ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. JASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. JDENGAN COMBUSTIO Grade IIa – IIb 90 %DENGAN COMBUSTIO Grade IIa – IIb 90 %

Di Ruang GICU - RSHS BandungDi Ruang GICU - RSHS Bandung

PROGRAM PROFESI NERS XIPROGRAM PROFESI NERS XIFAKULTAS ILMU KEPERAWATANFAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARANUNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNGBANDUNG

20062006

PengertianPengertian Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau

kehilangan jaringan yang disebabkan kontak kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi (Moenadjat, bahan kimia, listrik dan radiasi (Moenadjat, 2006).2006).

Luka bakar adalah lesi jaringan akibat terbakar Luka bakar adalah lesi jaringan akibat terbakar oleh bahan kimia, panas kering, arus listrik, oleh bahan kimia, panas kering, arus listrik, nyala api dan radiasi. Diklasifikasikan menjadi nyala api dan radiasi. Diklasifikasikan menjadi ketebalan penuh dan parsial sesuai dengan ketebalan penuh dan parsial sesuai dengan kedalaman kulit yang mengalami kerusakan kedalaman kulit yang mengalami kerusakan (Hancock Christine, 1999)(Hancock Christine, 1999)

PatofisiologiPatofisiologi Luka bakar dikategorikan sebagai luka Luka bakar dikategorikan sebagai luka

termal, radiasi atau luka bakar kimiawi. termal, radiasi atau luka bakar kimiawi. Kulit dengan luka bakar akan mengalami Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan subkutan tergantung maupun jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kulit kontak faktor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas/penyebabnya.dengan sumber panas/penyebabnya.

Klasifikasi Luka BakarKlasifikasi Luka BakarKeparahan cedera luka diklasifikasikan Keparahan cedera luka diklasifikasikan berdasarkan pada resiko mortalitas dan resiko berdasarkan pada resiko mortalitas dan resiko kecacatan fungsi . kecacatan fungsi . Faktor-faktor yang Faktor-faktor yang mempengaruhi keparahan cedera termasuk mempengaruhi keparahan cedera termasuk sebagai berikut :sebagai berikut :Kedalaman luka bakarKedalaman luka bakarKeparahan luka bakarKeparahan luka bakarLokasi luka bakarLokasi luka bakarAgen penyebab luka bakarAgen penyebab luka bakarUkuran luka bakarUkuran luka bakarUsia korban luka bakar.Usia korban luka bakar.

Masalah Yang Mungkin Masalah Yang Mungkin Timbul:Timbul:

1. Fase Resusitasi:1. Fase Resusitasi: Defisit volume cairan Defisit volume cairan Kerusakan pertukaran gasKerusakan pertukaran gas NyeriNyeri Resiko terhadap cederaResiko terhadap cedera Resiko terhadap infeksiResiko terhadap infeksi Resiko terhadap inefektif koping, Resiko terhadap inefektif koping,

individu/ keluarga individu/ keluarga

2. Fase Akut2. Fase Akut

Resiko terhadap cedera berhubungan Resiko terhadap cedera berhubungan dengan luka bakar dan immobilitasdengan luka bakar dan immobilitas

Resiko terhadap infeksi Resiko terhadap infeksi Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh tubuh Inefektif Termoregulasi Inefektif Termoregulasi Kurang pengetahuan berhubung dengan Kurang pengetahuan berhubung dengan

perawatan luka bakarperawatan luka bakar

3. Fase Rehabilitasi3. Fase Rehabilitasi

Perubahan status nutrisiPerubahan status nutrisi NyeriNyeri dan dan prurituspruritus Kerusakan integritas kulitKerusakan integritas kulit Gangguan body imageGangguan body image Resiko tinggi inefektif koping individuResiko tinggi inefektif koping individu

Asuhan Keperawatan pada Klien Tn JAsuhan Keperawatan pada Klien Tn Jdengan Combustio Grade IIa – IIb 90%dengan Combustio Grade IIa – IIb 90%Di Ruang GICU - RSHS BandungDi Ruang GICU - RSHS Bandung

Identitas KlienIdentitas Klien NamaNama : Tn. J: Tn. J UmurUmur : 32 Tahun: 32 Tahun Jenis KelaminJenis Kelamin : Laki-laki: Laki-laki AgamaAgama : Islam: Islam Status MaritalStatus Marital : Menikah: Menikah No. MedrecNo. Medrec : 0546886: 0546886 Tanggal MasukTanggal Masuk : 07 – 10 – 2006, 09.16.30 WIB: 07 – 10 – 2006, 09.16.30 WIB Tgl PengkajianTgl Pengkajian : 07 – 10 – 2006, 09.22.00 WIB: 07 – 10 – 2006, 09.22.00 WIB AlamatAlamat : Jl. Moh. : Jl. Moh. Toha No 66, Kec. Regol, Toha No 66, Kec. Regol,

Cigareleng,Bandung. Cigareleng,Bandung. Diagnosa MedisDiagnosa Medis : Combustio Grade IIa-IIb 90% e/c Api : Combustio Grade IIa-IIb 90% e/c Api

dan batu bara (post dan batu bara (post debridement).debridement).

