Bab II Laporan Kasus

7/21/2019 Bab II Laporan Kasus

http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-laporan-kasus-56da1baf9ac4e 1/12

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama penderita : An. Ahmad Rafa

Umur : 4 bulan

Jenis kelamin : Lakilaki

Alamat : Sei. !elam RT "#

Nama A$ah : Tn.

Nama Ibu : N$.

A%ama : Islam

&RS tan%%al : 4 &aret "'()

II. ANA&NESIS

All*anamnesis den%an : +ran% tua pasien

Tan%%al : # &aret "'()

(. ,eluhan Utama : -atuk berdahak seak / " bulan S&RS

". ,eluhan Tambahan : &en0ret seak / " hari S&RS

). Ri1a$at 2en$akit Sekaran% :

2asien merupakan ruukan dari RS. 2etalin% Sei !elam den%an

keluhan batuk seak / " bulan S&RS3 batuk disertai dahak3 1arna

tidak diketahui3 darah 5. -atuk a1aln$a han$a berupa batuk

kerin% disertai pilek3 namun semakin lama batuk menadi berdahak

dan semakin memberat karena batuk u%a disertai sesak3 batuk dan

sesak tidak dipen%aruhi 0ua0a din%in3 terpapar debu3 sesak tidak

disebabkan karena aktifitas seperti men$usu dan menan%is3 sesak

tidak hilan% den%an ber%anti p*sisi3 terden%ar men%i 53 ri1a$at

kebiruan pada mulut dan tubuh 53 ri1a$at tersedak 53 kerin%at

malam hari 53 penurunan -- 5./ ) hari S&RS3 anak diba1a ke RS 2etalin% dan dira1at selama "

hari den%an keluhan demam 653 batuk 653 dan sesak nafas 65.

Demam timbul se0ara tibatiba3 suhu tidak terlalu tin%%i3 dan

menin%kat terutama saat s*re menelan% malam hari. Demam tidak

hilan% timbul3 men%%i%il 53 berkerin%at setelah demam 53 kean%

53 timbul ber0akber0ak kemerahan pada kulit 53 keluar darah

dari hidun% dan %usi 53 pilek 53 anak masih mau minum dan

men$usu. -uan% air ke0il lan0ar3 ken0in% terputusputus 53 anak

3



menan%is saat buan% ke0il 5. Saat di RS 2etalin%3 anak diberi *bat

penurun panas dan antibi*tik3 dan kemudian demam reda3 namun

batuk dan sesak nafas tidak berkuran%.

/ " hari $an% lalu anak u%a men%alami men0ret 653 / 7 kali8hari3

k*nsistensi 0air3 air lebih ban$ak dari ampas3 1arna kekunin%an3

bau tidak amis3 lendir 53 darah 53 ban$akn$a / 9 b*t*l susu tiap

kali men0ret3 anak masih mau minum dan tampak kehausan minta

ASI lebih serin% dari biasan$a53 tampak re1el dan selalu menan%is3

muntah 53 air mata dan buan% air ke0il masih ada3 1arna air seni

lebih pekat dari biasan$a3 seak am $an% lalu anak masih

ken0in% seban$ak " kali. Ri1a$at pemberian ASI 653 ri1a$at

pemberian susu bantu dan makanan selain ASI disan%kal.

4. Ri1a$at 2en$akit Dahulu

Ri1a$at pen$akit $an% sama disan%kal

Ri1a$at batuk dan pilek ada

Ri1a$at pen$akit sesak nafas seak lahir disan%kal

Ri1a$at aler%i *bat disan%kal

Ri1a$at pen$akit antun% ba1aan disan%kal

Ri1a$at kean% disan%kal

#. Ri1a$at 2en$akit ,eluar%a

Ri1a$at 2en$akit $an% sama dalam keluar%a disan%kal

Ri1a$at pen$akit asma didalam keluar%a disan%kal

Ri1a$at aler%i *bat didalam keluar%a disan%kal

Ri1a$at batuk lama didalam keluar%a disan%kal

Ri1a$at minum +AT didalam keluar%a disan%kal

Ri1a$at pen$akit antun% ba1aan didalam keluar%a disan%kalRi1a$at kean% di dalam keluar%a disan%kal

