ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. SDENGAN TUBERKULOSIS PARU

DI RUANG ANGGREK RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN BELITUNG

I. PENGKAJIAN Ruang : AnggrekTanggal Masuk : 3 Mei 2010Jam Masuk : 02.30 WIB No.Medikal Record : 068302Diagnosis Medis : Tuberkulosis Paru (TB)1. Identitas klien dan penanggung jawab

a. Identitas klienNama : Tn. SUmur : 72 tahunJenis kelamin : Laki-lakiPendidikan : SDPekerjaan : Buruh HarianSuku/Bangsa : Melayu/IndonesiaTanggal pengkajian: 3 Mei 2010Jam Pengkajian : 08.30 WIBAlamat : Air Pelempang Timur RT 041/012

b. Identitas penanggung jawabNama : Ny. JUmur : 48 tahunJenis kelamin : PerempuanAgama : IslamPendidikan : SMPPekerjaan : Ibu Rumah TanggaHubungan dengan klien : AnakAlamat : Air Pelempang Timur RT 041/012

2. Keluhan saat ini : Sesak3. Riwayat kesehatan

P: Klien mengatakan nafasnya terasa sesak disertai batuk, sesak dan batuk bertambah apabila klien berbaring terlentang dan melakukan aktivitas berat, sesak dan batuk berkurang apabila klien beristirahat dan minum air hangat kuku.

Q: Klien mengatakan pada saat sesak dan batuk dadanya terasa nyeri dan seperti di tusuk-tusuk.

Lampiran

R: Klien mengatakan pada saat batuk dan sesak dadanya terasa nyeri di sebelah kiri.

S: Jika batuk muncul, klien hanya beristirahat, berbaring ditempat tidur dan tidak bisa melakukan aktifitas.

T: Sesak dan batuk terjadi pada saat malam hari, pagi hari dan bila klien melakukan aktivitas berlebihan.

4. Riwayat kesehatan masa laluKlien pernah dirawat di Ruang Anggrek dengan keluhan dan penyakit yang sama 9 bulan yang lalu dengan hasil BTA (+) dan hasil rontgen yang menunjukkan bahwa klien menderita TB Paru. Dan pada saat ini klien tidak menjalani terapi OAT dikarenakan pengobatan yang terputus.

5. Riwayat kesehatan keluargaKlien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama seperti klien.

Genogram:

Keterangan:: Klien: Perempuan: Laki-laki: Tinggal serumah: Meninggal

6. Pemeriksaan fisika. Keadaan umum : Lemahb. Kesadaran : Compos Mentis

c. Tanda-tanda vital- Suhu : 37OC- Denyut nadi : 80 x/menit- Pernapasan : 30 x/menit- Tekanan darah : 110/70 mmHg- BB sebelum sakit : 52 kg- BB setelah sakit : 50,5 kg- Tinggi badan : 165 cm

d. Kepala Rambut

- Distribusi rambut : Merata- Warna : Putih (Uban)- Kebersihan : Bersih- Lesi : Tidak Ada- Masalah : Tidak Ada

Mata- Bentuk : Simetris- Sklera : Tidak Ikterus- Konjungtiva : Tidak anemis- Reaksi pupil : Isokor 3m/3m- Pergerakan bola mata : Simetris- Penglihatan : 3/60- Masalah : Klien bisa membaca dengan jarak

30cm dengan menggunakan kaca mata dan jika tidak menggunakan kaca mata penglihatan klien kabur dan tidak bisa melihat jauh sekitar 3 m

Hidung- Bentuk : Simetris- Sekresi : Tidak Ada- Pembengkakan : Tidak Ada- Kebersihan : Cukup bersih- Pernapasan cuping hidung : Tidak ada- Kelainan : Tidak ada

Mulut a. Bibir

- Warna : Pucat - Bentuk : Simetris

- Kelembaban : Cukup lembab- Masalah : Tidak ada

b. Gigi- Caries : Tidak ada (gigi ompong)- Warna : -- Gigi palsu : Tidak ada- Kebersihan : Cukup bersih

