Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan Prioritas Masalah ...

Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan Prioritas

Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar Mobilitas

Fisik di Kelurahan Sari Rejo Medan Polonia

Karya Tulis Ilmiah (KTI) Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Sriayu Handayani

142500009

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

JULI 2017

Universitas Sumatera Utara

ii

KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis ucapkan atas kehadirat Allah SWT atas rahmat dan

hidayahnya yang telah memberikan kemudahan bagi penulis sehingga dapat

menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan baik.

Adapun judul Karya Tulis Ilmiah adalah “Asuhan Keperawatan pada Tn. S

dengan Prioritas Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar Mobilitas Fisik di Lingkungan 1

Kelurahan Sari Rejo Medan Polonia”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu

syarat menyelesaikan tugas Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Ilmu

Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih yang

setulusnya kepada semua pihak terutama kepada kedua orang tua tersayang Almarhum

Bapak Isya Rahman dan Ibu Nursyahadah yang tidak pernah berhenti mendukung dan

memotivasi saya dalam bentuk nasehat, material dan doa sampai Karya Tulis Ilmiah ini

selesai dibuat.

Untuk itu juga pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan ucapan

terimakasih yang sebesar-besarnya khususnya pada:

1. Bapak Setiawan, S.Kp, M,NS, Ph.D, selaku Dekan Fakultas Keperawatan


2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep., Ns., M.Kep, selaku wakil Dekan I dan Ibu

Cholina Trisa Siregar, S.Kep., Sp.KMB, M.Kep, selaku Wakil Dekan II dan Ibu

Siti Saidah Nasution, S.Kp., M.Kep., Sp.Mat, selaku Wakil Dekan III Fakultas

Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Ibu Mahnum Lailan Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku Ketua Prodi DIII

Keperawatan dan Ibu Wardiyah Daulay, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku sekretaris

Prodi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

4. Ibu Lufthiani, S.Kep, Ns,. M.Kes, selaku dosen pembimbing yang telah

memberikan bimbingan dan pengarahan dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini

dan Ibu Siti Zahara Nasution, S.Kp, MNS selaku dosen penguji.

5. Bapak Asrizal, S.Kep, Ns, M.Kep, WOC(ET)N, selaku dosen Pembimbing

Akademik yang telah memberikan support untuk kelancaran menyelesaikan

studi diploma selama ± 3 tahun.


iii

6. Teristimewa kepada kakak dan abang saya Primariansyah, Malazuhaini, dan M.

Arif Maulana yang telah memberikan dukungan penuh jauh sebelum Karya

Tulis Ilmiah ini dibuat.

7. Untuk kakak Siti Khairiah terima kasih atas dukungan dan semangat yang

membuat saya yakin dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

8. Seluruh teman-teman DIII Keperawatan Stambuk 2014 terutama pada Zatalini,

Wulan Eka Trihastanti, Aulia Mustika Dewi, Dewi Permata Sari dan Rizki

Husnul Amelia, Ade Mardhia Nst, Ulfha Rizky Karina, dan Herri Yudha

Pranowo yang turut membantu penulis dengan memberikan semangat dan

dorongan penuh untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

9. Terima kasih juga kepada teman sedoping Anna Maria, Carolina, dan Yunita

atas semangat dan kebersamaan dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini.

Sebagai manusia penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak

kekurangan dan jauh dari kesempurnaan untuk itu penulis sangat mengharapkan kritik

dan saran yang membangun dari para pembaca demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah

ini. Harapan penulis, semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat memberi manfaat dan

menambah pengetahuan bagi kita semua.

Medan, 8 Juni 2017

Penulis

Sriayu Handayani

142500009


iv

Daftar Isi

Lembar Pengesahan ..................................................................................................... i

KATA PENGANTAR ................................................................................................... ii

Daftar Isi ........................................................................................................................ iv

BAB I PENDAHULUAN .............................................................................................. 1

A. Latar Belakang ................................................................................................... 1

B. Tujuan ................................................................................................................. 3

1. Tujuan Umum ................................................................................................... 3

2. Tujuan Khusus ................................................................................................... 3

C. Manfaat ............................................................................................................... 3

1. Institusi .............................................................................................................. 3

2. Pendidik ............................................................................................................. 3

3. Klien .................................................................................................................. 4

BAB II PENGELOLAAN KASUS .............................................................................. 5

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Kebutuhan Dasar

Mobilitas ................................................................................................................... 5

1. Pengkajian Keperawatan ................................................................................... 6

2. Analisa Data ...................................................................................................... 10

3. Rumusan Masalah ............................................................................................. 11

4. Perencanaan Keperawatan ................................................................................. 11

B. Asuhan Keperawatan Kasus ........................................................................... 13

1. Pengkajian ...................................................................................................... 13

2. Analisa Data ................................................................................................... 18

3. Rumusan Masalah .......................................................................................... 20

4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional ........................................................ 20

5. Pelaksanaan Keperawatan .............................................................................. 22

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ................................................................... 25

A. Kesimpulan ....................................................................................................... 25

B. Saran ................................................................................................................. 25

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................. 27

LAMPIRAN

CATATAN PERKEMBANGAN


1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Stroke atau gangguan peredaran darah otak (GPDO) merupakan penyakit

neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke

merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena

terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan

saja. Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan cacat berupa

kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berfikir daya ingat, dan bentuk-

bentuk kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak (Arif Muttaqin, 2008).

Menurut WHO yang dikutip oleh Arif Muttaqin (2008) Stroke adalah adanya

tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global)

dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan

kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vascular.

Di Indonesia, stroke merupakan penyebab utama kematian dengan prevalensi

berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 adalah 8 kasus per 1000

jiwa (Sedyaningsih, 2011). Sekitar 2,5 persen dari jumlah total penderita stroke di

Indonesia meninggal dunia dan sisanya mengalami gangguan atau cacat ringan maupun

berat pada tubuhnya pasca stroke.

Masalah yang sering di alami oleh penderita stroke dan yang paling di takuti

adalah hambatan mobilitas fisik. Penderita mengalami kesulitan saat beraktivitas karena

mengalami gangguan pada kekuatan otot, keseimbangan, dan koordinasi gerak

(Irdawati, 2008).

Gangguan mobilisasi fisik didefinisikan oleh sebagai suatu keadaan ketika

individu mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan fisik (Kim et al, 1995).

Apabila ada perubahan mobilisasi, maka setiap sistem tubuh beresiko terjadi gangguan.

Tingkat keparahan dari gangguan tersebut tergantung pada umur klien dan kondisi

kesehatan secara keseluruhan, serta tingkat imobilisasi yang dialami. Misalnya,

perkembangan pengaruh imobilisasi lansia berpenyakit kronik lebih cepat dibandingkan

klien yang lebih muda (Perry dan Potter, 1994).


