BAB III TUMOR MANDIBULA.docx

BAB III

TINJAUAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : 23 Mei 2016

Tanggal Masuk : 19 Mei 2016

Ruang/ Kelas : Lantai VI PU

No Register : 83.17.38

Diagnosa Medis : Tumor Mandibula

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 53 tahun

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Suku Bangsa : Betawi Jawa

Pendidikan : SMA

Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Kp. Kapuk RW 2/ RW 4, Lebak Bulus, Cilandak, Jakarta

Selatan, DKI Jakarta

Sumber biaya : BPJS KJS Kelas III

Sumber informasi : Pasien dan Keluarga

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Keluhan utama : Klien Masuk Rumah Sakit dengan keluhan rahang

bawah membesar dan sudah 2 minggu tidak bisa

makan

b. Kronologis keluhan : Rahang bawah membesar

a) Faktor pencetus : Luka karena sikat gigi kekencengan

b) Timbulnya keluhan : Bertahap

= Laki-Laki= Perempuan= Meninggal= Klien= Menikah= Bersaudara= Tinggal satu rumah

c) Lamanya : 1 tahun

d) Upaya mengatasi : di bawa ke puskesmas

2. Riwayat Keshatan Masa Lalu

a. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) :

Tidak ada riwayat alergi obat, makanan, binatang, lingkungan

b. Riwayat kecelakaan : Tidak ada riwayat kecelakaan

c. Riwayat di rawat di RS (kapan, alasan, dan berapa lama) :

Tidak pernah dirawat di RS

d. Riwayat penggunaan obat-obatan :

Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangan)

4. Penyakit yang pernah di derita oleh keluarga (faktor resiko)

Gastitris

5. Riwayat psikososial dan Spiritual

a. Adakah orang terdekat dengan pasien

Keponakan klien

b. Interaksi dalam keluarga

a) Pola komunikasi : Dua arah

b) Pembuatan keputusan : Oleh anak yang paling tua

c) Kegiatan kemasyarakatan : Aktif dalam kegiatan pengajian

c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : waktu keluarga jadi tersita

d. Masalah yang mempengaruhi pasien : bed rest total

Mekanisme koping terhadap stress

( ) Pemecahan masalah (√ ) Minum obat

( ) Makan (√ ) Cari pertolongan

( ) Tidur ( ) Lain-lain, sebutkan

e. Presepsi pasien terhadap penyakitnya :

a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini :

Kesehatan dan kesembuhannya, klien ingin cepat sembuh

b) Harapan setelah menjalani perawatan :

Klien dapat sembuh dari penyakitnya

c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :

Klien merasa tidak berguna

f. Sistem nilai kepercayaan :

a) Nilai-nilai yang bertenangan dengan kesehatan :

Tidak ada nilai yang bertentangan dengan kesehatan

b) Aktivitas Agama / Kepercayaan yang dilakukan :

Berdoa

6. Kondisi Lingkungan Rumah

(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :

Tidak ada yang mempengaruhi kesehatan klien saat ini

7. Pola Kebiasaan sehari-hari

Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

Nutrisi

a. Makan

1. Frekuensi/hari

2. Nafsu makan

3. Gangguan makan (mual,

muntah, sariawan, dsb)

4. Porsi makan

5. Jenis makan

6. Makanan yang disukai

7. Makanan yang tidak disukai

8. Makanan pantangan

9. Penggunaan alat bantu

(NGT/OGT, mandiri, dll)

3x

Baik

Ada reflek menelan

1 porsi

Makanan biasa

Makanan keras

Makanan yang

manis

Tidak ada

Tidak ada

Tidak makan

Buruk

Tidak ada reflek

menelan

Tidak ada

Makanan Cair

Makanan keras

Makanan yang

manis

Tidak ada

NGT

b. Minum

1. Kualitas (liter/hari)

2. Jenis minuman

3. Minuman yang disukai

4. Minuman yang tidak disukai

5. Minuman pantangan

5 Liter

Air putih

Minuman manis

Tidak ada

Tidak ada

1 Liter

Air Putih

Minuman manis

Tidak ada

Tidak ada

Eliminasi

a. BAB

1. Frkuensi/ hari

2. Waktu

3. Warna

4. Konsistensi

5. Keluhan

6. Penggunaan obat

Pencahar

b. BAK

1. Frekuensi/hari

2. Warna

3. Keluhan

4. Penggunaan alat

bantu (kateter, dll)

2x/ hari

Setiap mandi

Kuning kecoklatan

Lunak

Tidak ada

Tidak ada

6x/ hari

Kuning

Tidak ada

Tidak ada

1x/ hari

Tidak menentu

Kuning kecoklatan

Lunak

Jarang BAB

Tidak ada

2500 cc/hari

Kuning

Tidak ada

Kateter

Personel Hygiene

a. Mandi

1. Frekuensi/ hari

2. Penggunaan sabun mandi

3. Cara (dibantu/ mandiri)

4. Waktu

b. Oral hygiene

1. Frekuensi/hari

2. Penggunaan pasta gigi


4. Waktu

2x/ hari

Ya

Mandiri

Pagi, sore

2x/ hari

Ya

Mandiri

Pagi, sore

1x/ hari

Ya

Dibantu

Pagi

1x/ hari

Tidak

Dibantu

Pagi

c. Cuci rambut

1. Frekuensi/ hari, atau/minggu

2. Penggunaan sampo

3. Cara (dibantu/mandiri)

d. Perawatan kuku

1. Frekuensi/ minggu, atau/ bulan


3. Alat yang digunakan (silet,

gunting kuku, dsb)

