BAB 3ASUHAN KEPERAWATAN UMUM

3.1 Pengkajian Kegawatdaruratan3.1.1 Primary SurveyCek kesadaran pasienA = alertV = verbalP = painU = unresponsivea. Airway dan Cervical ControlHal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway.Meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan oleh benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibular atau maksila, fraktur laring atau trachea yang dalam hal ini dapat dilakukan jaw thrust. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi dari leher.b. Breathing dan VentilationJalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik.Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi:fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma.c. Circulation dan Hemorrhage Control1)Volume darah dan curah jantungKaji perdarahan klien.Suatu keadaan hipotensi harus diangkat disebabkan oleh hypovolemia.Observasi dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi.2)Kontrol perdarahand. DisabilityPenilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, GCS, dan kolaborasi pemberian obat-obatan untuk mengurangi edema seperti dexamethasone, golongan glukokortikoid, diazepam, barbiturate dan pantokain jika pasien mengalami kejang.e. Exposure dan Environmental ControlPertahankan posisi in line pada pasien dan cegah hipotermi.Dilakukan pemeriksaan fisik head to toe untuk memeriksa jejas.Pemeriksaan kepala, abdomen, pelvis, dan ekstremitas: Periksa daerah kepala seperti kulit kepala, rambut, wajah, mata, hidung, dan telinga. Lihat ada tidaknya luka sayat, deformitas, ekskoriasi, kontusio, abrasi, penetrasi, luka bakar, laserasi, dan pembengkakan. Buka dan segera lihat abdomen (distensi,kontusi,penetrasi) dan palpasi secara lembut ke-4 kuadran abdomen ada tidaknya nyeri tekan. Periksa pelvis, lihat ada tidaknya deformitas, ekskoriasi, kontusi, abrasi, penetrasi, luka bakar, laserasi, pembengkakan. Raba nyeri tekan, instabilitas, krepitasi dengan menekan simfifis pubis ke bawah dan merapatkan crista iliaca. Periksa ke-2 tungkai dan ke-2 lengan dan periksa sesuai dengan kriteria diatass, erta anda juga harus menilai keadaan sensorik dan motoriknya. Hentikan perdarahan aktif. Jika terdapat 3 penolong, penolong ke-3 yang melakukan hal ini. Kebanyakan perdarahan dapat dihentikan dengan balut tekan. Air splint atau PASG dapat dipakai untuk menekan perdarahan. Touniquet jarang digunakan. Jika balutan penuh darah, ganti dan lakukan kembali balut tekan di daerah perdarahan.