2

Mobilisasi atau kemampuan seseorang untuk bergerak bebas merupakan salah

satu kebutuhan dasar manusia yang harus terpenuhi. Tujuan mobilisasi adalah

memenuhi kebutuhan dasar (termasuk melakukan aktifitas hidup sehari-hari dan

aktifitas rekreasi), mempertahankan konsep diri, mengekspresikan emosi dengan

gerakan tangan non verbal. Imobilisasi adalah suatu keadaan di mana individu

mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerak fisik.mobilisasi dan

immobilisasi berada pada suatu rentang. Imobilisasi dapat berbentuk tirah baring yang

bertujuan mengurangi aktifitas fisik dan kebutuhan oksigen tubuh, mengurangi nyeri

dan untuk mengembalikan kekuatan. Individu normal yang mengalami tirah baring

akan kehilangan kekuatan otot rata-rata 3% sehari (atropi disuse)

Pengaruh imobilisasi pada sistem musculuskeletal meliputi gangguan mobilitas

permanen. Keterbatasan mobilitas memengaruhi otot pasien dengan menunjukkan tanda

kehilangan daya tahan, penurunan massa otot, atrofi, dan penurunan stabilitas. Pengaruh

lain dari keterbatasan mobilitas yang mempengaruhi sistem skeletal adalah gangguan

metabolisme kalsium dan gangguan mobilitas sendi. Pemecahan protein akan

mengakibatkan hilangnya massa tubuh pasien, yang membentuk sebagian otot. Oleh

karena itu penurunan massa otot tidak mampu mempertahankan aktifitas tanpa

peningkatan kelelahan. Massa otot menurun akibat gangguan metabolisme dan otot

tidak digunakan dalam jangka waktu yang lama (Potter & Perry, 2005).

Setelah mengalami gangguan mobilisasi biasanya pasien juga mengalami

masalah kesehatan lainnya, seperti masalah defisit perawatan diri, karena pada

umumnya pasien yang mengalami gangguan mobilisasi akan susah atau tidak mampu

melakukan perawatan diri secara mandiri , misalnya : mandi, makan, kebersihan diri ,

dressing, dan toiletting.

Penggunaan proses keperawatan memungkinkan perawat mengembangkan

rencana keperawatan secara individual untuk klien yang mengalami gangguan

mobilisasi dan juga yang beresiko. Rencana keperawatan dibuat untuk meningkatkan

status fungsional klien, meningkatkan perawatan mandiri, mempertahankan kondisi

psikologis, meningkatkan mobilisasi dan mengurangi bahaya gangguan mobilisasi

(Potter & Perry, 2006).


3

Pentingnya pemenuhan kebutuhan klien akan mobilisasi selama dilakukan

perawatan menarik minat penulis untuk membahas dan menyusun intervensi untuk

penatalaksanaan gangguan mobilisasi yang dialami oleh klien.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Karya tulis ilmiah ini bertujuan untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan dasar

mobilitas fisik pada Tn. S dengan diagnose medis Stroke di Lingkungan 1 Kelurahan

SariRejo Medan Polonia.

2. Tujuan Khusus

a. Mengidentifikasi pengkajian yang dilakukan pada pasien dengan

masalah kebutuhan gangguan mobilisasi.

b. Mengidentifikasi perumusan diagnose keperawatan pada pasien dengan

masalah kebutuhan gangguan mobilisasi.

c. Mengidentifikasi penyusunan rencana asuhan keperawatan pada pasien

dengan masalah kebutuhan dasar gangguan mobilisasi.

d. Mengidentifikasi implementasi yang dilakukan pada pasien dengan

masalah kebutuhan dasar gangguan mobilisasi.

e. Mengidentifikasi evaluasi keperawatan pasien dengan masalah

kebutuhan dasar gangguan mobilisasi.

C. Manfaat

1. Institusi

Sebagai bahan bacaan ilmiah, kerangka perbandingan untuk mengembangkan ilmu

keperawatan, serta menjadi sumber informasi bagi mereka yang ingin mengadakan

penelitian lebih lanjut.

2. Pendidik

Menambah wawasan dan meningkatkan kompetensi perawat untuk meningkatkan

pelayanan keperawatan khususnya pada pasien kebutuhan mobilisasi.


4

3. Klien

Manfaat penulisan Karya Tulis Ilmiah ini (KTI) bagi pasien adalah pasien dapat

menerima asuhan keperawatan yang komprehensif selama penulisan Karya Tulis Ilmiah

ini berlangsung.


5

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

Mobilisasi

Manusia sebagai keseluruhan yang komplit dan independen, holistic secara biologis,

psikologis, sosial dan spiritual yang keseluruhannya tidak dapat dipisahkan, teori

Handerson mempunyai 14 kebutuhan dasar manusia yaitu: bernafas secara normal,

makan dan minum cukup, eliminasi, bergerak dan mempertahankan posisi yang

dikehendaki (mobilisasi), istirahat dan tidur, memilih cara berpakaian, berpakaian dan

melepas pakaian, mempertahankan temperature suhu tubuh dalam rentang normal,

menjaga tubuh tetap bersih dan rapi, menghindari bahaya dari lingkungan,

berkomunikasi dengan orang lain, beribadah menurut keyakinan, bekerja yang

menjanjikan prestasi, bermain dan berpartisipasi dalam berbagai bentuk rekreasi,

belajar, menggali atau memuaskan rasa keingintahuan yang mengacu pada

perkembangan dan kesehatan normal (Potter & Perry, 2005).

Imobilisasi atau lebih dikenal dengan keterbatasan gerak dan juga didefenisikan

oleh North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu keadaan

ketika individu mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerak fisik baik aktif

dan pasif memiliki dampak pada sistem tubuh (Kim et al, 1995). Imobilitas dapat

mempengaruhi fisiologis sistem tubuh yang abnormal dan patologis seperti perubahan

sistem muskuluskeletal, sistem kardiovaskuler, sistem respirasi, sistem urinary dan

endokrin, sistem integument, sistem neurosensori, perubahan metabolisme dan nutrisi,

perubahan eliminasi bowel, perubahan sosial, emosi dan intelektual (Kozier & Erb,

1987).

Imobilisasi merupakan suatu kondisi yang relative yang dapat dialami setiap

individu dengan tidak saja kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi jiwa

mengalami penurunan aktivitas dari kebiasaan normalnya. Masalah imobilisasi dapat

menimbulkan berbagai dampak baik dari segi fisik maupun psikologis. Secara

psikologis, imobilitas dapat menyebabkan penurunan motivasi, kemunduran

kemampuan dalam memecahkan masalah dan perubahan konsep diri. Selain itu, kondisi

itu juga disertai dengan ketidaksesuaian antara emosi dan situasi, perasaan tidak


6

berharga dan tidak berdaya, serta kesepian yang diekspresikan dengan perilaku menarik

diri dan apatis. (Mubarak & Chayatin, 2008).

Imobilisasi merupakan keadaan dimana seseorang tidak dapat bergerak secara bebas

karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya mengalami trauma

tulang belakang, cedera otak berat disertai fraktur pada ekstremitas dan sebagainya

(Aziz, 2009).

Mobilisasi adalah kondisi dimana dapat melakukan kegiatan dengan bebas (Kozier,

1989). Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas dan

teratur untuk memenuhi kebutuhan sehat menuju kemandirian dan mobilisasi yang

mengacu pada ketidakmampuan seorang untuk bergerak dengan bebas (Potter & Perry,

2006).

