BAB IPENDAHULUAN

1.1   Latar Belakang Masalah

Pendarahan obsterti yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga dan yang terjadi setelah anak atau plasenta lahir pada umumnya adalah pendarahan yang berat, dan jika tidak menapat penanganan yang cepat dapat mendatangkan syok yang fatal. Sampai sekarang pendarahan dalam obstetric masih memegang peran penting sebagai penyebab utama kematian maternal, sekalipun di negara maju, terutama pada kelompok social ekonomi rendah. (Sarwono, 2012)

Pendarahan pada kehamilan lanjut yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta sedangkan pendarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umumnya kelainan serviks, biasanya tidak seberapa berbahaya.

Komplikasi yang terjadi pada kehamilan trimester III dalam hal ini pendarahan pada kehamilan lanjut, masih merupakan penyebab kematian ibu yang utama. Oleh karena itu, sangat penting bagi bidan mengenali tanda dan komplikasi yang terjadi pada penderita agar dapat segera melakukan penanganan yang tepat.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Plasenta Previa          2.1.1 Definisi           Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum ( Sarwono, ilmu kebidanan 2010 ).           Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim kearah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi.           Plasenta previa adalah plasenta ada di depan jalan lahir (prae: didepan, vias: jalan ). Jadi yang dimaksud adalah plasenta yang implantasinya tidak normal ialah rendah sekali sehingga menutupi seluruh atau sebagian ostium internum. Implantasi plasenta yang normal adalah pada dinding depan atau belakang rahim di daerah fundus uteri ( winknjosastro, 1999 )Jenis – jenis plasenta previa

a)      Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum.

b)      Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum.

c)      Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum.

d)     Plasenta retak rendah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2cm dari ostium uteri internum.  Jarak yang lebih dari 2cm dianggap plasenta letak normal.

       2.1.2 Etiologi           Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa.  Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi dan serviks akan lebih membuka.  Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus, pada saat itulah melailah terjadi perdarahan.  Darahnya berwarna merah segar, berlainan dengan darah yang disebabkan solusio plasenta yang berwarna kehitam-hitaman ( Winkjosatro, 1999 ).           Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui dengan pasti.  Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daera segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin.  Teori yang lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi.  Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi, dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat di pandang sebagi faktor resiko bagi terjadinya plasenta previa ( Sarwono, ilmu kebidanan 2010 ).       2.1.3 Patofisiologi           Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yan bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthimus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta.  Demikian pula pada waktu srviks mendatar ( Effacement ) dan membuka (dilatation ) ada bagian tapak plasenta yang terlepas.  Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segera bawah rahim itu

perdarahan pada di tempat itu relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahimdan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibatpembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan berlangsung lebil banyak dan lebih lama.       2.1.4 Diagnosis            menurut mochtar ( 1998 ), diagnosis ditegakan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa pemeriksaan sebagai berikut :

a)      Anamnesa plasenta previa, antara lain: terjadinya perdarahan pada kehamilan 28minggu berlangsung tanpa nyeri, dapat berulang, tanpa alasan terutama pada multigravida.

b)      Pada inspeksi dijumpai antara lain: perdarahan pervaginam encer sampai bergumpal dan pada perdarahan yang banyak ibu tampak anemis.

c)      Pemeriksaan fisik ibu, antara lain dijumpai keadaan bervariasi dari keadaan normal sampai syok, kesadaran penderita bervariasi dari kesadaran baik sampai koma.

d)     Pemeriksaan khusus kebidanan                                       i.     Palpasi abdomen didapatkan: janin belum cukup bulan, tinggi fundus

uteri sesuai dengan usia kehamilan, bagian terendah janin masih tinggi, karena plasenta berada disegmen bawah rahim, bila cukup pengalaman bisa dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim, terutama pada ibu yang kurus.

                                     ii.     Pemeriksaan denyut jantung janin: bervariasi dari normal sampai asfiksia dan kematian dalam rahim.