Telinga- Bentuk : Simetris- Serumen : Ada sedikit- Pendengaran : Normal- Kebersihan : Cukup bersih

Leher- Bentuk : Simetris- Pembesaran kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran- Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran- Peninggian vega jugularis : Tidak ada pembesaran

e. ThorakDada - Bentuk : Simetris- Retraksi intercostal : Tidak ada- Palpasi : Tidak teraba kelainan- Perkusi : Sonor

f. Jantung- Bunyi jantung : Murni reguler

g. Paru- Suara paru : Ronchi +/+, Wheezing -/-- Ekspirasi/inspirasi : 1 : 1

h. Abdomen- Bentuk : Cekung- Kulit : Kurang elastis- Benjolan : Tidak ada- Nyeri tekan : Tidak ada- Bising usus : 10x/menit- Turgor kulit abdomen : Kurang elastis- Kelainan : Tidak ada

i. Genetalia- Bentuk : Utuh - Radang/infeksi : Tidak ada- Pembengkakan skrotum: Tidak ada

- Rektum : Ada, Tidak ada kelaiananj. Anus

- Haemoroid : Tidak ada- Defekasi : Ada- Flatus : Ada

k. Ekstremitas Ekstremitas atas

- Bentuk : Simetris, tidak terjadi atropi- Sensasi : Dapat merasakan sensasi hangat dan tajam- Pergerakan : Bebas dengan tangan sebelah kiri klien terpasang IVFD RL- Kelainan : Tidak ada

Ektremitas bawah- Bentuk : Simetris- Sensasi : Dapat merasakan sensasi hangat dan tajam- Refleks babinski : Ada- Varises : Tidak ada- Kelainan : Tidak ada

l. Kulit- Warna : Tidak anemis - Turgor : Kurang elastis- Pucat : Tidak ada- Ikterus : Tidak ada- Lesi : Tidak ada- Edema : Tidak ada- Tekstur : Keriput- Kelainan : Tidak ada

7. Riwayat psikososial:Selama dirawat, wajah klien tampak cemas, klien selalu bertanya apakah penyakit yang dideritanya akan segera sembuh.

8. Riwayat kesehatan spiritual: Klien beragama Islam dan klien berdoa agar penyakit yang dideritanya dapat sembuh dengan segera, klien menganggap bahwa penyakit yang dideritanya merupakan bagian dari cobaan dalam hidupnya.

9. Pola aktivitas sehari-hari

No Aktivitas Di rumah Di rumah sakit1. Makan

- Frekuensi - Jumlah- Diet- Pantang makan- Makanan tambahan- Masalah Minum- Frekuensi - Jumlah- Pantang minum- Jenis minum- Masalah

3 x/hari3 porsi/hariMakan biasa

Tidak adaKue-kue

Tidak ada

9-10 gelas 2300 cc/hari

Tidak adaAir putih, teh

Tidak ada

3 x/hari3 porsi/hari

Makan lunakTidak adaKue-kue

Tidak ada

9-10 gelas 2300 cc/hari

Tidak adaAir putihTidak ada

2 a. BAB- Frekuensi- Konsistensi- Bau- Warna- Kesulitan b. BAK- Frekuensi- Warna- Jumlah- Kesulitan

1 x/hariLunakKhas

KuningTidak ada

5-6 x/hariKuning

1400 cc/hariTidak ada

1 x/hariLunakKhas

KuningTidak ada

5-6 x/hariKuning

1400 cc/hariTidak ada

3 Pola tidur- Tidur malam jam- Tidur siang jam- Kesulitan tidur

Masalah

22.00--03.00 Tidak pernah

Klien mengatakan

sulit untuk tidur karena batuk 1 minggu yang

lalu dan sampai saat iniKesulitan untuk

tidur

22.00--03.00Tidak pernah

Klien mengatakan

sulit untuk tidur karena batuk 1 minggu yang

lalu dan sampai saat iniKesulitan untuk

tidur4 Data personal hygine

- Mandi 2 x/hari 1x/hari (Di lap saja)

