BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

Mioma uteri dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma

merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang

menumpanginya.

Sering ditemukan pada wanita usia reproduksi (20-25%), dimana prevalensi mioma

uteri meningkat lebih dari 70 % dengan pemeriksaan patologi anatomi uterus, membuktikan

banyak wanita yang menderita mioma uteri asimptomatik. Walaupun jarang terjadi mioma

uteri biasa berubah menjadi malignansi (<1%). Gejala mioma uteri secara medis dan sosial

cukup meningkatkan morbiditas, disini termasuk menoragia, ketidaknyamanan daerah pelvis,

dan disfungsi reproduksi.

Kejadiannya lebih tinggi pada usia di atas 35 tahun, yaitu mendekati angka 40 %.

Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 35-50 tahun, menunjukkan adanya hubungan

mioma uteri dengan estrogen. Mioma uteri dilaporkan belum pernah terjadi sebelum menarke

dan menopause. Di Indonesia angka kejadian mioma uteri ditemukan 2,39%-11,87% dari

semua penderita ginekologi yang dirawat. Di USA warna kulit hitam 3-9 kali lebih tinggi

menderita mioma uteri.

II. Tujuan

- Menambah pengetahuan mengenai definisi dan cara mendiagnosa mioma uteri

- Mengetahui macam-macam dari jenis mioma uteri

- Sebagai tugas pembelajaran dokter internship

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Mioma uteri merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat

yang menumpanginya. Dikenal juga dengan sebutan fibromioma, leiomioma atau pun fibroid.

Leiomyomata uteri atau disebut juga mioma dan fibroid merupakan satu proliferasi lokal

oleh sel otot polos yang dikelilingi oleh pseudokapsul serat otot yang terkompresi.

Leiomyoma adalah neoplasma otot polos yang jinak yang berasal dari myometrium. Sering

juga disebut sebagai myoma uteri dan sering disalah anggap sebagai fibroid karena jumlah

collagen di dalamnya yang menimbulkan konsistensi fibrous. Leiomyoma uteri adalah

neoplasma jinak klonal yang berasal dari sel otot polos pada dinding uteri. Leiomyoma atau

disebut juga fibromyoma,myoma dan fibroid mengandung kolagen dan elastin ekstraseluler

yang lebih tinggi. Myoma ini boleh membesar sehingga menyebabkan gangguan yang

signifikan pada permukaan dan ruang uteri.4

B. Epidemiologi

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai

sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak.Mioma uteri belum

pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira

10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 30% dari

seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 – 11,7% pada semua

penderita ginekologi yang dirawat. Prevalensi tertinggi untuk terkena mioma adalah pada

decade kelima dalam hidup seorang wanita yang mana kejadiannya adalah 1 dari 4 wanita

ras Caucasian dan 1 dari 2 wanita ras kulit hitam . Leiomiomata uteri secara klinis dikatakan

muncul pada 25-50% wanita walaupun pada satu studi dengan pemeriksaan patologis yang

teliti menyatakan bahawa angka prevalensi boleh mencapai 80%. Insidensi pada wanita

berkisar sekitar 20-25% tetapi dalam studi- studi penelitian menggunakan histologi dan

pemeriksaan sonografi menunjukkan angka insidens meningkat hingga 70-80%. Tumor jinak

ini sering didapatkan pada 20-25% wanita pada usia subur. Myoma tidak dapat dideteksi

sebelum pubertas dan bersifat hormonal responsive yang mana akan membesar pada usia

subur sahaja. Myoma ini bisa munculnya tunggal tetapi lebih sering ganda. Ukurannya sering

kurang dari 15 cm tetapi pada kasus-kasus tertentu bisa mencapai berat 45 kg.