2x/ minggu

Ya

Mandiri

1 x/ minggu

Mandiri

Gunting kuku

Tidak pernah

Tidak pernah

Tidak pernah

Tidak pernah

Tidak pernah

Tidak pernah

Istirahat dan tidur

a. Istirahat

1. Kegiatan saat istirahat (baca

buku, nonton tv, dsb)

2. Waktu istirahat

3. Orang yang menemani waktu

istirahat

b. Tidur

1. Lama tidur siang (jam/hari)

2. Lama tidur malam (jam/hari)

3. Kebiasaan sebelum tidur

4. Gangguan tidur

Nonton tv

Cukup

Tidak ada

3 jam

4 – 6 jam

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Cukup

Keluarga

4 jam

8 – 10 jam

Tidak ada

Tidak ada

Aktivitas dan latihan

1. Waktu bekerja (pagi/ siang/

malam)

2. Lama bekerja (jam/hari)

3. Aktif Olahraga

4. Jenis Olahraga

5. Frekuensi Olahraga/ minggu

6. Keluhan ketika beraktivitas

Pagi, siang

10 jam/hari

Ya

Main bola

Setiap hari

Tidak ada

Tidak bekerja

Tidak bekerja

Tidak, ROM pasif

Tidak olahraga

ROM pasif/hari

Tidak ada

Kegiatan yang mempengaruhi

kesehatan

a. Merokok

1. Ya/tidak Tidak Tidak

2. Jumah (batang/hari)

3. Lama pemakaian (.... tahun/

bulan/ minggu/ hari yang lalu)

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

b. Minuman keras/NAFZA

1. Ya/tidak

2. Jenis

3. Frekuensi (hari, atau minggu)

4. Lama pemakaian (Tahun/bulan/

minggu/ hari yang lalu)

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

C. PENGKAJIAN FISIK

1. Pemerikasaan Fisik Umum

a. Berat badan : 46 kg Sebelum sakit 58 kg

b. Tinggi badan : 172 cm

c. Tekanan Darah : 110/80 mmHg

d. Nadi : 84 x/menit

e. RR : 17 x/menit

f. Suhu : 36,4 oC

g. Keadaan umum : ( ) Sakit Ringan (√ ) Sakit Sedang ( ) Sakit berat

h. Pembesaran kelenjar getah bening : (√ ) Tidak ( ) Ya, Lokasi :

2. Sistem Penglihatan

a. Posisi mata (√ ) Simetris ( ) Asimetris

b. Kelopak mata (√ ) palpebra edema ( ) Ptosis

c. Pergerakan bola mata (√ ) Normal ( ) Abnormal

d. Konjungtiva (√ ) Merah muda ( )Sangat merah

( ) Anemis

e. Kornea (√ ) Normal ( ) Keruh/berkabut

( ) Terdapat perdarahan

f. Sklera ( ) Ikterik (√ ) Anikterik

g. Pupil (√ ) Isokor ( ) Anisokor

( ) Midriasis ( ) Miosis

h. Otot-otot mata (√ ) Tidak ada kelainan ( ) Juling ke dalam

( ) juling keluar ( ) Berada di atas

i. Fungsi penglihatan (√ ) Baik ( ) kabur

( ) dua bentuk/ diplopia

j. Tanda-tanda radang : Tidak ada tanda-tanda radang

k. Pemakaian kaca mata : Ya, jenis : Tidak : (√ )

l. Pemakaian kontak lensa : Tidak

m. Reaksi terhadap cahaya : Baik

3. Sistem Pendengaran

a. Daun telinga (√) Normal ( ) Tidak, kanan/kiri

b. Karakteristik serumen Warna : Kuning kecoklatan

Konsistensi : Lunak

Bau : Khas

c. Kondisi telinga tengah (√ ) Normal ( ) Kemerahan

( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi

d. Cairan dari telinga (√ ) Tidak ( ) Darah

( ) Nanah ( ) Lain-lain

e. Perasaan penuh ditelinga ( ) Ya (√ ) Tidak

f. Tinitus ( ) Ya (√ ) Tidak

g. Fungsi pendengaran (√ ) Normal ( ) Kurang

( ) Tuli, kanan/kiri

h. Gangguan keseimbangan (√ ) Ya ( ) Tidak

i. Pemakaian alat bantu ( ) Ya ( √) Tidak

4. Sistem Wicara

(√ ) Normal ( ) Tidak :

( ) Aphasia

( ) Aphonia

(√) Dysartia

( ) Dysphasia

( ) Anarthia

5. Sistem Pernafasan

a. Jalan nafas : ( ) Bersih (√ ) Ada sumbatan,

Jenis : NGT dan saliva

b. Pernafasan : ( ) Sesak (√ ) Tidak sesak

c. Penggunaan otot bantu : ( ) Ya (√ ) Tidak

d. Frekuensi : 19 x/ menit

e. Irama : (√ ) Teratur ( ) Tidak teratur

f. Jenis pernafasan : (√ ) Spontan ( ) Chetnestoke

( ) Kussmaul ( ) Biot

( ) Lainnya.....

g. Kedalaman : (√ ) Dalam ( ) Dangkal

h. Batuk : (√ ) Ya (nyeri dada saat batuk)

