Bab II Phylodes tumor
description
Transcript of Bab II Phylodes tumor
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Sebuah tipe tumor yang ditemukan di jaringan payudara atau prostat.
Biasanya berkembang dengan cepat. Tumor ini mungkin saja benigna atau
maligna dan bisa menyebar ke bagian tubuh lain. Sebuah tipe neoplasma jaringan
ikat yang timbul dari stroma intralobular payudara. Ditandai dengan pembesaran
cepat massa keras yang dapat digerakkan dan asmiteris. Secara histologis tampak
seperti celah stroma seperti daun yang dibatasi oleh sel-sel epitel.7
2.2 Etiologi
Etiologi cystosarcoma phyllodes tidak diketahui. Tumor filodes secara
nyata berhubungan dengan fibroadenoma dalam beberapa kasus, karena pasien
dapat memiliki kedua lesi dan gambaran histologis kedua lesi mungkin terlihat
pada tumor yang sama. Namun, apakah tumor filodes berkembang dari
fibroadenoma atau keduanya berkembang bersama-sama, atau apakah tumor
filodes dapat muncul de novo, tidaklah jelas.8,9
Studi menarik oleh Yamashita dkk, menyatakan Endothelin 1 pada
prinsipnya merupakan vasokonstriktor kuat, namun juga memiliki banyak fungsi
lainnya. Ia menyebabkan stimulasi sederhana DNA fibroblas payudara, namun
dapat digabungkan dengan insulin-like growth factor 1 (IGF-1) untuk
menciptakan stimulasi kuat. ET-1 tidak terdapat pada sel epitel payudara normal,
namun reseptor ET-1 spesifik terdapat pada permukaan sel stroma normal.
2
Reseptor ET-1 dijumpai pada permukaan sel dari sel-sel stroma tumor filodes
namun sel-sel immunoreactive ditemukan dalam sel-sel epitel tapi bukan sel-sel
stroma, memberi kesan bahwa ET-1 disintesis oleh sel epitel tumor filodes.
Dengan demikian hal tersebut menyediakan kemungkinan mekanisme parakrin
pada stimulasi pertumbuhan stroma cepat yang selalu terlihat bersama tumor
filodes.8,9
2.3 Patofisiologi
Tumor ini bisa berasal dari fibroadenoma selular yang telah ada dan
sekarang telah mengandung satu atau lebih komponen asal measenkim.
Diferensiasi dari fibroadenoma didasarkan atas lebih besarnya derajat selularitas
stroma, pleomorfisme selular, inti hiperkromatik dan gambaran mitosis dalam
jumlah yang bermakna. Protrusio khas massa polopoid stroma hiperplastik ke
dalam kanalikuli yang tertekan menghasilkan penampilan seperti daun yang
menggambarkan istilah filodes.8,9
2.4 Epidemiologi
Tidak ada perbedaan dalam frekuensi tumor filodes yang terlihat muncul
diantara pasien-pasien dari Amerika Serikat dan pasien-pasien dari negara lain.
Tumor filodes diperkirakan sekitar 1% dari total neoplasma payudara.10,11,12
Karena data yang terbatas, persentase tumor filodes jinak dibanding ganas
tidak terdefenisi dengan baik. Laporan yang ada mengindikasikan bahwa sekitar
80-95% tumor filodes adalah jinak dan itu sekitar 10-15% adalah ganas.12,13
3
Predileksi tampaknya tidak ada untuk tumor filodes. Tumor filodes
muncur hampir secara eksklusif pada wanita. Laporan kasus jarang telah
dijelaskan pada pria. Tumor filodes dapat terjadi pada segala usia; namun usia
pertengahan adalah dekade kelima kehidupan. Tumor bilateral sangat jarang. Usia
mayoritas antara 35 dan 55 tahun. Tumor filodes jarang pada pasien dibawah usia
20 tahun. Beberapa fibroadenoma juvenil pada remaja dapat terlihat seperti tumor
filodes secara histologis; namun, mereka berperilaku jinak sama seperti
fibroadenoma lainnya.13
2.5 Karakteristik
Gambaran Makroskopik
Sebagian besar tumor phyllodes berupa massa berbentuk bulat sampai
oval, multinodular, tanpa kapsul yang jelas. Ukuran bervariasi dari 1-40 cm.
