BAB IPENDAHULUAN

Infus albumin telah dipakai sejak puluhan tahun yang lalu sebagai salah satu pilihan terapi dalam praktek medis. Tujuannya adalah mengatasi kondisi hipoalbuminemia pada berbagai penyakit. Menurunnya kadar albumin dapat menjadi penyebab terjadinya kelainan tetapi lebih banyak merupakan komplikasi penyakit yang diderita sebelumnya. Banyaknya data yang membuktikan bahwa kadar albumin darah berkaitan dengan prognosis membuat para ahli berkeyakinan untuk memperbaiki hipoalbuminemia dengan infus albumin. Contoh yang paling nyata adalah usaha untuk menaikkan kadar albumin pada pasien-pasien gawat atau kondisi pra-bedah. Tetapi penggunaan yang begitu lama tidak melepaskan terapi albumin dari pro dan kontra. Hal ini timbul akibat penelitian yang telah dipublikasi memberikan hasil yang berbeda-beda. Debat ini semakin terpicu lagi semenjak dipublikasikannya meta analisis yang berasal dari The Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers pada tahun 1998 yang membuktikan bahwa pemberian albumin justru meningkatkan kematian pada penderita dalam kondisi kritis. Selain itu harga albumin yang relatif mahal menjadi salah satu pertimbangan agar pemberiannya sungguh-sungguh memperhitungkan cost and benefit ratio.Serum albumin adalah indikator prognostik penting. Di antara pasien yang dirawat di rumah sakit, kadar albumin serum rendah berkorelasi dengan peningkatan risiko morbiditas dan kematian. Presentasi, temuan pemeriksaan fisik, dan hasil laboratorium yang berhubungan dengan hipoalbuminemia tergantung pada proses penyakit yang mendasarinya. Pada keadaan dimana kadar albumin dalam plasma menurun, transfusi albumin menjadi salah satu pilihan tatalaksana yang telah dipakai sejak lama. Tulisan ini dimaksudkan untuk mengulas beberapa indikasi pemberian albumin, terutama ditinjau dari bukti-bukti uji klinis yang ada.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi AlbuminAlbumin merupakan protein plasma yang paling banyak dalam tubuh manusia, yaitu sekitar 55-60% dari protein serum yang terukur. Albumin terdiri dari rantai polipeptida tunggal dengan berat molekul 66,4 kDa dan terdiri dari 585 asam amino.Pada molekul albumin terdapat 17 ikatan disulfida yang menghubungkan asam-asam amino yang mengandung sulfur. Molekul albumin berbentuk elips sehingga bentuk molekul seperti itu tidak akan meningkatkan viskositas plasma dan terlarut sempurna. Kadar albumin serum ditentukan oleh fungsi laju sintesis, laju degradasi dan distribusi antara kompartemen intravaskular dan ektravaskular. Cadangan total albumin sehat 70 kg) dimana 42% berada di kompartemen plasma dan sisanya dalam kompartemen ektravaskular.Nilai serum berkisar 3,5-4,5 g / dL, dengan kandungan tubuh total 300-500 g. Sintesis albumin hanya terjadi di hepar dengan kecepatan pembentukan 12-25 gram/hari. Pada keadaan normal hanya 20-30% hepatosit yang memproduksi albumin. Akan tetapi laju produksi ini bervariasi tergantung keadaan penyakit dan laju nutrisi karena albumin hanya dibentuk pada lingkungan osmotik, hormonal dan nutrisional yang cocok. Tekanan osmotic koloid cairan interstisial yang membasahi hepatosit merupakan regulator sintesis albumin yang penting.Degradasi albumin total pada dewasa dengan berat 70 kg adalah sekitar 14 gram/hari atau 5% dari pertukaran protein seluruh tubuh per hari. Albumin dipecah di otot dan kulit sebesar 40-60%, di hati 15%, ginjal sekitar 10% dan 10% sisanya merembes ke dalam saluran cerna lewat dinding lambung. Produk degradasi akhir berupa asam amino bebas. Pada orang sehat kehilangan albumin lewat urine biasanya minimal tidak melebihi 10-20 mg/hari karena hampir semua yang melewati membrane glomerolus akan diserap kembali.