( ) Tidak

Produktif / tidak produktif

i. Sputum : (√ ) Ya ( ) Tidak

Putih/kuning/hijau

j. Konsistensi : ( ) Kental (√ ) Encer

k. Terdapat darah : ( ) Ya (√ ) Tidak

l. Palpasi dada : letak jantung dan paru normal

m. Perkusi dada : Normal

n. Suara nafas : (√ ) Vesikuler ( ) Ronkhi

( ) Wheezing ( ) Rales

o. Nyeri saat bernafas : ( ) Ya (√ ) Tidak

p. Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (√ ) Tidak

6. Sistem Kardiovaskuler

a. Sirkulasi perifer

1) Nadi : 84 x/menit

2) Irama : (√ ) Teratur ( ) Tidak teratur

3) Denyut : ( ) Lemah (√ ) Kuat

4) Tekanan darah : 110/80 mmHg

5) Distensi vena jugularis

Kanan : ( ) Ya (√ ) Tidak

Kiri : ( ) Ya (√ ) Tidak

6) Temperatur kulit : (√ ) Hangat ( ) Dingin

7) Warna kulit : ( ) Pucat (√ ) Kemerahan ( ) Sianosis

8) Pengisian kapiler : < 3 detik

9) Edema : ( ) Ya (√ ) Tidak

( ) Tungkai atas

( ) Periorbital

( ) Skrotalis

( ) Tungkai bawah

( ) Muka

( ) Anasarka

b. Sirkulasi Jantung

1) Kecepatan denyut apikal : 84 x/menit

2) Irama : (√ ) Teratur ( ) Tidak teratur

3) Kelainan bunyi : ( ) Murmur ( ) Gallop

4) Sakit dada : ( ) Ya (√ ) Tidak

Timbulnya : ( ) Saat aktivitas

( ) Tanpa aktivitas

Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk

( ) Seperti terbakar

( ) Seperti tertimpa benda berat

Skala nyeri : Tidak dapat ditentukan

7. Sistem Hematologi

Gangguan Hematologi

a. Pucat : ( ) Ya (√ ) Tidak

b. Perdarahan : ( ) Ya (√ ) Tidak

( ) Petekie

( ) Purpura

( ) Mimisan

( ) Perdarahan gusi

( ) Ekimosis

8. Sistem saraf pusat

a. Keluhan sakit kepala : ( ) Vertigo ( ) Migran

( ) Lainnya : tidak ada

b. Tingkat kesadaran : ( ) Composmentis (√ ) Somnolen

( ) Apatis ( ) Sopor ( ) Koma

c. Glasgow Coma Scale : E : 3 V : 3 M : 5

d. Tanda-tanda : ( ) Ya (√ ) Tidak

Peningkatan TIK ( ) Muntah proyektil

( ) Nyeri kepala hebat

( ) Papil edema

e. Gangguan Sistem : ( ) Kejang ( ) Disorientasi

Persarafan ( ) Mulut Mencong ( ) Kelumpuhan

( ) Polineuritis/ Ekstremitas

kesemutan

f. Pemeriksaan refleks :

Reflek fisiologis : (√) Normal ( ) Tidak

Refleks patologis : ( ) Ya (√ ) Tidak

9. Sistem Pencernaan

a. Keadaan mulut

1) Karies : ( ) Ya (√ ) Tidak

2) Gigi berlubang : ( ) Ya (√ ) Tidak

3) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (√ ) Tidak

4) Stomatitis : (√) Ya ( ) Tidak

5) Lidah kotor : (√) Ya ( ) Tidak

6) Salifa ( ) Normal (√ ) Abnormal

b. Muntah ( ) Ya (√ ) Tidak

1) Isi : ( ) Makanan ( ) Darah

( ) Cairan

2) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kuning

( ) Kehijauan ( ) Hitam

( ) Coklat

3) Frekuensi : tidak ada muntah x/ hari

4) Jumlah : tidak ada muntah ml

c. Nyeri daerah perut

( ) Ya (√ ) Tidak

d. Skala nyeri : tidak ada nyeri

e. Lokasi & karakteristik nyeri

( ) Seperti di tusuk-tusuk ( ) Melilit ( ) Kanan atas

( ) Panas/ seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Kanan bawah

( ) Berpindah-pindah ( ) Menyebar ( ) Kiri bawah

( ) Cramp ( ) Kiri atas

f. Bising usus : 11 x/menit

g. Diare

( ) Ya (√ ) Tidak

Lamanya : tidak diare

Frekuensi : tidak diare x/menit

h. Warna Feses

1) Kuning (√ )

2) Coklat (√ )

3) Hitam ( )

4) Putih seperti air cucian beras ( )

5) Seperti dempul ( )

i. Konsistensi Feses

1) Setengah padat (√ ) Berdarah ( )

2) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan ( )

3) Cair ( )

j. Konstipasi

1) Ya ( ) Tidak (√ )

2) Lamanya : tidak konstipasi hari

k. Hepar

Teraba (√ ) Tidak teraba ( )

l. Abdomen

1) Lembek (√ ) Asites ( )

2) Kembung ( ) pelebaran kapiler ( )

10. Sistem Endokrin

a. Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) Ya (√ ) Tidak

( ) Exopthalms

( ) Tremor

( ) Diaporesis

b. Nafas bau keton : ( ) Ya (√ ) Tidak

c. Luka Ganggren : ( ) Ya (√ ) Tidak

Lokasi tidak ada

d. Polidipsi ( )

e. Poliphagi ( )

f. Poliuri ( )

