ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

TRAUMA SPINAL DAN SERVIKAL

A.   KONSEP DASAR PENYAKIT

1.    DEFINISI

         Cedera tulang belakang adalah cedera mengenai cervicalis, vertebralis dan lumbalis

akibat trauma ; jatuh dari ketinggian, kecelakakan lalu lintas, kecelakakan olah raga

dsb ( Sjamsuhidayat, 1997).

         Cedera medulla spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang sering kali

disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas. Apabila cedera itu mengenai daerah L1-2

dan/atau dibawahnya maka akan dapat mengakibatkan hilangnya fungsi motorik dan

sensorik serta kehilangan fungsi defekasi dan berkemih. (Doengoes, 1999; 338)

         Cedera medulla spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan

oleh benturan pada daerah medulla spinalis. (smeltzer, 2001 ; )

         Trauma tulang belakang adalah cedera pada tulang belakang (biasanya mengenai

servikal dan lumbal) yang ditandai dengan memar, robeknya bagaian pada tulang

belakang akibat luka tusuk atau fraktur/ dislokasi di kolumna spinalis. (ENA, 2000 ;

426)

         Trauma spinal cord adalah cedera yang mengakibatkan fungsi konduksi saraf

terganggu, reflex dan fungsi motorik berkurang, terjadi perubahan sensasi, dan syok

neurogenik. (Campbell, 2004 ; 130)

 

Gambar 1. Cedera pata tulang belakang menyebabkan kerusakan fungsi dan nyeri

akut

2.    PENYEBAB

Adapun penyebab dari trauma servikal dan spinal antara lain :

  Seseorang yang terpeleset di lantai,

  Menyelam di air yang dangkal.

  Terlempar dari kuda atau motor

  Jatuh dari ketinggian dalam posisi berdiri

  Kecelakaan motor.

  Terjatuh.Anak-anak yang memakai sabuk bahu yang tidak sesuai di sekitar

leher.Leher tergantung.(Campbell, 2004 ; 131)

Berikut ini adalah mekanisme cedera tumpul spinal menurut Campbell (2004 ; 131) :

         Hiperektensi

Kepala dan leher bergerak ke belakang / hiperektensi secara berlebihan.

         Hiperfleksi

Ke

pala di atas dada bergerak ke depan / heperfleksi dengan berlebihan.

         Kompresi

Bobot tubuh dari kepala hingga pelvis mengakibatkan penekanan pada leher atau

batang tubuh.

         Rotasi

Rotasi yang berlebih dari batang tubuh atau kepala dan leher sehingga terjadi

pergerakan berlawanan arah dari kolumna spinalis.

         Penekanan ke samping

Pergerakan ke samping yang berlebih menyebabkan pergeseran dari kolumna

spinalis.

         Distraksi

Peregangan yang berlebihan dan kolumna spinalis dan spinal cord.

3.    TANDA DAN GEJALA

Menurut menurut ENA (2000 : 426), tanda dan gejala adalah sebagai berikut:

  Pernapasan dangkal

  penggunaan otot-otot pernapasan

  pergerakan dinding dada

  Hipotensi (biasanya sistole kurang dari 90 mmHg)

  Bradikardi

  Kulit teraba hangat dan kering

  Poikilotermi (Ketidakmampuan mengatur suhu tubuh, yang mana suhu tubuh

bergantung pada suhu lingkungan)

  kehilangan sebagian atau keseluruhan kemampuan bergerak

  Kehilangan sensasi

  terjadi paralisis, paraparesis, paraplegia atau quadriparesis/quadriplegia

  adanya spasme otot, kekakuan

Menurut menurut Campbell (2004 ; 133)

  Kelemahan otot

  Adanya deformitas tulang belakang

  adanya nyeri ketika tulang belakang bergerak

  terjadinya perubahan bentuk tulang servikal akibat cedera

  Kehilangan control dalam eliminasi urin dan feses,

  terjadinya gangguan pada ereksi penis (priapism)

4.    PATOFISIOLOGI

Akibat kecelakaan, terpeleset, terjatuh dari motor, jatuh dari ketinggian dalam

posisi berdiri menyebabkan cedera pada kolumna vertebra dan medulla spinalis

yang dapat menyebabkan gangguan pada beberapa system, diantaranya :

1)    Kerusakan jalur simpatetik desending yang mengakibatkan terputusnya jaringan

saraf medulla spinalis, karena jaringan saraf ini terputus maka akan menimbulkan

paralisis dan paraplegi pada ekstremitas.