- Kuku- Rambut- Cuci rambut

- Sikat gigi- Masalah

Pendek bersihCukup bersih

2 x/hari

2 x/hariTidak ada

Pendek bersihCukup bersih

1x/hari (Di lap saja)

1x/hariTidak ada

10. Pemeriksaan PenunjangTidak ada pemeriksaan penunjang.- Terapi : 3 Mei 2010

IVFD RL gtt 20 x/menitCefotaxim 1 gr/IV/12 jamRanitidin 1A/IV/12 jamNeurosanbe 1A/ hariAmbroxol 20mg 3 x 1sdmAlfrazolam 1 x 1/ hariOksigen 3-4 liter/menit

II. ANALISIS DATA ( Tanggal 3 Mei 2010)NO DATA ETIOLOGI MASALAH1. Data subjektif:

- Klien mengatakan dada Mycobakterium TB. Paru

Tidak efektifnya

terasa nyeri pada waktu batuk

- Klien mengatakan merasa ada sumbatan ditenggorokan

- Klien mengatakan letih sewaktu bernapas Data objektif:- Batuk (+)- Sesak napas- Bunyi napas tidak normal

(Ronkhi +)- Tanda-tanda vital: Denyut

nadi: 80 x/menit, pernapasan: 30 x/menit, Tekanan darah: 110/70 mmHg

- Klien gelisah- O2 terpasang 1-2

liter/menit- Klien sulit tidur- Warna sputum hiju

Tuberkel penebalan membran paru

Difusi oksgen terganggu

Intake O2 berkurang, kadar

CO2 meningkat

Merangsang SSP napas untuk meningkatkan

ventilasi dan menaikkan frekuensi napas

Napas cepat dan dangkal

Proses peradangan

Sekresi mukus

Membentuk sputum

Menghambat jalan napas

Tidak efektifnya bersihan

jalan nafas

bersihan jalan napas

2. Data subjektif:- Klien mengeluh sesak - Klien mengeluh letih saat

bernafasData objektif:- Adanya sesak- Rhonchi +/+ - Inspirasi/Ekspirasi = 1 : 1- O2 terpasang 1 liter/menit- Adanya retraksi dinding

dada

Basil TBC terinhalasi melalui droplet masuk ke

saluran pernapasan

Respon imunitas dalam paru-paru, melibatkan

makrofag yang diaktifkan oleh limposit

Membentuk jaringan

fibrosa

Dinding sekitar lesi organ jaringan fibrosa (tuberkel) merupakan proses protektif terhadap penyebaran basil

Pola nafas tidak efektif

Tuberkulosis Paru. Bila proses ini tidak berhasil, Tuberkulosis Paru akan

menyebar ke seluruh paru

Menyebabkan area fibrosis dan mengurangi jumlah

total jaringan yang berfungsi

Penurunan fungsi Paru

Pola nafas tidak efektif

3. Data subjektif:- Klien mengatakan sulit

untuk tidur- Klien mengatakan sering

terbangun pada saat batukData objektif:- Klien tampak lesu- Keadaan umum lemah- Klien tampak berbaring

saja- Adanya batuk - Klien tidur 3--4 jam

sehari

Produksi sputum meningkat

Mediator proses inflamasi

Proses infeksi

Sekresi sputum irreguler yang tidak terkontrol

Rangsangan batuk

meningkat

Batuk produktif

Gangguan istirahat dan tidur

Gangguan istirahat dan tidur.

III. DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH ( Tanggal 3 Mei 2010 )

1. Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret.

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan fungsi paru3. Gangguan istirahat dan tidur berhubungan dengan adanya batuk.

IV. PERENCANAAN ( Tanggal 3 Mei 2010 )Nama : Tn.SUmur : 72 tahunRuang : AnggrekNo Diagnosis Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional 1. Tidak

efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret

Tujuan jangka panjang:Bersihan jalan nafas efektifTujuan jangka pendek:Dalam waktu 1-2 jam bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria :- Jalan napas

kembali efektif

- Ronchi (-)- Sesak napas

klien berkurang

- Frekuensi bernapas kembali normal (16-20 x/menit)

- Atur posisi tidur klien pada posisi semi fowler/ setengah duduk

- Pantau fungsi pernapasan contoh: Bunyi napas kecepatan, irama dan kedalaman

- Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukus/batuk efektif; catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis.