11. Sistem Urogenital

a. Balance Cairan

Intake : 1500 ml Output : 1400 ml

b. Perubahan pola kemih

( ) Retensi ( ) Urgensi ( ) Disuria

( ) Tidak lampias ( ) Nokturia ( ) Inkontenensia

c. B.A.K

Warna

(√ ) Kuning jernih ( ) Kuning kental / coklat

( ) Merah ( ) Putih

d. Distensi kandung kemih

( ) Ya (√ ) Tidak

e. Sakit pinggang

( ) Ya (√ ) Tidak

f. Skala nyeri : tidak nyeri

12. Sistem Integmen

a. Turgor kulit : (√ ) Baik ( ) Buruk

b. Temperatur kulit : 36,4 oC

c. Warna Kulit :

( ) Pucat ( ) Sianosis (√ ) Kemerahan

d. Keadaan kulit : (√ ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus

5555555555555555

( ) Luka, lokasi : tidak ada

( ) Insisi operasi, lokasi : tidak ada

Kondisi luka : tidak ada

( ) Gatal-gatal ( ) Memar/ lebam

( ) Luka bakar, grade : ......... luas luka :.......%

( ) Dekubitus, lokasi : ................................

( ) Kelainan pigmen

e. Kelainan kulit

( ) Ya, sebutkan : ............................ (√ ) Tidak

f. Kondisi kulit daerah pemasangan infus : IUVD lengan kiri tidak ada plebitis

g. Keadaan rambut

Tekstur : ( ) Baik (√ ) Tidak ( ) Alopesia

Kebersihan : ( ) Bersih (√ ) Ketombe ( ) Lengket

( ) Lainnya : rambut kotor

h. Keadaan kuku

(√ ) Normal

( ) Abnormal ( ) Paronika ( ) Clubbing

( ) Garis beau ( ) Spoon nail

13. Sistem Muskuloskeletal

a. Kesulitan dalam pergerakan sendi : (√ ) Ya ( ) Tidak

b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (√ ) Tidak

c. Fraktur : ( ) Ya (√ ) Tidak

d. Kelainan bentuk tulang sendi :

( ) Kontraktur ( ) Bengkak

( ) Lainnya, sebutkan : tidak ada kelainan

e. Kelainan struktur tulang belakang :

( ) Skiliosis ( ) Lordosis ( ) Kifosis

f. Keadaan tonus otot :

( ) Baik ( ) Hipertoni ( ) Hipotomi ( ) Atoni

g. Kekuatan otot :

D. DATA PENUNJANG ( Laboratorium, radiologi, endoskopi, EKG, dsb )

a. Hasil radiologi terkesan elongasi aorta, dengan pneumonie dengan multiple bullae

dilapangan bawah paru kiri

b. Hasil laboratorium :

Elektrolit : Na : 131 K : 28 Cl : 100

AGD : PO2 : 144,6 mmHg Sat O2 : 99,3 %

E. PENATALAKSANAAN ( Terapi / tindakan pengobatan, termasuk diet )

Injeksi Ranitidin

F. RESUME

Tn. S (53 tahun) dirawat di Lantai 6 Perawatan Umum pada tanggal 19 Mei 2016.

Klien datang dari IGD dengan kondisi bengkak di bagian rahang bawah dan sudah 2

minggu tidak dapat makan. Bengkak bermula saat klien sikat gigi terlalu kekencengan

sehingga terjadi luka dan lama kelamaan menjadi membesar. Bengkak terjadi kurang

lebih 1 tahun yang lalu. Selama sakit klien hanya membawa berobat ke puskesmas, tetapi

setelah semakin membesar kemudian puskesmas memberikan rujukan ke Rumah Sakit

Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto untuk penanganan lebih lanjut. Semua aktivitas

klien dibantu oleh keponakan klien dan keluarga karena bengkak pada rahang bawah

klien membuat klien saat beraktifitas mudah nyeri dan pusing.

DATA FOKUS

Nama Klien/Umur : Tn. S/51 Tahun

No. Tempat Tidur : 604 B

Ruang : Lt. VI PU RSPAD Gatot Subroto

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Keluarga mengatakan klien tidak mau

memakan/minum sudah 2 minggu

sebelum masuk rumah sakit.

- Keluarga mengatakan berat badan

sebelum sakit 58 kg dan setelah sakit 46

kg.

- Keluarga mengatakan makanan dan

minuman selama dirumah sakit hanya

lewat selang (NGT).

- Klien/Keluarga mengatakan belum

pernah dirawat

- Keluarga mengatakan tidak berani

memberikan makan klien.

- Keluarga mengatakan BAB dan BAK

ditempat tidur.

- Klien/Keluarga mengatakan bicara

mengacau.

- Klien/Keluarga mengatakan bicara tidak

jelas.

- Keluarga mengatakan klien bicara tidak

nyambung

- Klien terpasang NGT.

- Klien tidak bisa makan lewat mulut.

- Berat badan klien 46 kg.

- Terdapat benjolan sebesar bola tenis

dirahang.

- Klien tampak tidak rapih kumis dan

jenggot panjang. Ganti pakaian 2 hari

sekali.

- Terdapat bau mulut.

- Terdapat bau badan.

- Terpasang NGT 50 cc dan kateter urin.

- Memakai popok.

- Klien mengalami hambatan komunikasi

verbal.

- Bicara tidak jelas.

- Sulit mengolak kata-kata.

- Terpasang IVFD ditangan kiri dengan

three way.

- Bed Rest total sejak masuk rumah sakit.

- ADL dibantu oleh keluarga.

- Terdapat luka didagu.

- Hasil lab. Elektrolit klien NA: 131 K: 28

CL: 100.