2)    Dari cedera tersebut akan menimbulkan perdarahan makroskopis yang akan

menimbulkan reaksi peradangan, dari reaksi peradangan tersebut akan melepaskan

mediator kimiawi yang menyebabkan timbulnya nyeri hebat dan akut, nyeri yang

timbul berkepanjangan mengakibatkan syok spinal yang apabila berkepanjangan

dapat menurunkan tingkat kesadaran. Reaksi peradangan tersebut juga

menimbulkan juga menyebabkan edema yang dapat menekan jaringan sekitar

sehingga aliran darah dan oksigen ke jaringan tersebut menjadi terhambat dan

mengalami hipoksia jaringan. Reaksi anastetik yang ditimbulkan dari reaksi

peradangan tersebut juga menimbulkan kerusakan pada system eliminasi urine.

3)    Blok pada saraf simpatis juga dapat diakibatkan dari cedera tulang belakang yang

menyebabkan kelumpuhan otot pernapasan sehinggan pemasukan oksigen ke

dalam tubuh akan menurun, dengan menurunnya kadar oksigen ke dalam tubuh

akan mengakibatkan tubuh berkompensasi dengan meningkatkan frekuensi

pernapasan sehingga timbul sesak.

Gambar 2. Cedera pada bagian tertentu tulang belakang mengakibatkan kerusakan

saraf

5.    KLASIFIKASI

Holdsworth membuat klasifikasi cedera spinal sebagai berikut :

         Cedera fleksi

Cedera fleksi menyebabkan beban regangan pada ligamentum posterior, dan

selanjutnya dapat menimbulkan kompresi pada bagian anterior korpus vertebra dan

mengakibatkan wedge fracture (teardrop fracture). Cedera semacam ini

dikategorikan sebagai cedera yang stabil

         Cedera fleksi-rotasi

Beban fleksi-rotasi akan menimbulkan cedera pada ligamentum posterior dan

kadang juga prosesus artikularis, selanjutnya akan mengakibatkan terjadinya

dislokasi fraktur rotasional yang dihubungkan dengan slice fracture korpus vertebra.

Cedera ini merupakan cedera yang paling tidak stabil.

         Cedera ekstensi

Cedera ekstensi biasanya merusak ligamentum longitudinalis anterior dan

menimbulkan herniasi diskus. Biasanya terjadi pada daerah leher. Selama kolum

vertebra dalam posisi fleksi, maka cedera ini masih tergolong stabil.

         Cedera kompresi vertikal (vertical compression)

Cedera kompresi vertical mengakibatkan pembebanan pada korpus vertebra dan

dapat menimbulkan burst fracture.

         Cedera robek langsung (direct shearing)

Cedera robek biasanya terjadi di daerah torakal dan disebabkan oleh pukulan

langsung pada punggung, sehingga salah satu vertebra bergeser, fraktur prosesus

artikularis serta ruptur ligamen.

Berdasarkan sifat kondisi fraktur yang terjadi, Kelly dan Whitesides mengkategorikan

cedera spinal menjadi cedera stabil dan cedera non-stabil. Cedera stabil mencakup

cedera kompresi korpus vertebra baik anterior atau lateral dan burst fracture derajat

ringan. Sedangkan cedera yang tidak stabil mencakup cedera fleksi-dislokasi, fleksi-

rotasi, dislokasi-fraktur (slice injury), dan burst fracture hebat.

a.    Cedera stabil

         Fleksi

Cedera fleksi akibat fraktura kompresi baji dari vertebra torakolumbal umum

ditemukan dan stabil. Kerusakan neurologik tidak lazim ditemukan. Cedera ini

menimbulkan rasa sakit, dan penatalaksanaannya terdiri atas perawatan di rumah

sakit selama beberapa hari istorahat total di tempat tidur dan observasi terhadap

paralitik ileus sekunder terhadap keterlibatan ganglia simpatik. Jika baji lebih besar

daripada 50 persen, brace atau gips dalam ekstensi dianjurkan. Jika tidak, analgetik,

korset, dan ambulasi dini diperlukan. Ketidaknyamanan yang berkepanjangan tidak

lazim ditemukan.

