BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi

Tuberkulosis adalah salah satu infeksi saluran napas bawah. Penyakit ini

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, yang biasanya ditularkan melalui

inhalasi percikan ludah (droplet), dari orang ke orang, dan mengkolonisasi

bronkiolus atau alveolus. Kuman juga dapat masuk ke tubuh melalui saluran

cerna, ingesti susu tercermar yang tidak dipasteurisasi, atau kadang-kadang

melalui lesi kulit. Sebagian besar kuman (> 80%) Mycobacterium tuberculosis

menyerang paru dan sebagian kecil mengenai organ tubuh lain (Braunwald et. al.,

2002, Depkes RI, 2002).

II.2 Etiologi

Mycobacterium tuberculosis merupakan penyebab penyakit TB termasuk

ke dalam famili Mycobacteriaceae dan genus Mycobacterium. Mycobacterium

tuberculosis adalah parasit intraseluler fakultatif yang menimbulkan penyakit

dengan pertumbuhan dalam makrofag, tetapi dapat juga berproliferasi dalam

ruangan ekstraseluler dari jaringan yang terinfeksi, dan mampu in vitro dalam

sistem biakan bebas sel.

Mycobacterium tuberculosis merupakan aerob obligat yang

pertumbuhannya dibantu oleh tekanan CO2 5-10%, tetapi dihambat oleh pH di

bawah 6,5 dan asam lemak rantai panjang. Basil tuberkel tumbuh hanya pada suhu

35-370C, yang sesuai dengan kemampuannya menginfeksi organ dalam, terutama

paru. Mikroorganisme ini tidak membentuk spora, basilus tidak bergerak, dinding

selnya mengandung banyak lipid, dan berukuran sekitar 0,4x4,0 μm. Lipid

menyusun 25-60% berat kering organisme, bila dibandingkan dengan 0,5% untuk

bakteri gram positif dan 3% untuk bakteri gram negatif. Basilus tuberkel tumbuh

sangat lambat, waktu gandanya adalah 12-20 jam, bila dibandingkan dengan

kebanyakan bakteri patogen lain yang kurang dari 1 jam.

2

3

II.3 Patogenesis

a. Tuberkulosis Primer

Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau

dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara. Partikel infeksi ini dapat

menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar

ultraviolet, ventilasi buruk dan gelap yang mengakibatkan kuman dapat tahan

berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terhirup oleh orang

sehat, ia akan menempel pada jalan napas atau paru-paru. Partikel dapat masuk ke

alveolar bila ukuran partikel < 5μm. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh

neutrofil, kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau

dibersihkan oleh makrofag yang keluar dari cabang trakeo-bronkial bersama

gerakan silia dengan sekretnya.

Bila kuman menetap di jaringan paru, ia akan tumbuh dan berkembang

biak dalam sitoplasma makrofag. Di sini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh

lainnya. Kuman yang bersarang di jaringan paru-paru akan berbentuk sarang

tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau focus Ghon. Sarang

primer ini dapat terjadi di setiap bagian jaringan paru. Bila menjalar sampai ke

pleura, maka terjadilah efusi pleura. Kuman juga dapat masuk melalui saluran

gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring, dan kulit, terjadi limfadenopati regional

kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke seluruh organ seperti

paru, otak, ginjal, dan tulang. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka terjadi

penjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB milier.

Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju

hilus (limfangitis lokal), dan diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus

(limfadenitis regional). Sarang primer limfangitis lokal + limfadenitis regional =

kompleks primer (Ranke). Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu.

Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi :

1. sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat (ini yang banyak terjadi).

2. sembuh dengan meningggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik,

kalsifikasi di hilus, keadaan ini terdapat pada lesi pneumonia yang luasnya >

4

5 mm dan kurang lebih 10% di antaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena

kuman yang dormant.

3. berkomplikasi dan menyebar secara :

a. perkontinuitatum, yakni menyebar ke sekitarnya,

b. secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru di

sebelahnya. Kuman dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah

sehingga menyebar ke usus,

c. secara limfogen, ke organ tubuh lainnya,

d. secara hematogen, ke organ tubuh lainnya.