Gambar 1. Rantai Albumin

2. Patofisiologi Tingkat albumin serum tergantung pada laju sintesis, jumlah dikeluarkan dari sel hati, distribusi dalam cairan tubuh, dan tingkat degradasi. Hipoalbuminemia hasil dari gabungan dalam satu atau lebih dari proses-proses.

a. SintesisSintesis Albumin dimulai pada inti sel, di mana gen ditranskripsi menjadi asam ribonukleat messenger (mRNA).. mRNA ini dikeluarkan ke dalam sitoplasma, di mana ia terikat untuk ribosom, membentuk polysomes yang mensintesis preproalbumin. Preproalbumin adalah molekul albumin dengan ekstensi 24 asam amino pada ujung N. Perpanjangan asam amino memberikan sinyal penyisipan preproalbumin ke dalam membran retikulum endoplasma. Setelah di dalam lumen retikulum endoplasma, 18 terkemuka asam amino ekstensi ini dibelah, meninggalkan proalbumin (albumin dengan ekstensi sisa 6 asam amino). Proalbumin adalah bentuk intraselular utama albumin. Proalbumin diekspor ke aparatus Golgi, dimana perpanjangan 6 asam amino akan dihapus sebelum sekresi albumin oleh hepatosit tersebut. Setelah disintesis, albumin segera dikeluarkan, tetapi tidak disimpan dalam hati.

b. Distribusi Tracer studi dengan iodinasi albumin menunjukkan albumin intravaskuler yang didistribusikan ke dalam ruang ekstravaskuler dari semua jaringan, dengan mayoritas yang didistribusikan di kulit. Sekitar 30-40% (210 g) albumin dalam tubuh ditemukan dalam kompartemen vaskular dari otot, kulit, hati, usus, dan jaringan lain. Albumin memasuki ruang intravaskuler melalui 2 jalur. Pertama, albumin memasuki ruang ini dengan memasuki sistem limfatik hati dan pindah ke saluran toraks. Kedua, albumin lewat langsung dari hepatosit ke sinusoid setelah melintasi Ruang Disse. Setelah 2 jam, 90% dari albumin dikeluarkan masih dalam ruang intravaskuler. Waktu paruh albumin intravaskuler adalah 16 jam. Kehilangan harian albumin dari ruang intravaskuler adalah sekitar 10%. Kondisi patologis tertentu, seperti nephrosis, ascites, lymphedema, lymphangiectasia usus, dan edema, dapat meningkatkan hilangnya albumin harian dari plasma. Albumin didistribusikan ke volume interstisial hati, dan konsentrasi koloid dalam volume kecil yang diyakini sebagai regulator osmotik untuk sintesis albumin. Ini adalah pengatur utama dari sintesis albumin selama periode normal tanpa stres.

c. DegredasiDegradasi albumin kurang dipahami. Setelah sekresi ke plasma, molekul albumin masuk ke dalam ruang jaringan dan kembali ke plasma melalui saluran toraks. Tagged studi menunjukkan albumin mungkin terdegradasi dalam endotelium dari kapiler, sumsum tulang, dan sinus hati. Molekul Albumin tampaknya turun secara acak, dengan tidak ada perbedaan antara molekul lama dan baru.

3. Fungsi Albumin Albumin merupakan protein plasma yang berfungsi sebagai berikut:1. Mempertahankan tekanan onkotik plasma agar tidak terjadi asites2. Membantu metabolisme dan tranportasi berbagai obat-obatan dan senyawa endogen dalam tubuh terutama substansi lipofilik (fungsi metabolit, pengikatan zat dan transport carrier) 3. Anti-inflamasi4. Membantu keseimbangan asam basa karena banyak memiliki anoda bermuatan listrik5. Antioksidan dengan cara menghambat produksi radikal bebas eksogen oleh leukosit polimorfonuklear6. Mempertahankan integritas mikrovaskuler sehingga dapat mencegah masuknya kuman-kuman usus ke dalam pembuluh darah, agar tidak terjadi peritonitis bakterialis spontan7. Memiliki efek antikoagulan dalam kapasitas kecil melalui banyak gugus bermuatan negatif yang dapat mengikat gugus bermuatan positif pada antitrombin III (heparin like effect). Hal ini terlihat pada korelasi negatif antara kadar albumin dan kebutuhan heparin pada pasien heemodialisis.8. Inhibisi agregrasi trombosit