         Fleksi ke Lateral dan Ekstensi

Cedera ini jarang ditemukan pada daerah torakolumbal. Cedera ini stabil, dan defisit

neurologik jarang. Terapi untuk kenyamanan pasien (analgetik dan korset) adalah

semua yang dibutuhkan.

         Kompresi Vertikal

Tenaga aksial mengakibatkan kompresi aksial dari 2 jenis : (1) protrusi diskus ke

dalam lempeng akhir vertebral, (2) fraktura ledakan. Yang pertama terjadi pada

pasien muda dengan protrusi nukleus melalui lempeng akhir vertebra ke dalam

tulang berpori yang lunak. Ini merupakan fraktura yang stabil, dan defisit neurologik

tidak terjadi. Terapi termasuk analgetik, istirahat di tempat tidur selama beberapa

hari, dan korset untuk beberapa minggu. Meskipun fraktura ”ledakan” agak stabil,

keterlibatan neurologik dapat terjadi karena masuknya fragmen ke dalam kanalis

spinalis. CT-Scan memberikan informasi radiologik yang lebih berharga pada

cedera. Jika tidak ada keterlibatan neurologik, pasien ditangani dengan istirahat di

tempat tidur sampai gejala-gejala akut menghilang. Brace atau jaket gips untuk

menyokong vertebra yang digunakan selama 3 atau 4 bulan direkomendasikan. Jika

ada keterlibatan neurologik, fragmen harus dipindahkan dari kanalis neuralis.

Pendekatan bisa dari anterior, lateral atau posterior. Stabilisasi dengan batang

kawat, plat atau graft tulang penting untuk mencegah ketidakstabilan setelah

dekompresi.

b.    Cedera Tidak Stabil

         Cedera Rotasi – Fleksi

Kombinasi dari fleksi dan rotasi dapat mengakibatkan fraktura dislokasi dengan

vertebra yang sangat tidak stabil. Karena cedera ini sangat tidak stabil, pasien harus

ditangani dengan hati-hati untuk melindungi medula spinalis dan radiks. Fraktura

dislokasi ini paling sering terjadi pada daerah transisional T10 sampai L1 dan

berhubungan dengan insiden yang tinggi dari gangguan neurologik. Setelah

radiografik yang akurat didapatkan (terutama CT-Scan), dekompresi dengan

memindahkan unsur yang tergeser dan stabilisasi spinal menggunakan berbagai alat

metalik diindikasikan.

         Fraktura ”Potong”

Vertebra dapat tergeser ke arah anteroposterior atau lateral akibat trauma parah.

Pedikel atau prosesus artikularis biasanya patah. Jika cedera terjadi pada daerah

toraks, mengakibatkan paraplegia lengkap. Meskipun fraktura ini sangat tidak stabil

pada daerah lumbal, jarang terjadi gangguan neurologi karena ruang bebas yang

luas pada kanalis neuralis lumbalis. Fraktura ini ditangani seperti pada cedera fleksi-

rotasi.

         Cedera Fleksi-Rotasi

Change fracture terjadi akibat tenaga distraksi seperti pada cedera sabuk

pengaman. Terjadi pemisahan horizontal, dan fraktura biasanya tidak stabil.

Stabilisasi bedah direkomendasikan.

6.    PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG

a.    Hasil AGD menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan upaya ventilasi

b.    CT Scan untuk menentukan tempat luka atau jejas

c.    MRI untuk mengidentifikasi kerusakan saraf spinal

d.    Foto Rongen Thorak untuk mengetahui keadaan paru

e.    Sinar – X Spinal untuk menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (Fraktur/Dislokasi)

f.     Tomogram

g.    Mielogram

h.    Odontoid View Films

i.      Spinal Films (lateral and oblique)

(ENA, 2000 ; 427)

