BAB 3 Diagnose ke 3

Diagnose ke 3 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan komponen selulerNoWaktu Tgl/JamTindakanTTWaktu Tgl/JamCatatan perkembangan (SOAP)TT

3

Senin, 22-06-201520.20

20.4020.50

05.00

04.3005.0006.00

Selasa, 23-06-201508.00

10.00

12.00

12.40

13.00

17.5518.0004.55

05.00

06.00Rabu, 24-06-201508.00

11.0012.00

13.0013.20

16.0018.00

18.2021.0022.00

23.0004.5505.00

Kamis, 25-6-201508.30

11.3012.0013.0017.5018.00

21.00

05.00

06.00

06.10

Jum at, 26 juni 2015

08.30

11.30

12.00

13.00

17.50

18.00

18.3021.00

04.50

05.00

06.10

Mengkaji perubahan warna, suhu, kelembapan kulit(hasil : hangat, pucat, kering)Meninggikan bagian kepala tempat tidur pasien 30

Mengecek frekuensi nadi perifer pasien

(hasil : cepat dan kuat teraba, nadi 100 x/menit)

Menganjurkan untuk menggunakan selimut katun tipis untuk menutupi tungkai pasien

Mengkaji perubahan warna, suhu, kelembapan kulit(hasil : hangat, pucat, kering)

Meninggikan bagian kepala tempat tidur pasien 30


(hasil : kuat teraba nadi 95 x/menit)

Melakukan pemeriksaan laboratorium yaitu Hgb

Hasil : -

Mengkaji perubahan warna, suhu, kelembapan kulit(hasil : hangat, pucat, kering)

Meninggikan bagian kepala tempat tidur pasien 30 dengan 1 bantalMengecek frekuensi nadi perifer pasien

(hasil : teraba kuat, nadi 95 x/menit)

Mengambil hasil laboratorium

(Hasil :

HB : 9,2 g/dl (11.0-16.0)

WBC : 22.3 (4.0-10.0)

HCT : 32,2 % (37,0-54,0 %)

PLT : 323 x 103/uL (150-400 /uL)PCT : 0,281* % (5000-10.000* %))

Menganjurkan untuk menggunakan selimut katun tipis untuk menutupi tungkai pasien ketika ditempat tidur siangMengkaji perubahan warna, suhu, kelembapan kulit(hasil : hangat, pucat, kering)


(hasil : teraba kuat nadi 95 x/menit)

Menganjurkan untuk menggunakan selimut katun tipis untuk menutupi tungkai pasien ketika ditempat tidur malam

Mengkaji perubahan warna, suhu, kelembapan kulit

(hasil : hangat, pucat, kering)



Kolaborasi dengan dokter untuk rencana tranfusi darahMengkaji perubahan warna, suhu, kelembapan kulit


Meninggikan bagian kepala tempat tidur pasien 30 dengan posisi semi fowlerMengecek frekuensi nadi perifer pasien

(hasil : teraba kuat nadi 90 x/menit)

Mengambil PRC 2 kantong di laboratorium

Menganjurkan untuk menggunakan selimut katun tipis untuk menutupi tungkai pasien ketika ditempat tidur siang

Mengecek frekuensi nadi perifer, suhu pasien

(hasil : cepat dan kuat teraba nadi 95 x/menit 38,1)

Mengecek ulang frekuensi nadi perifer, suhu pasien

(hasil : teraba kuat, nadi 95 x/menit, S : 37.2C)

Memasukkan PRC kolf ke 1 200 cc gol.OMennganti PRC pertama dengan PRC kedua

Menganjurkan untuk menggunakan selimut katun tipis untuk menutupi tungkai pasien ketika ditempat tidur malam

Mengganti PRC kedua dengan NaCl


(hasil : hangat, merah muda , kering)







(hasil : hangat, merah , kering)



Menganjurkan untuk menggunakan selimut katun tipis untuk menutupi tungkai pasien ketika ditempat tidur siangMengkaji perubahan warna, suhu, kelembapan kulit

(hasil : hangat, merah, kering)



Kolaborasi dengan dokter untuk rencana tranfusi darah

Mengingatkan untuk menggunakan selimut katun tipis untuk menutupi tungkai pasien ketika ditempat tidur malamMengkaji perubahan warna, suhu, kelembapan kulit

(hasil : hangat, merah muda , kering)










Menganjurkan untuk menggunakan selimut katun tipis untuk menutupi tungkai pasien ketika ditempat tidur siang





