BAB II

DASAR TEORI

a. Definisi

Tuberkulosis, adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi

Mycobacterium tuberculosis komplex. Sebagian besar kuman TB menyerang

paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. ( PDPI,2006 )

b. Epidemiologi

Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang

penting di dunia ini. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO)

telah mencanangkan tuberkulosis sebagai « Global Emergency ». Laporan

WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru

tuberkulosis pada tahun 2002, 3,9 juta adalah kasus BTA (Basil Tahan Asam)

positif. Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan

menurut regional WHO jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara

yaitu 33 % dari seluruh kasus TB di dunia, namun bila dilihat dari jumlah

penduduk terdapat 182 kasus per 100.000 penduduk. Di Afrika hampir 2 kali

lebih besar dari Asia tenggara yaitu 350 per 100.000 pendduduk.

Diperkirakan angka kematian akibat TB adalah 8000 setiap hari dan 2 - 3

juta setiap tahun. Laporan WHO tahun 2004 menyebutkan bahwa jumlah

terbesar kematian akibat TB terdapat di Asia tenggara yaitu 625.000 orang

atau angka mortaliti sebesar 39 orang per 100.000 penduduk. Angka mortaliti

tertinggi terdapat di Afrika yaitu 83 per 100.000 penduduk, prevalens HIV

yang cukup tinggi mengakibatkan peningkatan cepat kasus TB yang muncul.

Indonesia masih menempati urutan ke 3 di dunia untuk jumlah kasus TB

setelah India dan Cina. Setiap tahun terdapat 250.000 kasus baru TB dan

sekitar 140.000 kematian akibat TB. Di Indonesia tuberkulosis adalah

pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab

kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut

pada seluruh kalangan usia. ( PDPI,2006 )

c. Klasifikasi

1) Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA) TB paru dibagi dalam :

a. Tuberkulosis Paru BTA (+)

a) Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan

hasil BTA positif

b) Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA

positif dan kelainan radiologik menunjukkan gambaran

tuberkulosis aktif

c) Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA

positif dan biakan positif

b. Tuberkulosis Paru BTA (-)

a) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negative

b) Gambaran klinik dan kelainan radiologik menunjukkan

tuberkulosis aktif serta tidak respons dengan pemberian

antibiotic spektrum luas

c) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan

biakan M.tuberculosis negatif

d) Jika belum ada hasil pemeriksaan dahak, tulis BTA belum

diperiksa

2) Berdasarkan Tipe Penderita. Ada beberapa tipe penderita yaitu :

a. Kasus baru

Adalah penderita yang belum pernah mendapat pengobatan dengan

OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (30

dosis harian).

b. Kasus kambuh (relaps)

Adalah penderita tuberkulosis yang sebelumnya pernah

mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau

pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil

pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif.

Bila hanya menunjukkan perubahan pada gambaran radiologik

sehingga dicurigai lesi aktif kembali, harus dipikirkan beberapa

kemungkinan :

a) Infeksi sekunder

b) Infeksi jamur

c) TB paru kambuh

c. Kasus pindahan (Transfer In)

Adalah penderita yang sedang mendapatkan pengobatan di suatu

kabupaten dan kemudian pindah berobat ke kabupaten lain.

Penderita pindahan tersebut harus membawa surat rujukan/pindah.

d. Kasus lalai berobat

Adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1 bulan, dan

berhenti 2 minggu atau lebih, kemudian datang kembali berobat.

Umumnya penderita tersebut kembali dengan hasil pemeriksaan

dahak BTA positif.

e. Kasus Gagal

Adalah penderita BTA positif yang masih tetap positif atau

kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum

akhir pengobatan)

a. Kasus bekas TB

a) Hasil pemeriksaan dahak mikroskopik (biakan jika ada fasilitas)

negatif dan gambaran radiologik paru menunjukkan lesi TB

inaktif, terlebih gambaran radiologik serial menunjukkan

gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT yang

adekuat akan lebih mendukung

b) Pada kasus dengan gambaran radiologik meragukan lesi TB

aktif, namun setelah mendapat pengobatan OAT selama 2 bulan

ternyata tidak ada perubahan gambaran radiologik. ( PDPI,2006)

Tuberculosis ekstra paru

Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya

pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar limfe, tulang,

persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dll.

Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur spesimen positif, atau

histologi, atau bukti klinis kuat konsisten dengan TB ekstraparu aktif, yang

selanjutnya dipertimbangkan oleh klinisi untuk diberikan obat anti

tuberkulosis siklus penuh.

TB di luar paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakit, yaitu :

a. TB di luar paru ringan

Misalnya : TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang

(kecuali tulang belakang), sendi dan kelenjar adrenal

b. TB diluar paru berat

Misalnya : Meningitis, millier, perikarditis, peritonitis, pleuritis

eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kencing

dan alat kelamin. ( PDPI, 2006 )

d. Gejala Klinis

Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala

lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala

lokal ialah gejala respiratori (gejala lokal sesuai organ yang terlibat)

Gejala respiratorik :

a. batuk > 2 minggu

b. batuk darah

c. sesak napas

d. nyeri dada

Gejala respiratori ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai

gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis

pada saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses

penyakit, maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama

terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk

membuang dahak ke luar.