Semua kejadian di atas tergolong dalam perjalanan tuberkulosis primer.

b. Tuberkulosis Post-Primer (Tuberculosis Sekunder)

Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-

tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa

(tuberkulosis post primer = TB sekunder). Mayoritas reinfeksi mencapai 90%.

Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi,

alkohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal ginjal. Tuberkulosis post-primer

dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di region atas paru (bagian apical-

posterior lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-

paru dan tidak ke nodus hiler paru.

Sarang dini ini mula-mula berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3-

10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari

sel-sel histiosit dan sel Datia-Langhans (sel besar dengan banyak inti) yang

dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan bermacam-macam jaringan ikat.

Berdasarkan jumlah kuman, virulensi, dan imunitas pasien sarang dini ini

dapat menjadi :

1. direabsorpsi dan sembuh tanpa meninggalkan cacat

2. sarang yang mula-mula meluas tapi segera menyembuh dengan serbukan

jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras, menimbulkan

perkapuran. Sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang

menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami

5

nekrosis, menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju

dibatukkan keluar, akan terjadilah kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding

tipis, lama-lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblast

dalam jumlah besar, sehingga menjadi kavitas sklerotik (kronik). Terjadilah

perkijuan dan kavitas karena hidrolisis protein lipid dan asam nukleat oleh

enzim yang diproduksi oleh makrofag, dan proses yang berlebihan sitokin

dengan TNF-nya. Bentuk perkijuan lain yang jarang adalah cryptic

disseminate TB yang terjadi pada imunodefisiensi dan usia lanjut. Disini lesi

lebih kecil, tetapi berisi bakteri yang sangat banyak

Secara keseluruhan akan terdapat 3 macam sarang yakni :

1. Sarang yang sudah sembuh.

Bentuk ini tidak perlu pengobatan lagi.

2. Sarang aktif eksudatif.

Bentuk ini perlu pengobatan yang lengkap dan sempurna

3. Sarang yang berada antara aktif dan sembuh.

Bentuk ini dapat sembuh spontan, tetapi mengingat kemungkinan

terjadinya eksaserbasi kembali, sebaiknya diberi pengobatan yang

sempurna.

II.4 Klasifikasi

Beberapa tahun belakangan ini Unit Paru RS Persahabatan Jakarta telah

menetapkan klasifikasi TB paru. Tujuan membuat klasifikasi ini untuk

mendapatkan keseragaman dalam diagnosis, pengobatan maupun catatan medik,

sehingga dapat diikuti oleh tim pelayanan kesehatan manapun.

Klasifikasi ini berdasarkan atas hubungan manusia dengan kuman TB

yang dinyatakan dalam :

1. Hasil pemeriksaan bakteriologik

Pemeriksaan mikroskopik langsung (M)

Hasil biakan (B)

2. Gambaran radiologik

Radiologik (Rö) + : yang dianggap relevan untuk TB paru

6

Radiologik (Rö) – : yang dianggap tidak relevan untuk TB paru

Juga dicatat: - stabil/membaik/memburuk (seri foto)

- kavitas (+)/(–)

3. Keadaan klinis penderita

1. Klinis (+): tanda-tanda yang dianggap relevan untuk TB paru

2. Klinis (-): tanda-tanda yang dianggap tidak relevan untuk TB paru

4. Riwayat pengobatan

Sejak kapan mendapat pengobatan

Sejak kapan selesai pengobatan

Pengobatan adekuat/tidak

Belum pernah mendapat pengobatan.

Berdasarkan pada faktor-faktor yang telah disebutkan di atas, maka TB

paru digolongkan dalam 3 kelas, yaitu:

1. TB paru

Mencakup semua kasus TB paru aktif, prosedur diagnostik yang sudah

lengkap, semua kasus yang sedang dalam penyelesaian pengobatan, walaupun

M/B (-) dan penderita-penderita dengan M/B (-), setelah pengobatan OAT jelas

ada perbaikan klinis maupun radiologik.

2. Bekas TB paru

Mencakup penderita dengan M/B (-), Rö (-) atau Rö (+), stabil pada seri foto,

Klinis (–), mungkin ada riwayat TB yang lampau dan pengobatan (–), adekuat,

tidak adekuat, atau tidak teratur.