Melakukan pengecekan laboratorium

Hasil : -

Mengingatkan untuk menggunakan selimut katun tipis untuk menutupi tungkai pasien ketika ditempat tidur malam





-Mengambiol hasil laboratorium

Hasil Lab :

HB : 11,3 g/dl (11.0-16.0)

WBC : 18.8 (4.0-10.0)

HCT : 32,0 % (37,0-54,0 %)

PLT : 353 x 103/uL (150-400 /uL)PCT : 0,321* % (5000-10.000* %)

Senin, 22-06-2015

05.00

Selasa, 23-06-201512.00

20.00

05.00

Rabu, 24-06-2015

12.0020.0005.00

Kamis, 25-6-2015

12.0020.0005.00Jum at, 26 juni 2015

12.0020.00

05.00

Dinas Malam

S : -O : - konjungtiva anemis Nadi teraba kuat

Nadi 95 x/menit

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan 1,2,3, dan 4

Dinas Pagi

S : -

O : - konjungtiva anemis

hangat, pucat, kering

Nadi teraba kuat

Nadi 95 x/menit

Hasil lab :

HB : 9,2 g/dl (11.0-16.0)

WBC : 22.3 (4.0-10.0)

HCT : 32,2 % (37,0-54,0 %)

PLT : 323 x 103/uL (150-400 /uL)PCT : 0,281* % (5000-10.000* %)A : masalah belum teratasi


Dinas SoreS : -


Kulit teraba hangat, pucat, kering

Nadi teraba kuat

Nadi 95 x/menit

Hasil lab :

HB : 9,2 g/dl (11.0-16.0)

WBC : 22.3 (4.0-10.0)

HCT : 32,2 % (37,0-54,0 %)



Dinas Malam

S : Pasien mengatakan golongan darah saya OO : - konjungtiva anemis

Nadi teraba kuat

Nadi 95 x/menit

Hasil lab :

HB : 9,2 g/dl (11.0-16.0)

WBC : 22.3 (4.0-10.0)

HCT : 32,2 % (37,0-54,0 %)



Dr. A merencanakan tranfusi PRC 2 kantong (belum diurus)Dinas Pagi

S : -


Nadi teraba kuat

Nadi 90 x/menit

Hasil lab :

HB : 9,2 g/dl (11.0-16.0)

WBC : 22.3 (4.0-10.0)

HCT : 32,2 % (37,0-54,0 %)



Dinas Sore

S : -


Nadi teraba kuat

Nadi 95 x/menit, S : 37,2C Hasil lab :

HB : 9,2 g/dl (11.0-16.0)

WBC : 22.3 (4.0-10.0)

HCT : 32,2 % (37,0-54,0 %)



Rencana PRC ke 2

Dinas Malam

S : Pasien mengatakan tadi malamsudah didonor darahO : - konjungtiva anemis

Kulit teraba hangat, merah muda , kering

Nadi teraba kuat

Nadi 80 x/menit



Dinas Pagi

S : kemarin didonor darah 2 kantongO : - konjungtiva tidak anemis

Akral teraba hangat, merah, kering

Nadi teraba kuat

Nadi 90 x/menit

A : masalah teratasi sebagianP : intervensi dilanjutkan 1,2,3, dan 4

Dinas Sore

S : -

O : - konjungtiva tidak anemis

hangat, merah, kering

Nadi teraba cepat, kuat

Nadi 85 x/menit


Dinas Malam

S : -O : - konjungtiva tidak anemis


Nadi teraba kuat

Nadi 80x/menit



Dinas Pagi

S : -


Akral teraba hangat, merah, kering

Nadi teraba kuat

Nadi 90 x/menit


Dr.M menganjurkan untuk cek laboratorium

Dinas Sore

S : -




Nadi 85 x/menit

A : masalah teratasi sebagianP : intervensi dihentikanDinas Malam

S : -




Nadi 80 x/menit

-Hasil Lab :

HB : 11,3 g/dl (11.0-16.0)

WBC : 18.8 (4.0-10.0)

HCT : 32,0 % (37,0-54,0 %)

PLT : 353 x 103/uL (150-400 /uL)PCT : 0,321* % (5000-10.000* %)A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

Diagnose ke 4 Kerusakan integritas jaringan b.d gangguan sirkulasi perifer pada ekstremitasNoWaktu Tgl/JamTindakanTTWaktu Tgl/JamCatatan perkembangan (SOAP)TT

