19

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiFraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya.Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas batang femur yang bisa terjadi akibat trauma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian), dan biasanya lebih banyak dialami oleh laki-laki dewasa. Patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh dalam syok.2.2 Anatomi dan Fisiologi

Os Femur merupakan tulang panjang dalam tubuh yang terbagi atas Caput Corpus dan collum dengan ujung distal dan proksimal. Tulang ini bersendi dengan acetabulum dalam struktur persendian panggul dan bersendi dengan tulang tibia pada sendi lutut. Tulang paha atau tungkai atas merupakan tulang terpanjang dan terbesar pada tubuh yang termasuk seperempat bagian dari panjang tubuh. Tulang paha terdiri dari 3 bagian, yaitu epiphysis proximalis, diaphysis, dan epiphysis distalis.1. Epiphysis ProksimalisUjung membuat bulatan 2/3 bagian bola disebut caput femoris yang punya facies articularis untuk bersendi dengan acetabulum ditengahnya terdapat cekungan disebut fovea capitis. Caput melanjutkan diri sebagai collum femoris yang kemudian disebelah lateral membulat disebut throcantor major ke arah medial juga membulat kecil disebut trochantor minor. Dilihat dari depan, kedua bulatan major dan minor ini dihubungkan oleh garis yang disebut linea intertrochanterica (linea spiralis). Dilihat dari belakang, kedua bulatan ini dihubungkan oleh rigi disebut crista intertrochanterica. Dilihat dari belakang pula, maka disebelah medial trochantor major terdapat cekungan disebut fossa trochanterica.2. DiaphysisMerupakan bagian yang panjang disebut corpus. Penampang melintang merupakan segitiga dengan basis menghadap ke depan. Mempunyai dataran yaitu facies medialis, facies lateralis, facies anterior. Batas antara facies medialis dan lateralis nampak di bagian belakang berupa garis disebut linea aspera, yang dimulai dari bagian proximal dengan adanya suatu tonjolan kasar disebut tuberositas glutea. Linea ini terbagi menjadi dua bibit yaitu labium mediale dan labium laterale, labium medial sendiri merupakan lanjutan dari linea intertrochanrterica. Linea aspera bagian distal membentuk segitiga disebut planum popliseum. Dari trochantor minor terdapat suatu garis disebut linea pectinea. Pada dataran belakang terdapat foramen nutricium, labium medial lateral disebut juga supracondylaris lateralis/medialis.3. Epiphysis distalisMerupakan bulatan sepasang yang disebut condylus medialis dan condylus lateralis. Disebelah proximal tonjolan ini terdapat lagi masing-masing sebuah bulatan kecil disebut epicondylus medialis dan epicondylus lateralis. Epicondylus ini merupakan akhir perjalanan linea aspera bagian distal dilihat dari depan terdapat dataran sendi yang melebar disebut facies patelaris untuk bersendi dengan os. patella. Intercondyloidea yang dibagian proximalnya terdapat garis disebut linea intercondyloidea.Tulang femur merupakan tulang pipa terpanjang dan terbesar yang berhubungan dengan asetabulum membentuk kepala sendi yang disebut kaput femoris. Disebelah atas dan bawah dari kolumna femoris terdapat taju yang disebut trokanter minor dan trokanter minor. Dibagian ujung membentuk persendian lutut, terdapat dua buah tonjolan yang disebut kondilus medialis dan kondilus lateralis. Diantara kedua kondilus ini terdapat lekukan tempat letaknya tulang tempurung lutut (patela) yang disebut dengan fosa kondilus (syaifuddin, 2006:64).Pada bagian proksimal posterior terdapat tuberositas glutea yakni permukaan kasar tempat melekatnya otot gluteus maximus. Di dekatnya terdapat bagian linea aspera, tempat melekatnya otot biceps femoris. Salah satu fungsi penting kepala tulang paha adalah tempat produksi sel darah merah pada sumsum tulangnya. Sumber utama perdarahan os femur adalah arteri retikuler posterior, nutrisi dari pembuluh darah dari batang femur meluas menuju daerah tronkhanter dan bagian bawah dari leher femur.2.3 KlasifikasiKlasifikasi fraktur femur berdasarkan tempat terjadinya antara lain:a. Fraktur Collum Femur.Fraktur collum femur dapat disebabkan oleh trauma langsung yaitu misalnya penderita jatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan) ataupun disebabkan oleh trauma tidak langsung yaitu karena gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah, dibagi dalam : Fraktur intrakapsuler (Fraktur collum femur) Fraktur extrakapsuler (Fraktur intertrochanter femur) b. Fraktur Subtrochanter FemurFraktur dimana garis patahnya berada 5 cm distal dari trochanter minor, dibagi dalam beberapa klasifikasi tetapi yang lebih sederhana dan mudah dipahami adalah klasifikasi Fielding & Magliato, yaitu :Tipe 1 : garis fraktur satu level dengan trochanter minorTipe 2 : garis patah berada 1 -2 inch di bawah dari batas atas trochanter minorTipe 3 : garis patah berada 2 -3 inch di distal dari batas atas trochanter minorc. Fraktur Batang Femur.Fraktur batang femur biasanya terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas dikota kota besar atau jatuh dari