2

Table : Hubungan antara faktor risiko pasien, risiko leiomyoma dan pengaruh

hormone

Faktor Risiko Alasan

Post menopause Menurun Hipoestrogenism

Menarche dini Meningkat Lebih lama terpapar dengan

estrogen

Obesiti Meningkat Peningkatan konversi

androgen menjadi estrogen

Kehamilan Menurun Remodel uterus saat involusi

postpartum

Obat kontrasepsi kombinasi Menurun Paparan estrogen dihalang

progesterone

Merokok Menurun Tahap estrogen serum

menurun

Ras Afrika-Amerika Meningkat Perbedaan genetic dalam

produksi hormone dan

metabolism

Ada riwayat dalam keluarga Meningkat Perbedaan genetic dalam

produksi hormone dan

metabolism

Insidensi leiomyoma di korpus dan leiomyoma di servik berlaku dalam rasio 12:1.

Walaupun myoma di corpus sering muncul ganda tetapi mioma serviks yang paling sering

menyendiri dan mungkin cukup besar untuk mengisi seluruh rongga panggul, menekan

kandung kemih, rektum, dan ureter. Secara kasar dan mikroskopis kedua myoma ini identik

dengan myoma yang muncul di tempat lain di uterus.

C. Patogenesis

Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genitoblast. Percobaan

Lipschutz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor

fibromatosa baik pada permukaan maupun tempat lain dari abdomen. Efek fibromatosa ini

dapat dicegah dengan pemberian preparat progesterone atau testosterone. Puuka dan kawan-

3

kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati daripada

miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan selaput otot yang

matur.

Penyebab myoma ini masih belum diketahui dengan pasti. Studi glucose-6-phosphate

dehydrogenase (G6PD) mencadangkan setiap leiomyoma bersifat uniseluler atau

monoclonal. Tiada bukti menyatakan estrogen menyebabkan myoma tetapi estrogen tetap

mempunyai peran yang mempengaruhi pertumbuhan myoma. Myoma mempunyai reseptor

estrogen yang lebih banyak dibanding pada miometrium tetapi lebih rendah konsentrasinya

dibanding di endometrium. Progesterone meningkatkan aktivitas mitotic myoma pada wanita

usia muda. Progesterone mungkin menyebabkan pembesaran tumor dengan menurunkan

apoptosis pada tumor. Estrogen mungkin menyebabkan pembesaran tumor dengan

mempengaruhi produksi matriks ekstraseluler. Ada spekulasi bahwa leiomyoma dengan

kehamilan berhubung sinergis dengan estradiol dan human placental lactogen (hPL).

Umumnya setelah menopause, ukuran myoma akan mengecil.

D. Etiologi

Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri. Diduga  mioma

merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel

neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom, khususnya pada

kromosom lengan. Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor, di samping faktor

predisposisi genetik, adalah estrogen, progesteron dan human growth hormone.

1. Estrogen

Beberapa ahli dalam penelitiannya menemukan bahwa pada otot rahim yang berubah menjadi

mioma ditemukan reseptor estrogen yang lebih banyak daripada otot rahim normal. Mioma

uteri dijumpai setelah menarke. Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama

kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan

pengangkatan ovarium. Adanya hubungan dengan kelainan lainnya yang tergantung estrogen

seperti endometriosis (50%), perubahan fibrosistik dari payudara (14,8%), adenomyosis

(16,5%) dan hiperplasia endometrium (9,3%).Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan

dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas. 17B hidroxydesidrogenase: enzim ini

mengubah estradiol (sebuah estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim

4

ini berkurang pada jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah reseptor estrogen yang

lebih banyak daripada miometrium normal.

2. Progesteron

Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat

pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17B hidroxydesidrogenase dan

menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.

3. Hormon pertumbuhan

Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang mempunyai

struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu HPL, terlihat pada periode ini, memberi kesan

bahwa pertumbuhan yang cepat dari leiomioma selama kehamilan mingkin merupakan hasil

dari aksi sinergistik antara HPL dan Estrogen.

Faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu :

1. Umur : Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10%

pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala

klinis antara 35 – 45 tahun.

2. Paritas: Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanirta yang relatif infertil, tetapi

sampai saat ini belum diketahui apakan infertilitas menyebabkan mioma uteri atau

sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertilitas, atau apakah kedua keadaan ini

saling mempengaruhi.

3. Faktor ras dan genetik : Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka

kejadian mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada

wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.