4

Senin, 22-06-201504.5005.0005.02

05.0306.00

Selasa, 23-06-201509.00

12.3017.3004.50

05.00

05.02

05.30

06.00

Rabu, 24-06-201509.10

12.30

17.30

05.00

05.02

05.30

06.00

Kamis, 25-6-2015

09.30

12.30

21.00

04.3005.00

05.02

05.30


09.1013.1019.00

19.30

Sabtu, 27-6-201508.0012.00

12.30Mengobservasi lokasi, luas, kedalaman, warna, pus, bau(Terdapat luka pada kaki kanan pasien dengan ukuran luka P= 4 cm, L= 3 cm, kedalaman 1 cm, warna kuning, pus +, nekrosis +, dan granulasi -)

Memberikan terapi Pletaal tablet 50 mg 1x1(oral)Melakukan perawatan luka dengan menggunakan alat steril (Hibicet dan Nacl dibalut menggunakan kassa yang dibasahi metronidazol) Menggunakan bantalan selama tindakan rawat luka untuk menghindari genangan larutanMengobservasi luka setelah perawatan luka

(Hasil : warna kuning, pus +, nekrosis +, dan granulasi -) dan pasien merasa lebih nyaman Mengajarkan ke pasien untuk melakukan rentang pergerakan sendi, seperti menggerak-gerakan kaki dan tangan(hasil : pasien mampu mengikuti meskipun agak ragu-ragu melakukannya)Mengobservasi keadaan luka(hasil : terdapat rembesan berwarna kecoklatan dibalutan kassa)

Membantu memberikan diit DMG 2100kalori 1 porsi (nasi, lauk, sayur, susu tanpa gula) (hasil : 1 porsi habis )

Mengobservasi lokasi, luas, kedalaman, warna, pus, bau(Terdapat luka pada kaki kanan pasien dengan ukuran luka P= 4 cm, L= 3 cm, kedalaman 1 cm, warna kuning, pus +, nekrosis +, dan granulasi -)

Melakukan perawatan luka dengan menggunakan alat steril (Hibicet dan Nacl dibalut menggunakan kassa yang dibasahi metronidazol) Menggunakan bantalan selama tindakan rawat luka untuk menghindari genangan larutanMengobservasi luka setelah perawatan luka

(Hasil : warna kuning, pus +, nekrosis +, dan granulasi -) tidak ada rembesan dan pasien merasa lebih nyaman Memberikan terapi Pletaal tablet 50 mg 1x1(oral)Mengajarkan ke pasien untuk melakukan rentang pergerakan sendi, seperti menggerak-gerakan kaki dan tangan(hasil : pasien tampak mampu mengikuti dengan baik)

Mengobservasi keadaan luka

(hasil : terdapat rembesan berwarna kuning kecoklatan dibalutan kassa)

Membantu memberikan diit DMG 2100kalori 1 porsi (nasi, lauk, sayur, susu tanpa gula)

(hasil : 1 porsi habis )

Mengobservasi lokasi, luas, kedalaman, warna, pus, bau(Terdapat luka pada kaki kanan pasien dengan ukuran luka P= 4 cm, L= 3 cm, kedalaman 1 cm, warna kuning, pus +, nekrosis +, dan granulasi +)

Melakukan perawatan luka dengan menggunakan alat steril (Hibicet dan Nacl dibalut menggunakan kassa yang dibasahi metronidazol) Menggunakan bantalan selama tindakan rawat luka untuk menghindari genangan larutanMengobservasi luka setelah perawatan luka

(Hasil : warna kuning, pus +, nekrosis +, dan granulasi +) tidak ada rembesan dan pasien merasa lebih entengMemberikan terapi Pletaal tablet 50 mg 1x1(oral)Mengajak pasien untuk melakukan rentang pergerakan sendi, seperti menggerak-gerakan kaki dan tangan(hasil : pasien mampu melakukan pergerakan)

Membantu memberikan diit DMG 2100kalori 1 porsi (nasi, lauk, sayur, susu tanpa gula)


Meenganjurkan pasien untuk puasa untuk persiapan operasi besok mulai dari jam 24.00

Mengobservasi lokasi, luas, kedalaman, warna, pus, bau(Terdapat luka pada kaki kanan pasien dengan ukuran luka P= 4 cm, L= 3 cm, kedalaman 1 cm, warna kuning, pus +, nekrosis +, dan granulasi +)

Melakukan perawatan luka dengan menggunakan peralatan steril (Hibicet dan Nacl dibalut menggunakan kassa yang dibasahi metronidazol) Menggunakan bantalan selama tindakan rawat luka untuk menghindari genangan larutanMengobservasi luka setelah perawatan luka