Sebagian besar tumor berwarna abu-abu-putih dan menonjol dari jaringan
payudara sekitar. Pada tumor berukuran besar dapat terjadi nekrosis dengan
perdarahan. Sebagian besar tumor tipe benign dapat menyerupai fi broadenoma.4
Banyak peneliti menemukan tumor berukuran kurang dari 5 cm, oleh karena
itu diagnosis tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan ukuran. Celah-celah yang
memanjang (leaf-like appearance) pada penampang merupakan tanda khas tumor
phyllodes, kadang-kadang tampak daerah nekrotik, perdarahan, dan degenerasi
kistik.5
Gambaran Mikroskopik
Tumor phyllodes memiliki gambaran histopatologi yang luas, dari gambaran
4
menyerupai fibroadenoma hingga bentuk sarcoma. Seperti fibroadenoma,
gambaran phyllodes berupa campuran stroma dan epitel.4
Norris dan Taylor mengemukakan bahwa kriteria histopatologi yang
berguna untuk memprediksi risiko menjadi ganas meliputi pertumbuhan stroma
berlebihan, nuclear pleiomorphism, kecepatan mitosis tinggi, dan mengalami
infiltrasi. Penelitian lain jugamenunjukkan tingkat nekrosis yang tinggi dan
peningkatan vaskularisasi pada tumor. Tumor dipastikan maligna jika komponen
stroma didominasi sarkoma. Sekitar 10-40% tumor jenis ini memiliki risiko
rekurensi local dan menyebar secara sistemik.1,4
Beberapa penelitian menemukan adanya mutasi tumor suppresor gene p53
pada tumor phyllodes. Stromal immunoreactivity p53 terbukti meningkat pada
tumor phyllodes ganas sehingga dapat digunakan untuk membedakannya dari
fibroadenoma. Sawyer EJ dkk mendapatkan bahwa overekspresi c-myc dapat
memicu proliferasi stroma pada tumor phyllodes, sedangkan overekspresi c-kit
menyebabkan pertumbuhan dan perkembangan tumor.5
2.6 Gambaran klinis
Tumor filodes merupakan neoplasma non-epitelial payudara yang paling
sering terjadi, meskipun hanya mewakili 1% dari tumor payudara. Tumor ini
memiliki tekstur halus, berbatas tajam dan biasanya bergerak secara bebas. Tumor
ini adalah tumor yang relatif besar, dengan ukuran rata-rata 5 cm. Namun, lesi
yang > 30 cm pernah dilaporkan.10
Kebanyakan tumor tumbuh dengan cepat menjadi ukuran besar sebelum
pasien datang, namun tumor-tumor tidak menetap dalam arti karsinoma besar. Hal
5
ini disebabkan mereka khususnya tidak invasif; besarnya tumor dapat menempati
sebagian besar payudara, atau seluruhnya, dan menimbulkan tekanan ulserasi di
kulit, namun masih memperlihatkan sejumlah mobilitas pada dinding dada.14
Meskipun tumor jinak tidak bermetastase, namun mereka memiliki
kecenderungan untuk tumbuh secara agresif dan rekuren secara lokal. Mirip
dengan sarkoma, tumor maligna bermetastase secara hematogen. Ciri-ciri tumor
filodes maligna adalah sebagai berikut:15,16,17
Tumor maligna berulang terlihat lebih agresif dibandingkan tumor asal
Paru merupakan tempat metastase yang paling sering, diikuti oleh tulang,
jantung, dan hati
Gejala untuk keterlibatan metastatik dapat timbul mulai dari sesegera, beberapa
bulan sampai paling lambat 12 tahun setelah terapi awal
Kebanyakan pasien dengan metastase meninggal dalam 3 tahun dari terapi
awal
Tidak terdapat pengobatan untuk metastase sistemik yang terjadi
Kasarnya 30% pasien dengan tumor filodes maligna meninggal karena
penyakit ini
6
Gambar 3 Pasien tumor phyllodes kanan varian borderline dengan metastasis paru
2.7 Dasar diagnosis18,19,20,21
Anamnesis
Pasien khususnya muncul dengan massa payudara keras, bergerak, berbatas
jelas, tidak lunak
Sebuah massa kecil dapat dengan cepat berkembang ukurannya dalam
beberapa minggu sebelum pasien mencari perhatian medis
Tumor jarang melibatkan kompleks puting-areola atau meng-ulserasi kulit
Pasien dengan metastase bisa muncul dengan gejala seperti dispnoe, kelelahan,
dan nyeri tulang
Pemeriksaan fisik
Disadari adanya massa payudara keras, bergerak, berbatas jelas, tidak lunak
7
Secara ganjil, cystosarcoma phylloides cenderung melibatkan payudara kiri
lebih sering dibandingkan payudara kanan
Diatas kulit mungkin terlihat tampilan licin dan cukup translusen untuk
memperlihatkan vena payudara yang mendasarinya
Temuan fisik (misal, adanya massa bergerak dengan batas jelas) mirip dengan
yang ada pada fibroadenoma
Tumor filoides umumnya bermanifestasi sebagai massa lebih besar dan
memperlihatkan pertumbuhan yang cepat
2.8 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Tidak ada penanda tumor hematologik atau uji darah lainnya yang bisa
digunakan untuk mendiagnosa cystosarcoma.
Studi Pencitraan
Meski mamografi dan ultrasonografi umumnya penting dalam diagnosis
lesi payudara, namun keduanya sangat tidak dapat diandalkan dalam membedakan
cystosarcoma phyllodes jinak dari bentuk kondisi ganas ataupun dari
fibroadenoma. Dengan demikian, temuan pada studi pencitraan bukanlah
diagnosis pasti dari cystosarcoma phyllodes.