Mobilisasi atau mobilitas merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara

bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna

mempertahankan kesehatannya (Aziz, 2009)

1. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas dan imobilitas adalah

sebagai berikut: (Aziz, 2009)

a. Riwayat Keperawatan Sekarang

Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi

keluhan/gangguan dalam mobilitas dan imobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan

otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan

imobilitas dan lama terjadinya gangguan mobilitas(Aziz, 2009).

b. Riwayat Keperawatan Penyakit yang Pernah Diderita

Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan

mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis (Kecelakaan

cerevrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intracranial, miastenia, gravis,

guillain barre, cedera medulla spinalis, dan lain-lain), riwayat penyakit sistem

kardiovaskular (infark miokardiak, gagal jantung kongestif), riwayat penyakit sistem

muskuluskeletal (osteoporosis, fraktur, artitis), riwayat penyakit sistem pernafasan

(penyakit paru obstruktif menahun,pneumonia dan lain-lain),riwayat pemakaian obat,


7

seperti sedative, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksansia dan lain-lain (Aziz,

2009).

c. Kemampuan Fungsi Motorik

Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan

kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau spastic (Aziz,2009).

d. Kemampuan Mobilitas

Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai

kemampuan gerak ke posisi miring, duduk berdiri, bangun dan berpindah tanpa

bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut: (Aziz, 2009)

Tingkat Aktivitas/ Mobilitas Kategori

Tingkat 0

Tingkat 1

Tingkat 2

Tingkat 3

Tingkat 4

Mampu merawat diri secara penuh

Memerlukan penggunaan alat

Memerlukan bantuan atau

pengawasan orang lain

Memerlukan bantuan, pengawasan

orang lain dan peralatan

Sangat tergantung dan tidak dapat

melakukan atau berpartisipasi

dalam perawatan

e. Kemampuan Rentang Gerak

Pengkajian mobilisasi pasien berfokus pada rentang gerak, gaya berjalan, latihan,

dan toleransi aktivitas, serta kesejajaran tubuh. Rentang gerak merupakan jumlah

maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan

tubuh: sagittal, frontal, dan transversal tubuh. Pengkajian rentang gerak (range of

motion-ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan,panggul dan kaki (Aziz,

2009)


8

Gerak Sendi Derajat Rentang Normal

Bahu

Adduksi: gerakan lengan ke lateral dari posisi

samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap

ke posisi yang paling jauh.

Siku

Fleksi: angkat lengan bawah ke arah depan dan ke

arah atas menuju bahu.

Pergelangan Tangan

Fleksi: tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam

lengan bawah.

Ekstensi: luruskan pergelangan tangan dari posisi

fleksi.

Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke arah

belakang sejauh mungkin.

Abduksi: tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari

ketika telapak tangan mnghadap ke atas.

Adduksi: tekuk pergelangan tangan ke arah

kelingking, telapak tangan menghadap ke atas.

Tangan dan jari

Fleksi: buat kepalan tangan.

Ekstensi: luruskan jari.

Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke belakang

sejauh mungkin.

Abduksi: kembangkan jari tangan.

Adduksi: rapatkan jari-jari tangan dari posisi

abduksi

180

150

80-90

80-90

70-90

0-20

30-50

90

90

30

20

20


9

f. Perubahan Intoleransi Aktivitas

Pengkajian intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan perubahan pada sistem

pernafasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thorak, adanya

mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi. Pengkajian

intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem kardiovaskular, seperti nadi dan tekanan

darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya thrombus, serta perubahan tanda vital setelah

melakukan aktivitas atau perubahan posisi (Aziz, 2009).

g. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi

Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak.

derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan: (Aziz, 2009)

Skala

Persentase Kekuatan

Normal

Karakteristik

0

1

2

3

4

5

0

10

25

50

75

100

Paralisis sempurna

Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat

dipalpasi atau dilihat.

Gerakan otot penuh melawan gravitasi

dengan topangan.

Gerakan yang normal melawan gravitasi.

Gerakan penuh yang normalmelawan

gravitasi dan melawan tahanan minimal.

Kekuatan normal, gerakan penuh yang

normalmelawan gravitasi dan tahanan

penuh

h. Perubahan Psikologis

Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas

dan immobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam

mekanisme koping, dan lain-lain.


10

2. Analisa Data

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan

klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil

konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data focus adalah data tentang

perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya

serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter &

Perry, 2005).

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang

dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-

kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan

tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data

dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut

digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan

keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien.

Pengumpulan data dimulai sejak pengkajian awal pasien hingga pengkajian ulang untuk

menambah atau melengkapi data(Potter & Perry, 2005).

Tujuan pengumpulan data:

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien.

2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien.

3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.

4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah.

1. Data Subjektif

- Klien mengatakan adanya nyeri daerah pinggang ke bagian bawah

- Klien mengatakan tidak bisa terlalu banyak duduk

- Klien mengatakan tidak bisa terlalu banyak jalan

- Klien mengatakan sukar melakukan aktivitas

2. Data Objektif

- Klien tampak meringis

- Klien selalu memegang bagian pinggang

- Klien tampak lemah

- Postur tubuh klien membungkuk

- Menggunakan tongkat untuk berjalan


11

- Pergerakan lambat

3. Rumusan Masalah

Diagnose keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus actual dan

potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat

menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan

dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilitas (Potter & Perry, 2006).

Diagnose keperawatan yang mudah muncul pada gangguan mobilisasi (NANDA

dalam Potter & Perry, 2006), yaitu:

1. Gangguan mobilitas fisik akibat trauma tulang belakang, fraktur, dan lain-lain.

2. Gangguan penurunan curah jantung akibat imobilitas.

3. Resiko cedera (jatuh) akibat orthostatic pneumonia.

4. Intoleransi aktivitas akibat menurunnya tonus dan kekuatan otot.

5. Sindrom perawatan diri akibat menurunnya fleksibilitas otot.

6. Tidak efektifnya pola nafas akibat menurunnya ekspansi paru.

7. Gangguan pertukaran gas akibat menurunnya gerakan respirasi.

8. Gangguan eliminasi akibat imobilitas.

9. Retensi urine akibat gangguan mobilitas fisik.

10. Inkontinensia urine akibat gangguan mobilitas fisik.

11. Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) akibat menurunnya nafsu makan

(anoreksia) akibat sekresi lambung menurun, penurunan peristaltic usus.

12. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat kurangnya asupan (intake)

13. Gangguan interaksi sosial akibat imobilitas.

14. Gangguan konsep diri akibat imobiltas

4. Perencanaan Keperawatan

Tujuan:

1. Meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi.

2. Meningkatkan fungsi kardiovaskular.

3. Meningkatkan fungsi respirasi.

4. Meningkatkan fungsi gastrointestinal.

5. Meningkatkan fungsi sistem perkemihan


12

6. Memperbaiki gangguan psikologis.

1. Meningkatkan kekuatan, ketahanan otot dan fleksibiltas sendi.

Meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot pada pasien dengan pemenuhan

kebutuhan mobilitas dan imobilitas dapat dilakukan dengan cara:

1. Pengaturan posisi dengan cara mempertahankan posisi dalam postur tubuh yang

benar. Cara ini dapat dilakukan dengan membuat sebuah jadwal tentang

perubahan posisi selama kurang lebih setengah jam. Pelaksanaannya dilakukan

secara bertahap agar kemampuan kekuatan otot dan ketahanan dapat meingkat

secara berangsur-angsur.

2. Ambulasi dini merupakan salah satu tindakan yang dapat meningatkan kekuatan

dan ketahanan otot. Hal ini dapat dilakukan dengan cara melatih posisi duduk

ditempat tidur, turun dari tempat tidur, berdiri di samping tempat idur, bergerak

ke kursi roda dan seterusnya. Kegiatan ini dapat dilakukan secara berangsur-

angsur.

3. Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri untuk melatih kekuatan dan

ketahanan serta kemampuan sendi agar mudah bergerak.

4. Latihan isotonic dan isometric. Latihan ini juga dapat digunakan untuk melatih

kekuatan dan ketahanan otot dengan cara mengangkat beban yang ringan

kemudian beban yang berat. Latihan isotonic (dynamic exercise) dapat

dilakukan dengan rentang gerak (ROM) secara aktif, sedangkan latihan

isometric (static exercise) dapat dilakukan dengan meningkatkan curah jantung

ringan dan nadi.

5. Latihan ROM, baik secara aktif maupun pasif, ROM merupakan tindakan untuk

mengurangi kekauan pada sendi dan kelemahan pada otot.