4. Kebutuhan akan Albumin Pada kondisi-kondisi berikut kebutuhan albumin akan meningkat, diantaranya :a. Sintesis yang tidak adekuat (Inadequate Synthesis) Penyakit hati kronis (Chronic Liver Disease) Sirosis (Cirrhosis)b. Absorbsi Protein yang tidak adekuat (Inadequate Protein Absorbtion) Protein malabsorbtion Syndromes protein losing enterophaty and others Inadequate protein intake

c. Kehilangan protein pada kondisi Enteropati (Protein Losing enterophaty) Inflamatory bowel disease chrons disease and ulcerative colitis Chronic infectious diarrhea Chronic severe diarrhea of idiophatic cause systemic sclerosis, polyarteritis nodosa Lymphatic obstruction lymphoma, infection Allergic gastroenterophaty Jejuna diverticulosis Tuberculosis of the bowel Amyloidosis Congestive heart failure with intestinal edema Common variable immunodeficiency (cvid)

d. Gangguan Sistem Urinarius (Urinnary losses) Nefrotic syndrome Diabetes mellitus Sickle cell anemia Inflammatory diseasea. Systemic lupus erytematusb. Systemic sclerosis (schleroderma)c. Vaskulitis

5. Farmakologi dari Albumin a. IndikasiEkspansi volume plasma dan rumatan curah jantung dalam keadaan yang berhubungan dengan defisit volume cairan termasuk syok, perdarahan, dan luka bakar. Penggantian sementara albumin pada penyakit yang berhubungan dengan protein plasma yang rendah seperti sindroma nefrotik atau penyakit hati tahap akhir yang dapat mengurangi atau menurunkan edema yang terjadi.

b. Kerja obatMemberikan tekanan onkotik koloid, yang memobilisasi cairan dari jaringan ekstravaskuler kembali ke ruang intravaskuler. Efek terapeutik: mobilisasi cairan dari jaringan ekstravaskuler ke ruang intravaskuler.

c. FarmakokinetikAbsorbsi: setelah pemberian iv absorbsinya sempurnaDistribusi: terbatas pada ruang intravaskuuler, kecuali bila ada peningkatan permeabilitas kapiler.Metabolisme dan ekskresi: didegradasi oleh hatiWaktu paruh: tidak diketahui

d. KontraindikasiDikontraindikasikan pada reaksi alergi terhadap albumin, anemia berat, gagal jantung kongestif, volume intravaskuler normal atau meningkat.Gunakan secara hati-hati pada: penyakit hati atau ginjal, dehidrasi (perlu mendapatkan tambahan cairan).

e. Efek samping:SSP: sakit kepalaKardiovaskuler: hipertensi, hipotensi, kelebihan cairan, edema pulmoner, takikardiaGI: mual, muntah, peningkatan salivasiDerm: urtikaria, ruamMS: nyeri punggungLain-lain: demam, menggigil, wajah kemerahan

f. Interaksi:Tidak ada obat yang signifikan albumin, benazepril. Mechanism: unspecified interaction mechanism. Minor or non-significant interaction. Vasodilation. Captopril albumin, captopril. Mechanism: unspecified interaction mechanism. Minor or non-significant interaction. Vasodilation. Enalapril Fosinopril Imidapril Lisinopril Moexipril Perindopril Quinapril albumin, quinapril. Mechanism: unspecified interaction mechanism. Minor or non-significant interaction. Vasodilation. Ramipril Benazepril TrandolaprilTidak ada mekanisme interaksi yang spesifik dan signifikan, namun berhubungan dengan vasodilatasi.