7.    KOMPLIKASI

Efek  dari cedera kord spinal akut mungkin  mengaburkan penilaian  atas  cedera

lain dan mungkin  juga  merubah  respon terhadap terapi. 60% lebih pasien dengan 

cedera kord spinal bersamaan dengan cedera major: kepala  atau otak,  toraks, 

abdominal, atau vaskuler.  Berat  serta jangkauan cedera penyerta yang berpotensi

didapat  dari penilaian primer yang sangat teliti dan penilaian ulang yang  sistematik 

terhadap pasien setelah  cedera  kord spinal. Dua penyebab kematian utama

setelah cedera kord spinal adalah aspirasi dan syok. (Wikipedia, Maret, 2009)

       

8.    PENATALAKSANAAN KEGAWATDARURATAN DAN TERAPI

PENGOBATANNYA

a.    Mempertahankan ABC (Airway, Breathing, Circulation)

b.    Mengatur posisi kepala dan leher untuk mendukung airway : headtil, chin lip, jaw

thrust. Jangan memutar atau menarik leher ke belakang (hiperekstensi),

mempertimbangkan pemasangan intubasi nasofaring.

c.    Stabilisasi tulang servikal dengan manual support, gunakan servikal collar,

imobilisasi lateral kepala, meletakkan papan di bawah tulang belakang.

d.    Stabililisasi tulang servikal sampai ada hasil pemeriksaan rontgen (C1 - C7) dengan

menggunakan collar (mencegah hiperekstensi, fleksi dan rotasi), member lipatan

selimut di bawah pelvis kemudian mengikatnya.

e.    Menyediakan oksigen tambahan.

f.     Memonitor tanda-tanda vital meliputi RR, AGD (PaCO2), dan pulse oksimetri.

g.    Menyediakan ventilasi mekanik jika diperlukan.

h.    Memonitor tingkat kesadaran dan output urin untuk menentukan pengaruh dari

hipotensi dan bradikardi.

i.      Meningkatkan aliran balik vena ke jantung.

a.    Berikan antiemboli

b.    Tinggikan ekstremitas bawah

c.    Gunakan baju antisyok.

j.      Meningkatkan tekanan darah

a.    Monitor volume infuse

b.    Berikan terapi farmakologi ( vasokontriksi)

k.    Berikan atropine sebagai indikasi untuk meningkatkan denyut nadi jika terjadi gejala

bradikardi.

l.      Mengetur suhu ruangan untuk menurunkan keparahan dari poikilothermy.

m.   Memepersiapkan pasien untuk reposisi spina.

n.    Memberikan obat-obatan untuk menjaga, melindungi dan memulihkan spinal cord :

steroid dengan dosis tinggi diberikan dalam periode lebih dari 24 jam, dimulai dari 8

jam setelah kejadian.

o.    Memantau status neurologi pasien untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien.

p.    Memasang NGT untuk mencegah distensi lambung dan kemungkinan aspirasi jika

ada indikasi.

q.    memasang kateter urin untuk pengosongan kandung kemih.

r.     Mengubah posisi pasien untuk menghindari terjadinya dekubitus.

s.     Memepersiapkan pasien ke pusat SCI (jika diperlukan).

t.      Mengupayakan pemenuhan kebutuhan pasien yang teridentifikasi secara konsisten

untuk menumbuhkan kepercayaan pasien pada tenaga kesehatan.

u.    Melibatkan orang terdekat untuk mendukung proses penyembuhan.

(ENA, 2000 ; 427)

B.   KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1.    PENGKAJIAN

         PENGKAJIAN PRIMER

Data Subyektif

1.    Riwayat Penyakit Sekarang

a)    Mekanisme Cedera

b)    Kemampuan Neurologi

c)    Status Neurologi

d)    Kestabilan Bergerak

2.    Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a)    Keadaan Jantung dan pernapasan

b)    Penyakit Kronis

Data Obyektif

1.    Airway

-          adanya desakan otot diafragma dan interkosta akibat cedera spinal sehingga

mengganggu jalan napas

2.    Breathing

-          Pernapasa dangkal, penggunaan otot-otot pernapasan, pergerakan dinding dada

3.    Circulation

-          Hipotensi (biasanya sistole kurang dari 90 mmHg), Bradikardi, Kulit teraba hangat

dan kering, Poikilotermi (Ketidakmampuan mengatur suhu tubuh, yang mana suhu

tubuh bergantung pada suhu lingkungan)