(Hasil : warna kuning, pus +, nekrosis +, dan granulasi +) tidak ada rembesan dan pasien merasa lebih nyaman Mengajak pasien untuk melakukan rentang pergerakan sendi, seperti menggerak-gerakan kaki dan tangan(hasil : pasien mampu melakukan pergerakan)

Mengantar pasien ke ruang primedikasi untuk persiapan operasi Debridement + amputasi dengan menggunakan bed(kesadaran : compos mentis, GCS : 4 5 6, terpasang infus RL 20 tpm,TD : 140/80 mmHg, N : 80x/menit, RR : 20x/menit, S : 37C, GDA 144, tidak terpasang kateter maupun NGT)

Mengambil pasien di ruang RR (kesadaran : compos mentis, tenang, TD : 110/80 mmHg, N : 88x/menit, RR : 18 x/menit, S : 36C, terpasang infus RL,terapi yang sudah diberikan ondavel dan ketopaon 3mg (IV)) dan pasien tidak boleh duduk sampai jam 05.00 (anestesi SAB)Mengobservasi luka setelah operasi : dibebat menggunakan bebat berwarna coklat,

Mengajarkan ke pasien untuk melakukan rentang pergerakan sendi, seperti menggerak-gerakan kaki dan tangan(hasil : pasien tampak mampu mengikuti dengan baik)

Mengobservasi keadaan luka

(hasil : terdapat rembesan dikain bebat)

Membantu memberikan diit DMG 2100kalori 1 porsi (nasi, lauk, sayur, air mineral)


Senin, 22-06-2015

06.00

Selasa, 23-06-201512.00

20.00

05.00

Rabu, 24-06-2015

12.00

20.00

05.00

Kamis, 25-6-2015

12.00

20.00

05.00


12.00

20.00

05.00

Sabtu, 27-6-2015

12.00Dinas Malam

S : Pasien mengatakan terdapat luka pada kaki O : - Terdapat luka pada kaki kanan pasien dengan ukuran luka P= 4 cm, L= 3 cm, kedalaman 1 cm, warna kuning, pus +, nekrosis +, dan granulasi -A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,4 dan 5Dinas Pagi

S : Pasien mengatakan terdapat luka pada kaki kanannya

O : - Terdapat luka pada kaki kanan pasien

Terdapat rembesan berwarna kecoklatan dibalutan kassaA : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,4 dan 5Dinas Sore



Tampak adanya rembesan dibalutan kassaA : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan 1,2,3, 4 dan 5

Dinas Malam

S : Pasien mengatakan setelah dirawat luka terasa nyaman

O : - Terdapat luka pada kaki kanan pasien dengan ukuran luka P= 4 cm, L= 3 cm, kedalaman 1 cm, warna kuning, pus +, nekrosis +, dan granulasi-

-wajah pasien tampak tenang setelah dirawat lukaA : masalah teratasi sebagian


Dinas Pagi

S : Pasien mengatakan terdapat putih-putih pada luka


terdapat rembesan berwarna kuning kecoklatan dibalutan kassa


P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,4 dan 5

Dinas Sore


O : - terdapat rembesan dikassa berwarna kuning kecoklatanA : masalah belum teratasi


Dinas Malam

S : Pasien mengatakan setelah dirawat luka terasa entengO : - Terdapat luka pada kaki kanan pasien dengan ukuran luka P= 4 cm, L= 3 cm, kedalaman 1 cm, warna kuning, pus +, nekrosis +,

- Terdapat perrtumbuhan granulasi

-wajah pasien tampak tenang setelah dirawat lukaA : masalah teratasi sebagian


Dinas Pagi

S : Pasien mengatakan luka masih ngrembesO : - Terdapat luka pada kaki kanan pasien

terdapat rembesan berwarna kuning kecoklatan dibalutan kassa Terdapat perrtumbuhan granulasi

A : masalah teratasi sebagianP : intervensi dilanjutkan 1,2,3,4 dan 5

Dinas Sore


O : - terdapat rembesan dikassa berwarna kuning kecoklatanA : masalah teratasi sebagianP : intervensi dilanjutkan 1,2,3, 4 dan 5

Dinas Malam

S : Pasien mengatakan terasa lebih enakan setelah dirawat lukaO : - Terdapat luka pada kaki kanan pasien dengan ukuran luka P= 4 cm, L= 3 cm, kedalaman 1 cm, warna kuning, pus +, nekrosis +,