- Pertahankan

- Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan

- Ronkhi menurunkan akumulasi sekret/ketidak-mampuan untuk membersihkan jalan napas yang dapat menimbulkan otot aksesori pernapasan dan peningkatan kerja pernapasan

- Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal (mis: efek infeksi dan/atau tidak adekuat). Sputum berdarah kental atau darah cerah diakibatkan oleh kerusakan (kavitasi) paru atau lika bronkial dan dapat memerlukan evaluasi/intervensi lanjut.

- Pemasukan

masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali kontraindikasi

- Anjurkan kepada klien bersihkan sekret dari mulut

- Berikan oksigen sesuai program terapi dokter 3--4 liter/menit

tinggi cairan membantu untuk mengencerkan sekret, membuatnya mudah dikeluarkan

- Mencegah observasi/penghisapan dapat diperlukan bila klien tidak mampu mengeluarkan sekret.

- Dengan memberikan oksigen akan menambah jumlah oksigen dan melancarkan pernapasan sehingga jalan napas kembali lega.

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan fungsi paru

Jangka Panjang :Pola nafas kembali efektifJangka Pendek :Dalam waktu 2 x 24 jam pola nafas kembali efektif dengan kriteria:- sesak tidak Ada

- Rhonchi -/-

- Pantau status pernafasan

- Pantau bunyi nafas terhadap adanya bunyi tambahan

- Lakukan tindakan

- Melihat pernafasan untuk melakukan intervensi lanjutan jika ada ketidaknormalan

- Adanya Rhonchi / mengi dapat menimbulkan penggunaan otot aksesoris pernafasan

- Dengan fisioterapi dada

- Inspirasi/ekspirasi 1:2

- O2 tidak lagi terpasang

Pulmonari seperti fisioterapi dada

- Ajarkan pada

klien batuk efektif dan teknik relaksasi seperti nafas dalam

membantu melepaskan / mengeluarkan dan mengalirkan dahak

- Batuk efektif bisa membantu klien mengeluarkan sekret dan dalam keadaan rileks membantu untuk meningkatkan pola napas efektif

3. Gangguan istirahat dan tidur berhubungan dengan adanya batuk

Jangka panjang:Kebutuhan tidur terpenuhiJangka pendek:Dalam waktu 6-7 jam kebutuhan tidur terpenuhi dengan kriteria:- Batuk hilang- Klien bisa

tidur ± 6-7 jam/hari

- Bangun pagi klien tampak segar

- Anjurkan klien untuk banyak minum (air hangat-hangat kuku)

- Anjurkan klien untuk mengontrol makanan yang merasang batuk

- Batasi jumlah pengunjung

- Dengan menganjurkan klien banyak minum air hangat kuku dapat mengencerkan dahak dijalan napas.

- Dengan menghindari makanan yang meransgang batuk maka batuk akan berkurang

- Dengan membatasi pengunjung diharapkan kebutuhan istirahat dan tidur klien terpenuhi

- Berikan obat sesuai terapi dokter Ambroxol 3 x 1 tablet dan Alfrazolam 1 x 1 tablet

- Dengan memberikan obat ambroxol diharapkan batuk dapat berkurang dan membantu klien untuk tidur terlelap.