ketinggian, patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh dalam shock, salah satu klasifikasi fraktur batang femur dibagi berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang patah. Fraktur batang femur dibagi menjadi :TertutupTerbuka, ketentuan fraktur femur terbuka bila terdapat hubungan antara tulang patah dengan dunia luar dibagi dalam tiga derajat, yaitu ;Derajat I : Bila terdapat hubungan dengan dunia luar timbul luka kecil, biasanya diakibatkan tusukan fragmen tulang dari dalam menembus keluar.Derajat II : Lukanya lebih besar (>1cm) luka ini disebabkan karena benturan dari luar.Derajat III : Lukanya lebih luas dari derajat II, lebih kotor, jaringan lunak banyak yang ikut rusak (otot, saraf, pembuluh darah).d. Fraktur Supracondyler FemurFraktur supracondyler fragment bagian distal selalu terjadi dislokasi ke posterior, hal ini biasanya disebabkan karena adanya tarikan dari otot otot gastrocnemius, biasanya fraktur supracondyler ini disebabkan oleh trauma langsung karena kecepatan tinggi sehingga terjadi gaya axial dan stress valgus atau varus dan disertai gaya rotasi. e. Fraktur IntercondylairBiasanya fraktur intercondular diikuti oleh fraktur supracondular, sehingga umumnya terjadi bentuk T fraktur atau Y fraktur.f. Fraktur Condyler FemurMekanisme traumanya biasa kombinasi dari gaya hiperabduksi dan adduksi disertai dengan tekanan pada sumbu femur keatas.Selain itu fraktur femur dapat dibedakan menjadi:a. Fraktur tertutup (closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar.b. Fraktur terbuka (open/compound), bila terdapat hubungan antara fragemen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukan di kulit, fraktur terbuka dibagi menjadi tiga derajat, yaitu :1) Derajat I- luka kurang dari 1 cm- kerusakan jaringan lunak sedikit tidak ada tanda luka remuk.- fraktur sederhana, tranversal, obliq atau kumulatif ringan.- Kontaminasi ringan.2) Derajat II- Laserasi lebih dari 1 cm- Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, avulse- Fraktur komuniti sedang.3) Derajat III Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas meliputi struktur kulit, otot dan neurovaskuler serta kontaminasi derajat tinggi.c. Fraktur complete Patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergerseran (bergeser dari posisi normal).d. Fraktur incomplete Patah hanya terjadi pada sebagian dari garis tengah tulang.e. Jenis khusus fraktur 1) Bentuk garis patah a. Garis patah melintang b. Garis patah obliq c. Garis patah spiral d. Fraktur kompresi e. Fraktur avulsi 2) Jumlah garis pataha. Fraktur komunitif garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan.b. Fraktur segmental garis patah lebih dari satu tetapi saling berhubunganc. Fraktur multiple garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan.d. Bergeser-tidak bergeser1. Fraktur tidak bergeser garis patali kompli tetapi kedua fragmen tidak bergeser.2. Fraktur bergeser, terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang juga disebut di lokasi fragmen.2.4 EtiologiPenyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga yaitu :a. Cedera traumatikCedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh :1) Cedera langsung berarti pukulan/kekerasan langsung terhadap tulang sehingga tulang patah secara spontan ditempat itu. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya.2) Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan, misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur klavikula.3) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat.b. Fraktur patologikDalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur, dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut :1) Tumor tulang (jinak atau ganas), pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkendali dan progresif.2) Infeksi seperti osteomielitis, dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif, lambat dan sakit nyeri.3) Rakhitis, suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh difisiensi vitamin D yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh defisiensi diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah.c. Secara spontanDisebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit polio dan orang yang bertugas di kemiliteran.2.5 PatofisiologiKetika fraktur terjadi, otot-otot yang melekat di tulang menjadi terganggu. Otot tersebut dapat menjadi spasme dan menarik fragmen fraktur keluar dari posisi. Kumpulan otot yang besar dapat menyebabkan spasme otot yang masiv seperti pada otot femur. Selain itu, periosteum dan pembuluh darah di tulang yang mengalami fraktur juga terganggu. Kerusakan jaringan lunak dapat juga terjadi. Perdarahan terjadi jika terjadi gangguan pada pembuluh darah dan tulang yang mengalami fraktur. Kemudian terjadi pembentukan hematoma diantara fragmen fraktur dan peristeum. Jaringan tulang di sekitar luka fraktur mati, sehingga menimbulkan respon inflamasi. Kemudian terjadi vasodilatasi, edema, nyeri, kehilangan fungsi, keluarnya plasma dan leukosit. Proses ini mengawali tahap penyembuhan tulang, yang terdiri dari:

