BAB IISTATUS PASIEN2.1 Identifikasi Pasiena. Nama: An. Rb. Umur: 5,5 Bulanc. Jenis kelamin: Laki-lakid. Alamat: Kasnariansya rusun no 15e. Dikirim oleh: Datang Sendirif. MRS: 12 Augustus 2014

2.2 Anamnesis (Alloanamnesis)Tanggal: 12 Agustus 2014Diberikan oleh: Ibu Pasien

a. Riwayat Penyakit Sekarang1. Keluhan utama: Kepala membesar2. Keluhan tambahan: 3. Riwayat Perjalanan PenyakitSejak lahir kepala penderita tampak lebih besar. Demam (-), batuk (-), pilek (-), muntah (-), kejang (-), BAK biasa, BAB biasa. Penderita lahir di bidan dengan usia kehamilan 8 bulan 10 hari dari ibu G2 P1 A0. Lahir lanngsung menangis dengan berat badan lahir 2.400 gr, panjang badan lahir ibu lupa.Tidak ada riwayat sakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga. Tidak ada riwayat keguguran pada kehamilan sebelumnya. Riwayat trauma disangkal. Saat ini penderita baru bisa miring ke kanan-kiri.

b. Riwayat Sebelum Masuk Rumah Sakit1. Riwayat Kehamilan dan KelahiranMasa kehamilan: 8 bulan Partus: spontan per vaginamDitolong oleh: Dokter umumBB: 2400 gramPB: lupaLK : 40 cm2. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita 3

16

3

Parotitis: tidak adaDifteri: tidak adaTetanus: tidak adaCampak : tidak adaVarisela: tidak adaTyphoid : tidak adaDemam lama: tidak adaRadang paru : tidak adaTBC: tidak adaLumpuh: tidak adaOtitis media: tidak adaMuntah berak: tidak adaBatuk/pilek: ada, tapi jarangKecacingan: tidak adaPatah tulang: tidak adaJantung: tidak adaSendi bengkak: tidak adaKecelakaan: tidak adaOperasi: tidak adaKeracunan: tidak adaSakit kencing: tidak adaSakit ginjal: tidak adaAlergi: tidak adaPerut kembung: tidak adaMalaria: tidak adaDBD: tidak ada

Kejang: tidak adaAsma: tidak ada

3. Riwayat MakananASI: 0 Bulan - SekarangSusu Formula: 2 Bulan - SekarangBubur nasi: 4 Bulan - SekarangNasi biasa:-Kesan: Asupan makan cukup

4. Riwayat ImunisasiBCG: 1xHepatitis: 3xPolio: 3xDPT: 2xCampak: -Kesan: imunisasi dasar belum lengkap (DPT/HB3, Polio 3)

5. Riwayat Perkembangan Fisik

Tengkurap : 3 Bulan

Kesan: perkembangan fisik dan bicara dalam batas normal

6. Riwayat Perkembangan MentalIsap jempol: tidak adaNgompol: adaAktivitas: aktifMembangkang: tidak adaetakutan: tidak adaKesan: perkembangan mental dalam batas normal

7. Riwayat Keluarga (orang tua)Menikah : 5 tahunJumlah saudara: 1Riwayat penyakit: riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dengan pasien dalam keluarga tidak ada.

2.3 Pemeriksaan Fisik (12 Augustus 2014)a. Pemeriksaan UmumKeadaan umum: normalKesadaran: kompos mentisPosisi: supinasiBB: 6,8 kgPB: 68 cmBB/U: di antara -1 dan -2 SDPB/U: di antara 0 dan +2 SDBB/PB: di antara -2 dan 0 SD Kesan status gizi: gizi baikEdema: tidak adaSianosis: tidak adaDispnea: tidak adaIkterus: tidak adaPucat: tidak adaSuhu: 37 CFrekuensi napas: 32 x/menitTipe pernaasan: abdominothorakalNadiFrekuensi: 120 x/menit

Isi: cukupEqualitas: equalRegularitas: regulerPulsus defisit: tidak adaPulsus alternans: tidak adaPulsus paradox: tidak adaPulsus tardus: tidak adaPulsus celler: tidak adaPulsus magnus: tidak adaPulsus parvus: tidak adaPulsus bigeminus: tidak adaPulsus trigeminus: tidak ada

KulitWarna: kuning langsatHiperpigmentasi: tidak adaHipopigmentasi: tidak adaEritema: tidak adaMakula, papula: tidak adaVesikel: tidak adaPustula: tidak adaSikatrik: tidak adaEdema: tidak adaTurgor: normalHemangioma: tidak adaPtekie, purpura: tidak ada

b. Pemeriksaan KhususKepalaUbun-ubun: kembungLingkar kepala: 49,9 cm

MataPalpebra: edema (-/-)Konjungtiva: pucat (-/-)Sklera: ikterik (-/-)Pupil: bulat, isokorDiameter: 3mm/3mmRefleks cahaya : +/+ Sunset eye (+)