8
Biopsi
FNA untuk pemeriksaan sitologi biasanya tidak memadai untuk diagnosis
tumor filoides. Biopsi jarum lebih dapat dipercaya, namun masih bisa
terdapat kesalahan pengambilan sampel dan kesulitan dalam membedakan
lesi dari sebuah fibroadenoma
Biopsi payudara eksisi terbuka untuk lesi lebih kecil atau biopsi insisional
untuk lesi lebih besar adalah metode pasti untuk mendiagnosis tumor
filoides.
Temuan Histologis
Semua tumor filoides mengandung komponen stroma yang dapat
bervariasi dalam tampilan histologis dari satu lesi ke lesi lainnya. Umumnya,
9
tumor filoides jinak memperlihatkan peningkatan jumlah mencolok pada fibroblas
fusiformis reguler dalam stroma. Adakalanya, sel-sel sangat anaplastik dengan
perubahan miksoid yang diamati. Atipia seluler tingkat tinggi, dengan
peningkatan selularitas stroma dan peningkatan jumlah mitosis, hampir selalu
diamati pada bentuk maligna cystosarcoma phylloides. Secara ultra-struktural,
pada tumor filoides bentuk jinak dan ganas, nukleolus dapat mengungkapkan
nukleolonema yang bertautan kasar dan sisterna berlimpah dalam retikulum
endoplasma.
2.9 Diagnosis banding
Angiosarcoma
Breast cancer
Juvenile fibroadenoma
Giant fibroadenoma
Inflammatory carcinoma
Sclerosing adenosis
10
Radial scar
Fat necrosis
Fibrocystic change
Breast abscess
Adenocarcinoma
Mastitis
2.10 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan tumor phyllodes masih diperdebatkan dan tidak sama
pada semua kasus. Terapi utama adalah pembedahan komplet dengan batas
adekuat. Banyak peneliti menganjurkan batas eksisi 1 cm sebagai reseksi yang
baik. Rekurensi berkaitan dengan margin eksisi dan tidak berkaitan dengan grade
dan ukuran tumor. Eksisi luas pada tumor kecil atau mastektomi simpel umumnya
menunjukkan hasil memuaskan. Eksisi otot-otot pektoral perlu dipertimbangkan
jika telah terjadi infi ltrasi.4
Mastektomi dengan rekonstruksi payudara dapat menjadi pilihan pada
tumor berukuran besar. Tumor phyllodes, sama halnya dengan sarkoma jaringan
lunak, jarang menyebabkan metastasis ke kelenjar getah bening (KGB). Sebagian
besar penelitian menunjukkan bahwa diseksi KGB aksila tidak rutin dilakukan,
mengingat jarangnya infi ltrasi ke KGB aksila. Norris dan Taylor menganjurkan
mastektomi dengan diseksi KGB aksila bagian bawah jika terdapat pembesaran
KGB, tumor ukuran >4 cm, biopsi menunjukkan jenis tumor agresif (infiltrasi
kapsul, kecepatan mitosis tinggi, dan derajat selular atipikal tinggi). Jika
11
terindikasi ada keterlibatan KGB secara klinis atau pada pemeriksaan imaging,
dapat dilakukan biopsy jarum dengan panduan USG. Jika hasilnya negatif, dapat
dipertimbangkan biopsy sentinel limfonodi.1,4
Peran radioterapi dan kemoterapi adjuvant masih kontroversial, namun
penggunaan radioterapi dan kemoterapi pada sarcoma mengindikasikan bahwa
keduanya dapat digunakan pada tumor phyllodes. Radioterapi adjuvan dapat
bermanfaat pada tipe maligna. Kemoterapi golongan antrasiklin, ifosfamid,
sisplatin, dan etoposid jarang digunakan. Belum banyak penelitian mengenai
penggunaan terapi hormonal, seperti tamoksifen. Sensitivitas hormonal pada
tumor phyllodes juga belum teridentifi kasi dengan baik. Secara garis besar, terapi
sistemik tumor phyllodes tidak berbeda dengan terapi pada sarkoma.1,4,6,7
2.11 Komplikasi
Infeksi
Pembentukan seroma
Rekurensi lokal dan/atau jauh
2.12 Prognosis
Meskipun cystosarcoma phylloides dianggap sebagai tumor jinak secara
klinis, kemungkinan untuk rekurensi lokal setelah eksisi selalu ada,
khususnya dengan lesi yang memperlihatkan histologi maligna. Tumor
setelah pengobatan awal dengan eksisi lokal luas, yang rekuren secara
lokal idealnya diterapi dengan mastektomi total.
12
Penyakit metastase khususnya diamati pada paru, mediastinum dan tulang.
Sajian klinis beragam
o Jika tumor jinak, prognosis jangka panjang baik sekali mengikuti
eksisi lokal yang memadai
o Jika tumor berulang recara lokal setelah eksisi, eksisi lokal
berikutnya atau mastektomi total khususnya kuratif
13