Gejala sistemik :

a. Demam

b. gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia dan

berat badan menurun

Gejala tuberkulosis ekstraparu:

Gejala tuberkulosis ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat, misalnya

pada limfadenitis tuberkulosis akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak

nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosis akan terlihat

gejala meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosis terdapat gejala sesak

napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.

( PDPI, 2006 )

e. Pemeriksaan Jasmani

Pada pemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ

yang terlibat.

Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan

struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya

tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya

terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior

(S1 dan S2) , serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan

jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara

napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan

mediastinum.

Pada pleuritis tuberkulosis, kelainan pemeriksaan fisis tergantung dari

banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada

auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang

terdapat cairan.

Pada limfadenitis tuberkulosis, terlihat pembesaran kelenjar getah bening,

tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadang-

kadang di daerah ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi “cold

abscess”. ( PDPI, 2006 )

f. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan sputum BTA

Cara pengambilan dahak 3 kali :

1. Pengambilan dahak S (sewaktu)

Merupakan dahak yang dikumpulkan pada saat pasien TB paru datang

berkunjung pertama kali, pada saat pulang pasien membawa sebuah pot

dahak untuk mengumpulkan dahak hari kedua

2. Pengambilan dahak P (pagi)

Merupakan dahak yang dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua,

setelah bangun tidur, kemudian pot dikembaikan kepada petugas di UPK

(Unik Pelayanan Kesehatan)

3. Pengambilan dahak S (sewaktu)

Dahak dikumpulkan di Unit Pelayanan Kesehatan pada hari kedua,

kemudian diserahkan pada pagi hari. ( PDPI, 2006 )

Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan

dikumpulkan/ditampung dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm

atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor. Apabila

ada fasiliti, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek

(difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium. Bahan pemeriksaan hasil BJH,

dapat dibuat sediaan apus kering di gelas objek atau untuk kepentingan

biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCl 0,9% 3-5 ml sebelum

dikirim ke laboratorium. Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas

objek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke

laboratorium, harus dipastikan telah tertulis identitas penderita yang sesuai

dengan formulir permohonan pemeriksaan laboratorium. ( PDPI, 2006 )

Pemeriksaan mikroskopik:

a) Mikroskopik biasa : pewarnaan Ziehl-Nielsen, pewarnaan Kinyoun

Gabbett

b) Mikroskopik fluoresens : pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya

untuk screening)

Untuk mendapatkan hasil yang lebih baik, dahak dipekatkan lebih dahulu

dengan cara sebagai berikut :

a) Masukkan dahak sebanyak 2 – 4 ml ke dalam tabung sentrifuge dan

tambahkan sama banyaknya larutan NaOH 4%

b) Kocoklah tabung tersebut selam 5 – 10 menit atau sampai dahak mencair

sempurna

c) Pusinglah tabung tersebut selama 15 – 30 menit pada 3000 rpm

d) Buanglah cairan atasnya dan tambahkan 1 tetes indicator fenol-

merahpada sediment yang ada dalam tabung tersebut, warnanya menjadi

merah

e) Netralkan reaksi sedimen itu dengan berhati-hati meneteskan larutan HCl

2n ke dalam tabung sampai tercapainya warna merah jambu ke kuning-

kuningan

f) Sedimen ini selanjutnya dipakai untuk membuat sediaan pulasan (boleh

juga dipakai untuk biakan M.tuberculosis )

( PDPI, 2006 )

lnterpretasi hasil pemeriksaan mikroskopik dari 3 kali pemeriksaan ialah bila:

a) 2 kali positif, 1 kali negatif → Mikroskopik positif

b) 1 kali positif, 2 kali negatif → ulang BTA 3 kali , kemudian

bila 1 kali positif, 2 kali negatif → Mikroskopik positif

c) bila 3 kali negatf → Mikroskopik negatif

( PDPI, 2006 )

g. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto

lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks,

tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam -macam bentuk

(multiform). Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :

a) Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas

paru dan segmen superior lobus bawah

b) Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan

atau nodular

c) Bayangan bercak milier

d) Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif :

a) Fibrotik

b) Kalsifikasi

c) Schwarte atau penebalan pleura

Luluh paru (destroyed Lung ) :

a) Gambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang

berat, biasanya secara klinis disebut luluh paru . Gambaran radiologi

luluh paru terdiri dari atelektasis, ektasis/ multikaviti dan fibrosis

parenkim paru. Sulit untuk menilai aktiviti lesi atau penyakit hanya

berdasarkan gambaran radiologi tersebut.

b) Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan aktiviti

proses penyakit

Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat

dinyatakan sebagai berikut (terutama pada kasus BTA negatif) :

a) Lesi minimal , bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru

dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang

terletak di atas chondrostemal junction dari iga kedua depan dan

prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra

torakalis 5), serta tidak dijumpai kaviti

b) Lesi luas

c) Bila proses lebih luas dari lesi minimal. ( PDPI, 2006 )

h. Patogenesis

Sumber penularan Tb Paru adalah penderita Tb BTA+ ,Pada

waktubatuk/bersin,penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk

droplet (percikan dahak).

a) Infeksi Primer

Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan

bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang

pneumoni, yang disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer

ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan

sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran

getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti

oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional).

Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai

kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib

sebagai berikut :

1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad

integrum)

2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang

Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus)

3. Menyebar dengan cara perkontinuitatum menyebar kesekitarnya.

4. Salah satu contoh adalah epituberkulosis, yaitu suatu kejadian

penekanan bronkus, biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar

hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran

napas bersangkutan, dengan akibat atelektasis. Kuman tuberkulosis

akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang

atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis

tersebut, yang dikenal sebagai epituberkulosis.

5. Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke

paru sebelahnya atau tertelan.

6. Penyebaran secara hematogen dan limfogen. Penyebaran ini

berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman.

Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara spontan, akan tetetapi

bila tidak terdapat imuniti yang adekuat, penyebaran ini akan

menimbulkan keadaan cukup gawat seperti itu berkulosismilier,

meningitis tuberkulosis, typhobacillosis Landouzy. Penyebaran ini

juga dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya,

misalnya tulang, ginjal, anak ginjal, genitalia dan sebagainya.

Komplikasi dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan:

1. Sembuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan

terbelakang pada anak setelah mendapat ensefalomeningitis,

tuberkuloma ).

2. Meninggal. Semua kejadian diatas adalah perjalanan

tuberkulosis primer.

b) Infeksi Post Primer

Tuberkulosis postprimer akan muncul bertahun-tahun kemudian

setelah tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun.

Tuberkulosis postprimer mempunyai nama yang bermacam-macam yaitu

tuberkulosis bentuk dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis

menahun, dan sebagainya. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama

menjadi masalah kesehatan masyarakat, karena dapat menjadi sumber

penularan. Tuberkulosis postprimer dimulai dengan sarang dini, yang

umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobus

inferior. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumoni kecil.

Sarang pneumoni ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut :

1. Diresopsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacatSarang

tersebut akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan

penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan terjadi pengapuran

dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. Sarang tersebut dapat

menjadi aktif kembali dengan membentuk jaringan keju dan

menimbulkan kaviti bila jaringan keju dibatukkan keluar.

2. Sarang pneumoni meluas, membentuk jaringan keju (jaringan

kaseosa). Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju

keluar. Kaviti awalnya berdinding tipis, kemudian dindingnya akan

menjadi tebal (kaviti sklerotik). Kaviti tersebut akan menjadi:

1) Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru.

Sarang pneumoni ini akan mengikuti pola perjalanan seperti

yang disebutkan di atas.

2) Memadat dan membungkus diri (enkapsulasi), dan disebut

tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh,

tetapi mungkin pula aktif kembali, mencair lagi dan menjadi

kaviti lagi.

3) Bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity, atau

kaviti menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya

mengecil. Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang

terbungkus dan menciut sehingga kelihatan seperti bintang

(stellate shaped).

( PDPI, 2006 )

i. Alur Diagnosis

( PDPI, 2006 )

j. Penatalaksaan

Penggunaan Obat Anti TB yang dipakai dalam pengobatan TB adalah

antibotik dan anti infeksi sintetis untuk membunuh kuman Mycobacterium.

Aktifitas obat TB didasarkan atas tiga mekanisme, yaitu aktifitas membunuh

bakteri, aktifitas sterilisasi, dan mencegah resistensi. Obat yang umum

dipakai adalah Isoniazid (H), Etambutol (E), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z),

dan Streptomisin (S). (PDPI, 2006)

Sesuai dengan sifat kuman TB, untuk memperoleh efektifitas pengobatan,

maka prinsip-prinsip yang dipakai yaitu :

a) Menghindari penggunaan monoterapi. Obat Anti Tuberkulosis (OAT)

diberikan dalam bentuk kombinasi dari beberapa jenis obat, dalam

jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Hal

ini untuk mencegah timbulnya kekebalan terhadap OAT.

b) Untuk menjamin kepatuhan penderita dalam menelan obat, pengobatan

dilakukan dengan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed

Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).

c) Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan

lanjutan :

1. Tahap Intensif

Pada tahap intensif (awal) penderita mendapat obat setiap hari dan

perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya

kekebalan obat. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan

secara tepat, biasanya penderita menular menjadi tidak menular

dalam kurun waktu 2 minggu. ƒ Sebagian besar penderita TB BTA

positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.

2. Tahap Lanjutan

Pada tahap lanjutan penderita mendapat jenis obat lebih sedikit,

namun dalam jangka waktu yang lebih lama ƒ Tahap lanjutan

penting untuk membunuh kuman persister (dormant) sehingga

mencegah terjadinya kekambuhan.

k. Komplikasi

a. Batuk darah

b. Pneumotoraks

c. Luluh paru

d. Gagal napas

e. Gagal jantung

f. Efusi pleura

(PDPI, 2006)