :HR 72 x/menit, HR= PR, murmur (-), gallop (-) bunyi jantung menjauh

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan

Penunjan

g

Diagnosis

Tatalaksana

Pemeriksaan Fisik Abdomen Inspeksi : Perut datar, venektasi (-), striae (-), umbilikus tidak menonjol. Palpasi :Lemas nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi :Timpani, pekak berpindah (-), undulasi (-). Auskultasi :bising usus (+) normal

Genital Tidak diperiksa

  Ekstremitas Ekstremitas atas

Gerakan bebas, telapak tangan eritem (-),tremor (-), kelainan jari (-), clubbing finger (-)

Ekstremitas bawah

Gerakan bebas,kulit licin (-),pigmentasi normal, telapak kaki pucat (-), edema pretibia (-).

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan

Penunjan

g

Diagnosis

Tatalaksana

EKG

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan

Penunjan

g

Diagnosis

Tatalaksana

21 Sept 2015

Irama sinus, aksis normal, HR 72 x/m, gel p normal, pr interval 0.1 detik, komp QRS 0.08 R/S di v1<1, S di V1 +R di V5/V6<35, ST change (-)

Kesan normal EKG

Ro thorax CTR< 50% besar dan bentuk jantung normal Mediastrinum superior tidak melebar Trakea tertarik ke kanan Hilus kanan tampak tenting, kiri baik Corakan bronkovaskuler meningkat Tampak kalsifikasi dengan fibrosis pada

lapangan paru kanan Tampak lusensi menyerupai bulla pada lapangan

tengah- basal paru kanan Tampak kalsifikasi paru pada lapangan tengah

paru kiri Tampak fibrosis pleura atipikal kanan Diafragma kanan licin kiri datar. Sinus

costofrenikus kanan kiri lancip Tulang tulang dan jaringan lunak baik

Kesan: Gambaran destroyed lung kanan dengan bulla pada lapangan tengah-basal paru kanan. Thorax emfisematus kiri

21 Sept 2015

Diagnosis Sementara

MDR TB

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan

Penunjan

g

Diagnosis

Tatalaksana

Tatalaksana Non farmakologi: Istirahat Diet NB TKTP O2 3L/menit (canul)

Edukasi

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan

Penunjan

g

Diagnosis

Tatalaksana

Farmakologi:Ambroxol syr 3x1c p.oVit B1B6B12 3x1 tab p.o

Rencana pemeriksaan Kultur dan resistensi sputum m.o Darah rutin Kimia klinik

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan

Penunjan

g

Diagnosis

Tatalaksana

LOGO

Laporan Kasus

Semoga Bermanfaat