ANALISA DATA




DATA MASALAH ETIOLOGI

Ds:

• Keluarga mengatakan klien tidak mau

memakan/minum sudah 2 minggu

sebelum masuk rumah sakit.

• Keluarga mengatakan berat badan

sebelum sakit 58 kg dan setelah sakit 46

kg.

• Keluarga mengatakan makanan dan

minuman selama dirumah sakit hanya

lewat selang (NGT).

Do:

• Klien terpasang NGT.

• Klien tidak bisa makan lewat mulut.

• Berat badan klien 46 kg.

• Terdapat benjolan sebesar bola tenis

dirahang.

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh.

Ketidakmampuan

klien untuk

makan.

Ds:

• Keluarga mengatakan belum mencuci

rambut klien.

• Keluarga mengatakan tidak berani

membersihkan mulut klien.

• Keluarga mengatakan BAB dan BAK

ditempat tidur.

Do:

• Klien tidak rapih, kumis dan jenggot

Defisit perawatan

diri

Ketidakmampuan

klien memenuhi

ADL.

panjang ganti pakaian 2 hari sekali.

• Terdapat bau mulut dan badan.

• Terpasang NGT dan kateter urin.

• Memakai popok.

• ADl dibantu keluarga.

Ds:

• Keluarga menyatakan bicara ngawur.

• Keluarga mengatakan bicara tidak jelas.

• Keluarga mengatakan bicara tidak

nyambung.

Do:

• Klien mengalami hambatan komunikasi

verbal.

• Bicara tidak jelas.

• Sulit mengolah kata-kata.

• Hasil lab. Elektrolit klien NA: 131 K: 28

CL: 100.

Hambatan

komunikasi verbal

Kelainan anatomi

rahang.

Ds:

• Tidak dapat ……..

Do:

• Terpasang IVFD ditangan kiri dengan

three way.

• Terpasang NGT 50 cc dan kateter urin.

• Terdapat luka didagu.

Resiko infeksi Terpasang alat

invasive.

DIAGNOSA KEPERAWATAN




No Diagnosa KeperawatanTanggal

ditemukan

Tanggal

teratasiParaf

1 Nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh b.d ketidakmampuan untuk

makan

23 Mei 2016 26 Mei 2016

2 Defisit perawatan diri b.d

ketidakmampuan klien memenuhi

ADL

23 Mei 2016 26 Mei 2016

3 Hambatan komunikasi verbal b.d

kelainan anatomis rahang bawah23 Mei 2016 25 Mei 2016

4 Resiko infeksi b.d terpasang alat

invasif23 Mei 2016 26 Mei 2016

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN




Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf

23 Mei

2016

1 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan masalah

keperawatan nutrisi klien

teratasi dengan kriteria hasil :

Keinginan untuk

makan bertambah

Memperlihatkan

status gizi adekuat

Ketahui makanan

kesukaan klien

Kaji adanya mual

muntah

Tentukan kemampuan

klien memenuhi nutrisi

Pantau kandungan nutrisi

dan kalori klien

Bantu paien untuk makan

memenuhi nutrisi

Kolaborasi untuk

pemberian anti anemia

sesuai terapi

23 Mei

2016

II Setelah dilakukan tindakan


diharapkan masalah

keperawatan defisit

perawatan diri klien teratasi

dengan kriteria hasil :

Klien dan keluarga

mampu memenuhi

ADL klien

ADL klien terpenuhi

dengan baik

Kaji kemampuan klien

melakukan perawatan

diri

Kaji kemampuan

keluarga melakukan

perawatan klien

Libatkan keluarga dalam

perawatan diri klien

Ajarkan kepada keluarga

teknik perawatan diri

selama dirumah sakit

Bantu klien memenuhi

kegiatan perawatan diri

25 Mei

2016

III Setelah dilakukan tindakan


diharapkan masalah

keperawatan komunikasi

klien teratasi dengan kriteria

Kaji dan demonstrasikan

bahasa utama dan

kemampuan

berkomunikasi

Dorong klien untuk

hasil :

Menunjukkan

komunikasi tertulis ,

lisan dan nonverbal

Bertukar pesan secara

adekuat dengan orang

lain

berkomunikasi secara

perlahan

Berikan penguatan

positif atas upaya

berkomunikasi

Anjurkan expresi diri

dengan orang lain dalam

menyampaikan

informasi kepada

keluarga dan petugas

Ajak klien

berkomunikasi selama

diberikan perawatan

Anjurkan klien untuk

mengekspresikan

perasaan

23 Mei

2016

IV Setelah dilakukan tindakan


diharapkan masalah

keperawatan resiko infeksi

tidak menjadi aktual dengan

kriteria hasil :

Tidak terdapat tanda –

tanda infeksi

TTV dalam batas

normal

Bersihkan lingkungan

setelah dipakai klien

Ganti peralatan pasien

setelah tindakan

keperawatan

Batasi jumlah

pengunjung

Anjurkan pengunjung

untuk cuci tangan

sebelum dan sesudah

berkunjung

Cuci tangan setelah dan

sesudah kontak dengan

pasien

Pertahankan tindakan

aseptik pada tiap

tindakan invasif

keperawatan

Kolaborasi untuk

pemberian antibiotik

sesuai program

PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)




Tanggal No Diagnosa JamTindakan Keperawatan

dan HasilParaf

23 Mei

2016

I

Nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh b.d

ketidakmampuan

untuk makan

10.45 WIB

10.41 WIB

10.48 WIB

12.10 WIB

12.25 WIB

Menanyakan makanan kesukaan

klien

Hasil :