3.1.2 Secondary SurveyPengkajian meliputi;a. Identitas klienNama:Umur:Alamat:Status Perkawinan:Agama:Pendidikan:Pekerjaan:Diagnose medis:Tanggal MRS:Tanggal pengkajian:No RM:b. Penanggung jawabNama:Umur:Jenis kelamin:Pekerjaan:Alamat:Hubungan dengan klien:c.Keluhan UtamaMeliputi penurunan kesadaran hingga koma.d.Riwayat Kesehatan SekarangKaji apakah terdapat riwayat trauma yang mengenai kepala seperti kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, trauma benda tumpul, kecelakaan kerja, kecelakaan rumah tangga, kecelakaan olah raga, trauma tembak, maupun pecahan bom.e.Riwayat Penyakit DahuluTanyakan pada pasien adakah riwayat diabetes mellitus, hipertensi, TBC dan penyakit koagulasi darah. Kaji pula adanya alergi terhadapa makanan obat-obatab maupun minumanf.Riwayat Penyakit KeluargaTanyakan ada nya penyakit hipertensi pada keluarga.g. Pemeriksaan FisikKeadaan umum: JelekKesadaran: KomaTTV dan GCS1) Kepala: kaji kondisi kepala klien, rambut klien, apakah terdapat darah yang mongering pada rambut, apakah penyebaran rambut merata.2) Muka : kaji kesimetrisan wajah, apakah warna kulit wajah pucat, apakah terdapat hematom pada wajah.3) Mata : kaji kesimetrisan mata, warna konjungtiva mata, skera mata, apakah ada edema palpebral, reaksi pupil terhadap cahaya dan kesimetrisan pupil.4) Telinga : kaji posisi daun telinga apakah simetris atau tidak, kaji adanya lesi dan serumen.5) Hidung dan sinus : kaji kesimetrisan lubang hidung, lokasi septum hidung, apakah terdapat pernafasan cuping hidung, apakah ada pengeluaran cairan atau darah dari hidung.6) Mulut dan tenggorokan : kaji letak bibir, warna bibir, apakah terdapat luka, sianosis, kelainan kongenital, dan apakah ada suara nafas gargling.7) Leher : kaji apakah terdapat jejas, pembengkakan, pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid.8) Thoraks : Inspeksi: apakah simetris atau tidak, kaji penggunaan otot bantu nafas, pergerakan dinding dada, RR dan warna kulit. Palpasi: apakah gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, apakh terdapat masa, apakah terlihat jejas dan fraktur. Perkusi: apakah ada suara sonor, redup, pekak, atau hipersonor Auskultasi : apakah ada suara vesicular, bronkho-vesikular, atau bronchial9) Jantung : kaji heart rate dan suara jantung10) Payudara : apakah posisi payudara simetris, letak putting susu apakah tepat di tengah areola, dan apakah terdapat benjolan di sekitar payudara.11) Aberhubungan denganomen : bagaimana bentuk aberhubungan denganomen, warna kulit, apakah terdapat lesi, stiae, dan kaji suara bising usus.12) Genetalia dan perineal : bagaimana warna urin dan apakah klien terpasang kateter, apakah terdapat luka, terdpat secret yang berbau.13) Ekstremitas : apakah terdapat luka dan fraktur3.1.3 Pemeriksaan Penunjang1) Laboratorium (darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas darah)2) CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak)3) MRI: digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif4) Cerebral Angiopathy: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.5) X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan, edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun thorak.6) CSF, Lumbal Punksi: dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.7) ABGs: mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.8) Kadar elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial (Musliha, 2010).

3.2 Diagnosa Keperawatan1. Perubahan perfusi jaringan cerebral bd edema cerebral, peningkatan TIK2. Peningkatan TIK yang berhubungan dengan desak ruang sekunder dari kompresi korteks serebri dari adanya perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma, subdural hematoma, dan epidural hematoma.3. Gangguan pertukaran gas bd kerusakan alveoli akibat edema paru4. Nyeri akut bd trauma jaringan dan reflex spasme otot sekunder5. Gangguan persepsi sensori bd deficit neurologis6. Deficit perawatan diri bd kelemahan fisik, penurunan kesadaran7. Cemas bd ancaman integritas biologis actual atau yang dirasa sekunder akibat koma dan prosedur invasif8. Resiko kekurangan volume cairan bd mual muntah dan perdarahan9. Resiko infeksi bd tempat masuknya organisme sekunder akibat trauma 10. Resiko injury bd penurunan kesadaran11. Resiko gangguan integritas kulit bd immobilisasi

3.3 Intervensi KeperawatanNoDiagnose KeperawatanNOCNIC

1.Perubahan perfusi jaringan cerebral bd edema cerebral, peningkatan TIKSetelah diberikan asuhan keperawatan . jam klien menunjukan status sirkulasi dan tissue perfusion cerebral membaik dengan KH:-TD dalam rentang normal (120/80 mmHg)-Tidak ada tanda peningkatan TIK-Klien mampu bicara dengan jelas, menunjukkan konsentrasi, perhatian dan orientasi baik-Fungsi sensori motorik cranial utuh : kesadaran membaik (GCS 15, tidak ada gerakan involunter)Monitoring tekanan intrakranium:a. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral: gangguan mental, pingsan, reaksi pupil, penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata.b. Hindari tindakan valsava manufer (suction lama, mengedan, batuk terus menerus).c. Berikan oksigen sesuai instruksi dokterd. Lakukan tindakan bedrest totale. Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan (30-40 derajat)f. Minimalkan stimulasi dari luar.g. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaranh. Monitor tanda-tanda TIKi. Batasi gerakan leher dan kepalaj. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler sesuai perintah dokter.