                                   iii.     Pemeriksaan inspekulo: dengan memakai spekulum secara hati-hati, dilihat dari mana asal pendarahan, apakah dari dalam uterus atau dari kelainan serviks, vagina, varises pecah.

                                   iv.     Pemeriksaan penunjang, sitrografi: mula-mula kandungan kemih dikosongkan, lalu dimasukan 40cc larutan NaCl 12,5% kepala janin ditekan kearah pintu atas panggul.  Bila jarak kepala dan kemih berselisih dari 1cm, kemungkinan terdapat plasenta previa.

                                     v.     Pemeriksaan dalam : dilakukan diatas meja operasi dan siap untuk segera mengambil tindakan.  Walaupun begitu, kita harus berhati-hati karena bahaya yang sangat besar, bahaya pemeriksaan dalam dapat menyebabkan perdarahan yang hebat, terjadi inspeksi, menimbulkan his dan terjadi partu prematur, indikasi pemerikaan dalam, perdarahan banyak, lebih dari 500cc, perdarahan berulan-ulang, perdarahn sekali atau banyak.       2.1.5 Komplikasi-komplikasi     Ada beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang menderita plasenta previa, diantaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan yang cukup banyak dan fatal.

a.       Oleh karena pembentukan segmen rahim terjadi secara ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang dan semakin banyak, dan pendarahan yang terjadi itu tidak dapat di cegah sehinggga penderita menjadi anemia bahkan syok.

b.      Oleh karena plasenta yang berimplantasi di segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos kedalam miometriumbahkan sampai ke perimetrium dan menjadi sebab  dari kejadian plasenta inkreta dan bahkan plasenta perkreta. Paling ringan adalah plasenta akreta yang perlekatannya lebih kuat tetapi vilinya masih belum masuk kedalam miometrium.

c.       Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak.  Oleh karena itu, harus sangat berhati-hati pada semua tindakan manual ditempat ini misalnya pada waktu mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retensio plasenta.

d.      Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini memaksa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala konsekuensinya.

e.       Kelahiran prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian karena tindakan terminasi  kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum aterm.  Pada kehamilan < 37minggu dapat dilakukan amniosentesis untuk mengetahui kematangan paru janin dan pemberian kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin sebagai upaya antisipasi.

f.       Komlikasi lain dari plasenta previa yang dilaporkan dalam kepustakaan selain masa rawatan yang lebih lama adalah beresiko tinggi untuk solusio plasenta ( Risiko Relatif 13,8 ), seksio sesarea ( RR 3,9 ) kelainan letak janin ( RR 2,8 ) Perdarahan pasca persalinan ( RR 1,7 ), kematian maternal akibat pendarahan ( 50% )dan disseminated intravascular coagulation (DIC) 15,9%       2.1.6 Prognosis            Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika dibandingkan dengan masa lalu.  Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak invasif denga USG disamping ketersediaan transfusi darah dan infus cairan telah ada di hampir semua rumah sakit kabupaten. Rawat inap yang lebih radikal ikut berperan terutama bagi kasus yang pernah melahirkan dengan seksio sesarea atau bertempat tinggal jauh dari fasilitas yang diperlukan.  Penurunan jumlah ibu hamil denga paritas tinggi dan usia tinggi berkat sosialisasi program keluarga berencana menambah penurunan insiden plasenta previa.  Dengan demikian, banyak komplikasi maternal dapat dihindarkan.  Namun, nasib janin masih belum terlepas dari komplikasi kelahiran prematur baik yang lahir spontan maupun karena intervensi saksio sesarea.  Karenanya kelahiran prematur belum sepenuhnya bisa dihindari sekalipun tindakan konservatif diberlakukan.  Pada suatu penelitian yang