. Ri1a$at ,ehamilan dan 2ersalinan

&asa kehamilan : Aterm

2artus : 2er;a%inam

Tempat : Rumah

Dit*l*n% : -idan

-erat badan lahir : ".''' %ram %emelli (5

2anan% badan lahir :

<. Ri1a$at Imunisasi

-=! : 6

4



2*li* : 6

D2T :

=ampak : >epatitis : 6

,esan : Imunisasi dasar belum len%kap

7. Ri1a$at ,eluar%a

2erka1inan : &enikah

Umur *ran% tua : A$ah "7th5 Ibu )'th5

2endidikan *ran% tua : SD

Saudara :

?. Ri1a$at &akanan

Seak lahir hin%%a sekaran% anak han$a di beri ASI. Ri1a$at

pemberian susu bantu lain disan%kal. Ri1a$at pemberian makanan

selain ASI disan%kal.

('. Ri1a$at 2erkemban%an @isik

&irin% : Usia 4 bulan

Ten%kurap :

&eran%kak :

Duduk :

((. Ri1a$at 2erkemban%an &ental

Isap emp*l :

&en%*mp*l : 6

Aktifitas : Aktif

&emban%kan% :

,etakutan :

(". Status !ii

--8T- : " SD

III. 2E&ERI,SAAN @ISI,

(. ,eadaan umum : Tampak lemas,esadaran : Apatis

". 2en%ukuran Tanda Bital :

Nadi : (#' C8menit3 re%uler3 isi 0ukup

Suhu : )<37=

Respirasi : 4 C8menit3 re%uler

Saturasi +": ??

-erat badan : 44'' %ram

2anan% -adan : #< 0m

). ,ulit

Farna : ,unin% lan%sat

Sian*sis : Tidak ada

5



>eman%i*ma : Tidak ada

Tur%*r : ,embali lambat G" detik5

Anemis : Tidak ada2ete0hiae : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada

Dan lainlain : Tidak ada

4. ,epala

-entuk : Simetris3 n*rm*0ephal

Ubunubun : =ekun%

a. Rambut :

Farna : >itam

Tebal8tipis : Tipis

Jaran%8tidak : Tidak

Al*pesia : Tidak ada b. &uka

R*man muka : Sesuai usia

Sembab : Tidak ada

Simetris : 6

0. &ata

&ata 0ekun% : 686

2alpebra : Edema 8

Alis dan bulu mata : Farna hitam3 tidak mudah di0abut

,*nun%ti;a anemis : 8

Sklera ikterik : 8

2r*duksi air mata : =ukup

2upil is*kh*r : 686

Diameter pupil : / )mm8)mm

Refleks 0aha$a : 686

d. Telin%a :

-entuk : Simetris

Sekret : Tidak ada

Serumen : &inimal

N$eri : Tidak ada

e. >idun% :

-entuk : SimetrisDe;iasi septum : Tidak ada

Napas 0upin% hidun% : Tidak ada

Sekret : Tidak ada

Epistaksis : Tidak ada

f. &ulut :

-entuk : Simetris

-ibir : Sian*sis 53 muk*sa kerin% 65

!usi : >iperemis 53 perdarahan 5

%. Lidah :

-entuk : Simetris

2u0at : Tidak ada

6



Trem*r : Tidak ada

,*t*r : Tidak ada

Farna : >iperemis 5h. @arin% :

>iperemis : Tidak ada

Edema : Tidak ada

&embran8pseud*membran : Tidak ada

i. T*nsil :

Farna : >iperemis 5

2embesaran : Tidak ada

Abses : Tidak ada

&embran8pseud*membran : Tidak ada

#. Anamnesa *r%an

a. ,epalaRambut r*nt*k : Tidak ada

b. &ata

Rabun sena : Tidak ada

&ata merah : Tidak ada

-en%kak : Tidak ada

0. Telin%a

Sekret : Tidak ada

!an%%uan penden%aran: Tidak ada

d. >idun%

Epistaksis : Tidak ada

,ebiruan : Tidak ada

e. !i%i mulut

Saria1an : Tidak ada

!usi berdarah : Tidak ada

Lidah k*t*r : Tidak ada

f. Ten%%*r*kan

Suara serak : Tidak ada

%. Leher

,aku kuduk : Tidak ada

T*rtik*lis : Tidak ada

h. &ulut-ibir :