4. Fungsi ovarium : Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan

mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah kehamilan dan

mengalami regresi setelah menopause. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama

sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada

pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen

terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi

reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin-like growth factor yang

distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang

distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan

5

mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang

meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause

sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang

setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.

E. Klasifikasi

Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya adalah

dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka

mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain mioma submukosa, mioma intramural, mioma

subserosa, dan mioma intraligamenter.

Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%),

submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%)

1. Mioma submukosa

Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1%

dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.

Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi

mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.

Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan

waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat

diketahui posisi tangkai tumor. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada

mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma

submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina,

dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami

infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan

sepsis karena proses di atas.

2. Mioma intramural

Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor,

jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di

dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang

berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan

6

uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas,

sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

3. Mioma subserosa

Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus

diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum

latum menjadi mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga

peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum dan mesenterium

disekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum.

Akibatnya tangkai semakin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus

sebagai tumor bebas dalam rongga peritonium. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis

parasitik (wandering fribroid)

4. Mioma intraligamenter

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau

omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering parasitis

fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada

servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum

berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas

otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan

pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan.

Gambar 1 : Tipe-tipe myoma

7

F. Gejala klinis

Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan

ginekologik karena tumor ini besifat silent dan tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat

tergantung pada tempat sarang mioma ini berada sama ada di serviks, intramural, submukosa,

subserosa, ukuran tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat

digolongkan sebagai berikut :

1) Perdarahan abnormal 1

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat juga

terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain

adalah :

- Pengaruh ovarium sehingga terjadi hiperplasia endometrium sampai adeno karsinoma

endometrium.

- Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.

- Atrofi endometrium di atas mioma submukosa.

- Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara

serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya

dengan baik.

- Hematometra mungkin berlaku dengan adanya obstruksi pada serviks.

2) Rasa nyeri

Mioma uteri dapat menimbulkan nyeri panggul yang disebabkan oleh karena

degenerasi akibat oklusi vaskuler, infeksi, torsi dari mioma yang bertangkai maupun akibat

kontraksi miometrium yang disebabkan mioma subserosum. Tumor yang besar dapat mengisi

rongga pelvik dan menekan bagian tulang pelvikyang dapat menekan syaraf sehingga

menyebabkan rasa nyeri yang menyebar ke bagian punggung dan ektremitas posterior

3) Gejala dan tanda penekanan 1,6

Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung

kemih akan menyebabkan poliuri dan masalah frekuensi dan urgensi, pada uretra dapat

menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis,

pada rektum dapat menyebabkan konstipasi, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di

panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.

8

4) Disfungsi Reproduksi

Hubungan antara mioma uteri sebagai penyebab infertilitas masih belum jelas.

Dilaporkan sebesar 27-40% wanita dengan mioma uteri mengalami infertilitas. Mioma

yang terletak di daerah kornu dapat menyebabkan sumbatan dan gangguan transportasi

gamet dan embrio akibat terjadinya oklusi tuba bilateral.

Mioma uteri dapat menyebabkan gangguan kontraksi ritmik uterus yang sebenarnya

diperlukan untuk motilitas sperma didalam uterus

Perubahan bentuk kavum uteri karena adanya mioma dapat menyebabkan disfungsi

reproduksi

Gangguan implantasi embrio dapat terjadi pada keberadaan mioma akibat

perubahan histologi endometrium dimana terjadi atrofi karena kompresi massa tumor 9

G. Diagnosis

Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan:

1. Anamnesis

- Timbul benjolan di perut bagian bawah dalam waktu yang relatif lama.

- Kadang-kadang disertai gangguan haid, buang air kecil atau buang air besar.

- Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir, pecah.

2. Pemeriksaan fisik

- Palpasi abdomen didapatkan tumor di abdomen bagian bawah.

- Pemeriksaan ginekologik dengan pemeriksaan bimanual didapatkan tumor tersebut

menyatu dengan rahim atau mengisi kavum Douglasi.

- Konsistensi padat, kenyal, mobil, permukaan tumor umumnya rata.