3. TB paru tersangka.

Mencakup penderita yang: M (–)/B belum ada hasil atau belum diperiksa, Rö

(+) dengan kavitas (+) atau (–), klinis (+) dan pengobatan (–) atau (+).

Penderita yang masuk dalam kelas ini, semua pemeriksaan diagnostik harus

dilaksanakan, paling lambat dalam 3 bulan harus dapat ditentukan sebagai TB

paru/bekas TB paru.

Dalam upaya diagnostik, penderita TB paru tersangka dibagi 2 golongan:

a. Diobati

- Rö dan klinis sangat berat menjurus pada TB paru

7

- Penderita dengan tanda-tanda komplikasi seperti: batuk darah, efusi

pleura, DM yang tak terkontrol, dsb.

b. Tidak diobati

Penderita dengan Rö dan klinis tidak kuat menjurus pada TB paru

II. 5 Gejala Klinik

Gejala utama TB paru adalah batuk lebih dari 4 minggu dengan atau

tanpa sputum. Keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat bermacam-

macam. Tapi banyak juga ditemukan pasien TB paru tanpa keluhan sama sekali

dalam pemeriksaan kesehatan. Keluhan yang terbanyak adalah:

Demam.

Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang panas

badan dapat mencapai 40-440C. Serangan demam pertama dapat sembuh

sebentar, tetapi kemudian timbul kembali. Hilang timbul demam ini

berlangsung terus menerus, sehingga pasien merasa tidak pernah lepas dari

serangan demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan

tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberkulosis yang masuk.

Batuk/Batuk Darah

Gejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada

bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar.

Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja

batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah

berminggu-minggu atau berbulan-bulan dari peradangan semula. Sifat batuk

dimulai dari batuk kering (non produktif) kemudian setelah timbul peradangan

menjadi produktif (menghasilkan sputum). Selanjutnya batuk darah yang

disebabkan pembuluh darah pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis

terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.

Sesak Napas

8

Pada penyakit ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas. Sesak

napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya

sudah meliputi setengah bagian paru-paru

Nyeri Dada

Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang

sudah mencapai pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan

kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepas napasnya.

Malaise

Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering

ditemukan berupa anoreksia, tidak ada nafsu makan, badan semakin kurus

(berat badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dll.

Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara

tidak teratur.

II.6 Pemeriksaan

1. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin

ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam

(subferis), badan kurus atau berat badan menurun.

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda:

1. infiltrat (redup, bronkial, ronki basah, dan lain-lain)

2. penarikan paru, diafragma, dan mediastinum

3. sekret di saluran napas

4. suara napas amforik karena adanya kavitas yang berhubungan langsung

dengan bronkus

2. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi dilakukan dengan foto toraks dan lateral.

Gambaran foto toraks yang menunjang diagnosis TB, yaitu:

9

- Bayangan lesi terletak di lapangan atas paru atau segmen apikal lobus

bawah

- Bayangan berawan (patchy) atau berbercak (nodular)

- Adanya kavitas, tunggal atau ganda

- Kelainan bilateral, terutama di lapangan atas paru

- Adanya kalsifikasi

- Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian

- Bayangan milier

Pemeriksaan radiologi dada yang lebih canggih dan saat ini sudah banyak

dipakai di rumah sakit rujukan adalah Computed Tomografi Scanning (CT Scan).

Pemeriksaan ini lebih pasti dibandingkan radiologi biasa. Perbedaan densitas

jaringan terlihat lebih jelas dan sayatan dapat dibuat transversal.

Pemeriksaan lain yang lebih canggih lagi adalah MRI (Magnetic

Resonance Imaging). Pemeriksaan MRI ini tidak sebaik CT scan, tetapi dapat

mengevaluasi proses-proses dekat apeks paru, tulang belakang, perbatasan dada-

perut. Sayatan bisa dibuat transversal, sagital, dan koronal.

3. Pemeriksaan laboratorium

DarahPemeriksaan ini kurang mendapat perhatian, karena hasilnya

kadang-kadang meragukan dan tidak spesifik. Pada saat tuberkulosis baru

dimulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi

dengan hitung jenis pergeseran ke kiri, jumlah limfosit masih di bawah

normal dan laju endap darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh,

jumlah leukosit kembali normal, jumlah limfosit masih tinggi dan laju

endap darah mulai turun ke arah normal.