4.    Disability

-          Kaji Kehilangan sebagian atau keseluruhan kemampuan bergerak, kehilangan

sensasi, kelemahan otot

         PENGKAJIAN SEKUNDER

a)    Exposure

-          Adanya deformitas tulang belakang

b)    Five Intervensi

-          Hasil AGD menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan upaya ventilasi

-          CT Scan untuk menentukan tempat luka atau jejas

-          MRI untuk mengidentifikasi kerusakan saraf spinal

-          Foto Rongen Thorak untuk mengetahui keadaan paru

-          Sinar – X Spinal untuk menentukan lokasi dan jenis cedera tulang

(Fraktur/Dislokasi)

c)    Give Comfort

-          Kaji adanya nyeri ketika tulang belakang bergerak

d)    Head to Toe

-                                     Leher : Terjadinya perubahan bentuk tulang servikal akibat cedera

-                                     Dada  :           Pernapasa dangkal, penggunaan otot-otot pernapasan, pergerakan

dinding dada, bradikardi, adanya desakan otot diafragma dan interkosta akibat

cedera spinal

                                                         Pelvis dan Perineum : Kehilangan control dalam eliminasi urin dan feses,

terjadinya gangguan pada ereksi penis (priapism)

                                                    Ekstrimitas : terjadi paralisis, paraparesis, paraplegia atau

quadriparesis/quadriplegia

e)    Inspeksi Back / Posterior Surface

-          Kaji adanya spasme otot, kekakuan, dan deformitas pada tulang belakang

2.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

1)    Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan

dispnea,terdapat otot bantu napas

2)    Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan penyumbatan aliran darah

ditandai dengan bradikardi, nadi teraba lemah, terdapat sianosis, akral teraba dingin,

CRT > 2 detik, turgor tidak elastis, kelemahan, AGD abnormal

3)    Nyeri akut berhubungan dengan gangguan neurologis

4)    Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular ditandai

dengan paralisis dan paraplegia pada ekstremitas.

5)    Kerusakan eliminasi urine berhubungan dengan kerusakan sensori motorik ditandai

dengan kehilangan kontrol dalam eliminasi urine.

6)    Risiko decera berhubungan dengan penurunan kesaradaran.

3.    RENCANA TINDAKAN

1.    Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan

dispnea,terdapat otot bantu napas

Tujuan keperawatan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2x15 menit,

diharapkan pola napas pasien efektif dengan kriteria hasil:

a.    Pasien melaporkan sesak napas berkurang

b.    Pernapasan teratur

c.    Takipnea tidak ada

d.    Pengembangan dada simetris antara kanan dan kiri

e.    Tanda vital dalam batas normal (nadi 60-100x/menit, RR 16-20 x/menit, tekanan

darah 110-140/60-90 mmHg, suhu 36,5-37,5 oC)

f.     Tidak ada penggunaan otot bantu napas

Intervensi

Mandiri :

1.    Pantau ketat tanda-tanda vital dan pertahankan ABC

R/ : Perubahan pola nafas dapat mempengaruhi tanda-tanda vital

2.    Monitor usaha pernapasan pengembangan dada, keteraturan pernapasan nafas

bibir dan penggunaan otot bantu pernapasan.

R/ : Pengembangan dada dan penggunaan otot bantu pernapasan mengindikasikan

gangguan pola nafas

3.    Berikan posisi semifowler jika tidak ada kontra indiksi

R/ : Mempermudah ekspansi paru

4.    Gunakan servikal collar, imobilisasi lateral kepala, meletakkan papan di bawah tulang

belakang.