V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASINama : Tn.SUmur : 72 TahunRuang : Anggrek

No DPHari/

TanggalImplementasi Pelaksana Evaluasi

1. 1 Senin, 03-05-10

Jam : 09.00 WIB- Memantau fungsi

pernapasan (Bunyi napas dan respirasi)

Jam : 10.00- Mencatat kemampuan

klien untuk mengeluarkan mukus/ batuk efektif

Jam : 11.00- Melakukan pemberian

oksigen sesuai dengan terapi dokter 3--4 liter/menit

Mitha A

Mitha A

Mitha A

Jam : 09.30 WIB- Setelah dipantau

fungsi pernafasan klien di bantu dengan O2 1 Liter/menitBunyi napas ronkhi +/+, respirasi 28 x/menitJam : 10.25 WIB

- Setelah dipantau klien tampak tidak mampu untuk mengeluarkan mukus/ batuk efektif

-Jam : 11.10 WIB- Setelah oksigen

dipasang klien mengatakan tidak sesak lagi

2. 2 Senin, 03-05-10

Jam : 11.15 WIB- Memantau status

pernafasan klien

Jam : 11.30 WIB - Memantau adanya

bunyi nafas tambahan

Mitha A

Mitha A

Jam : 11.20 WIB- Klien terlihat lebih

mudah bernafas dengan RR : 24x/menit

Jam : 11.40 WIBSetelah dikaji bunyi nafas klien didapatkan Rhonchi +/+

3. 3 Senin, 03-05-10

Jam : 11.45 WIB- Memberikan terapi

ambroxol 20 mgJam : 11.50 WIB- Menganjurkan pada

klien agar minum air hangat kuku

Jam : 12.30 WIB- Menganjurkan kepada

klien agar tidak mengkonsumsi makanan yang dapat merangsang batukJam : 21.00 WIB

- Pemberian obat Alfrazolam/hari

Mitha A

Mitha A

Mitha A

Perawat ruangan

Jam : 11.50 WIBKlien mengatakan batuknya berkurang.Jam : 12.25 WIB- Setelah dianjurkan

kepada klien dan keluarga, klien dan keluarga menerima dan mengerti serta mau melaksanakan anjuran.

Jam : 12.45 WIB- Klien dan keluarga

mau menerima anjuran dari perawat

Jam : 21.45 WIBKlien tampak mulai mengantuk dan tertidur

4. 1

Selasa, 04-05-10

Jam : 14.30 WIB- Mengubah posisi tidur

klien dari telentang menjadi setengah duduk (semi fowler)

Jam : 15.00 WIB- Memberikan therapi

injeksi Ranitidin

Mitha A

Mitha A

Jam : 14.45 WIB- Klien merasa

nyaman saat berbaring dengan posisi setengah duduk (semi fowler)Jam : 15.10 WIB

- Injeksi Ranitidin masuk,

1A/IVJam : 15.15 WIB- Memberikan therapi

injeksi Cefotaxim 1 gr/IV

Jam : 15.45 WIB - Memantau fungsi

pernapasan (Bunyi napas dan respirsi)

Jam : 17.00 WIB- Mempertahankan

klien untuk minum sebanyak 2500 ml/hari

Mitha A

Mitha A

Mitha A

klien tampak tenang.Jam : 15.30 WIB- Injeksi

Cefotaxim masuk, klien tampak tenang.

Jam : 16.00 WIB- Setelah dipantau

fungsi pernafasan klien tidak lagi di bantu dengan O2

Bunyi napas ronkhi +/-, respirasi 20 x/menitJam : 17.15 WIB

- Klien menghabiskan 2000 ml/hari

5. 2 Selasa, 04-05-10

Jam : 18.30 WIB- Memantau status

pernafasan klien

Jam : 18.50 WIB - Memantau adanya

bunyi nafas tambahan

Jam : 19.00 WIB- Mengajarkan pada

klien teknik relaksasi dengan nafas dalam dan batuk efektif

Mitha A

Mitha A

Mitha A

Jam : 18.45 WIB- Klien terlihat lebih

mudah bernafas dengan RR : 20x/menit

Jam : 19.00 WIB- Setelah dikaji bunyi

nafas klien didapatkan Rhonchi +/-

Jam : 19.30 WIB- Setelah di ajarkan

nafas dalam dan batuk efektif klien tampak lebih tenang dan rileks, walaupun sekret yang dikeluarkan klien hanya sedikit