2.Peningkatan TIK yang berhubungan dengan desak ruang sekunder dari kompresi korteks serebri dari adanya perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma, subdural hematoma, dan epidural hematoma.Setelah dilakukan asuhan keperawatan . jam TIK kembali normal dengan KH: klien tidak gelisah klien tidak mengeluh nyeri kepala mual-mual dan muntah GCS 4, 5, 6 tidak terdapat papil edema TTV dalam batas normalMandiri:a. Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab koma/penurunan perfusi jaringan dan kemungkinan penyebab peningkatan TIK.b. Monitor tanda-tanda vital tiap 4 jamc. Evaluasi pupil, amati ukuran, ketajaman, dan reaksi terhadap cahaya.d. Monitor temperatur dan pengaturan suhu lingkungan.e. Pertahankan kepala/leher pada posisi yang netral, usahakan dengan sedikit bantal. Hindari penggunaan bantal yang tinggi pada kepala.f. Berikan periode istirahat antara tindakan perawatan dan batasi lamanya prosedur.g. Kurangi rangsangan ekstra dan berikan rasa nyaman seperti masase punggung, lingkungan yang tenang. Sentuhan yang ramah, dan suasana / pembicaraan yang tidak gaduh.h. Cegah/hindarkan terjadinya valsava maneuver.i. Bantu klien jika batuk, muntah.j. Kaji peningkatan istirahat dan tingkat laku.k. Palpasi pada pembesaran/pelebaran bladder, pertahankan drainase urine secara paten jika di gunakan dan juga monitor terdapatnya konstipasi.l. Berikan penjelasan pada klien (jika sadar) dan keluarga tentang sebab-sebab TIK meningkat.m. Observasi tingkat kesadaran dengan GCS.Kolaborasi:a. Berikan O2 sesuai indikasi.b. Kolaborasi untuk tindakan operatif evakuasi darah dari dalam intracranial.c. Berikan cairan intravena sesuai indikasi.d. Berikan obat osmosis diuretic contohnya: manitol, furoscide.e. Berikan steroid contohnya: dexamethason, methyl prenidsolon.f. Berikan analgesic narkotik contoh: kodein.g. Berikan antipiretik contohnya: asetaminofen.h. Monitor hasil laboratorium sesuai dengan indikasi seperti prothrombin, LED.

3.Gangguan pertukaran gas bd kerusakan alveoli akibat edema paru

Setelah dilakukan asuhan keperawatan . jam pertukaran gas tidak terganggu dengan KH:- Analisa gas darah dalam batas normal- Warna kulit normal, hangat dan kering- Tingkat kesadaran membaik sampai komposmentis- Pernafasan reguler, kecepatan dan kedalaman dalam batas normal (12-20x/menit)Mandiri:a. Kaji frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan, nafas mulut, penggunaan otot-otot pernafasan, dyspnoe, ketidakmampuan bicarab. Tinggikan tempat tidur 30-45 derajatc. Kaji warna kulit, kuku dan membran mukosa (adanya sianosis)d. Ajarkan mengeluarkan sputum dengan teknik batuk efektif.e. Lakukan suction bila diindikasikanf. Auskultasi bunyi nafas adanya suara ronkhi, wheezing, dan craklesg. Awasi tingkat kesadaranh. Awasi tanda-tanda vital dan irama jantungi. Kaji tingkat kecemasan dan ansietas.

4.Nyeri akut bd trauma jaringan dan reflex spasme otot sekunder

Setelah dilakukan Asuhan keperawatan . Jam tingkat kenyamanan klien meningkat, nyeri terkontrol dg KH:-Klien melaporkan nyeri berkurang dg scala nyeri 2-3-Ekspresi wajah tenang-klien dapat istirahat dan tidurManajemen nyeri :a. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi).b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.d. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.e. Kurangi faktor presipitasi nyeri.f. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis).g. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengatasi nyeri.h. Kolaborasi untuk pemberian analgetiki. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.