g. Rute dan dosisDosis sangat individual dan tergantung kondisi yang ditangani IV (dewasa): 25 g, dapat diulang dalam 15 30 menit, tidak boleh lebih dari 125 g dalam 24 jam atau 250 g dalam 48 jam. IV (anak-anak): 25 g atau 25 50% dari dosis dewasa IV (bayi prematur): 1 g/kg sebagai larutan 25% yang diberikan sebelum transfusi yang diperlukan.

h. Sedian NONAMACAIRAN ALBUMINSEDIAAN

1. ALBAPURE 20Infus 20 gram x 100 ml.

2. HUMAN ALBUMIN 20 % BEHRINGInfus 20 % x 50 mL.

3. HUMAN ALBUMIN 20 % BEHRINGInfus 20 % x 100 mL.

4. PLASBUMIN-25 (HUMAN VENOUS PLASMA ALBUMIN)Infus 25 % x 20 mL.

5. PLASBUMIN-25 (HUMAN VENOUS PLASMA ALBUMIN)Infus 25 % x 50 mL.

6. PLASBUMIN-25 (HUMAN VENOUS PLASMA ALBUMIN)Infus 25 % x 100 mL.

7. FIMALBUMINVial 20% x 50 mL

8. PLASBUMIN-5Larutan Infus 5% x 250mL

9. PLASBUMIN-20Larutan Infus 20% x 50mL

10. PLASBUMIN-20Larutan Infus 20% x 100 mL

11. ROBUMIN 20 %Vial 50 ml

12. ROBUMIN 20 %Vial 100 ml

13. ROBUMIN 25 %Vial 50 ml

14. AMINORALKaplet salut selaput 100 biji.

15. ALBUMIN-HUMAN 20%Injeksi 200 gram/liter x 50 ml.

16. ALBURAASInfus 20% x 100 ml.

17. ALBUMIN-HUMAN 20%Injeksi 200 gram/liter x 100 ml.

18. CEALBVial 95% x 50 mL

19. CEALBVial 95% x 100 mL

Tabel 1. Sediaan Albumin

i. Waktu/profil kerja obat (efek onkotik) Intravena Awitan: 15 30 menitPuncak: tidak diketahuiDurasi: tidak diketahui j. Monitoring Pantau tanda-tanda vital dan CVP. Bila terjadi demam, takikardia, atau hipotensi, hentikan infus. Antihistamin mungkin diperlukan untuk menekan respon hipersensitivitas. Hipotensi juga terjadi akibat pemberian infus yang terlalu cepat.Monitor adanya tanda-tanda kelebihan beban vaskuler (peningkatan CVP, ronkhi, dispnea, hipertensi, distensi vena jugularis) selama dan setelah pemberian.Pasien bedah: monitor peningkatan perdarahan setelah pemberian akibat peningkatan tekanan darah dan volume darah yang bersirkulasi. Albumin tidak mengandung faktor pembekuan.Pertimbangan tes lab: Kadar protein serum harus meningkat setelah terapi albumin Monitor natrium serum karena dapat menyebabkan peningkatan konsentrasi Pemberian infus albumin serum normal dapat menyebabkan peningkatan palsu kadar alkali fosfatase Monitor kadar hemoglobin dan hematokrit. Kadarnya dapat menurun akibat hemodilusi k. Cara Pemberian Albumin Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada pemberian albumin adalah:

a. Kecepatan infus1) Pada infus albumin 20% kecepatan maksimal adalah 1 ml/menit2) Pada infus albumin 5% kecepatan maksimal adalah 2-4 ml/menit

b. Pada tindakan parasentesis volume besar (> 5 liter)1) Dosis albumin yang diberikan adalah 6-8 gram per 1 liter cairan asites yang dikeluarkan.2) Cara pemberian adalah 50% albumin diberikan dalam 1 jam pertama (maksimum 170 ml/jam) dan sisanya diberikan dalam waktu 6 jam berikutnya.

c. Sindroma hepatorenal tipe 11) Pada keadaan ini albumin diberikan bersama-sama dengan obat-obat vasoaktif seperti noradrenalin, oktreotid, terlipressin atau ornipressin.2) Cara pemberiannya adalah: Hari pertama: 1 gram albumin/kg BB. Hari kedua dan seterusnya: 20-40 gram/hari kemudian dihentikan bila CVP (Central Venous Pressure) >18 cm H2O.