3. Gambaran Klinis

Pada umumnya wanita dengan mioma tidak mengalami gejala. Gejala yang terjadi

berdasarkan ukuran dan lokasi dari mioma yaitu :

a. Menoragia (menstruasi dalam jumlah banyak)

b. Perut terasa penuh dan membesar

c. Nyeri panggul kronik (berkepanjangan)

Nyeri bisa terjadi saat menstruasi, setelah berhubungan seksual, atau ketika terjadi

penekanan pada panggul. Nyeri terjadi karena terpuntirnya mioma yang bertangkai

(myoma geburt), pelebaran leher rahim akibat desakan mioma atau degenerasi (kematian

sel) dari mioma. Gejala lainnya adalah:

9

- Gejala gangguan berkemih akibat mioma yang besar dan menekan saluran kemih

menyebabkan gejala frekuensi (sering berkemih) dan hidronefrosis (pembesaran

ginjal)

- Penekanan rektosigmoid (bagian terbawah usus besar) yang mengakibatkan

konstipasi (sulit BAB) atau sumbatan usus

- Prolaps atau keluarnya mioma melalui leher rahim dengan gejala nyeri hebat, luka,

dan infeksi

Bendungan pembuluh darah vena daerah tungkai serta kemungkinan tromboflebitis

sekunder karena penekanan pelvis (rongga panggul)7

4. Pemeriksaan luar

Teraba massa tumor pada abdomen bagian bawah serta pergerakan tumor dapat terbatas

atau bebas.

5. Pemeriksaan dalam

Teraba tumor yang berasal dari rahim dan pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas

dan ini biasanya ditemukan secara kebetulan.

6. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium. Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini

disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang

mioma menghasilkan eritropoetin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia.

Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma

terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian

menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal.

USG, untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan endometrium dan keadaan

adnexa dalam rongga pelvis. Mioma juga dapat dideteksi dengan CT scan ataupun MRI,

tetapi kedua pemeriksaan itu lebih mahal dan tidak memvisualisasi uterus sebaik USG.

Untungnya, leiomiosarkoma sangat jarang karena USG tidak dapat membedakannya dengan

mioma dan konfirmasinya membutuhkan diagnosa jaringan.

Dalam sebagian besar kasus, mioma mudah dikenali karena pola gemanya pada beberapa

bidang tidak hanya menyerupai tetapi juga bergabung dengan uterus; lebih lanjut uterus

membesar dan berbentuk tak teratur.

Foto BNO/IVP pemeriksaan ini penting untuk menilai massa di rongga pelvis serta

menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter. Histerografi dan histeroskopi untuk menilai

pasien mioma submukosa disertai dengan infertilitas. Laparaskopi untuk mengevaluasi massa

pada pelvis.

10

H. Diagnosis Banding

Diagnosa banding yang perlu dipikirkan adalah tumor abdomen di bagian bawah atau

panggul ialah mioma subserosum dan kehamilan; mioma submukosum yang dilahirkan harus

dibedakan dengan inversio uteri; mioma intramural harus dibedakan dengan suatu

adenomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri atau suatu sarkoma uteri.

I. Penatalaksanaan

Pilihan pengobatan mioma tergantung umur pasien, paritas, status kehamilan, keinginan

untuk mendapatkan keturunan lagi, keadaan umum dan gejala serta ukuran lokasi serta jenis

mioma uteri itu sendiri.

1. Konservatif

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah ataupun medikamentosa

terutama bila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan.

Penanganan konservatif, bila mioma yang kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala.

Cara penanganan konservatif sebagai berikut :

- Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.

- Bila anemia, Hb < 8 g% transfusi PRC.

- Pemberian zat besi.

- Penggunaan agonis GnRH leuprolid asetat 3,75 mg IM pada hari 1-3 menstruasi setiap

minggu sebanyak tiga kali. Obat ini mengakibatkan pengerutan tumor dan

menghilangkan gejala. Obat ini menekan sekresi gonadotropin dan menciptakan keadaan

hipoestrogenik yang serupa yang ditemukan pada periode postmenopause. Efek

maksimum dalam mengurangi ukuran tumor diobservasi dalam 12 minggu.