5.Gangguan persepsi sensori bd deficit neurologis

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama jam persepsi sensori dapat kembali optimal secara bertahap dengan KH:-Orientasi terhadap waktu, tempat, orang.-Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsia. Evaluasi/ pantau secara teratur orientasi, kemampuan berbicara dan sensorik.b. Hilangkan suara bising/ stimulasi yang berlebihan sesuai kebutuhan.c. Bicara dengan suara lembut dan pelan, gunakan kalimat yang pendek dan sederhana, pertahankan kontak mata.d. Buat jadwal istirahat yang adekuat/ periode tidur tanpa ada gangguan.b. 5. Kolaborasi dengan ahli fisiotherapy.

6.Deficit perawatan diri bd kelemahan fisik, penurunan kesadaran

Setelah dilakukan askep jam klien dan keluarga dapat merawat diri : dengan kritria :-kebutuhan klien sehari-hari terpenuhi (makan, berpakaian, toileting, berhias, hygiene, oral higiene)-klien bersih dan tidak bau.Bantuan perawatan diria. Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri yang mandirib. Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan, berhiasc. Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat dirid. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari.e. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannyaf. Pertahankan aktivitas perawatan diri secara ruting. Dorong untuk melakukan secara mandiri tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.h. Anjurkan keluarga untuk ikutserta dalam memenuhi ADL klien

7.Cemas bd ancaman integritas biologis actual atau yang dirasa sekunder akibat koma dan prosedur invasifSetelah dilakukan Asuhan keperawatan . Jam cemas berkurang atau menghilang dengan KH: Klien terlihat lebih tenang Heart rate dbn (80-100) Mampu menggunakan mekanisme koping yang efektifa. Kaji tingkat ansietas: ringan, sedang, berat, panicb. Beri kenyamanan dan ketentraman hati dengan memberikan lingkungan yang nyaman dan dukunganc. Batasi kontak dengan orang lain seperti klien lain atau keluarga yang juga cemasd. Ajarkan mekanisme koping untuk menurangi ansietas

8.Resiko kekurangan volume cairan bd mual muntah dan perdarahan

Setelah dilakukan Asuhan keperawatan . Jam tidak ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cayran atau dehidrasi dengan KH: membran mukosa lembab integritas kulit baik nilai elektrolit dalam batas normal.a. Kaji intake dan out put.b. Kaji tanda-tanda dehidrasi: turgor kulit, membran mukosa, dan ubun-ubun atau mata cekung dan out put urine.c. Berikan cairan intra vena sesuai program.

9.Resiko infeksi bd tempat masuknya organisme sekunder akibat trauma

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama jam klien terbebas dari infeksi yang ditandai dengan KH: suhu tubuh dalam batas normal tidak ada pus dari luka leukosit dalam batas normal.a. Kaji adanya drainage pada area luka.b. Monitor tanda-tanda vital: suhu tubuh.c. Lakukan perawatan luka dengan steril dan hati-hati.b. 4. Kaji tanda dan gejala adanya meningitis, termasuk kaku kuduk, iritabel, sakit kepala, demam, muntah dan kenjang.

10.Resiko injury bd penurunan kesadaranSetelah dilakukan Asuhan keperawatan . Jam klien terbebas dari injurya. Kaji status neurologis klien: perubahan kesadaran, kurangnya respon terhadap nyeri, menurunnya refleks, perubahan pupil, aktivitas pergerakan menurun, dan kejang.b. Kaji tingkat kesadaran dengan GCSc. Monitor tanda-tanda vital setiap jam atau sesuai dengan protokol.d. Berikan istirahat antara intervensi atau pengobatan.b. 5. Berikan analgetik sesuai program.

11.Resiko gangguan integritas kulit bd immobilisasiSetelah dilakukan asuhan keperawatan . Jam klien terbebas dari gangguan integritas kulita. Lakukan latihan pergerakan (ROM).b. Pertahankan posisi postur tubuh yang sesuai.c. Rubah posisi setiap 2 jam sekali atau sesuai dengan kebutuhan kliend. Kaji area kulit: adanya lecet.e. Lakukan back rub setelah mandi di area yang potensial menimbulkan lecet dan pelan-pelan agar tidak menimbulkan nyeri.