Survey PrimerSurvey Primer

Air WayAir Way Terpasang mayoTerpasang mayo Terpasang ETTTerpasang ETT Terpasang O2 3 lt/menit via T pieceTerpasang O2 3 lt/menit via T piece Terpasang NGT di lubang hidung kanan.Terpasang NGT di lubang hidung kanan. PCH (-)PCH (-) Sekret (-)Sekret (-) Terpasang collar neckTerpasang collar neck

BreathingBreathing Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dada Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dada

simetris, retraksi intercostal (-), RR 15 simetris, retraksi intercostal (-), RR 15 x/menit, terpasang O2 3 lt/menit melalui T x/menit, terpasang O2 3 lt/menit melalui T piece sat 100%, luka bakar grade IIb pada piece sat 100%, luka bakar grade IIb pada area leher, dada dan abdomen.area leher, dada dan abdomen.

Palpasi Palpasi : Tidak dikaji (ada luka bakar grade : Tidak dikaji (ada luka bakar grade IIb).IIb).

AuscultasiAuscultasi : Suara paru vesiculer, bersih, : Suara paru vesiculer, bersih, stridor (-), wheezing (-), ronchi (-), rales (-).stridor (-), wheezing (-), ronchi (-), rales (-).

Perkusi Perkusi : tidak dikaji (ada luka bakar grade : tidak dikaji (ada luka bakar grade IIb pada area dada).IIb pada area dada).

CirculationCirculation Tekanan Darah : 110/64 mmHgTekanan Darah : 110/64 mmHg Heart Rate : 122 x/menitHeart Rate : 122 x/menit CRT < 2”CRT < 2” Terpasang CVP (3 cmH2O)Terpasang CVP (3 cmH2O) Akral dinginAkral dingin Warna luka putih kemerahanWarna luka putih kemerahan Terpasang DC dengan diuresis (+) 200 ccTerpasang DC dengan diuresis (+) 200 cc TerpasangTerpasang IV line IV line

Survey SekunderSurvey Sekunder

DisabilityDisability Tingkat kesadaran Compos Mentis, GCS E4 Tingkat kesadaran Compos Mentis, GCS E4

M6VT=10 T M6VT=10 T Pupil isokor diameter 3 mmPupil isokor diameter 3 mm Drug : Drug :

Metronidazole 3 x 500 mg.ivMetronidazole 3 x 500 mg.iv Cefotaxime 3 x 1 gr.Cefotaxime 3 x 1 gr. Rantin 2 x 1 ampRantin 2 x 1 amp Remopain 3 x 1 ampRemopain 3 x 1 amp Vit C 2 x 500 mgVit C 2 x 500 mg

ExposureExposure Facialis & leher ; luka bakar grade IIb 9%.Facialis & leher ; luka bakar grade IIb 9%. Thorax & Abdomen; luka bakar grade IIb Thorax & Abdomen; luka bakar grade IIb

anterior 16%. anterior 16%. Punggung/thorax posterior 16%.Punggung/thorax posterior 16%. Ekstremitas atas kanan 9% grade IIb.Ekstremitas atas kanan 9% grade IIb. Ekstremitas atas kiri 9% grade IIbEkstremitas atas kiri 9% grade IIb Ekstremitas bawah kanan atas 9%.Ekstremitas bawah kanan atas 9%. Ekstremitas bawah kiri atas 9%.Ekstremitas bawah kiri atas 9%. Ekstremitas bawah kanan bawah 7%.Ekstremitas bawah kanan bawah 7%. Ekstremitas bawah kiri bawah 6%.Ekstremitas bawah kiri bawah 6%.

Fluid & FahrenheitFluid & Fahrenheit IVFD : Terpasang Venochat di tangan kiriIVFD : Terpasang Venochat di tangan kiri Terpadang cairan NaCl 0,9 %, RL guyurTerpadang cairan NaCl 0,9 %, RL guyur Terpasang CVP pada vena subclavia kiriTerpasang CVP pada vena subclavia kiri Temperatur 32,2 0CTemperatur 32,2 0C

Get Vitals SignGet Vitals Sign TD : 110/64 mmHgTD : 110/64 mmHg HR : 122 x/menitHR : 122 x/menit RR : 15 x/menitRR : 15 x/menit T : 32,2 0CT : 32,2 0C

Head to ToeHead to ToeKepala: Kepala: Bentuk bulat, edema kulit kepala belakang, Bentuk bulat, edema kulit kepala belakang,

rambut hitam dan pendek, bagian depan terbakar dan rambut hitam dan pendek, bagian depan terbakar dan kemudian dicukur.kemudian dicukur.