1. Tahap pembentukan hematomaDalam 24 jam pertama mulai terbentuk bekuan darah dan fibrin yang masuk ke area fraktur. Suplai darah meningkat, terbentuklah hematoma yang berkembang menjadi jaringan granulasi sampai hari kelima.2. Tahap proliferasiDalam waktu sekitar 5 hari, hematoma akan mengalami organisasi. Terbentuk benang- dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi dan invasi fibroblast dan osteoblast yang akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang rawan.3. Tahap pembentukan kalusPertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan dan tulang serat imatur. Perlu waktu 3-4 minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus.4. OsifikasiPembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam 2-3 minggu patah tulang melalaui proses penulangan endokondrial. Mineral terus menerus ditimbun sampai tulang benar-benar bersatu. Proses ini memerlukan waktu 3-4 bulan.5. Konsolidasi (6-8 bulan) dan Remodeling (6-12 bulan)Tahap akhir dari perbaikan patah tulang. Dengan aktifitas osteoblas dan osteoklas, kalus mengalami pembentukan tulang sesuai aslinya.2.6 Manifestasi KlinisManifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan ekstremitas, krepitasi, pembengkakan lokal dan perubahan warna.a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.b. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara tidak alamiah. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan deformitas ekstremitas, yang bisa diketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas yang normal. Ektremitas tak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot.c. Pada fraktur panjang terjadi pemendekan tulang, yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur.d. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang yang dinamakan krepitasi yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan yang lainnya. ( Uji krepitasi dapat membuat kerusakan jaringan lunak lebih berat).e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini bisa baru terjadi setelah bebebrapa jam atau hari setelah cedera.

2.7 Diagnosis a. Pemeriksaan fisik.Kaji kronologi dari mekanisme trauma pada paha. Sering didapatkan keluhan nyeri pada luka terbuka.1) Look : pada fraktur femur terbuka terlihat adanya luka terbuka pada paha dengan deformitas yang jelas. Kaji seberapa luas kerusakan jaringan lunak yang terlibat. Kaji apakah pada luka terbuka ada fragmen tulang yang keluar dan apakah terdapatnya kerusakan pada jaringan beresiko meningkat respon syok hipovolemik. Pada fase awal trauma kecelakaan lalu lintas darat yang mengantarkan pada resiko tinggi infeks.Pada fraktur femur tertutup sering ditemukan kehilangan fungsi,deformitas, pemendekan ekstremitas atas karena kontraksi otot, krepitasi, pembengkakan, dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini dapat terjadi setelah beberapa jam atau beberapa setelah cedera.2) Feel : adanya keluhan nyeri tekan dan adanya krepitasi.3) Move : daerah tungkai yang patah tidak boleh digerakan, karena akan memberika respon trauma pada jaringan lunak disekitar ujung fragmen tulang yang patah.b. Pemeriksaan Penunjang.1) Pemeriksaan rontgen : menetukan lokasi/luasnya fraktur/trauma2) Scan tulang, scan CT/MRI: memperlihatkan fraktur, juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.3) Arteriogram : dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.4) Hitung darah lengkap: HT mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur) perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multipel.5) Kreatinin : trauma otot meningkatkan beeban kreatinin untuk klirens ginjal.6) Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi multipel, atau cidera hati.2.8 Komplikasi frakturKomplikasi Awala) Kerusakan ArteriPecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.b) Kompartement SyndromKompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah. Selain itu karena tekanan dari luar seperti gips dan embebatan yang terlalu kuat.

