BAB 2

STATUS ORANG SAKIT

No. Reg. RS : 01.75.29

Tanggal Masuk : 31 Agustus 2015

Jam : 16.30

Bed : ruang Anyelir (XII) Ruang Teratai (II)

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Nicolas Fernando Pasaribu

Umur : 15 tahun

Jenis Kelamin : Laki – laki

Status Perkawinan : Belum Menikah

Pekerjaan : Pelajar

Suku : Batak

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Jl. Griya Martubung no. 253 Blok XII

ANAMNESIS

☐ Autoanamnese Alloanamnese

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan utama : Demam

Deskripsi : Demam dirasakan sejam 4 hari yang lalu sebelum masuk

rumah sakit, demam bersifat hilang timbul , demam naik

secara perlahan dan meningkat terutama pada sore hari, dan

turun pada pagi hari, namun tidak pernah mencapai normal.

Demam turun bila OS minum obat penurun panas.Demam

tidak disertai dengan kejang namun Ibu OS mengeluhkan

anaknya tempak lemas dan terkadang menggigil pada sore

hari.

Riwayat sering membeli makanan kecil (jajanan) di sekitar

rumah dan sekolah nya diakui oleh pasien. Terkadang pasien

suka lupa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan

ataupun setelah dari kamar mandi.

OS juga mengeluhkan merasa mual dan nyeri di daerah perut

dalam beberapa hari belakangan ini, mual dan nyeri perut

tidak ada hubungan nya dengan makanan maupun minuman

yang dikonsumsi.

Sakit kepala dan pusing dijumpai dalam beberapa hari

terakhir.

Riwayat berpergian ke luar kota disangkal

BAK dalam batas normal, BAB dalam batas normal

RPT : parafimosis

RPO : paracetamol

ANAMNESIS UMUM ORGAN

Jantung Sesak Napas : - Edema : -

Angina Pectoris : - Palpitasi

Lain-lain

: -

: -

Saluran

Pernapasan

Batuk-batuk

Dahak

: -

: -

Asma, bronkitis

Lain-lain

: -

: -

Saluran

Pencernaan

Nafsu Makan : menurun Penurunan BB : -

Keluhan Menelan : - Keluhan Defekasi : -

Keluhan Perut : mual Lain-lain : nyeri tekan

pada

epigastrium

Saluran Sakit Buang Air Kecil : - Buang air kecil : -

Urogenital tersendat

Mengandung Batu : - Keadaan Urin : normal

Haid : - Lain-lain : -

Sendi dan

Tulang

Sakit pinggang : - Keterbatasan Gerak : -

Keluhan Persendian : - Lain-lain : -

Endokrin Haus/Polidipsi : - Gugup : -

Poliuri : - Perubahan Suara : -

Polifagi : - Lain-lain : -

Saraf Pusat Sakit Kepala : + Hoyong : +

Lain-lain : -

Darah dan

Pembuluh

darah

Pucat : - Perdarahan : -

Petechiae : - Purpura : -

Lain-lain : -

Sirkulasi

Perifer

Claudicatio

Intermitten

: - Lain-lain : -

ANAMNESIS FAMILI : Tidak ada anggota keluarga yang menderita hal

yang sama

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

STATUS PRESENS :

Keadaan Umum Keadaaan Penyakit

Sensorium : Compos Mentis Pancaran wajah : Lemah

Tekanan darah : 90/60 mmHg Sikap Paksa : -

Nadi : 84 x/i, reg, t/v : cukup Reflek fisiologis : +

Pernapasan : 26 x/i Reflek patologis : -

Temperatur : 37,5oC (aksila)

Anemia (-) Ikterus (-) Dispnu (-)

Sianosis (-) Edema (-) Purpura (-)

Turgor Kulit : Baik

Keadaan Gizi : lebih

BW = BB x 100 % = 43/55 x 100 %

TB-100

BW = 78,18 %

IMT = 17,89 kg/m2 (gizi kurang)

KEPALA :

Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik(-/-), pupil isokor

ka=ki, reflex cahaya direk (+/+), indirek(+/+), kesan = normal

Telinga : Dalam batas normal

Hidung : Dalam batas normal

Mulut :

Lidah : dalam batas normal

Gigi geligi : dalam batas normal

Tonsil/faring : dalam batas normal

LEHER :

Struma tidak membesar, pembesaran kelenjar limfa (-)

Posisi trakea : medial, TVJ : R-2 cm H2O

Kaku kuduk (-), lain-lain: dalam batas normal

THORAX DEPAN

Inspeksi

Bentuk : simetris fusifomis

Pergerakan : tidak dijumpai ketinggalan bernapas

Palpasi

Nyeri tekan : tidak ada

Fremitus suara : SF kanan = SF kiri, kesan : normal

Iktus : teraba, (+)