Muka: Muka: terdapat luka bakar grade IIb pada seluruh area terdapat luka bakar grade IIb pada seluruh area muka.muka.

Mata: Refleks kornea +/+, refleks cahaya +/+, refleks pupil Mata: Refleks kornea +/+, refleks cahaya +/+, refleks pupil +/+, isokor +/+, isokor 3 mm/3 mm, palpebrae edema, bulu mata 3 mm/3 mm, palpebrae edema, bulu mata terbakar.terbakar.

Hidung: Hidung: PCH (-), deviasi septum (-), menbra hyperemis, PCH (-), deviasi septum (-), menbra hyperemis, secret (-), terpasang NGT pada hidung kanan.secret (-), terpasang NGT pada hidung kanan.

Mulut: Mulut: Bibir terbakar, terpasang mayo dan ETT.Bibir terbakar, terpasang mayo dan ETT.Telinga: Bentuk simetris, perdarahan (-).Telinga: Bentuk simetris, perdarahan (-).Leher: Leher: Terdapat luka bakar grade IIb, pembesaran Terdapat luka bakar grade IIb, pembesaran

KGB (-), peningkatan JVP (-), terpasang collar neck.KGB (-), peningkatan JVP (-), terpasang collar neck.

DadaDadaInspeksi : Bentuk/ pergerakan simetris, retraksi (-), RR 15 x/mnt, Inspeksi : Bentuk/ pergerakan simetris, retraksi (-), RR 15 x/mnt,

luka grade IIb luka grade IIb pd thorax anterior/posterior.pd thorax anterior/posterior.Auskultasi : nafas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-) S1& S2 reguler, Auskultasi : nafas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-) S1& S2 reguler,

murmur (-), gallop (-) Palpasi & perkusi : Tidak dilakukanmurmur (-), gallop (-) Palpasi & perkusi : Tidak dilakukanAbdomenAbdomenTampak luka grade IIb seluruh perut, kecuali symphisis, Tampak luka grade IIb seluruh perut, kecuali symphisis, BU (+) BU (+) 10 10

x/menit. Palpasi & perkusi tidak dilakukan x/menit. Palpasi & perkusi tidak dilakukan GenitaliaGenitaliaTerpasang DC,diuresis (+) 200 cc kuning jernih.Terpasang DC,diuresis (+) 200 cc kuning jernih.Ekstremitas Ekstremitas Atas: luka grade IIb seluruh tangan Atas: luka grade IIb seluruh tangan ka/ki, venochat di lengan kiri ka/ki, venochat di lengan kiri Warna kulit putih kemerahan, dibalut dengan kassa, Warna kulit putih kemerahan, dibalut dengan kassa, CRT < 2”CRT < 2” Bawah : * luka grade IIa dan b sepanjang tungkai atas dan bawah Bawah : * luka grade IIa dan b sepanjang tungkai atas dan bawah

kecuali mata kaki s/d telapak kaki (ka/ ki), kecuali mata kaki s/d telapak kaki (ka/ ki), Warna kulit putih kemerahan, dibalut dengan kassa, Warna kulit putih kemerahan, dibalut dengan kassa, CRT < 2”CRT < 2”

Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan SekarangSekarang

3 jam SMRS, ketika bekerja klien menghirup 3 jam SMRS, ketika bekerja klien menghirup dan terbakar api batu baradan terbakar api batu bara

mengalami luka bakar : wajah, leher, mengalami luka bakar : wajah, leher, ekstremitas atas, thorax, abdomen, punggung, ekstremitas atas, thorax, abdomen, punggung, ekstremitas bawah, mencapai 90%. ekstremitas bawah, mencapai 90%.

Klien dibawa ke RSHS, dirawat di ruang GICUKlien dibawa ke RSHS, dirawat di ruang GICU Diagnosa : post debridement a/i combustio gr Diagnosa : post debridement a/i combustio gr

IIa – IIb 90%.IIa – IIb 90%.