2. Meningkatkan Fungsi Kardiovaskular

Meningkatkan fungsi kardiovaskular sebagai dampak dari imobilitas dapat

dilakukan antara lain dengan cara ambulasi dini, latihan aktif, dan pelaksanaan aktivitas

sehari-hari secara mandiri. Hal tersebut dilakukan secara bertahap. Di samping itu,

dapat pula dilakukan pengukuran tekanan darah dan nadi setiap kali terjadi perubahan

posisi. Untuk mengatakan sirkulasi vena perifer dapat dilakukan dengan cara

mengangkat daerah kaki secara teratur.


13

3. Meningkatkan Fungsi Respirasi

Meningkatkan fungsi respirasi sebagai dampak dari imobilitas dapat dilakukan

dengan cara melatih pasien untuk mengambil napas dalam dan batuk efektif, mengubah

posisi pasien tiap 1-2jam, melakukan postural drainase, perkusi dada dan vibrasi.

4. Meningkatkan fungsi gastrointestinal

Meingkatkan fungsi gastrointestinal dapat dilakukan dengan cara mengatur diet

tinggi kalori, protein, vitamin dan mineral. Selain itu, untuk mencegah dampak dari

imobilitas dapat dilakukan dengan latihan ambulasi.

5. Meningkatkan fungsi sistem kemih

Meningkatkan sistem kemih dapat dilakukan dengan latihan atau mengubah posisi

serta latihan mempertahankannya. Pasien dianjurkan untuk minum 2500 cc per hari atau

lebih dan menjaga kebersihan perineal. Apabila pasien tidak dapat buang air kecil

secara normal, dapat dilakukan kateterisasi. Disamping itu, untuk mencegah

inkontinensia urine, dapat dilakukan dengan cara minum banyak pada siang hari dan

minum sedikit pada malam hari.

6. Memperbaiki Gangguan Psikologis

Meningkatkan kesehatan mental dan mengurangi emosi sebagai dampak dari

imobilisasi dapat dilakukan dengan melakukan komunikasi secara terapeutik dengan

berbagi perasaan, membantu pasien untuk mengekspresikan kecemasannya,

meningkatkan privasi psikis, memberikan dukungan moril, mempertahankan citra diri,

menganjurkan untuk melakukan interaksi sosial, mengajak untuk berdiskusi tentang

masalah yang dihadapi, dan seterusnya.

B. Asuhan Keperawatan Kasus

1. Pengkajian

Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal dinas mahasiswa praktik di

Lingkungan 1 Kelurahan Sari Rejo Medan Polonia pada tanggal 15 Mei-25 Juni 2017

mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Tn. S. Berikut deskripsi

dari hasil pengkajian yang dilakukan dengan secara lengkap terdapat dilampiran 1.


14

a. Biodata

Klien adalah seorang laki-laki, bernama Tn. S berusia 74 tahun, sudah menikah,

beragama kristen, pendidikan terakhir klien adalah Sarjana, pekerjaan klien Pensiunan

pegawai negeri sipil, klien bertempat tinggal di Jl. Bilal No. 8 Lingkungan 1 Kelurahan

Sari Rejo Medan Polonia, klien memiliki 5 orang anak terdiri dari 3 orang anak laki-

laki dan 2 orang anak perempuan dan klien memiliki 1 orang istri.

Genogram:

Keterangan :

1. : Klien

2. : Laki-laki

3. : Perempuan

4. : Anggota keluarga Yang Meninggal

5. : Garis Hubungan Keluarga Yang Tinggal Serumah

b. Keluhan Utama

Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan sangat terganggu dengan

kondisinya. Klien tidak lagi dapat beraktivitas seperti dulu, sekarang semua aktivitasnya

tergantung kepada anggota keluarga yang lain yaitu anak klien, klien mengalami stroke

sejak 3 tahun lalu. Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan bahwa ia sering merasa

kebas dibagian ekstremitas, seperti kesemutan, nyeri dibagian ekstremitas, klien juga

memiliki riwayat hipertensi.


15

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Kesehatan klien sekarang disebabkan oleh kejadian 3 tahun yang lalu dan

berdampak sampai saat ini. Klien mengatakan mudah lemas, sering pusing dan tidak

dapat menggerakan anggota sebelah badan untuk melakukan aktivitas seperti: jalan pagi

dan sore. Klien mengatakan sudah mulai bisa duduk dikursi karena klien rutin

melakukan latihan gerak yang di anjurkan oleh dokter tempat klien menjalani

pengobatan. Saat pengkajian, klien tampak berinteraksi dengan fokus dan dapat

menjawab pertanyaan-pertanyaan yang di berikan oleh pengkaji namun klien lebih

dominan menjawab pertanyaan dengan isyarat. Saat ini klien sudah dapat sedikit

menggerakan bagian kaki dan tangan.

d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Gangguan pergerakan saat aktivitas selama ini di latar belakangi oleh kejadian 3

tahun yang lalu, dimana klien mengalami jatuh tiba-tiba di salah satu tempat makan dan

klien tidak sadarkan diri. Setelah kejadian itu klien mengalami lumpuh dibagian

anggota tubuh sebelah kirinya, klien juga tidak dapat lagi melakukan aktivitas seperti

biasa, klien hanya merasakan lemas dan lemah. Klien mengatakan mengonsumsi obat

amlodiphin untuk mengontrol sakit hipertensi yang diderita, klien juga pernah dirawat

sebelumnya pada tahun 2014 di RS St. Elisabeth selama ± 15 hari, pada tahun 2016 di

RS St. Elisabeth selama ± 7 hari, dan 6 bulan yang lalu di RS St. Elisabeth selama ± 20

hari. Klien mengatakan tidak memiliki alergi obat.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien memiliki riwayat kesehatan keluarga dengan hipertensi, dimana salah satu

dari orang tua pasien yang mengalami hipertensi. Bukan hanya salah satu dari orang

tua klien, anggota keluarga klien juga memiliki sakit hipertensi. Salah satu dari anak

klien selalu mengonsumsi obat hipertensi dengan patuh sampai sekarang untuk

menstabilkan kondisi tubuh. Klien memilik 5 orang anak, salah satu anak klien

mengalami hipertensi.

f. Riwayat Keadaan Psikososial

Persepsi klien tentang penyakitnya ingin sembuh dari sakit yang diderita oleh

klien. Konsep diri: Gambaran diri: klien mengatakan tidak menyukai bagian kaki


16

semenjak klien mengalami penyakitnya karena tidak bisa melakukan aktivitas normal

seperti biasanya, ideal diri: klien mengatakan ingin sekali sembuh dari penyakitnya

karena klien ingin beraktivitas seperti biasa dan berkumpul dengan anak-anaknya untuk

mengahabiskan sisa hidupnya. Peran diri: klien sebagai kepala keluarga dalam

keluarganya dengan memiliki 5 orang anak dan seorang istri. Identitas diri: klien

mengatakan klien sebagai orang tua yang memiliki 5 orang anak. Keadaan emosional

klien cukup baik namun sering diam ketika di ajak berbincang. Hubungan sosial,

menurut klien orang yang berarti dalam hidupnya ialah istri dan anak-anaknya. Klien

juga mengatakan dekat dengan para tetangga yang berada di sekeliling rumah klien.