-entuk : Simetris

Farna : &erah muda 65

-ibir kerin% : 6

Sian*sis : Tidak ada

-en%kak : Tidak ada

2alat*s0hiis : Tidak ada

i. !i%i

,ebersihan : =ukup

,aries :

!usi : Tidak mudah berdarah

7



. Lidah

-entuk : Simetris

!erakan : Trem*r 5Farna : >iperemis 5

k. Jantun% dan paru

Sesak nafas : Tidak ada

-atuk : 6

Sputum : 6

-atuk darah : Tidak ada

Sembab : Tidak ada

,ebiruan : Tidak ada

,erin%at dimalam hari : Tidak ada

Sesak dimalam hari : Tidak ada

Nafas bun$i8 men%i : Tidak adal. Abd*men

• >epar

Tina seperti dempul : Tidak ada

Sakit kunin% : Tidak ada

,en0in% 1arna tua : Tidak ada

&ual8muntah : Tidak ada

• Lambun% dan usus

Nafsu makan menurun : -aik

2erut kembun% : 6

&ual8muntah : 5&untah darah :

&en0ret : 653 k*nsistensi 0air3 air GG

ampas3 darah 53 lendir 5

@rekuensi : 7 kali8hari

m. !inal dan perineum

Sakit kunin% : Tidak ada

@rekuensi miksi : -A, " kali seak am

terakhir

Sembab dikel*pak mata : Tidak ada

Edema tun%kai : Tidak adan. End*krin

Serin% minum : Tidak ada

Serin% ken0in% : Tidak ada

Serin% makan : Tidak ada

,erin%at din%in : Tidak ada

. Leher

Bena u%ularis : pulsasi : Tidak terlihat

Tekanan : Tidak menin%kat

2embesaran kelenar leher: Tidak ada

,aku kuduk : Tidak ada

&assa : Tidak ada

8



2ar*titis : Tidak ada

<. T*raksa. Dindin% dada 8 paru

Inspeksi : Simetris3 retraksi 65

2alpasi : ,repitasi 53 stem fremitus sulit di nilai

2erkusi : S*n*r

Auskultasi : Suara nafas dasar: Besikuler 686

Suara nafas tambahan: Rh*nki 83

1heein% 686

b. Jantun% :

Inspeksi : Iktus 0*rdis tidak terlihat

2alpasi : Sulit di nilai2erkusi : Sulit di nilai

Auskultasi : -J I dan II re%ular3 -J III 53 bisin%

antun% 5

7. Abd*men

Inspeksi : -entuk : Datar

Umbilikus : Tidak men*n*l

2etekie :

Spider ne;i :

Tur%*r : Lambat kembali G " detik 5

2alpasi : N$eri tekan :

N$eri lepas :

Defans muskular :

>ati : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

&assa : Tidak teraba

2erkusi : Timpani 65 menin%kat

Auskultasi : -isin% usus 65 menin%kat3 (4 C8menit

?. Ekstremitas: Akral han%at 6863 edema 83 ba%%$ pants 8

('. Saraf dan *t*t

,ean% : Tidak ada

2anas : Ri1a$at kean% pada keluar%a :

Ri1a$at trauma kepala :

Refleks fisi*l*%is : 686

Refleks pat*l*%is : 8

T*nus : Eut*ni

,ekuatan : 484

((. !enitalia

@im*sis :

>ernia :