Klien suka gudeg dan makanan yang

manis

Mengkaji adanya mual muntah

Hasil : tidak ada mual dan muntah

Menentukan kemampuan klien

memenuhi nutrisi

Hasil :

Klien terpasang NGT makan dibantu

oleh keluarga

Membantu klien untuk makan lewat

NGT

Hasil :

Makan cair 1500 cc lewat keluarga

mengikuti

Berkolaborasi dengan dokter dalam

pemberian antipiretik

Hasil :

Ranitidine 3x2 amp/hari

23 Mei

2016

II

Defisit

perawatan diri

b.d

ketidakmampuan

klien memenuhi

ADL

10.50

WIB

10.52

WIB

Mengkaji kemampuan klien

melakukan perawatan diri

Hasil :

ADL klien dibantu keluarga

Mengkaji kemampuan keluarga

melakukan perawatan klien

Hasil :

Keluarga tidak tahu cara

membersihkan mulut dan cara

memandikan klien

Melibatkan keluarga dalam

11.15

WIB

11.30

WIB

melakukan oral hygine

Hasil :

Keluarga dapat melakukan oral

hygine

Mengajarkan kepada keluarga

melakukan memandikan klien

Hasil :

Keluarga mengerti

Membantu klien memenuhi

perawatan diri

Hasil :

Mencukur kumis dan jenggot klien

23 Mei

2016

III

Hambatan

komunikasi

verbal b.d

kelainan

anatomis rahang

bawah

10.45 WIB

10.48 WIB

10.49 WIB

14.50 WIB

Mengkaji bahasa utama dan

kemampuan komunikasi klien

Hasil :

Klien bicara tidak jelas, sulit

mengolah kata – kata

Memberikan arahan kepada klien

untuk berkomunikasi secara perlahan

Hasil :

Klien mengerti dan bicara dengan

perawat

Memberikan reinforcment positif

atas kemampuan berkomunikasi

klien

Hasil :

Dengan pujian dan acungan jempol

dan senyum

Mengajak komunikasi selama

perawatan klien

Hasil :

Klien mau diajak berkomunikasi

secara verbal

24 Mei

2016

IV

Resiko infeksi

b.d terpasang

alat invasif

15.55 WIB

15.57 WIB

15.59

WIB

16.05 WIB

17.10

WIB

17.15

WIB

18.30

WIB

Membersihkan lingkungan setelah

dipakai oleh klien

Hasil :

Alat TTV dan oral hygine sudah

dibersihkan

Mengganti peralatan klien setelah

selesai tindakan keperawatan

Hasil :

Alat dan bahan sudah diganti

Membatasi jumlah pengunjung

Hasil :

Jumlah pengunjung cukup 2 orang

Menganjurkan kepada keluarga

untuk mencuci tangan sebelum dan

sesudah kontak dengan klien

Hasil :

Klien dan keluarga mampu

mendemonstrasikan

Mencuci tangan sebelum dan

sesudah tindakan

Hasil :

Sudah dilakukan

Mempertahankan lingkungan aseptik

Hasil :

Sudah dilakukan pada perawatan

luka

Memberikan antibiotik

Hasil :

Ceftriaxone 1x2 gr

25 Mei I 08.25 Mengkaji adanya mual muntah

2016 Nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh b.d

ketidakmampuan

untuk makan

WIB

08.40 WIB

12.10 WIB

12.15 WIB

12.20 WIB

Hasil :

Tidak ada mual muntah

Mengkaji pemenuhan nutrisi klien

Hasil :

Klien sudah makan pagi hari

Membantu klien untuk makan

Hasil :

Klien makan lewat NGT

Menimbang berat badan klien

Hasil :

Tidak dilakukan karena klien di

restrein



Hasil :

Ranitidine 1x1 amp

25 Mei

2016

II

Defisit

perawatan diri

b.d

ketidakmampuan

klien memenuhi

ADL

08.45 WIB

08.47

WIB

08.50

WIB

08.50 WIB



Hasil :

ADL klien dibantu oleh keluarga



Hasil :

Keluarga mampu

mendemonstrasikan cara

membersihkan mulut dan gigi setelah

mandi

Membantu klien memenuhi

kebutuhan klien

Hasil :

Membersihkan alat genitalia dan

toileting


melakukan kebersihan alat genotalia

dan toileting

Hasil :

Keluarga dapat mendemonstrasikan

cara toileting dan ganti popok

25 Mei

2016

III

Hambatan

komunikasi

verbal b.d

kelainan

anatomis rahang

bawah

08. 50 WIB

08. 53 WIB

08.58 WIB

09.02

WIB

09.10 WIB

Mengkaji bahas utama dan

kemampuan klien berkomunikasi

Hasil :

Berbicara nyambung dengan tema

pembicara

Memberikan arahan kepada klien

untuk memberikan komunikasi

perlahan

Hasil :

Klien mengerti dan bicara dengan

perawat

Memberikan reinforcment positif

atas kemempuan berkomunikasi

pasien

Hasil :

Acungan jempol dan pujian

Mengajak komunikasi selama

perawatan klien

Hasil :

Klien mau diajak berkomunikasi

secara verbal

Mengobservasi respon verbal dan

non verbal klien

Hasil :

Klien tersenyum dan mengucapkan

terima kasih kepada perawat

25 Mei

2016

IV

Resiko infeksi

09.15 WIB Membersihkan lingkungan setelah

dipakai oleh klien

b.d terpasang

alat invasif

09.20 WIB

09.25 WIB

09.40 WIB

10.05 WIB

12.00 WIB

Hasil :