Klien tidak pernah memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang lain atau

tetangga sekitaran rumah klien.

g. Status Mental

Tingkat kesadaran klien sadar penuh (Compos Mentis), namun klien tampak

lemah dan lemas, penampilan klien rapi, dalam komunikasi klien tampak lambat untuk

berbicara dengan alam perasaan yang lesu karena selalu mengingat keadaan diri serta

penyakit yang dialaminya sekarang. Saat interaksi selama wawancara kontak mata klien

cukup baik.

h. Pengkajian fisik

Keadaan umum klien compos mentis (sadar penuh), namun klien tampak lesu

dan lemas. Tanda-tanda vital klien setelah di periksa: suhu tubuh 37°C, tekanan darah:

140/100 mmHg, nadi:88 x/I, pernafasan: 27 x/I, skala nyeri: 3, Tinggi badan: 170 cm,

BB: 50 kg. Bentuk kepala klien simetris dengan kulit kepala yang bersih, rambut tidak

lebat dan tidak berbau dengan warna kulit sawo matang, struktur wajah klien simetris

atau oval. Kelengkapan dan kesimetrisan pada kedua mata klien lengkap dan simetris

tetapi memiliki lingkaran abu-abu disekitaran kornea diakibatkan oleh faktor usia,

konjunctiva dan sclera klien tampak merah, visus (-), tekanan bola mata tidak dilakukan

pemeriksaan. Hidung klien lengkap memiliki tulang hidup dan septum nasi, dalam

lubang hidung klien tidak ada kotoran dan klien memiliki cuping hidung. Bentuk

telinga klien simetris, memiliki daun telinga dengan ukuran telinga klien yang normal,

untuk ketajaman pendengaran pada klien hasil pemeriksaan adalah berkurangnya

ketajaman pendengaran dari kedua telinga klien. Mulut dan faring klien dengan keadaan

bibir klien yang kering, keadaan gusi klien merah muda dan bersih, keadaan gigi klien


17

kotor dengan keadaan lidah bersih. Tidak ditemukan adanya pembengkakan thyroid dan

posisi trachea normal dibagian medial, suara klien normal, tidak ditemukan adanya

kelainan pada kelenjar limfe dan vena jugularis, denyut nadi karotis teraba. Kebersihan

kulit bersih, suhu tubuh klien dalam keadaan normal, warna kulit klien sawo matang,

turgor kulit klien kembali < 2 detik, kulit klien tampak kering dan tidak ditemukan

adanya kelainan pada kulit klien. Pada pemeriksaan ekstremitas ditemukan lemahnya

kekuatan otot kaki dan tangan yang dikarenakan faktor usia, saat pemeriksaan edema,

pada klien tidak ditemukan adanya edema, ekstremitas kaki dan tangan simetris. Fungsi

motorik dari klien kurang baik, klien lambat untuk melakukan pergerakan dan adanya

tremor ketika akan melakukan pergerakan untuk aktivitas. Untuk fungsi sensorik, klien

mampu merasakan sentuhan yang diberi dan mampu mengatakan posisi dan sentuhan

apa yang diberikan, dalam pemberian getaran, klien kurang merasakan adanya getaran.

i. Pola kebiasaan sehari-hari

Pola makan dan minum pada klien memiliki frekuensi makan 3 kali sehari

dengan porsi sedikit, klien memiliki nafsu makan yang baik, tidak ada nyeri di ulu hati,

klien mengatakan memiliki alergi pada udang, klien tidak pernah merasakan mual dan

muntah ketika makan, dan klien tidak pernah memisahkan diri ketika makan, klien

mengatakan untuk makan klien terlebih dulu harus menggiling makanan yang akan

dikonsumsi. Dalam perawatan diri sehari-hari klien dibantu oleh keluarga, tubuh klien

tampak bersih, untuk gigi dan mulut terlihat sedikit kotor, kebersihan kuku kaki dan

tangan klien tampak kotor dan ditemukan warna hitam di ujung-ujung kuku. Pola

kegiatan atau aktivitas klien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari dan harus

dibantu oleh istri ataupun anaknya, untuk aktivitas ibadah klien tidak lagi mengikuti

ibadah di gereja karena keterbatasan dalam gerak. Dalam Buang Air Besar (BAB) klien

memiliki pola 1 hari sekali untuk BAB, klien mengatakan karakter dari fesesnya adalah

keras, tidak pernah mengalami perdarahan saat BAB, klien mengatakan terakhir kali

BAB 1 hari sebelum pengkajian dilakukan, klien tidak ditemukan menggunakan laksatif

dan klien mengatakan tidak mengalami diare. Untuk Buang Air Kecil (BAK) pola

dalam BAK klien sering dengan karakter urine kuning bening, klien mengatakan tidak

pernah mengalami rasa nyeri saat BAK, klien juga tidak memiliki riwayat penyakit

ginjal dan tidak menggunakan obat diuretic. Dalam mekanisme koping, klien termasuk

dalam adaptif untuk menghadapi suatu masalah untuk bicara dengan orang lain.


18

2. Analisa data

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 11 Juni 2017 dari

data - data yang di peroleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan data objek

dan data subjek. Dari analisa data yang di lakukan di temukan tiga masalah

keperawatan yaitu : Gangguan Mobilisasi fisik, Defisit Perawatan diri.

No. Data Penyebab Masalah Keperawatan

1. DS:

- Klien mengatakan

tidak dapat

menggerakkan

anggota tubuh

sebelah kiri

khususnya bagian

ekstremitas.

- Klien mengatakan

sukar melakukan

aktivitas

- Klien mengeluh

pusing.

DO:

- Tanda vital:

Suhu: 37°C

TD:

140/100mmHg

HR: 88x/ i

RR: 27x/ i

Skala Nyeri: 3

- Tingkat kesadaran:

Compos mentis

(sadar penuh)

- Bicara kurang jelas

Penurunan Kekuatan

Otot

Disfungsi Organ

Kaku Sendi

Gangguan Mobilitas

Fisik

Gangguan Mobilitas

Fisik


19

- Kekuatan otot:

Sebelah kiri: 1

(sedikit

kontraktilitas, tidak

ada pergerakan)

Sebelah kanan: 4

(rentang gerak

penuh dengan

gravitasi, beberapa

resistensi)

- Kemampuan

melakukan ADL:

sepenuhnya

dibantu keluarga.

2 DS:

- Keluarga

mengatakan klien

tidak mampu

makan, mandi,

memasang dan

melepas pakaian,

dan toileting

secara mandiri.

DO:

- Rambut klien

terlihat kotor dan

acak-acakan

- Badan dan pakain

kotor dan bau

- Mulut dan gigi

terlihat kotor

- Kulit kusam

- Kuku panjang dan

Gangguan mobilitas

fisik

Penurunan dan

kelemahan otot

Tidak mampu

perawatan diri secara

mandiri

Defisit Perawatan Diri

Defisit Perawatan Diri


20

tidak terawat

3. Rumusan masalah

1. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal di

tandai dengan pasien mengatakan sulit bergerak khususnya pada tubuh bagian kiri,

tampak pasien tidak mampu melakukan aktifitas sehari- hari secara mandiri, semua

aktifitas dibantu oleh keluarga.

2. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, gangguan neuromuscular,

kekuatan otot depresi ditandai dengan keadaan umum pasien yang kotor dan tidak

rapi, mukosa mulut kering, keadaan gigi dan lidah tidak terawat dan kuku pasien

yang terlihat kotor.

Diagnosa Keperawatan (prioritas)

Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal di

tandai dengan pasien mengatakan sulit bergerak khususnya pada tubuh bagian kanan,

tampak pasien tidak mampu melakukan aktifitas sehari-hari secara mandiri, semua

aktifitas dibantu oleh keluarga

4. Perencanaan

Hari/tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan

Minggu/ 11

Juni 2017

Gangguan

Mobilitas

Fisik

Tujuan dan Kriteria Hasil:

NOC: Mobility/ Pergerakan

- Klien mampu menggerakkan otot

- Klien mampu menggerakkan sendi

- Klien mampu bergerak dengan mudah

- Postur tubuh klien mampu seimbang

Rencana Tindakan Rasional

Gangguan mobilitas fisik

dengan aktivitas:

1. Bina hubungan saling

percaya dengan klien.