9



IB. 2emeriksaan lab*rat*rium (" '" "'() 5

Darah rutin

• Leuk*sit : ?.? (')8mm) )3#('5

• Eritr*sit : #3( ('8mm )37#375

• >em*%l*bin : ("3' %r8dL (((3#5

• >emat*krit : )73" )##'5

• Tr*mb*sit : ' (')8mm) (#')?'5

!ula darah

• !DS : ()< %r8dL H"''5

Elektr*lit serum

• Natrium : ()"347 mm*l8L ()#(475

• ,alium : #3# mm*l8L )3##3)5

• ,l*rida : ('#3## mm*l8L ?7(('5

B. 2emeriksaan radi*l*%i

BI. 2emeriksaan anuran

2emeriksaan lab*rat*rium: @eses Rutin

BII. Dia%n*sis kera

-r*nkhi*litis den%an diare akut dehidrasi rin%an sedan%

10



BIII. Dia%n*sis diferensial

-r*nk*pneum*nia

2ertusis

I. Terapi

• +" headb*C #L8mnt

Rehidrasi

• IB@D ,AEN )A ## tts8menit makr*5 4 am I

&edikament*sa

•Amin*filin 44 m% dalam D # (''00 habis dalam am

• &etilprednis*l*n )C"m%

• in0 s$r ('m%8hr ( 0th5 selama ('(4 hari

• Nebulier : '344m% 6 "00 Na=l '3? )C(5

Nutrisi

• ASI ;ia N!T 7 C )' 00

@isi*terapi

• =hest @isi*terapi

Edukasi

• &enauhkan anak dari asap r*k*k3 p*lusi dan debu

• &en0u0i tan%an dan membersihkan pa$udara sebelum memberikan

ASI

• =u0i tan%an setelah membersihkan tina anak

• &ena%a kebersihan rumah dan lin%kun%an

. 2r*%n*sis

Ku* ad ;itam : dubia ad b*nam

Ku* ad fun%si*nam : dubia ad b*nam

11



I. @*ll*1 up

'#')"'() '') "'()

S -atuk 653 Sesak 653 -A- men0ret

7C k*nsistensi 0air3 lendir 53 darah

53 muntah 5 demam 53 re1el 65

-atuk 653 Sesak 653 -A- men0ret

#C k*nsistensi 0air3 lendir 53 darah

53 muntah 5 demam 53 re1el 65

+ ,u8,s : tampak lemas 8 =&

N : (#' C 8 menit re%uler3 isi 0ukup

R : 47 C 8 menit

S : )< ' =

,epala : ubun ubun 0ekun%

Th*raC : t%: -J III re%uler3 m 3 %

2aru : sn ;esikuler3 rh 6863 1h 686

Abd : datar3 -U 65 ↑3 tur%*r H "

detik

Ekst : akral han%at3 udem 3 0$an*sis

,u8,s : tampak lemas 8 =&

N : (47 C 8 menit re%uler3 isi 0ukup

R : #" C 8 menit

S : )<3" ' =

,epala : ubun ubun 0ekun%



Abd : 0embun%3 -U 65 ↑3 tur%*r H "

detik


A -r*nki*litis den%an diare akut

dehidrasi rin%ansedan%

-r*nki*litis den%an diare akut

dehidrasi rin%ansedan%

2 • +" headb*C #L8mnt• IB@D ,AEN )A ## tts8menit

mikr*5 4 am I

• Amin*filin 44 m% dalam D #

(''00 habis dalam am


• in0 s$r ('m%8hr ( 0th5 selama

('(4 hari

• Nebulier : '344 m% 6 "00 Na=l

• +" headb*C #L8mnt• IB@D ,AEN )A ( tts8menit

mikr*5

• Amin*filin 44 m% dalam D #

(''00 habis dalam am


• in0 s$r ('m%8hr ( 0th5 selama

('(4 hari

• Nebulier : '344 m% 6 "00 Na=l

12



'3? )C(5

• ASI ;ia N!T 7 C )' 00


'3? )C(5

• ASI ;ia N!T 7 C )' 00


'<')"'()

S -atuk 653 Sesak 53 -A- men0ret 4C k*nsistensi 0air3 lendir 53 darah 53

muntah 5 demam 53 re1el 65

+ ,u8,s : tampak lemas 8 =&

N : ()4 C 8 menit re%uler3 isi 0ukup

R : 47 C 8 menit

S : )37 ' =

,epala : ubun ubun datar



Abd : 0embun%3 -U 65 N3 tur%*r H " detik


A -r*nki*litis den%an diare akut

13



2 • +" headb*C #L8mnt

• IB@D ,AEN )A ( tts8menit mikr*5

• Amin*filin 44 m% dalam D # (''00 habis dalam am


• in0 s$r ('m%8hr ( 0th5 selama ('(4 hari

• Nebulier : '344 m% 6 "00 Na=l '3? )C(5

• ASI ;ia N!T 7 C )' 00


14

Bab II Laporan Kasus

Documents

Transcript of Bab II Laporan Kasus