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang

TanggalTanggal Jenis PemeriksaanJenis Pemeriksaan HasilHasil Nilai NormalNilai Normal InterpreInterpretasitasi

07/10/ 07/10/ 20062006

Analisa Gas DarahAnalisa Gas Darah

PH ArteriPH Arteri

PCO2 ArteriPCO2 Arteri

PO2 ArteriPO2 Arteri

HCO3 ArteriHCO3 Arteri

Total CO2 ArteriTotal CO2 Arteri

Base Excess Base Excess

Sat O2 ArteriSat O2 Arteri

7,3067,306

28,828,8

142,8142,8

14,214,2

15,115,1

-10,9-10,9

98,798,7

7,34 – 7,457,34 – 7,45

35 – 48 mmHg35 – 48 mmHg

88 – 108 mmHg88 – 108 mmHg

22 – 26 mEq/L22 – 26 mEq/L

22 – 29 mmHg22 – 29 mmHg

(-2)– (+3) mEq/L(-2)– (+3) mEq/L

95 – 98%95 – 98%

NormalNormal

TanggalTanggal Jenis Jenis PemeriksaanPemeriksaan

HasilHasil Nilai NormalNilai Normal InterpretasiInterpretasi

HematologiHematologi

PT (cito)PT (cito)

INR PTINR PT

APTT (cito)APTT (cito)

HbHb

LeukositLeukosit

HematokritHematokrit

TrombositTrombosit

11,011,0

0,970,97

26,726,7

14,214,2

24.10024.100

4242268.000268.000

9,2-13,2 dtk9,2-13,2 dtk

1,0-1,21,0-1,2

1,66-37,6 dtk1,66-37,6 dtk

13-18 gr/dl13-18 gr/dl

3,8-10,6 rb 3,8-10,6 rb

40-52 %40-52 %

150-440150-440 rb/mm3rb/mm3

NormalNormal

NormalNormal

NormalNormal

NormalNormal

TanggalTanggal Jenis Jenis PemeriksaanPemeriksaan

HasilHasil Nilai NormalNilai Normal InterpretasiInterpretasi

Kimia KlinikKimia Klinik

SGOTSGOT

SGPTSGPT

UreumUreum

KreatininKreatinin

GDSGDS

NatriumNatrium

KaliumKalium

104104

4747

3232

1,191,19

183183

140140

3,43,4

s/d 37 U/L 37s/d 37 U/L 37 CC

s/d 40 U/L 37s/d 40 U/L 37 CC

15-50 mg/dL15-50 mg/dL

0,7 – 1,2 mg/dL0,7 – 1,2 mg/dL

<140 meq/L<140 meq/L

135–145 mEq/L135–145 mEq/L

3,6–5,5 mEq/L3,6–5,5 mEq/L

normalnormal

normalnormal

normalnormal

TanggalTanggal Jenis Jenis PemeriksaanPemeriksaan

HasilHasil Nilai NormalNilai Normal InterpretasiInterpretasi

UrineUrine

BJBJ

PHPH

ProteinProtein

ReduksiReduksi

BilirubinBilirubin

UribilinogenUribilinogen

NitritNitrit

KetonKeton

EritrositEritrosit

LeukositLeukosit

EpitelEpitel

1,0251,025

5,05,0

75 / (+)75 / (+)

100100/(++)/(++)

(-)(-)

<1<1

POSPOS

NegNeg

10 – 1510 – 15

1 – 21 – 2

PosiPosiitifitif

1,002 – 1,031,002 – 1,03

4,8 – 7,54,8 – 7,5

(-) / mg/dl(-) / mg/dl

(-) / mg/dl(-) / mg/dl

(-)(-)

<1 mL/dL<1 mL/dL

(-) mg/dl(-) mg/dl

<1/ Lpb<1/ Lpb

<6 Lpb<6 Lpb

normalnormal

normalnormal

normalnormal

normalnormal

normalnormal

normalnormal

ANALISA DATA ANALISA DATA

Diagnosa Keperawatan Yang Muncul :Diagnosa Keperawatan Yang Muncul :

1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d. 1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d. shift cairan berprotein tinggi dari intravaskuler ke shift cairan berprotein tinggi dari intravaskuler ke interstisial.interstisial.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d. kerusakan kulit.2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d. kerusakan kulit.3. Gangguan termoregulasi : hipotermi b.d. kehilangan 3. Gangguan termoregulasi : hipotermi b.d. kehilangan

barrier kulit (lapisan epidermis).barrier kulit (lapisan epidermis).4. Gangguan integritas kulit b.d. luka bakar grade IIa-IIb. 4. Gangguan integritas kulit b.d. luka bakar grade IIa-IIb.

5. Resiko tidak efektif patensi jalan nafas b.d. obstruksi 5. Resiko tidak efektif patensi jalan nafas b.d. obstruksi

mekanik saluran nafas.mekanik saluran nafas.6. Resiko komplikasi : ARF b.d. suplai darah ke ginjal 6. Resiko komplikasi : ARF b.d. suplai darah ke ginjal

menurun.menurun.7. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan 7. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh b.d. peningkatan metabolisme.tubuh b.d. peningkatan metabolisme.