1. Mendekatkan diri

pada klien.


21

2. Ajarkan dan bantu

pasien dalam proses

berpindah.

3. Ajarkan dan dukung

pasien dalam latihan

ROM aktif atau pasif

untuk

mempertahankan atau

meningkatkan

kekuatan dan

ketahanan otot.

4. Instruksikan pasien

untuk

mempertahankan

kesejajaran tubuh

yang benar.

5. Kaji lingkungan

rumah terhadap

kendala mobilisasi

2. Memudahkan klien

untuk melakukan

aktivitas.

3. Meningkatkan

kekuatan dan

ketahanan otot pada

klien.

4. Mengembalikan

postur tubuh klien.

5. Mengurangi resiko

terhambatnya

moilisasi

Hari/tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan

Minggu/ 11

Juni 2017

Defisit

Perawatan

Diri

Tujuan dan Kriteria Hasil:

- Klien mampu mendemonstrasikan tehnik/

perubahan gaya hidup untuk memenuhi

kebutuhan prawatan diri.

- Klien mampu melakukan aktifitas perawatan

diri dalam tingkat kemampuan sendiri.

Rencana Tindakan Rasional

1. Monitor

kemampuan klien

dalam melakukan

perawatan diri.

2. Monitor kebutuhan

1. Untuk mengetahui

kemampuan klien

dalam melakukan

perawatan mandiri.

2. Membantu pasien


22

klien untuk alat-alat

bantu untuk

kebersihan diri,

berpakaian, berhias,

toiletting dan

makan

3. Sediakan bantuan

sampai klien

mampu secara utuh

melakukan self-

care.

dalam memenuhi

kebutuhan

seharihari

3. Membantu pasien

dalam pemenuhan

perawatan diri.

5. Implementasi

Hari/tanggal No. Dx ImplementasiKeperawatan Evaluasi (SOAP)

Selasa/ 20

Juni 2017

Gangguan

Mobilitas

Fisik

1.Membina hubungan

saling percaya kepada

klien.

2. Mengajarkan dan

mendukung klien dalam

latihan ROM aktif atau

pasif untuk

mempertahankan atau

meningkatkan kekuatan

dan ketahanan otot.

S:

Klien mengatakan sudah

mulai mampu

melakukan beberapa

latihan Range Of Motion

O:

Klien tampak sudah

mampu saat

memperagakan latihan

Range Of Motion.

A:

Masalah Sebagian

Teratasi


23

P:

Intervensi dilanjutkan

dengan memberikan

jadwal rutin melakukan

latihan Range Of

Motion.

Rabu/ 21

Juni 2017

Defisit

Perawatan

Diri

1. Mengkaji kemampuan

pasien dalam melakukan

perawatan diri.

2. Mengganti pakaian

pasien dengan pakaian

yang bersih.

3. Memberikan pujian

tentang kebersihan diri

pasien.

4. Membimbing keluarga

pasien untuk memandikan

pasien.

S:

Pasien mengatakan lebih

nyaman dan segar.

O:

Tidak tercium bau,

pakaian pasien telah

terganti, dan pasien

tampak lebih segar.

A:

- Masalah Teratasi

Sebagian

P:


dalam memberikan

pendidikan kesehatan


pada klien.


24

6. Evaluasi

Pada tahap evaluasi, penulis menggunakan tehnik evaluasi formatif yaitu

evaluasi yang dilakukan pada saat kegiatan untuk mengetahui perkembangan setiap

harinya dengan diberikannya asuhan keperawatan pada table implementasi. Penulis juga

menuliskan evaluasi sumatif yang dilakukan pada akhir kegiatan sehingga dapat dilihat

perubahan kondisi klien dan keluarga setelah memperoleh asuhan keperawatan

komunitas selama 6 hari.

Penulis juga menemukan evaluasi akhir dari pelaksanaan yang telah dilakukan

adalah kemampuan klien yang telah mampu mengkoordinir kesejajaran tubuh saat

bergerak, kemampuan klien untuk melakukan latihan ROM (Range Of Motion), dengan

hasil yang didapat dari pelaksanaan yang dilakukan, penulis menarik hasil evaluasi dari

pelaksanaan yang dilakukan adalah masalah sebagian teratasi dengan intervensi yang

harus di lanjutkan yaitu klien mampu rutin melakukan latihan Range Of Motion di

rumah dan mampu mempertahankan kesejajaran tubuh saat akan bergerak. Dengan

mampunya klien melakukan hal yang telah diajarkan oleh penulis, sangat diharapkan

tubuh bagian kiri klien tidak lagi kaku dan klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari

seperti biasa lagi.


25

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn. S dengan prioritas masalah

Gangguan kebutuhan Dasar Mobilitas Fisik maka penulis menarik kesimpulan sebagai

berikut:

A. Kesimpulan

Pada pengkajian tahap awal dari proses keperawatan ditemukan data yang menjadi

fokus dalam kebutuhan gangguan mobilitas fisik yaitu klien mengatakan tidak bisa

menggerakan anggota tubuh bagian kiri. Klien juga mengatakan sering merasa pusing

dan sebagian badan terutama bagian persendian sering merasa nyeri. Suhu tubuh 37°C,

tekanan darah: 140/100 mmHg, nadi:88 x/I, pernafasan: 27 x/I, skala nyeri: 5, Tinggi

badan: 170 cm, BB: 50 kg

Setiap masalah keperawatan yang ditemukan pada Tn. S dibuat suatu perencanaan

untuk memecahkan masalah yang disusun sesuai dengan perencanaan dan prioritas

masalah.

Implementasi yang dilakukan penulis pada Tn. S sesuai dengan rencana tindakan

yang sudah disusun sebelumnya dan disesuaikan dengan kebutuhan klien.

B. Saran

Setelah membahas dan memperlihatkan masalah-masalah yang dihadapi didalam

perawatan pasien dengan masalah Gangguan kebutuhan Mobilitas Fisik, maka penulis

dapat memberikan saran sebagai berikut:

1. Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan kepada pihak institusi pendidikan agar dapat menyediakan dan menambah

referensi terbaru, terutama mengenai buku-buku keperawatan komunitas edisi baru agar

dalam pemberian asuhan keperawatan dapat dilaksanakan secara optimal.


26

2. Bagi Petugas Kesehatan

Dalam melaksanakan pelayanan kesehatan diharapkan para petugas kesehatan dapat

lebih dekat dengan masyarakat yang tidak memungkinkan untuk meriksa kesehatan ke

pelayanan kesehatan dengan home care khususnya para lansia.

3. Bagi Keluarga Pasien

Sangat diharapkan bagi keluarga dapat menyisihkan waktu untuk mendengarkan

keluhan yang dirasakan oleh klien, keluarga juga diharapkan mampu untuk mengawasi

dan membantu setiap klien ingin melakukan aktivitas dengan cara mendampingi.


27

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, et al, (2013). Nursing InterventionsClassification (NIC). America: Elsever.

Depkes. RI., (2007). Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2007. Jakarta: Departemen

Kesehatan Indonesia.

Herdman, T, Heather, (2012). Diagnosis Keperawatan: Defenisi dan Klasifikasi 2012-

2014, Jakarta: EGC.

Hidayat, A, A, (2009). Kebutuhan Dasar Manusia, Edisi 2 Jakarta: Salemba Medika.

Moorhead et al, (2013). Nursing Outcoomes Classification (NOC) Measurement of

Health Outcomes. America: Elsever.

Muttaqin, Arif, (2008), Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

Persarafan. Jakarta: Selemba Medika.

