Laporan KasusKonjungtivitis Viral Akut OD

Oleh:Rufina Rettu11.2014.085

Pembimbing :dr Margrette P F, Sp.M MsC

Fakultas Kedokteran UKRIDAKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit MataPeriode 30 Maret s/d 2 Mei 2015RS Family Medical Center (FMC), SentulFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari/Tanggal Ujian/Prese ntasi Kasus : April 2015SMF ILMU PENYAKIT MATARumah Sakit Family Medical Center-Sentul

Tanda TanganNama: Rufina RetuNIM: 11-2014-085 Dr. Pembimbing: dr Margrette P F , Sp.M MsC------------------- STATUS PASIENI. IDENTITASNama: Ny HUmur: 32 tahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan: Ibu rumah tanggaAlamat: Kandang RodaTanggal Pemeriksaan : 23 April 2015

II. ANAMNESISDilakukan Autoanamnesis pada tanggal 23 April 2015

Keluhan Utama:Mata kanan kelilipan sejak tadi pagi

Keluhan Tambahan:Mata terasa mengganjal

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke poli mata FMC dengan keluhan mata kanan terasa kelilipan sejak tadi pagi. Keluhan kelilipan dirasakan seperti ada binatang yang masuk ke mata pasien. Keluhan kelilipan ini juga disertai rasa mengganjal pada mata kanan. Pasien juga mengaku matanya dikucek-kucek. Terdapat mata merah pada pasien. Pasien juga mengeluh matanya terasa berair. Keluhan berair ini dirasakan pasien kadang banyak kadang sedikit dengan cairan berwarna jernih. Keluhan perih pada mata kanan disangkal oleh pasien.Pasien mengaku matanya sudah diberi obat tetes mata tetapi belum ada perbaikan. Riwayat penggunaan kacamata disangkal oleh pasien. Riwayat hipertensi dan diabetes juga disangkal oleh pasien. Pasien memiliki riwayat alergi obat tetapi pasien tidak tahu obat apa.

Riwayat Penyakit Dahulua. Umum Asma: tidak ada Hipertensi: tidak ada Diabetes Melitus: tidak ada Stroke: tidak ada Alergi : ada

b. Mata Riwayat sakit mata sebelumnya: tidak ada Riwayat penggunaan kaca mata :tidak ada Riwayat operasi mata: tidak ada Riwayat trauma mata sebelumnya: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:Penyakit mata serupa : tidak adaPenyakit mata lainnya: tidak adaAsthma: tidak adaDiabetes: tidak adaGlaukoma: tidak adaAlergi : tidak adaHipertensi: tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS GENERALISKeadaan Umum: BaikKesadaran: Compos Mentis

B. STATUS OPTHALMOLOGIS

0,2 ph 0,6Visus0,2 f2 ph 0,5

UdemPalpebra superior/inferiorTenang

HiperemisKonjungtivaTidak ada kelainan

JernihKorneaJernih

DalamCOADalam

Tidak tampak kelainanIrisTidak tampak kelaiana

Bulat, refleks cahaya +PupilBulat, refleks cahaya +

JernihLensaJernih

PositifRefleks fundusPositif

JernihVitreusJernih

Bulat, jingga , batas tegasPapilBulat, jingga, batas tegas

0,3-0,4 mmC/D ratio0,3-0,4

2:3Ratio arteri/vena2:3

PositifRefleks makulaPositif

Tidak ada perdarahan, tidak ada eksudatRetinaTidak ada perdarahan, tidak ada eksudat

Baik ke segala arahGerak bola mataBaik ke segala arah

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak dilakukan.V. RESUMEAnamnesisPasien datang ke poli mata FMC dengan keluhan mata kanan terasa kelilipan sejak tadi pagi. Keluhan kelilipan juga disertai rasa mengganjal pada mata kanan. Pasien mengaku mengucek-ngucek mata. Terdapat mata merah pada pasien. Mata berair. Keluhan berair dirasakan pasien kadang banyak kadang sedikit dan berwarna jernih. Riwayat perih disangkal oleh pasien. Pasien sudah menggunakan obat tetes untuk matanya tetapi tidak perbaikan. Riwayat penggunaan kacamata disangkal. Riwayat diabetes dan hipertensi juga disangkal. Pasien memiliki alergi obat.Dari status oftalmologis didapatkan:0,2 ph 0,6Visus0,2 f2 ph 0,5

UdemPalpebra superior/inferiorTenang

HiperemisKonjungtivaTidak ada kelainan

JernihKorneaJernih

DalamCOADalam

Tidak tampak kelainanIrisTidak tampak kelaiana

Bulat, refleks cahaya +PupilBulat, refleks cahaya +

JernihLensaJernih

PositifRefleks fundusPositif

JernihVitreusJernih

Bulat, jingga , batas tegasPapilBulat, jingga, batas tegas

0,3-0,4 mmC/D ratio0,3-0,4

2:3Ratio arteri/vena2:3

PositifRefleks makulaPositif

Tidak ada perdarahan, tidak ada eksudatRetinaTidak ada perdarahan, tidak ada eksudat

Baik ke segala arahGerak bola mataBaik ke segala arah

VI. DIAGNOSIS KERJAKonjungtivitis viral akut OD

VII. DIAGNOSIS BANDING Konjungtivitis bakteri , konjungtivitis alergi

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN-IX. PENATALAKSANAAN Medica mentosa R/ Idoksuridin ED 1 mg/ml 5 ml FL NO 1 S 4 dd gtt 1 OD -----------------------#----------------------

X. EDUKASI Memberi tahu pasien bahwa konjungtivitis virus adalah penyakit yang terjadi karena infeksi virus dan dapat sembuh sendiri. Jangan mengucek ngucek mata Konjungtivitis mudah menular, karena itu sebelum dan sesudah memegang mata , penderita harus mencuci tangannya bersih-bersih. Jangan menggunakan handuk atau lap bersama-sama dengan penghuni rumah lainnya Pakai obat teratur

XI. PROGNOSISOCCULI DEXTRA (OD)OCCULI SINISTRA (OS)Ad Vitam:Bonam BonamAd Fungsionam: BonamBonam Ad Sanationam:Bonam Bonam