R/ : Stabilisasi tulang servikal

Kolaborasi :

1.    Berikan oksigen sesuai indikasi

R/ : Oksigen yang adekuat dapat menghindari resiko kerusakan jaringan

2.    Berikan obat sesuai indikasi

R/ : Medikasi yang tepat dapat mempengaruhi ventilasi pernapasan

2.    Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan penyumbatan aliran darah

ditandai dengan bradikardi, nadi teraba lemah, terdapat sianosis, akral teraba dingin,

CRT > 2 detik, turgor tidak elastis, kelemahan, AGD abnormal

Tujuan Keperawatan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x5 menit

diharapkan perfusi jaringan adekuat dengan kriteria hasil :

a.    Nadi teraba kuat

b.    Tingkat kesadaran composmentis

c.    Sianosis atau pucat tidak ada

d.    Nadi Teraba lemah, terdapat sianosis,

e.    Akral teraba hangat

f.     CRT < 2 detik

g.    GCS 13-15

h.    AGD normal

                        Intervensi :

1.    Atur posisi kepala dan leher untuk mendukung airway (jaw thrust). Jangan memutar

atau menarik leher ke belakang (hiperekstensi), mempertimbangkan pemasangan

intubasi nasofaring.

R/ : Untuk mempertahankan ABC dan mencegah terjadi obstruksi jalan napas

2.    Atur suhu ruangan

R/ : Untuk menurunkan keparahan dari poikilothermy.

3.    Tinggikan ekstremitas bawah

R/ : Meningkatkan aliran balik vena ke jantung.

4.    Gunakan servikal collar, imobilisasi lateral kepala, meletakkan papan di bawah

tulang belakang.

R/ : Stabilisasi tulang servikal

5.    Sediakan oksigen dengan nasal  canul untuk mengatasi hipoksia

R/: Mencukupi kebutuhan oksigen tubuh dan oksigen juga dapat menurunkan

terjadinya sickling.

6.    Ukur tanda-tanda vital

R/: Perubahan tanda-tanda vital seperti bradikardi akibat dari kompensasi jantung

terhadap penurunan fungsi hemoglobin

7.    Pantau adanya ketidakadekuatan perfusi  :

Peningkatan rasa nyeri

Kapilari refill . 2 detik

Kulit : dingin dan pucat

Penurunanan output urine

R/: Menunjukkan adanya ketidakadekuatan perfusi jaringan

8.    Pantau GCS

R/: Penurunan perfusi terutama di otak dapat mengakibatkan penurunan tingkat

kesadaran

9.    Awasi pemeriksaan AGD

R/: Penurunan perfusi jaringan dapat menimbulkan infark terhadap organ jaringan

3.    Nyeri akut berhubungan dengan gangguan neurologis

Tujuan keperawatan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 15 menit

diharapkan nyeri pasien dapat berkurang dengan kriteria hasil :

a.    Tanda-tanda vital dalam batas normal (Nadi 60-100 x/menit),(Suhu 36,5-37,5),

( Tekanan Darah 110-140/60-90 mmHg),(RR 16-20 x/menit)

b.    Penurunan skala nyeri( skala 0-10)

c.    Wajah pasien tampak tidak meringis       

Intervensi:

1.    Kaji PQRST pasien :

R/: pengkajian yang tepat dapat membantu dalam memberikan intervensi yang

tepat.

2.    Pantau tanda-tanda vital

R/: nyeri bersifat proinflamasi sehingga dapat mempengaruhi tanda-tanda vital.

3.    Berikan analgesic untuk menurunkan nyeri

R/ : Analgetik dapat mengurangi nyeri yang berat (memberikan kenyamanan pada

pasien)

4.    Gunakan servikal collar, imobilisasi lateral kepala, meletakkan papan di bawah

tulang belakang.

R/ : Stabilisasi tulang belakang untuk mengurangi nyeri yang timbul jika tulang

belakang digerakkan. 

DAFTAR PUSTAKA

ENA. 2000. Emergency Nursing Core Curriculum. 5thED. USA: WB.Saunders Company

Campbell, Jhon Pe. 2004. Basic Trauma Life Support. New Jersy : Person Prentice Hall.

Doengoes, Marilynn E. 1999.  Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.  Edisi 3, EGC : Jakarta

Price, S. A. 2000. Patofisiologi : Konsep klinis Proses-proses Penyakit, Jakarta: EGC

Muttaqin, Arif. 2007. Pengantar Asuhan Keperawatan Sistem Persyarafan.

Jakarta:Salemba

Smeltzer,C.S. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan

Suddarth.Edisi 8. Jakarta: EGC

Wikipedia, the free encyclopedia, 2009, Spinal cord injury, (Online), (http://en.wikipedia.

org/wiki/Triage, Diakses pada tgl 21 Maret 2010).