Alat TTV dan sprei sudah

dibersihkan

Mengganti peralatan klien setelah

selesai tindakan keperawatan

Hasil :

Alat dan bahan sudah diganti

Mengingatkan kepada keluarga


sesudah kontak dengan klien

Hasil :

Sudah dilakukan


sesudah tindakan

Hasil :

Sudah dilakukan

Mempertahankan lingkungan aseptik

Hasil :

Perawat sudah mencuci tangan

Berkolaborasi dalam memberikan

antibiotik

Hasil :

Ceftriaxone 1x2 gr

26 Mei

2016

I

Nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh b.d

ketidakmampuan

untuk makan

08.15 WIB

08.20 WIB

Mengkaji adanya mual muntah

Hasil : tidak ada mual dan muntah

Mengkaji pemenuhan nutrisi klien

Hasil : klien sudah makan pagi

melalui NGT dibantu keluarga

dengan makanan cair

Membantu klien untuk makan lewat

NGT

12.10 WIB

12.20 WIB

Hasil :

Makan cair lewat NGT dibantu

keluarga



Hasil :

Ranitidine 3x1 amp/hari

26 Mei

2016

II

Defisit

perawatan diri

b.d

ketidakmampuan

klien memenuhi

ADL

08.25 WIB

08.30 WIB

08.35 WIB

08.40 WIB



Hasil :

ADL klien dibantu keluarga


melakukan perawatan klien

Hasil :

Keluarga mampu membersihkan

mulut dan, mandi dan toileting

Membantu memenuhi kebutuhan

klien

Hasil :

Membersihkan rambut klien,

berkeramas


membersihkan rambut

Hasil :

Keluarga dibantu perawat dalam

melakukan perawatan rambut klien

Diagnosa III

belum ada

26 Mei

2016

IV

Resiko Infeksi

b.d Terpasang

08.40,WIB Membersihkan Lingkungan setelah

dipakai Klien

Hasil :

alat Invasif Alat Ttv dan Sprei sudah diganti

Mengganti peralatan setelah selesai

praktek keperawatan

Hasil :

Alat yang digunakan selalu diganti

karena sekali pakai

Mengingatkan kepada keluarga Klien


sesudah melakukan kegiatan

keperawatan

Hasil :

Keluarga sudah mencuci tangan.


sesudah tindakan keperawatan

Hasil :

Perawat sudah mencuci tangan.

Memperhatikan lingkungan asepprof

pada tindakan Keperawatan

Hasil :

Perawat sudah mempraktekan

Berkolaborasi dalam/pemberian

antibiotik

Hasil :

EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)




No Diagnosa Hari/Tanggal EvaluasiParaf &

Nama Jelas

I

Nutrisi Kurang

keburukan tubuh

b.d

ketidakpuasan

selera makan

Senin 23 Mei

2016

14.30 WIB

S :

- Keluarga mengatakan senang sudah

bisa dibantu perawat untuk makan

klien

- keluarga mengatakan akan

mempraktekan cara memberi makan

klien

O :

- Klien sudah makan pagi

- Klien terlihat senang dengan

tindakan perawatan

A :

- Masalah keperawatan belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

- Kaji adanya mual muntah

- Tentukan kemampuan klien

memenuhi nutrisi

- Bantu klien memenuhi kebutuhan

nutrisi

- Kolaborasi untuk pemberian anti

deuritik sesuai program

II

Devisit

Perawatan Diri

b.d

Ketidakmampuan

Klien Memenuhi

ADL

Senin 23 Mei

2016

14.30 WIB

S :

- Keluarga mengatakan senang

dibantu perawat memenuhi

kebutuhan klien

- Keluarga mengatakan akan

melakukan perawatan mulut klien

O :

- Keluarga mampu mendemostrasikan

perawatan gigi dan mulut

- Bau mulut berkurang

- Kumis dan jenggot rapih

A :



- Kaji kemampuan klien melakukan

perawatan diri ‘

- Kaji kemampuan keluarga

memandikan klien

- Libatkan keluarga dalam

memandikan klien

- Ajarkan kepada keluarga tentang

memandikan klien

- Bantu klien untuk mandi

III

Hambatan

Komunikasi

Verbal

Berhubungan

Dengan kelainan

anatomi rahang

bawah

Senin 23 Mei

2016

14.30 WIB

S :

- Keluarga mengatakan klien bicara

mengacau

- Klien meminta dibukakan restrain

O :

- Bicara tidak jelas

- Klien mau diajak berkomunikasi

secara verbal

- Hubungan saling percaya belum

tercipta dengan baik

A : masalah keperawatan belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

- Kaji bahasa utama dan kemampuan

klien berkomunikasi

- Dorong klien untuk berkomunikasi

secara perlahan

- Berikan reinforcement positif atas

kemampuan pasien

- Ajak komunikasi selama tindakan

keperawatan

- Anjurkan klien untuk

mengekspresikan perasaan

IV

Resiko Infeksi

b.d terpasang alat

infasif

Senin 23 Mei

2016

14.30 WIB

S :


dirawat

O :

- Tidak terdapat febris

- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi

- IUVD di lengan kiri, terpasang NGT

dan selang kateter

A : Masalah keperawatan belum teratasi


- Bersihkan lingkungan dan peralatan

sesudah dipakai dengan klien

- Batasi jumlah pengunjung

- Anjurkan kepada keluarga untuk

tetap cuci tangan sebelum dan


- Cuci tangan sebelum dan sesudah

tindakan keperawatan

- Pertahankan tindakan keperawatan

aseptik

- Kolaborasi untuk pemberian

antibiotik

I

Nutrisi Kurang

keburukan tubuh

b.d

ketidakpuasan

selera makan

Selasa 24 Mei

2016

20.30 WIB

S :