- Terdapat perrtumbuhan granulasi

-wajah pasien tampak rileks setelah dirawat lukaA : masalah teratasi sebagian


Dinas Pagi

S : Pasien mengatakan luka dikaki sedikit ngrembes


terdapat sedikit rembesan berwarna kuning kecoklatan dibalutan kassa

Terdapat perrtumbuhan granulasi

A : masalah teratasi sebagian


Dinas Sore

S : Pasien mengatakan jempol dikaki kanannya diaputusO : - luka dibebat menggunakan bebat berwarna coklat

jempol kaki kanan pasien terlihat diamputasiA : masalah teratasi sebagian


Dinas Malam

S : Pasien mengatakan sudah tidak memiliki jempol dikaki kananO : - luka dibebat menggunakan bebat berwarna coklat

jempol kaki kanan pasien terlihat diamputasiA : masalah teratasi sebagian


Dinas Malam

S : Pasien mengatakan sudah tidak memiliki jempol dikaki

O : - luka dibebat menggunakan bebat berwarna coklat

jempol kaki kanan pasien terlihat diamputasi

terdapat rembesan dikain bebatA : masalah teratasi sebagian


Diagnose ke 5 Resiko ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah b.d kurang pengetahuan tentang managemen diabetesNoWaktu Tgl/JamTindakanTTWaktu Tgl/JamCatatan perkembangan (SOAP)TT

5

Senin, 22-06-201505.2005.00

06.30Selasa, 23-06-201510.0018.40

22.00

05.20Rabu, 24-06-201510.00

12.20

16.00

17.20

22.00

05.20

06.20Memberikan terapi pemberian insulin Lavemir 1x10 unit sesuai advice dokterMelakukan pemeriksaan gula darah acak dengan stik beserta alatnya(hasil GDA : 256)Mengajarkan pasien untuk mengontrol asupan makanan dan minuman terutama yang manis

Seperti mangga, durian

Mengajarkan pasien untuk mengontrol asupan makanan dan minuman terutama yang manis, seperti teh manis bisa diganti dengan teh tawar

Menyarankan kepada keluarga untuk memantau makanan dan minuman yang dikonsumsi pasien

Memberikan terapi pemberian insulin Lavemir 1x10 unit sesuai advice dokterMelakukan pemeriksaan GDA stik:

(GDA :254)

Mengingatkan pasien untuk mengontrol asupan makanan dan minuman terutama yang manis, dengan memakan yang dihidangkan dari pihak gizi di RS

Memberikan terapi pemberian insulin Apidra 1x6 unit sebelum makanMenyarankan kepada keluarga untuk memantau makanan dan minuman yang dikonsumsi pasien

(keluarga pasien mengatakan pasien tidak memakan makanan dari luar yang terasa manis)

Memberikan terapi pemberian insulin Apidra 1x6 unit sebelum makanMemberikan terapi pemberian insulin Lavemir 1x10 unit sesuai advice dokterMelakukan pemeriksaan GDA stik:

(GDA :235)

Memberikan terapi pemberian insulin Apidra 1x6 unit sebelum makan

Senin, 22-06-2015

06.00

Selasa, 23-06-201512.0020.00

05.00Rabu, 24-06-2015

12.00

20.00

Dinas Malam

S : -

O : - GDA stik : 256

-Terdapat luka pada kaki kanan pasien A : masalah belum teratasi


Dinas Pagi

S : -

O : - GDA stik : 256

-mengkonsumsi makanan yang hanya dari rumah sakit A : masalah belum teratasi


Dinas Sore

S : -

O : - GDA stik : 256-mengkonsumsi makanan yang hanya dari rumah sakit A : masalah belum teratasi


Dinas Malam

S : -

O : - GDA stik : 254 (sedah turun dari yang kemarin)

-mengkonsumsi makanan yang hanya dari rumah sakit A : masalah belum teratasi


Dr.A (orthopedhi) menambahkan terapi insulin Apidra 3x6 unit

Dinas Pagi

S : -

O : - GDA stik : 254 -pasien terlihat tidak mengkonsumsi makanan yang dari luar A : masalah belum teratasi


Dinas Sore

S : -

O : - GDA stik : 254-pasien hanya mengkonsumsi makanan yang hanya dari rumah sakit A : masalah belum teratasi


Dinas Malam

S : -

O : - GDA stik : 235 (sudah turun dari yang sebelumnya)-mengkonsumsi makanan yang hanya dari rumah sakit A : masalah belum teratasi


BAB 3 Diagnose ke 3

Documents

Transcript of BAB 3 Diagnose ke 3