HidungBentuk: normalNapas cuping hidung: tidak adaSekret: tidak ada

MulutBibirBentuk: normalWarna: merah muda, tampak keringUkuran: 3,5 cmUlkus: tidak adaRhagaden: tidak adaSikatriks: tidak adaCheilosis: tidak adaSianosis: tidak adaLabioschizis: tidak adaBengkak: tidak adaVesikel: tidak adaOral trush: tidak adaTrismus: tidak adaBercak Koplik: tidak adaPalatoschizis: tidak adaGigiKebersihan: cukupKaries: tidak adaHutchinson: tidak adaGusi: hipertrofi tidak ada, perdarahan tidak adaLidahBentuk: normalGerakan: normalTremor: tidak adaWarna: merah mudaSelaput: tidak adaHiperemis: tidak adaAtrofi papil: tidak adaMakroglosia: tidak adaMikroglosia: tidak adaFaring TonsilWarna: merah mudaEdema: tidak adaSelaput: tidak adaPembesaran tonsil: tidak adaUkuran: T1-T1, tidak hiperemisSimetris: simetris

TelingaBentuk: normalAurikula: normalCairan: tidak adaSerumen: dalam batas normal

LeherInspeksiStruma: tidak adaBendungan vena: tidak adaLimphadenopati: tidak adaTortikolis: tidak adaBullneck: tidak adaParotitis: tidak ada

PalpasiKaku kuduk: tidak adaPergerakan: luasStruma: tidak ada

Thoraks Depan dan ParuInspeksi StatisBentuk: normalSimetris: simetrisVousure cardiac: tidak terlihatClavicula: normalSternum: normalBendungan vena: tidak adaTumor: tidak adaSela iga: normal, tidak melebar

Inspeksi DinamisGerakan: simetrisBentuk pernapasan: abdominothorakalRetraksi: tidak ada

PalpasiNyeri tekan: tidak adaFraktur iga: tidak adaTumor: tidak adaKrepitasi: tidak adaStem fremitus: normal, kanan = kiri PerkusiBunyi ketuk: sonor / sonorNyeri ketuk: tidak adaTumor: tidak ada

AuskultasiBunyi napas pokok:vesikuler (+) NormalBunyi napas tambahanRonkhi: tidak adaWheezing: tidak ada

JantungInspeksiVousure cardiac: tidak terlihatIctus cordis: tidak terlihatPulsasi jantung: tidak terlihat

PalpasiIctus cordis: teraba di ICS IV linea midclavicula sinistraThrill: tidak teraba

PerkusiBatas kiri: ICS IV linea midclavicularis sinistraBatas kanan: ICS IV linea parasternalis sinistraBatas atas: ICS II linea parasternalis sinistra

AuskultasiBunyi jantung IMitral: normalTrikuspid: normalBunyi jantung IIMitral: normalTrikuspid: normalIrama derap: tidak adaOpening snap: tidak adaClick: tidak adaBising jantung: tidak ada

Thoraks BelakangInspeksi StatisBentuk: normalProcessus spinosus: tidak terlihatScapula: normalSkoliosis: tidak adaKifosis: tidak adaLordosis: tidak adaGibbus: tidak ada

PalpasiNyeri tekan: tidak adaTumor: tidak adaKrepitasi: tidak adaStem fremitus: normal, kanan = kiri

PerkusiBunyi ketuk: sonor / sonorNyeri ketuk: tidak ada

AuskultasiBunyi napas pokok:vesikuler (+) normalBunyi napas tambahanRonkhi: tidak ada Wheezing: tidak ada

AbdomenInspeksiBentuk: datarUmbilikus: normalPtekie: tidak adaSpider nevi: tidak adaBendungan vena: tidak adaGambaran usus: tidak ada

PalpasiNyeri tekan: tidak adaNyeri lepas: tidak adaDefans muscular: tidak adaMeteorismus: tidak ada

PerkusiNyeri ketuk: tidak adaUndulasi: tidak adaShifting dullness: tidak ada

AuskultasiBising usus: normal

HeparTidak teraba

LienTidak teraba

GinjalTidak teraba

Lipat Paha dan GenitalKulit: normalKelenjar getah bening: pembesaran tidak adaEdema: tidak adaSikatriks: tidak adaGenitalia: normalAnus: normal

Status NeurologisFungsi MotorikLenganTungkai

KananKiriKananKiri

GerakanluasLuasLuasLuas

Kekuatan5555

TonuseutonieutonieutoniEutoni

Klonus----

Refleks fisiologis++++

Refleks patologis----

GRM-

2.4 Pemeriksaan LaboratoriumSpesimen Darah (14 Agustus 2014)KomponenHasil PemeriksaanNilai Normal

Hemoglobin RBC12,04,78 x 10611,3-14,1g/dl3,75 4,95 x 106 /mm3

LeukositHematokrit900045%5.000- 10.000 /L38 52 %

Trombosit313.000150.000 400.000/L

Hitung jenis

Basofil00-1 %

Eosinofil01-3 %

Neutrofil batang32-6 %

Neutrofil segmen 5550-70 %

Limfosit3720-40 %

Monosit62-8 %

BSS60