c) Fat Embolism SyndromFat Embolism Syndrom (FES) adalah komplikasi serius yang sering terjadi pada kasus fraktur tulang panjang. FES terjadi karena sel-sel lemak yang dihasilkan bone marrow kuning masuk ke aliran darah dan menyebabkan tingkat oksigen dalam darah rendah yang ditandai dengan gangguan pernafasan, tachykardi, hypertensi, tachypnea, demam.d) InfeksiSistem pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan.Pada trauma orthopedic infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk ke dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan plat.e) Avaskuler NekrosisAvaskuler Nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau terganggu yang bisa menyebabkan nekrosis tulang dan diawali dengan adanya Volkmans Ischemia.f) ShockShock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi. Ini biasanya terjadi pada fraktur.

Komplikasi Dalam Waktu Lama :a) Delayed UnionDelayed Union merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. Ini disebabkan karenn\a penurunan supai darah ke tulang.b) NonunionNonunion merupakan kegagalan fraktur berkkonsolidasi dan memproduksi sambungan yang lengkap, kuat, dan stabil setelah 6-9 bulan. Nonunion ditandai dengan adanya pergerakan yang berlebih pada sisi fraktur yang membentuk sendi palsu atau pseudoarthrosis. Ini juga disebabkan karena aliran darah yang kurang.c) MalunionMalunion merupakan penyembuhan tulang ditandai dengan meningkatnya tingkat kekuatan dan perubahan bentuk (deformitas). Malunion dilakukan dengan pembedahan dan reimobilisasi yang baik. 2.9 PenatalaksanaanEmpat prinsip penanganan fraktur adalah:a. Recognition: mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksaan klinik dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan: lokasi, bentuk fraktur, menentukan teknnik yang sesuai untuk pengobatan, komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan.b. Reduction: reduksi fraktur apabila perlu, restorasi fragment fraktur sehingga didapat posisi yang dapat diterima. Pada fraktur intraartikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas serta perubahan osteoartritis dikemudian hari. Posisi yang baik adalah: alignment yang sempurna dan aposisi yang sempurna. Fraktur yang tidak memerlukan reduksi seperti fraktur klavikula, iga, fraktur impaksi dari humerus, angulasi. c. Retention, immobilisasi fraktur: mempertahankan posisi reduksi dan memfasilitasi union sehingga terjadi penyatuan, immobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna meliputi pembalut gips, bidai, traksi, dan fiksasi interna meliputi inplan logam seperti screw.d. Rehabilitation : mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin.Penatalaksanaan :1.Terapi konservatif : a. Proteksib. Immobilisasi saja tanpa reposisic. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gipsd. Traksi2. Terapi operatif a. ORIF (Open Reduction And Internal Fixation)Indikasi ORIF :- Fraktur yang tidak bisa sembuh atau bahaya avasculair necrosis tinggi- Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup- Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan- Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan operasi.Tindakan ORIF meliputi:a. Insisi dilakukan pada tempat yang mengalami cedera dan diteruskan sepanjang bidang anatomik menuju tempat yang mengalami fraktur.b. Fraktur diperiksa dan ditelitic. Fragmen yang telah mati dilakukan irigasi dari lukad. Fraktur direposisi agar mendapatkan posisi yang normal kembalie. Saesudah reduksi fragmen-fragmen tulang dipertahankan dengan alat ortopedik berupa; pin, sekrup, plate, dan pakuKeuntungan ORIF:a. Reduksi akuratb. Stabilitas reduksi tinggic. Pemeriksaan struktur neurovaskulerd. Berkurangnya kebutuhan alat imobilisasi eksternale. Penyatuan sendi yang berdekatan dengan tulang yang patah menjadi lebih cepatf. Rawat inap lebih singkatg. Dapat lebih cepat kembali ke pola kehidupan normal

3