Nurjannah, I. (2012) (3rd Ed). ISDA Intan’s Screening Diagnoses Assesment.

Yogyakarta: Mocomedia.

Potter & Perry. (2005). Buku Ajar Fundhamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan

Buku Kedokteran, Edisi 4, Jakarta: EGC.


LAMPIRAN

Asuhan Keperawatan Kasus

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 74 tahun

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Agama : Kristen

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : Pensiun Pegawai Negeri Sipil

Alamat : Jl. Bilal No. 8 Lingkungan 1 Kelurahan Sari Rejo

Medan Polonia

Tanggal Pengkajian : 11 Juni 2017

Diagnosa Medis : Stroke

Genogram :

Keterangan :


1. : Klien

2. : Laki-laki

3. : Perempuan

4. : Anggota keluarga Yang Meninggal

5. : Garis Hubungan Keluarga Yang Tinggal Serumah

II. KELUHAN UTAMA

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan tidak bisa menggerakkan

anggota tubuh bagian kiri. Klien juga mengatakan bahwa ia sering merasa kebas

dibagian ekstremitas, seperti kesemutan, nyeri dibagian ekstremitas, klien juga

memiliki riwayat hipertensi.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative

1. Apa Penyebabnya

Sebelum terkena stroke klien mengalami hipertensi, dengan TD 200/130 mmHg,

yang mengakibatkan klien sering mengalami nyeri dibagian kepala, hingga

akhirnya klien mengalami stroke.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan:

Klien tiap pagi hari berjemur sekitar 1 jam sehari. Klien juga rajin dalam

melakukan latihan rentang gerak yang sudah diajarkan tenaga kesehatan

sebelumnya. Klien mempunyai keyakinan bahwa penyakit yang dideritanya akan

sembuh.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana Dirasakan

Disaat nyeri klien mengatakan perasaannya tidak menentu.

2. Bagaimana Dilihat

Klien tidak tampak menahan rasa sakit, kelihatan rileks dengan ekspresi wajah

datar.


C. Region

1. Dimana lokasinya

Lokasi nyeri berada dibagian ekstremitas sinistra.

2. Apakah menyebar

Nyeri menyebar.

D. Severity

Keadaan ini tampak mengganggu aktivitas klien, hampir semua aktivitas klien

dilakukan anggota keluarga. Skala nyeri yang dialami klien adalah 3 (0-10).

E. Time

Nyeri terasa saat klien bangun tidur dipagi hari. Nyeri tidak berlangsung lama

dan kadang kala hilang dalam jangka waktu yang singkat.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang Pernah Dialami

± 3 tahun yang lalu, klien memiliki riwayat jatuh tiba-tiba dan tak sadarkan diri.

Klien juga memiliki riwayat penyakit hipertensi.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Klien mengatakan mengonsumsi obat hipertensi yaitu obat Amlodiphin.

C. Pernah dirawat/dioperasi

Klien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit.

D. Lama dirawat

Pada tahun 2014 di RS St. Elisabeth selama ± 15 hari, pada tahun 2016 di RS St.

Elisabeth selama ± 7 hari, dan 6 bulan yang lalu di RS St. Elisabeth selama ± 20

hari.

E. Alergi


Klien mengatakan tidak memiliki alergi obat.

F. Imunisasi

Klien mengatakan tidak mengetahui apakah sudah diimunisasi apa tidak.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang Tua

Klien mengatakan salah satu orang tuanya memiliki penyakit hipertensi.

B. Saudara Kandung

Klien mengatakan saudara kandungnya memiliki penyakit hipertensi yang di

turunkan oleh salah satu orang tuanya.

C. Penyakit Keturunan yang Ada

Klien mengatakan memiliki penyakit keturunan yaitu hipertensi.

D. Anggota Keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Klien mengatakan tidak memiliki keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

E. Anggota Keluarga yang Meninggal

Tidak ada

F. Penyebab Meninggal

Tidak ada

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi Klien Tentang Penyakitnya

Klien mengatakan ingin sembuh penyakit yang dideritanya.

B. Konsep Diri

Gambaran diri: klien mengatakan tidak menyukai bagian kaki semenjak klien

mengalami penyakitnya karena tidak bisa melakukan aktivitas normal seperti

biasanya.


Ideal diri: klien mengatakan ingin sekali sembuh dari penyakitnya karena klien

ingin beraktivitas seperti biasa dan berkumpul dengan anak-anaknya untuk

mengahabiskan sisa hidupnya.

Harga diri: Klien merasa malu karena aktivitasnya harus selalu dibantu oleh

anaknya.

Peran Diri: klien sebagai kepala keluarga dalam keluarganya dengan memiliki 5

orang anak dan seorang istri.

Identitas: klien mengatakan klien adalah seorang orang tua yang berperan

menjadi seorang ayah dengan memiliki 5 orang anak.

C. Keadaan Emosi:

Keadaan emosional klien cukup baik namun sering diam ketika di ajak

berbincang.

D. Hubungan Sosial:

1. Orang yang berarti: klien mengatakan orang yang berarti dalam hidup klien

adalah anak-anaknya.

2. Hubungan dengan keluarga: klien mengatakan memiliki hubungan yang baik

dengan anggota keluarganya

3. Hubungan dengan orang lain: klien mengatakan hubungan dengan para tetangga

baik, tetangga banyak yang berkunjung untuk melihat keadaan klien yang

sedang jatuh sakit.

4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien mengatakan sulit

berkomunikasi dengan jelas saat berbicara dengan orang lain.

E. Spritual

1. Nilai dan keyakinan: klien mengatakan agama yang dianut adalah agama kristen,

klien juga mengatakan selalu mempercayai agama yang klien anut sejak kecil.


2. Kegiatan ibadah: klien tidak lagi beribadah ke gereja karena keterbatasan dalam

gerak, klien hanya beribadah dari rumah saja.

VII. STATUS MENTAL

1. Tingkat Kesadaran : klien tampak sadar penuh (compos

mentis)

2. Penampilan : klien tampak rapi

3. Alam Perasaan : klien tampak lesu

4. Pembicaraan : klien tampak sulit dalam berbicara

5. Interaksi selama wawancara : selama wawancara kontak mata kurang

6. Proses Pikir : selama interaksi saat pengkajian klien

lebih banyak diam

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Klien memiliki tingkat kesadaran penuh (compos

mentis), klien tampak lemah, dan tenang.

B. Tanda-Tanda Vital:

1. Suhu tubuh : 37°C

2. Tekanan darah : 140/100 mmHg

3. Nadi : 88 x/i

4. Pernafasan : 27 x/i

5. Skala nyeri : 3

6. TB : 170 cm

7. BB : 50 kg

C. Pemeriksaan Head To Toe

1. Kepala dan rambut :


Bentuk : bentuk kepala simateris

Ubun-ubun : klien memiliki 1 ubun-ubun

Kulit kepala : kulit kepala klien bersih dan berwarna sawo matang

2. Rambut :

Penyebaran dan keadaan rambut: rambut klien tampak tidak lebat dan

penyebarannya merata.

Bau : rambut klien tidak ditemukan adanya bau.

Warna kulit : warna kulit klien tampak berwarna sawo matang

3. Wajah :

Warna kulit : warna kulit klien tampak berwarna sawo matang

Struktur wajah : klien tampak memiliki struktur wajah yang oval atau bulat.

4. Mata :

Kelengkapan mata dan kesimetrisan : klien memiliki dua buah bola mata

lengkap yang simatris.

Palpebra : tidak ditemukan adanya kelainan

Konjungtiva dan sclera : tampah merah muda

Pupil : reaksi terhadap cahaya lambat

Kornea dan iris : ditemukan adanya lingkaran abu-abu di

pinggirian kornea.