Perkusi

Paru

Batas paru-hati R/A : R ICS V Dextra/ A ICS VI Dextra

TB : 43 cm

BB : 155 kg

Peranjakan : +/- 1 cm

Jantung

Batas atas jantung : ICS III LMCS

Batas kiri jantung : 1 cm lateral ICS V LMCS

Batas kanan jantung : ICS V linea parasternal dextra

Auskultasi

Paru

Suara Pernapasan : vesikuler

Suara tambahan : tidak di jumpai

Jantung

M1 > M2, P2 > P1, T1 > T2, A2 >A1, desah sistolis (-), desah diastolis (-), HR :

84 x/i, reguler, intensitas cukup

THORAX BELAKANG

Inspeksi : Simetris Fusiformis

Palpasi : SF kanan = kiri , kesan normal

Perkusi : sonor

Auskultasi : SP= Vesikuler , ST= tidak di jumpai

ABDOMEN

Inspeksi

Bentuk : Simetris

Gerakan lambung/usus : Tidak dijumpai

Vena kolateral : Tidak dijumpai

Caput medusae : Tidak dijumpai

Palpasi

Dinding Abdomen : Soepel; H/L/R: tidak teraba, nyeri tekan

(+)

Hati:

Pembesaran : -

Permukaan : -

Pinggir : -

Nyeri tekan : -

Limfa:

Pembesaran : (-) Schuffner : - Haecket : -

Ginjal:

Ballotement : -

Uterus/ Ovarium : tidak dilakukan pemeriksaan

Tumor : (-)

Perkusi

Pekak hati : (+)

Pekak beralih : (-)

Auskultasi

Peristaltik usus : peristaltik (+) kesan normal

Lain-lain : -

PINGGANG

Nyeri ketuk sudut kosto vertebra (-), Kiri/kanan (-) (tidak dilakukan

pemeriksaan)

INGUINAL : tidak dilakukan pemeriksaan

GENITALIA LUAR : tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN COLOK DUBUR (RT) : tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

Darah Kemih: ditunda Tinja: ditunda

Hb : 14,7 g% Warna : - Warna :

Eritrosit : - Protein : - Konsistensi :

Leukosit : 3,5x103/mm3 Reduksi : - Eritrosit :

Trombosit : 185x103/mm3 Bilirubin : - Leukosit :

Ht : 45 % Urobilinogen : - Amoeba/Kista : -

Hitung jenis : Ditunda

Eosinofil : -

Basofil : -

Neutrofil : -

Limfosit : -

Monosit : -

Sedimen

Eritrosit : -

Leukosit : -

Silinder : -

Epitel : -

Telur Cacing : -

Ascaris : -

Ankylostoma : -

T. trichiura : -

Kremi : -

ANGGOTA GERAK BAWAH

Kiri Kanan

Edema : - -

Arteri Femoralis : + +

Arteri Tibialis Posterior : + +

Arteri Dorsalis Pedis : + +

Refleks KPR : + +

Refleks APR : + +

Refleks Fisiologis : + +

Refleks Patologis : - -

Lain-lain : - -

ANGGOTA GERAK ATAS

Deformitas Sendi : -

Lokasi : -

Jari tabuh : -

Tremor Ujung Jari : -

Telapak Tangan Sembab : -

Sianosis : -

Eritema palmaris : -

Lain-lain : -

RESUME

ANAMNESIS

Keadaan Umum: febris

Telaah :Febris dirasakan selama 4 hari terakhir.

Febris dirasakan semakin meningkat terutama pada

sore hari dan turun pada pagi hari, namun tidak

mencapai normal, febris turun dengan mengkonsumsi

obat penurun panas. Ibu OS mengatakan OS juga

menggigil pada sore hari. Riwayat mengkonsumsi

jajanan di sekitar lingkungan tempat tinggal dan

sekolah (+).Nausea (+), nyeri pada abdomen (+),

hoyong(+) dan sepalgia(+) dalam beberapa hari

terakhir. Riwayat berpergian keluar daerah disangkal.

STATUS PRESENS

Keadaan Umum: Sedang

Keadaan Penyakit: Sedang

Keadaan Gizi: Kurang

PEMERIKSAAN FISIK

KU: TD: 90/60 mmHg ;HR: 84x/I; RR: 26x/i:

Temp: 37,5 C

Pancaran wajah: lemah

Abdomen:

Palpasi abdomen nyeri (+) pada regio epigastrik

LABORATORIUM

RUTIN

Darah:

Leukosit : 3,5 x103 / ul; kesan leukopeni

Urin:ditunda

Feses: ditunda

DIAGNOSA BANDING

1. Tifoid Fever + Dyspepsia

2. Dengue fever

3. Malaria

4. Leptospirosis

DIAGNOSA

SEMENTARATifoid Fever + Dyspepsia

PENATALAKSANAA

N

Aktivitas: Tirah baring

Diet: Makanan Biasa

Tindakan suportif : infus Ringer Laktat 20gtt/i

Medikamentosa:

Chloramphenicol 4x 500 mg

Lansoprazol 1x 30 mg

Paracetamol 3x 500 mg

Rencana Penjajakan Diagnostik / Tindakan Lanjutan

1. Urinalisis dan pemeriksaan feses rutin

2. Derah lengkap, hitung jenis

3. Hapusan darah tipis dan hapusan darah tebal

4. Widal test

5. Kultur urin