d. Peritonitis bakterialis spontan1) Pada keadaan ini, infus albumin diberikan pada dosis 1,5 g/kgBB dengan disertai pemberian antibiotik yang sesuai.2) Cara pemberian: infus albumin diberikan pada saat diagnosis PBS dibuat dan diberikan dalam waktu 6 jam. Pada hari ke-3 infus albumin diberikan dengan dosis 1 gram/kgBB.

l. Implementasi Larutan harus kuning jernih, jangan diberikan larutan yang keruh atau yang mengandung endapan. Tidak ada bahaya infeksi hepatitis serum atau HIV dari albumin serum normal. Tidak perlu dilakukan pencocokan silang. 25 g albumin serum normal secara osmotik sama dengan 2 unit plasma beku segar,; 100 ml albumin serum normal 25% mengandung protein plasma sama dengan 500 ml plasma atau 2 kantong darah lengkap. Albumin serum 5% bersifat isotonis dan secara osmotik sama dengan plasma dengan jumlah sama. Larutan albumin 25% sama dengan 5 kali nilai osmotik plasma. Tiap liter albumin serum normal mengandung 130 160 mEq natrium. Pemberian albumin serum normal dalam jumlah besar perlu disertai pemberian darah lengkap untuk mencegah anemia. Jika lebih dari 1000 ml 5% albumin serum normal yang diberikan atau bila telah terjadi perdarahan, maka perlu diberikan darah lengkap atau PRC. Status hidrasi harus dimonitor dan dipertahankan dengan cairan tambahan. Berikan albumin serum normal 5% tanpa diencerkan. Albumin serum 25% dapat diberikan tanpa diencerkan atau diencerkan dengan NaCl 0,9% atau D5. Infus harus selesai dalam 4 jam.Kecepatan pemberian ditentukan berdasarkan konsentrasi larutan, volume darah, indikasi, dan respon pasien. Pada pasien dengan volume darah normal, albumin serum normal 5% sebaiknya diberikan 2 4 ml/menit dan albumin serum normal 25% dengan kecepata 1 ml/menit. Kecepatan anak-anak biasanya - kecepatan dewasa. Syok dengan hipovolemi: albumin serum normal 5% atau 25% dapat diberikan sesuai toleransi dan diulang dalam 15 30 menit bila perlu. Luka bakar: kecepatan setelah 24 jam pertama harus ditetapkan kembali untuk mempertahankan kadar albumin plasma 2,5 g/100 ml atau kadar protein serum total 5,2 g/100 ml. Hipoproteinemia: albumin serum normal 25% adalah larutan terpilih karena konsentrasi protein yang tinggi. Kecepatannya tidak boleh lebih dari 3 ml/menit untuk larutan 25% atau 5 10 ml/menit untuk larutan 5% guna mencegah kelebihan beban sirkulasi dan edema pulmoner. Terapi ini menghasilkan peningkatan sementara protein plasma sampai hipoproteinemia kembali normal.

m. EvaluasiEfektivitas terapi ditunjukkan dengan: Peningkatan tekanan darah dan volume darah bila digunakan untuk menangani syok dan luka bakar. Peningkatan pengeluaran urine yang mencerminkan mobilisasi cairan dari jaringan ekstravaskuler. Peningkatan protein plasma serum pada pasien-pasien dengan hipoproteinemia.

DAFTAR PUSTAKA

1. Uhing MR. The albumin controversy. Clin Perinatol 2004; 31: 475-882. Avindan B.The use of albumin in all patient with decompensated cirrhosis is not justified. IMAJ 2005;7:118-203. Peralta, Ruben. 2010. Albumin. http://reference.medscape.com/refdrug-srch/albuminar-alba-albumin-342425 (diakses tanggal 12 April 2011).4. Deglin, Judith Hopfer, 2005. Pedoman Obat edisi 4. Jakarta: EGC.5. Tan, Hoan Tjay & Kirana Rahardja-2007. Obat-obat penting khasiat, penggunaan dan efek-efek sampingnya. Jakarta: Elex Media Komputindo

2