- Terapi agonis GnRH ini dapat pula diberikan sebelum pembedahan, karena memberikan

beberapa keuntungan: mengurangi hilangnya darah selama pembedahan, dan dapat

mengurangi kebutuhan akan transfusi darah. 1,4

- Progestin dan antipprogestin dilaporkan mempunyai efek terapeutik. Kehadiran tumor

dapat ditekan atau diperlambat dengan pemberian progestin dan levonorgestrol

intrauterin.

2. Pengobatan Operatif

Penanganan operatif, bila:

- Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu.

- Pertumbuhan tumor cepat.

11

- Mioma subserosa bertangkai dan torsi.

- Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya.

- Hipermenorea pada mioma submukosa.

- Penekanan pada organ sekitarnya.

Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah miomektomi atau histerektomi.

1. Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma sahaja tanpa pengangkatan uterus.

Miomektomi ini dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan funsi reproduksinya dan

tidak ingin dilakukan histerektomi. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma

submukosum dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Apabila miomektomi ini dikerjakan kerana

keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%

Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi, histeroskopi maupun dengan

laparoskopi. Pada laparotomi, dilakukan insisi pada dinding abdomen untuk mengangkat

mioma dari uterus. Keunggulan melakukan miomektomi adalah lapangan pandang operasi

yang lebih luas sehingga penanganan terhadap perdarahan yang mungkin timbul pada

pembedahan miomektomi dapat ditangani dengan segera. Namun pada miomektomi secara

laparotomi resiko terjadi perlengketan lebih besar, sehingga akan mempengaruhi faktor

fertilitas pada pasien, disamping masa penyembuhan paska operasi lebih lama, sekitar 4-6

minggu. Pada miomektomi secara histeroskopi dilakukan terhadap mioma submukosum

yang terletak pada kavum uteri.Keunggulan tehnik ini adalah masa penyembuhan paska

operasi sekitar 2 hari. Komplikasi yang serius jarang terjadi namun dapat timbul perlukaan

pada dinding uterus, ketidakseimbangan elektrolit dan perdarahan. Miomamektomi juga

dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi. Mioma yang bertangkai diluar kavum

uteri dapat diangkat dengan mudah secara laparoskopi. Mioma subserosum yang terletak

didaerah permukaan uterus juga dapat diangkat dengan tehnik ini. Keunggulan laparoskopi

adalah masa pembedahan ini termasuk perlengketan, trauma terhadap organ sekitar seperti

usus, ovarium,rektum serta perdarahan. Sampai saat ini miomektomi dengan laparoskopi

merupakan prosedur standar bagi wanita dengan mioma uteri yang masih ingin

mempertahankan fungsi reproduksinya (Hadibroto, 2005).

12

3. Histerektomi

Kriteria ACOG untuk histerektomi adalah sebagai berikut:

Terdapatnya 1 sampai 3 leiomioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan

dikeluhkan olah pasien.

Perdarahan uterus berlebihan :

Perdarahan yang banyak bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari.

Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.

Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi :

Nyeri hebat dan akut.

Rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis.

Penekanan buli-buli dan frekuensi urine yang berulang-ulang dan tidak disebabkan

infeksi saluran kemih.

Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya adalah tindakan terpilih

(Prawirohardjo, 2007).Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh

kasus. Histerektomi dijalankan apabila didapati keluhan menorrhagia, metrorrhagia, keluhan

obstruksi pada traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu

(Hadibroto, 2005). Tindakan histerektomi dapat dilakukan secara abdominal (laparotomi),

vaginal dan pada beberapa kasus dilakukan laparoskopi. Histerektomi perabdominal dapat

dilakukan dengan 2 cara yaitu total abdominal hysterectomy (TAH) dan subtotal abdominal

histerectomy (STAH). Masingmasing prosedur ini memiliki kelebihan dan kekurangan.