Sputum

Pemeriksaan sputum penting untuk dilakukan karena dengan

ditemukannya kuman BTA, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan.

Di samping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi

10

terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan

murah sehingga dapat dikerjakan di lapangan (puskesmas).

Namun, kuman BTA kadang-kadang sulit ditemukan. Kuman baru

dapat ditemukan bila bronkus yang terlibat proses penyakit ini terbuka ke

luar, sehingga sputum yang mengandung kuman BTA mudah keluar.

Kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurang-kurangnya

ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan. Dengan kata lain

diperlukan 5000 kuman dalam 1 ml sputum.

Cara pemeriksaan sediaan sputum yang dilakukan adalah :

- pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa

- pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop fluoresensi (pewarnaan

khusus)

- pemeriksaan dengan biakan (kultur)

- pemeriksaan terhadap resistensi obat

Tes tuberkulin

Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu

menegakkan diagnosis tuberkulosis terutama pada anak-anak (balita).

Biasanya dipakai tes Mantoux yakni dengan menyuntikkan 0,1 cc

tuberkulin PPD (Purified Protein Derivative) intrakutan berkekuatan 5 TU

(Intermediate strength). Bila ditakutkan reaksi hebat dengan 5 TU masih

dapat diberikan dulu 1 atau 2 TU (first strength). Kadang-kadang bila

dengan 5 TU masih memberikan hasil negatif, dapat diulangi dengan 250

TU (second strength). Bila dengan 250 TU masih memberikan hasil yang

negatif berarti tuberkulosis dapat disingkirkan. Umumnya tes Mantoux

dengan 5 TU saja sudah cukup berarti.

Pada orang yang kena infeksi primer akan terlihat reaksi setelah

48-72 jam dari penyuntikan, berupa kemerahan dan indurasi. Uji tuberkulin

positif bila indurasi yang terjadi berukuran lebih dari 10 mm.

11

II.7 Pengobatan

1. Obat anti-TB (OAT)

OAT harus diberikan dalam kombinasi sedikitnya dua obat yang bersifat

bakterisid dengan atau tanpa obat ketiga. Tujuan pemberian OAT, antara lain:

Membuat konversi sputum BTA positif menjadi negatif secepat mungkin

melalui kegiatan bakterisid

Mencegah kekambuhan dalam tahun pertama setelah pengobatan dengan

kegiatan sterilisasi

Menghilangkan atau mengurangi gejala dan lesi melalui perbaikan daya tahan

imunologis

Pengobatan TB dilakukan melalui 2 fase, yaitu:

- Fase awal intensif, dengan kegiatan bakterisid untuk memusnahkan populasi

kuman yang membelah dengan cepat

- Fase lanjutan, melalui kegiatan sterilisasi kuman pada pengobatan jangka

pendek atau kegiatan bakteriostatik pada pengobatan konvensional

OAT yang biasa digunakan antara lain isoniazid (INH), rifampisin ®,

pirazinamid (Z), dan streptomisin (S) yang bersifat bakterisid dan ethambutol (E)

yang bersifat bakteriostatik. Penilaian keberhasilan pengobatan didasarkan pada

hasil pemeriksaan bakteriologi, radiologi, dan klinis. Kesembuhan TB paru yang

baik akan memperlihatkan sputum BTA (-), perbaikan radiologi, dan

menghilangnya gejala.

2. Pembedahan paru

Peranan pembedahan dengan adanya OAT yang poten telah

berkurang. Indikasi pembedahan dibedakan menjadi indikasi mutlak dan

indikasi relatif.

Indikasi mutlak pembedahan adalah:

semua pasien yang telah mendapat OAT adekuat tetapi sputum tetap positif

pasien batuk darah masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatif

12

pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi

secara konservatif

Indikasi relatif pembedahan adalah:

pasien dengan sputum negatif dan batuk-batuk darah berulang.

kerusakan salah satu paru atau lobus dengan keluhan.

sisa kavitas yang menetap.