Visus : tidak dilakukan pemeriksaan

Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan

5. Hidung :

Tulang hidung dan posisi septum nasi: tidak ada tampak kelainan pada tulang

hidung dan letaknya di medical.


Lubang hidung : normal dan simetris

Cuping hidung : normal dan tidak ada kelainan

6. Telinga :

Bentuk telinga : simetris kanan dan kiri

Ukuran telinga : ukuran telinga normal simetris kanan dan kiri.

Lubang telinga : tidak ditemukan adanya kelainan pada lubang

telinga, tidak ditemukan adanya serumen pada lubang telinga.

Ketajaman pendengaran : klien tidak dapat mendengarkan dengan baik,

tampak harus berbicara dengan pengulangan.

7. Mulut dan Faring :

Keadaan bibir : bibir klien tampak kering

Keadaan gusi dan gigi : gusi dan gigi terlihat kurang bersih

Keadaan lidah : lidah tampak bersih

Orofaring : tidak ditemukan adanya kelainan.

8. Leher:

Posisi trachea : posisi trachea normal di bagian medical

Thyroid : tidak ditemukan adanya pembengkakan pada thyroid

Suara : terdengar suara klien normal

Kelenjar limfe : tidak ditemukan adanya pembengkakan pada kelenjar

limfe klien.

Vena jugularis : tidak ditemukan adanya kelainan pada peradaan vena

jugularis.

Denyut nadi karotis : denyut nadi teraba

9. Pemeriksaan Integument:


Kebersihan : klien tampak kurang bersih

Kehangatan : suhu tubuh klien dalam keadaan normal

Warna : kulit berwarna sawo matang

Turgor : kembali < 2 detik

Kelembaban : kulit tampak kering

Kelainan pada kulit : tidak ditemukan adanya kelainan pada kulit.

10. Pemeriksaan thorax/ dada

- Inspeksi thoraks

Thoraks normal, simetris, tidak ada kelainan bentuk.

- Pernapasan

Frekuensi pernapasan 20x/menit, irama regular, napas dangkal

- Tanda sulit bernapas

Tidak ada kesulitan bernapas, tidak tampak pernapasan cuping hidung,

napas dangkal, pasien merasa sesak

11. Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara:-

- Perkusi:-

- Auskultasi:-

12. Pemeriksaan jantung

- Inspeksi:-

- Palpasi:-

- Perkusi:-

- Auskultasi:-

13. Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi


Abdomen terlihat normal, tidak ada ascites

- Auskultasi

Terdengar suara peristaltik normal

- Palpasi

Tidak ada nyeri saat ditekan pada bagian kanan dan kiri, tidak ada distensi.

- Perkusi:-

14. Pemeriksaan muskuloskletal

Kekuatan otot ekstremitas bagian kanan 4, bagian kiri 1, tidak simetris kanan

dan kiri

15. Pemeriksaan motorik

Fungsi motorik terganggu

16. Pemeriksaan sensorik

Fungsi sensorik terganggu, tidak dapat mengidentifikasi sentuhan dengan baik.

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola makan dan minum:

Frekuensi makan : klien mengatakan makan 3 x sehari dengan porsi sedikit.

Nafsu/ selera makan : klien mengatakan selalu selera untuk makan

Nyeri ulut hati : klien mengatakan tidak adanya merasakan sakit di ulu

hati

Alergi : klien mengatakan adanya alergi jika mengonsumsi

udang

Mual dan muntah : klien mengatakan tidak ada mengalami mual dan muntah

saat makan


Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah): klien mengatakan

mengalami kesulitan untuk mengunyah, sehingga klien jika ingin makan,

makanan yang akan dikonsumsi di giling hingga halus.

2. Perawatan diri/personal hygiene:

Kebersihan tubuh: klien tampak bersih

Kebersihan gigi dan mulut: gigi dan mulut klien tampak kurang bersih, terlihat

banyak sisa makanan yang terselip di gigi klien.

Kebersihan kuku kaki dan tangan: kebersihan kuku kaki dan tangan klien

tampak kotor, ada terlihat kotoran berwarna hitam di ujung-ujung kuku.

3. Pola Kegiatan/ Aktivitas

Aktivitas klien untuk makan, mandi, eliminasi, ganti pakaian dilakukan dengan

bantuan istri dan anak-anaknya. Aktivitas klien untuk ibadah tidak pernah

terjalankan lagi karena keterbatasan gerak.

4. Pola Eliminasi

1. BAB:

Pola BAB : Klien mengatakan 1 hari sekali untuk BAB

Karakter feses: klien mengatakan feses berbentuk keras

Riwayat perdarahan: klien mengatakan tidak pernah mengalami perdarahan

BAB terakhir : 10 Juni 2017

Diare: klien mengatakan tidak mengalami diare

Penggunaan Laksatif: klien mengatakan tidak menggunakan laksatif.

2. BAK:

Pola BAK : Klien mengatakan pola BAK sering tidak ada

hambatan


Karakter urine : Klien mengatakan warna dari urine adalah

kuning bening

Nyeri BAK : Klien mengatakan tidak merasakan adanya nyeri

Riwayat penyakit ginjal : Klien mengatakan tidak ada mengalami penyakit

ginjal.

Penggunaan diuretic : Klien mengatakan tidak menggunakan

diuretic

5. Mekanisme Koping

1. Adaptif : mampu menyelesaikan masalah


CATATAN PERKEMBANGAN

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No. Dx Hari/ta

nggal

Pukul Tindakan

Keperawatan

Evaluasi

Gangguan

mobilitas

fisik

Senin/

19 Juni

2017

09.00

WIB

1.Membina hubungan


klien.

2. Menginstruksikan

klien untuk

mempertahankan

kesejajaran tubuh

yang benar

3. Mengajarkan dan

membantu klien

dalam proses

berpindah tempat

S:

Klien mengatakan

belum mampu

menyeimbangkan

tubuh saat akan

berpindah tempat.

O:

Klien tampak secara

perlahan-lahan saat

akan melakukan

aktivitas.

A:

Masalah Belum

Teratasi

P:


dalam pengarahan

untuk mempertahankan

kesejajaran tubuh

dalam proses berpindah

tempat.


Selasa/

20 Juni

2017

09.00

WIB

1.Membina hubungan


klien.

2. Mengajarkan dan

mendukung klien

dalam latihan ROM

aktif atau pasif untuk

mempertahankan atau

meningkatkan

kekuatan dan

ketahanan otot.

S:

Klien mengatakan

sudah mulai mampu

melakukan beberapa

latihan Range Of

Motion

O:

Klien tampak sudah

mampu saat

memperagakan latihan

Range Of Motion.

A:

Masalah Sebagian

Teratasi

P:


dengan memberikan

jadwal rutin melakukan

latihan Range Of

Motion.

Defisit

Perawatan

Diri

Rabu/

21 Juni

2017

09.30

WIB

1. Mengkaji

kemampuan pasien

dalam melakukan

perawatan diri.

2. Mengganti pakaian

pasien dengan

pakaian yang bersih.

S:

Pasien mengatakan

lebih nyaman dan

segar.

O:


3. Memberikan

pujian tentang

kebersihan diri

pasien.

4. Membimbing

keluarga pasien untuk

memandikan pasien.

Tidak tercium bau,

pakaian pasien telah

terganti, dan pasien

tampak lebih segar.

A:

- Masalah Teratasi

Sebagian

P:


dalam memberikan

pendidikan kesehatan


pada klien.


Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan Prioritas Masalah ...

Documents

Transcript of Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan Prioritas Masalah ...