ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN PNEUMONIA + CHF DI RSUP CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA

Oleh: Sunadi (Residensi Sp.Kmb)

A. PENGKAJIANI. Identitas Pasien

Nama : Ny. LUmur : 64 tahunJenis kelamin : PerempuanAgama : KristenAlamat : Jl. Kp. Cabang – Karang Asih Cikarang BekasiSuku : Medan Pekerjaan : Pensiunan Guru SMPMrs : 14-12-2005 Jam : 12.41Pengkajian : 22 - 12 – 2005 jam : 09.00 Regester : 296 97 63Diagnosa masuk : CHF + Pneumonia

II. Riwayat penyakit sekarang Alasan utama MRS : Kelauarga mengatakan bahwa kesadaran klien menurun ( tidur terus )

Keluhan utama :2 minggu sebelum MRS klien mengatakan lemas, nafsu makan menurun, batuk keluar dahak terutama malam hari. 2 hari kemudian oleh anaknya di bawah ke Jakarta karena di Medan sendirian. Setelah di Jakarta klien tidur terus, maka oleh anaknya klien di bawah ke RSCM.

III. Riwayat penyakit dahulu Sekitar 5 tahun yang lalu klien menderita hipertensi dengan control tidak teratur. 1 tahun yang lalu klien mengalamai kecelakaan dari mobil ( terlempar ) dan dirawat di RS tarutung ( Sum sel ). Sejak itu klien berjalan dengan bantuan tongkat selama 2 tahun . Tidak ada riwayat DM, TBC.

IV. Riwayat penyakit keluarga Pada keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, DM, paru atau jantung. Suami meninggal karena kecelakaan.

1

V. Pola-pola fungsi kesehatan1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Kebiasaan merokok , penggunaan obat bebas , ketergantungan terhadap bahan kimia , jamu , Olah raga/gerak badan .

2. Pola nutrisi dan metabolismeSebelum MRS klien makan 3 x sehari dengan porsi cukup, saat MRS pemenuhan nutrisi Diit jantung III dengan 1700 kal, minum 1000 cc/24 jam, kesulitan menelan tidak ada, keadaan yang mengganggu nutrisi tidak ada, status gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh: postur tubuh kurus, keadaan rambut bersih. BB 40 Kg, TB 155 cm.

3. Pola eliminasiBAB BAKFrekuensi : 1 x/3 hari Frekuensi : kateterWarna dan bau : dbn Warna dan bau : dbnKonsistensi : dbn Keluhan : tidak adaKeluhan : tidak ada

4. Pola tidur dan istirahatTidur IstirahatFrekuensi : 2x/sehari frekuensi : 4 – 6 x/hariJam tidur siang : 2-3 jam keluhan : tidak adaJam tidur malam : 5-6 jam/hariKeluhan : tidak ada

5. Pola aktivitasKlien setelah pensiun menjadi guru hanya istirahat di rumah saja, tidak ada kegiatan sehari – hari karena kurang sosialisasi ( sebelum pensiun klien sibuk dengan pekerjaannya ) sehingga sejak pensiun klien kurang terbiasa.

VI. Pola sensori dan kognitifSensori : Daya penciuman, daya rasa, daya raba, daya pendengaran baik.

Kognitif : Proses berfikir, isi pikiran, daya ingat baik.

VII. Pola penanggulangan stressPenyebab stress, mekanisme terhadap stress, adaptasi terhadap stress, Pertahanan diri sementara biasanya klien meminta bantuan pada anak laki-lakinya yang tinggal serumah.

2

Pemeriksaan fisik1. Status kesehatan umum

Keadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara bicara jelas, tekanan darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 367◦C, pernapasan 20X/menit, nadi 110X/menit, reguler

2. Sistem integumentTidak tampak pucat, permukaan kulit baik, tekstur baik, rambut tipis dan bersih , tidak botak, perubahan warna kulit tidak ada, warna rambut hitam campur putih.