STAH dilakukan untuk menghindari resiko operasi yang lebih besar seperti perdarahan yang

banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum. Namun dengan melakukan

STAH kita meninggalkan serviks, di mana kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat

terjadi. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada tungkul vagina dapat menjadi sumber

timbulnya sekret vagina dan perdarahan paska operasi di mana keadaan ini tidak terjadi pada

pasien yang menjalani STAH. Histerektomi juga dapat dilakukan pervaginanm, dimana

tindakan operasi tidak melalui insisi pada abdomen. Secara umum histerektomi vaginal

hampir seluruhnya merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang

dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat

diminimalisasi. Maka histerektomi pervaginam tidak terlihat parut bekas operasi sehingga

memuaskan pasien dari segi kosmetik. Selain itu kemungkinan terjadinya perlengketan paska

operasi lebih minimal dan masa penyembuhan lebih cepat dibandng histerektomi abdominal.

Histerektomi laparoskopi ada bermacam-macam tehnik.

13

Tetapi yang dijelaskan hanya 2 iaitu; histerektomi vaginal dengan bantuan laparoskopi

(Laparoscopically assisted vaginal histerectomy / LAVH) dan classic intrafascial serrated

edged macromorcellated hysterectomy (CISH) tanpa colpotomy. Pada LAVH dilakukan

dengan cara memisahkan adneksa dari dinding pelvik dengan memotong mesosalfing kearah

ligamentum kardinale dibagian bawah, pemisahan pembuluh darah uterina dilakukan dari

vagina. CISH pula merupakan modifikasi dari STAH, di mana lapisan dalam dari serviks dan

uterus direseksi menggunakan morselator. Dengan prosedur ini diharapkan dapat

mempertahankan integritas lantai pelvik dan mempertahankan aliran darah pada pelvik untuk

mencegah terjadinya prolapsus. Keunggulan CISH adalah mengurangi resiko trauma pada

ureter dan kandung kemih, perdarahan yang lebih minimal,waktu operasi yang lebih cepat,

resiko infeksi yang lebih minimal dan masa penyembuhan yang cepat. Jadi terapi mioma uteri

yang terbaik adalah melakukan histerektomi. Dari berbagai pendekatan, prosedur

histerektomi laparoskopi memiliki kelebihan kerana masa penyembuhan yang singkat dan

angka morbiditas yang rendah dibanding prosedur histerektomi abdominal.

J. Mioma Uteri dan Kehamilan

Pengaruh mioma uteri pada kehamilan adalah :

- Kemungkinan abortus lebih besar karena distorsi kavum uteri khususnya pada mioma

submukosum.

- Dapat menyebabkan kelainan letak janin

- Dapat menyebabkan plasenta previa dan plasenta akreta

- Dapat menyebabkan HPP akibat inersia maupun atonia uteri akibat gangguan mekanik

dalam fungsi miometrium

- Dapat menganggu proses involusi uterus dalam masa nifas

- Jika letaknya dekat pada serviks, dapat menghalangi kemajuan persalinan dan

menghalangi jalan lahir.

Pengaruh kehamilan pada mioma uteri adalah :

- Mioma membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang

meningkat

- Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti telah

diutarakan sebelumnya, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna

mengangkat sarang mioma. Namun, pengangkatan sarang mioma demikian itu jarang

menyebabkan perdarahan.

14

- Meskipun jarang, mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi dengan gejala dan tanda

sindrom akut abdomen.

Terapi mioma dengan kehamilan adalah konservatif karena miomektomi pada kehamilan

sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan dapat juga menimbulkan

abortus. Operasi terpaksa jika lakukan kalau ada penyulit-penyulit yang menimbulkan gejala

akut atau karena mioma sangat besar. Jika mioma menghalangi jalan lahir, dilakukan SC

(Sectio Caesarea) disusul histerektomi tapi kalau akan dilakukan miomektomi lebih baik

ditunda sampai sesudah masa nifas.

K. Komplikasi

- Degenerasi ganas

Mioma uteri yang menjadi leimiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari

seluruh mioma, serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan

umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah

diangkat.Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan

apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause

- Torsi (Putaran Tangkai)

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi

akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut.

Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaklah dibedakan

dengan suatu keadaan di mana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga peritoneum

- Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan

kerana gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang

dilahirkan hingga perdarahan berupa metroragia atau menoragia disertai leukore dan

gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri

15

16