6. 3 Selasa, 04-05-10

Jam : 20.30- Membatasi jumlah

Mitha A Jam : 20.55Setelah pengunjung

pengunjung dibatasi klien tampak tenang dan rileks

7. 2 Rabu, 05-05-10

Jam : 09.30 WIB- Memantau fungsi

pernafasan klien

Jam : 11.45 WIB- Melakukan tindakan

Pulmonari Fisioterapi dada :1. Postural Drainase2. Clapping

- Mengajarkan batuk efektif

Jam : 12.30 WIB - Memantau adanya

bunyi nafas tambahan

Mitha A

Mitha A

Mitha A

Mitha A

Jam : 09.45 WIB- Klien terlihat

mudah bernafas dengan RR : 18x/menit

Jam : 12.20 WIBSetelah dilakukan fisioterapi dada klien terlihat semakin nyaman untuk bernafas mengeluarkan sedikit sekretSetelah di ajarkan batuk efektif klien bisa mengeluarkan sekretnya walaupun sedikitJam : 12.40 WIBSetelah dikaji bunyi nafas klien didapatkan Rhonchi -/-

8. 1 05-05-10Rabu

Jam : 12.40- Memantau fungsi

bunyi pernafasan, kecepatan nafas dan TTV

Mitha A Jam : 12.55 WIB- Setelah dikaji klien

bernafas dengan normal tanpa bantuan Oksigen dengan RR : 18x/menitTD : 130/90 mmHgDN : 72x/menitT : 36,50C lakukan

VI. CATATAN PERKEMBANGANTanggal/

PukulDP Catatan Perkembangan Pelaksana

Senin, 03-05-10

1

2

Jam : 13.50 WIBS : - Klien mengatakan sesaknya berkurang - Klien mengatakan batuknya masih adaO :- kesadaran :composmentis TD :110/70 mmHg T :36,7 c RR :24x/ menit Batuk : + Rhonchi : +/+ A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan Dp 1-5 Jam : 13.50 WIB S : - Klien mengatakan terkadang masih sulit bernafas - Klien mengatakan sesaknya berkurangO : - Sesak berkurang - O2 tidak lagi terpasang - Tidak terlihat adanya retraksi didinding dadaA: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi Dp 1-3.

Mitha A

Mitha A

Selasa, 04-05-10

3

1

Jam : 14.30S: - Klien mengatakan sulit tidur tetapi setelah diberikan terapi akhirnya bisa tidur - Klien mengatakan jarang lagi terbangun karena batuknya berkurang dan bisa tidur terlelapO : - Keadaan umum baik - Klien tidak terlihat lesu - Batuk berkurang - Tidur 6-7 jamA : Masalah teratasiP : Pertahankan kondisi klienJam : 21.30 WIB S : - Klien mengatakan sesaknya mulai menghilang - Batuk terkadang masih ada

Mitha A

Mitha A

2

O : - TD : 120/90 mmHg - RR : 20 x/ menit - DN : 72 x/ menit - Batuk + - Rhonchi +/- - Sesak berkurangA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan Dp 1-5 Jam : 21.30 WIBS: - Klien mengatakan tidak lagi sulit bernafas - Klien mengatakan sesaknya berkurangO: - Sesak berkurang - O2 tidak lagi terpasang - Tidak terlihat adanya retraksi didinding dadaA: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi Dp 1-3.

Mitha A

Rabu,05-05-10

1

2

Jam : 13.00 WIB S : - Klien mengatakan sesaknya sudah hilang - Klien megatakan batuknya semakin berkurangO : - Kesadaran composmentis - TD : 130/90 mmHg - DN : 72 x/ menit - RR : 18 x/ menit - T : 36,50C - Sesak tidak adaA : Masalah teratasiP : Pertahankan kondisi klienJam : 13.00 WIBS : - Klien mengatakan tidak lagi sulit bernafas - Klien mengatakan sesaknya sudah tidak

ada O : - Sesak tidak ada - O2 tidak terpasang - Retraksi dinding dada tidak adaA: Masalah teratasiP : Pertahankan kondisi klien

Mitha A

Mitha A