melibatkan 93.000 persalinan oleh Crane dan kawan-kawan (1999) dilaporkan angka kelahiran prematur 47%.  Hubungan hambatan pertumbuhan janin dan kelainan bawaan dengan plasenta previa belum terbukti.       2.1.7 Tanda dan Gejala            Tanda dan gejala plasenta previa diantaranya adalah:

a.       Pendarahan tanpa sebab tanpa rasa nyeri dari biasanya dan berulang.b.      Darah biasanya berwarna merah segar.c.       Terjadi saat tidur atau saat melakukan aktifitas.d.      Bagian terdepan janin tinggi ( Floating ), sering dijumpai kelainan letak

janin.e.       Pendarahan pertama First bleeding ) biasanya tidak banyak dan tidak fatal,

kecualibila dilakukan pemeriksaan dalam sebelumnya.  Tetapi pendarahan berikutnya ( reccurent bleeding) biasanya lebih banyak.2.1.8 Penatalaksanaan                        Menurut sarwono ( 2009 ) terdapat 2 macam terapi, yaitu :

1.    Terapi Ekspektatifa.       Tujuan terapi ekspektatif adalahsupaya janin tidak terlahir prematur,

penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui knalis serviks.  Upaya diagnosis dilakukan secara non-invasif.  Pemantauan klinis dilaksanakan secara ketat dan baik.      Syarat-syarat terapi ekspektatif:

a)      Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit kemudian berhentib)      Belum ada tanda-tanda inpartuc)      Keadaan umum ibu cukup baik(kadar hb dalam batas normal)d)     Janin masih hidupb.      Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksisc.       Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia

kehamilan profil biofisik, letak dan presentasi janin.d.      Berikan tokolitik bila ada kontraksi:a)      MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutka 4 g stiap 6jamb)      Nifedipin 3 x 20 mg/haric)      Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janine.       Uji pematangan paru janin dengan Tes Kocok ( Bubble Test ) dari hasil

amniosentesis.f.       Bila setelah usia kehamilan diatas 34minggu, plasenta masih berada di

sekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat.

g.      Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat di pulangkan untuk rawatjalan ( kecuali apabila rumah pasie diluar kota dan jarak untuk encapai rumah sakit lebih dar 2 jam ) dengan pesan untuk segera kembali ke rumah sakit apabila terjadi pendarahan berulang.

2.      Terapi Aktifa.       Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif

dan banyak, harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin.

b.      Untuk diagnosis plasenta previa dan menentukan cara menyelesaikan persalinan, setelah semua persyaratan dipenuhi, lakukan PDMO jika:

a)      Infus/transfusi telah terpasang, kamar dan tim operasi telah siap.b)      Kehamilan >37 minggu ( berat badan >2500gram ) dan inpartuc)      Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor ( misal :

anansefali ).d)     Perdarhan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas

panggul ( 2/5 atau 3/5 pada palpasi luar ).Menurut winkjosastro ( 2002 ) Prinsip dasar penanganan plasenta previa yait, setiap ibu perdarahan antepartum harus segera dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas transfusi darah dan operasi. Perdarahan yang terjadi pertama kali jarang sekali atau boleh dikatakan tidak pernah menyebabkan kematian, asal sebelumya tidak di periksa dalam.  Biasana masih cukup waktu untuk mengirimkan penderita ke rumah sakit, sebelum terjadi perdarahan berikutnya yang selalu akan lebih banyak dari sebelumya, jangan sekali-kali melakukan pemeriksaan dalam keadaan siap operasi.  Apabila dengan penilaian yang tenang dan jujur ternyata perdarahan yang teah berlangsung atau yang akan berlangsung tidak akan membahayakan ibu dan janin  ( yang masih hidup ) dan kehamilannya belum cukup 36 minggu atau taksiran berat janin belum mencapai 2500gram, dan persalinan belum mulai, dapat dibenarkan untuk menunda persalinan sampai janin dapat sampai janin dapat hidup di luar kandungan lebih baik lagi.