3. KepalaNormo cephalic, simetris, nyeri kepala tidak ada.

4. MukaSimetris, odema , otot muka dan rahang kekuatan normal, sianosis tidak ada

5. MataAlis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (-), pupil isokor sclera tidak ikterus (-), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan menurun.

6. TelingaSecret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal, pendengaran menurun.

7. HidungDeformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada.

8. Mulut dan faringBau mulut , stomatitis (-), gigi banyak yang hilang, lidah merah merah mudah, kelainan lidah tidak ada.

9. LeherSimetris, kaku kuduk tidak ada, pembesaran vena jugularis 5 + 0 cm H2O

10. ThoraksParu

Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi resonan, rhonchi +/+ pada basal paru, wheezing -/-, vocal fremitus kuat dan simitris.

3

11. JantungBatas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi s1 dan s2 tunggal, gallop (-), mumur (-). capillary refill 2 – 3 detik .

12. AbdomenBising usus +, tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada, perabaan massa tidak ada, pembesaran hepar tidak ada .

13. Inguinal-Genitalia-Anus Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembulu limfe tidak ada., tidak ada hemoroid.

14. EkstrimitasAkral hangat, edema -/-, kekuatan 3/3, gerak yang tidak disadari -/-, atropi -/-, capillary refill 3 detik.

15. Tulang belakangTidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.

XI. Pemeriksaan penunjang Tanggal : 14 – 12 – 2005 Hb : 10.5 Hematokrit : 31

Leukosit : 8.300Trombosit : 156.000MCV : 83MCH : 38MCHC : 34Diff Count : -/1/1/65/33/-/23Urien PH : 7.442Ureum : 32Kreatinin : 0,6SGOT : 3SGPT : 20Na : 44Kalium : 3.1Cl : 0.5AGD :- PCO2 : 38- PO2 : 136.7- HCO3 : 25,5- O2 Sat : 99.2

4

RadiologiTanggal :14-12-2005 Hasil/kesan : CTR > 50 % ( kardiomegali )

ECGTanggal : 19-12-2005Hasil/kesan : irama sinus,axis normal, HR : 110, S (v1) + R (v6) > 35 mm, R/S (v1) < 1, interval ST 0.12, ST elevasi tidak ada, ST Depresi tidak ada, RBBB/LBBB tidak ada. Kesimpulan hiperteropi ventrikel kanan.

I. II. Terapi

Obat-obatan.• O2 : 2 liter/menit• Cefriaxon : 1 x 1 gram• Captopril : 1 x6.25 mg• KSR : 2x1• Lasix : 1 x 2 amp• Ascardia : 1x 80 mg

DietDiet Jantung III ( 1700 kal )

5

B. Diagnosa, Intervensi, Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

NO Data Kreteria evaluasi Nursing intervensi Implementasi Evaluasi22-12 -2005 23-12 -2005 22-12-2005 23-12 -2005

1 Infektifnya bersihan jalan nafas b.d ketidakmampuan membersihkan jalan nafas.S: Sesak nafas, klien mengatakan tidak mampu mengeluarkan dahak.

O : suara ronchi +/+ pada basal paru, wheezing (-), sianosis (-), orthopnea (-), sputum (-),tekanan darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 365◦C, pernapasan 24 X/menit, nadi 110X/menit, reguler.

Jalan nafas paten, suara nafas bersih Klien mampu mengeluarkan sputum secara aktif.Nilai AGD dalam batas normal.Sianosis (-), dispnea (-)Tanda vital dalam batas normal.

- Kaji efektifitas terapi O2,- Auskultasi paru anterior

dan posterior terhadap penurunan ventilasi dan suara tambahan.

- Jelaskan kegunaan alat terapi O2.

- Informasikan terhadap klien dan keluarga untuk tidak merokok dalam ruangan.

- Intruksikan klien untuk batuk efektif , teknik nafas dalam, untuk meningkatkan pengeluaran secret.

- Ajarkan pada klien dan keluarga tentang perubahan karakteristik sputum : warna, karakteristik.