- Klien dan keluarga mengatakan

senang sudah bisa dibantu perawat

untuk makan klien

- Keluarga mengatakan sudah bisa

memberi makan klien lewat NGT

O :

- Klien sudah makan pagi dan siang

yang diberikan oleh Rumah Sakit

- Tidak ada mual dan muntah

A :




- Tentukan kemampuan Klien

memenuhi nutrisi


nutrisi



II

Devisit

Perawatan Diri

b.d

Ketidakmampuan

Klien Memenuhi

ADL

Selasa 24 Mei

2016

20.30 WIB

S :


dibantu perawat memenuhi

kebutuhan klien


memandikan klien

O :


memandikan klien



A : Masalah keperawatan teratasi

sebagian



perawatan diri ‘

- Kaji kemampuan keluarga toileting

klien

- Libatkan keluarga dalam toileting

klien


toileting klien

- Bantu klien untuk toileting

III

Hambatan

Komunikasi

Verbal

Berhubungan

Dengan kelainan

anatomi rahang

bawah

Selasa 24 Mei

2016

20.30 WIB

S :


tidak mengacau dengan perawat

- Klien mengatakan ingin dibukakan

restrain

O :

- Bicara jelas tetapi suara kecil

- Klien mampu berkomunikasi secara

verbal

- Mampu berkomunikasi dengan

perawat


sebagian


- Kaji bahasa utama dan kemampuan

klien berkomunikasi

- Dorong klien untuk berkomunikasi

secara perlahan

- Berikan reinforcement positif atas

kemampuan pasien

- Ajak komunikasi selama tindakan

keperawatan

- Anjurkan klien untuk

mengekspresikan perasaan

IV

Resiko Infeksi

b.d terpasang alat

Selasa 24 Mei

2016

20.30 WIB

S :


dirawat oleh perawat

infasif O :




dan selang kateter urine


sebagian











aseptik


antibiotik

I

Nutrisi Kurang

keburukan tubuh

b.d

ketidakpuasan

selera makan

Rabu, 25 Mei

2016

14.30 WIB

S :

- Klien dan keluarga mengatakan

senang sudah bisa dibantu perawat

untuk makan klien

O :

- Klien sudah makan pagi dan siang

- Makanan klien habis melalui NGT

- Klien tampak mual tapi tidak

muntah

A :

- Masalah keperawatan teratasi

sebagian



- Tentukan kemampuan klien

memenuhi nutrisi


nutrisi



II

Devisit

Perawatan Diri

b.d

Ketidakmampuan

Klien Memenuhi

ADL

Rabu, 25 Mei

2016

14.30 WIB

S :


dibantu perawat memenuhi toiletting

klien


melakukan perawatan toiletting klien

O :


perawatan toiletting

- Klien sudah mandi, sudah

melakukan perawatan mulut dan

ganti baju



A : Masalah keperawatan klien teratasi

sebagian



perawatan diri ‘

- Kaji kemampuan keluarga mencuci

rambut klien

- Libatkan keluarga dalam mencuci

rambut klien


mencuci rambut klien

- Bantu klien untuk mencuci rambut

III

Hambatan

Komunikasi

Verbal

Berhubungan

Dengan kelainan

anatomi rahang

bawah

Rabu, 25 Mei

2016

14.30 WIB

S :


dengan perawat tidak mengacau

- Klien mengatakan ingin pulang

O :

- Bicara jelas dan suara jelas

- Klien mampu berkomunikasi secara

verbal

- Klien mampu berkomunikasi dengan

perawat


P : Intervensi hambatan komunikasi

verbal dihentikan

IV

Resiko Infeksi

b.d terpasang alat

infasif

Rabu, 25 Mei

2016

14.30 WIB

S : -

O :




dan selang kateter


sebgaian











aseptik


antibiotik

I

Nutrisi Kurang

keburukan tubuh

b.d

ketidakpuasan

selera makan

Kamis, 26

Mei 2016

14.30 WIB

S :

- Keluarga mengatakan ingin pulang

paksa

O :

- Klien sudah makan pagi

- Makanan klien dari Rumah Sakit

sudah habis

- Tidak ada mual dan muntah

- Rencana pulang paksa


sebagian

P : Klien pulang paksa intervensi dari

Rumah Sakit dihentikan

II

Devisit

Perawatan Diri

b.d

Ketidakmampuan

Klien Memenuhi

ADL

Kamis, 26

Mei 2016

14.30 WIB

S :


paksa

- Keluarga mengatakan sudah bisa

melakukan perawatan mulut,

toiletting, memandikan dan mencuci

rambut

O :


perawatan mulut, toiletting,

memandikan dan mencuci rambut


A : Masalah keperawatan klien teratasi

sebagian

P : Klien pulang paksa intervensi dari


IV

Resiko Infeksi

b.d terpasang alat

infasif

Kamis, 26

Mei 2016

14.30 WIB

S :


paksa

- Keluarga mengatakan puas sudah

dirawat oleh perawat

O :




dan selang kateter



sebgaian

P :

- Klien pulang paksa intervensi dari


- Intervensi dilanjutkan dirumah

- Klien pulang dengan terpasang NGT

dan kateter urine

BAB III TUMOR MANDIBULA.docx

Documents

Transcript of BAB III TUMOR MANDIBULA.docx