- Kolaboratif :• Pemberian O2• Pemeriksaan AGD• Pemberian antibiotik

Menjelaskan tentang suara paru pada pasien.Mengauskultasi suara paru : ronchi +/+ pada basal paruMenginformasikan kepada keluarga untuk tidaka merokok dalam ruangan.Melatih nafas.Mengukur tanda vital : (-),tekanan darah 130/80 mmHg, suhu tubuh 367◦C, pernapasan 22 X/menit, nadi 110X/menit, regularMemberikan O2 2lt/mnt.Menyuntikan

Menjelaskan tentang suara paru pada pasien.Menjelaskan tentang tujuan terapi oksigenMengauskultasi suara paru : ronchi +/+ pada basal paruMelatih nafas.Melatih batuk efektifMengukur tanda vital : (-),tekanan darah 130/80 mmHg, suhu tubuh 365◦C, pernapasan 20 X/menit, nadi 110X/menit,

S :- Sesak nafas, klien mengatakan tidak mampu mengeluarkan dahak.

O : - suara ronchi +/+ pada basal paru, wheezing (-), sianosis (-), orthopnea (-), sputum (-),tekanan darah 130/80 mmHg, suhu tubuh 367◦C, pernapasan 22 X/menit, nadi 110X/menit, reguler.

A:Masalah belum teratasi

P :

S :- Sesak nafas, klien berkurang mengatakan mampu mengeluarkan dahak.

O : - suara ronchi -/- pada basal paru, wheezing (-), sianosis (-), orthopnea (-), sputum (-),tekanan darah 130/80 mmHg, suhu tubuh 367◦C, pernapasan 22 X/menit, nadi 110X/menit, reguler.

A:Masalah teratasi

6

cefriaxon 1 gr iv.

regularMemberikan O2 2lt/mnt.Menyuntikan cefriaxon 1 gr iv.

Lanjutkan intervensi semua

P :Hentikan intervensi

2 Intoleransi aktivitas releted to penurunan asupan nutrisi.S :

pasien sesak nafas, tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari

O :kekuatan otot masing2 ekstrimitas 3tekanan darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 365◦C, pernapasan 24 X/menit, nadi 110X/menit, reguler.

klien mampu mendemontrasikan aktivitas dan self care.Tanda vital dalam batas normal.Keseimbangan antara aktivitas dan istirahat.Kline mampu mengidentifikasikan aktivitas yang sesuai kemampuannya.

- Kaji respon emosional, social, dan spiritual

- Evaluasi motivasi klien terhadap peningkatan aktivitas.

- Tentukan penyebab kelelahan

- Monitor respon kadiorespiratory terhadap aktivitas.

- Monitor intake nutrisi.- Intruksikan teknik

relaksasi selama aktivitas.

mengkaji respon emosional klien.Motivasi klien terhadap aktivitas baik.Mengukur tanda vital T : 130/90, HR : 110/mnt reguler, RR 22/mnt setelah aktivitas jalan keluar ruangan : Intake ½ piring/makan.Mengajarkan nafas panjang.Menganjurkan makan sedikit-demi sedikitMenjelaskan tentang kegunaan nutrisi.

mengkaji respon emosional klienMengukur TTV : T : 130/90, HR : 110/mnt reguler, RR 20/mnt.Motivasi klien terhadap aktivitas baik.Mengukur tanda vital setelah aktivitas jalan keluar ruangan : Intake ½ piring/makan.Mengajarkan nafas panjang

Spasien sesak nafas,tidak lelah, capek.

O :. kekuatan otot masing2 ekstrimitas 3.Mengukur tanda vital T : 120/90, HR : 116/mnt reguler, RR 22/mnt

A :Masalah teratasi sebagian

P :Lanjutkan intervensi

Spasien tidak sesak nafas, tidak lelah, capek, dapat beraktivitas sendiri

O :

Mengukur TTV : T : 120/90, HR : 110/mnt reguler, RR 20/mnt., pernapasan 22 X/menit, nadi 110 X/menit, ireguler. kekuatan otot masing2 ekstrimitas 4.

A :Masalah teratasi

P :

7

Hb : 10,5 Hentikan intervensi

8

9