28

BAB III

TINJAUAN KASUS

Bab ini akan menguraikan tentang asuhan keperawatan klien Tn. S dengan

luka post operasi Hernioraphy dengan indikasi henia skrotalis sinistra diruang Dahlia

RSUD Tugurejo Semarang yang dilakukan pada tanggal 3–5 mei 2011. Dalam bab ini

meliputi pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi, implementasi, evaluasi dan

pathway sesuai kasus.

A. Pengkajian

Pengkajian ini di lakukan pada tanggal 3 mei 2011 pukul 14.30 WIB di Ruang

Dahlia RSUD Tugurejo Semarang.

1. Pengumpulan Data

a. Identitas

1) Identitas pasien

Nama : Tn. S

Umur : 70 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan : SD

29

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Murtoko weni tengah baru Rt.14 Rw.03

Semarang

Tgl masuk : 29 April 2011

No RM : 25.54.06

Dx medis : Hernia Skrotalis Sinistra post OP H+1

2) Penanggung jawab

Nama : Ny. U

Umur : 39 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Pekejaan : Swasta

Hubungan dengan pasien : Anak Kandung

2. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama : pasien menyatakan nyeri di bekas luka operasi.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien menyatakan ada benjolan diselangkangan kirinya sejak tiga hari yang

lalu. Takut terjadi sesuatu kemudian oleh keluarga dibawa ke RSUD

Tugurejo, di UGD di pasang infus RL 20 tpm, yang kemudian pasien

dirawat inap diruang Dahlia, dan di ruang Dahlia di lakukan pemeriksaan

30

labolatorium, EKG, pemeriksaan USG. Kemudian pada tanggal 03 Mei 2011

di lakukan operasi henioraphy. Saat di lakukan pengkajian tanggal 03 Mei

2011 pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi, skala nyeri 6.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Klien memiliki

riwayat penyakit hipertensi dan tidak memiliki riwayat penyakit diabetes

mellitus dan asma.

3. Pengkajian focus

Dalam pengkajian fokus di gunakan 11 pola fungsional menurut Gordon dan di

temukan masalah pada :

Persepsi terhadap kesehatan sebelum dan selama sakit pasien

beranggapan bahwa kesehatan merupakan hal yang terpenting dalam hidupnya,

maka bila pasien sakit, pasien langsung memeriksakan penyakitnya ke

puskesmas atau pelayanan kesehatan terdekat.

Pola nutrisi dan metabolik, sebelum sakit pasien makan tiga kali sehari

dengan konsistensi nasi, lauk, sayur dan di tambah minum 7-8 gelas/hari,

selama sakit pasien makan 3 x/hari sesuai menu RS, habis, dan minum 3-4

gelas dan infuse RL 20 tpm.

Sebelum sakit klien BAB 1 kali sehari. konsistensi kuning, lembek,

bau khas, klien BAK 5-6 kali sehari dengan konsistensi kuning, jernih, bau

khas. Selama sakit klien belum BAB selama 1 hari ini. klien BAK 3-4 kali

31

sehari, konsistensi jernih, kuning, bau khas, mengeluarkan urine ± 1500 cc/24

jam.

Sebelum sakit klien melakukan kegiatan rutin sebagai kepala rumah

tangga dan mengikuti kegiatan kemasyarakatan seperti kerja bakti. Pasien tidak

pernah berolahraga. Klien mengatakan setelah di operasi klien tidak mampu

beraktivitas seperti biasa.klien mengatakan tubuhnya masih sulit digerakkan

karena masih ada efek dari obat bius. klien mengatakan takut terjatuh dari

tempat tidur.

Sebelum sakit klien tidur sekitar 2 jam pada siang hari (pukul 13.00 -

14.00) dan 8 jam pada malam hari (pukul 21.00 - 05.00). Tidak ada keluhan

dalam tidur. Tidak pernah mengonsumsi obat tidur.

Selama di RS klien susah tidur karena merasa nyeri di daerah luka

operasinya. Selain itu suasana yang ramai di RS juga membuat klien susah

tidur, dalam sehari klien mampu tidur ± 5 jam.

Sebelum sakit tidak ada gangguan kognitif dalam diri klien, klien

dapat berfikir rasional dan memiliki daya tangkap yang baik, tidak ada

gangguan yang berarti dalam panca idera atau sensori baik pendengaran,

penglihatan, peinciuman, pengecapan dan perabaan.

Selama sakit setelah operasi, klien merasa nyeri pada bekas operasi

yaitu diatas lipat paha sebelah kiri. Terasa senut-senut, skala nyeri 6 hilang

timbul, bertambah nyeri saat beraktivitas dan batuk. Nyeri dirasakan kurang

32

lebih 3-5 menit. Pasien mengetahui penyakitnya hernia. Wajah pasien meringis

ketika menahan nyeri.

Sebelum sakit pola hubungan dengan orang lain baik. Hubungan

terjalin harmonis antara klien dengan istri dan ketujuh anaknya. Tidak ada

hambatan dalam interaksi. Klien ramah dengan semua orang. Selama sakit,

hubungan dengan keluarga baik. Hubungan dengan sesama pasien dan perawat

juga baik.

Pola reproduksi dan seksual, sebelum sakit pasien bisa melakukan

aktifitas seksual dengan istrinya, namun selama sakit pasien tidak bisa

melakukan aktifitas seksualnya dan harus bersabar terkait ketidakmampuannya

karena adanya nyeri dan faktor, dan faktor lain yang memperberat kondisnya.

Untuk itu pasien harus bersabar sampai kondisi penyakitnya sudah betul - betul

sembuh dan tidak sedikitpun mengalami keluhan pada daerah genitalnya.

Persepsi diri dan konsep diri, yang meliputi : a. peresepsi diri : pasien

ingin cepat sembuh, dengan di lakukannya perawatan selama di RS sehingga

bisa berkumpul dengan keluarganya. b. status emosi : pasien termasuk orang

yang sabar. c. konsep diri, yang terdiri dari : 1) citra diri : pasien menyatakan

bahwa dirinya adalah laki- laki. 2) identitas : pasien menyatakan usianya 70

tahun pekerjannya swasta, walaupun sakit pasien tetap percaya diri dan

menyukai bentuk tubuhnya. 3) peran : pasien adalah seorang suami dan ayah

yang baik serta sebagai kepala keluarga. 4) ideal diri : pasien beranggapan

33

bahwa penyakitnya akan sembuh jika di rawat di RS) Harga diri : pasien

mengatakan tidak malu dengan keadaannya sekarang.

Pola mekanisme koping, dalam menghadapi masalah saat ini, pasien

berserah diri kepada Allah dan selalu berdoa serta menjalami pengobatan sesuai

dengan prosedur yang telah di anjurkan oleh tim medis, selain ini pasien

menggunakan mekanisme pengalihan nyeri yang di rasakan, pasien melakukan

teknik relaksasi nafas dalam ketika terasa nyeri.

Pola nilai kepercayaan atau keyakinan, pasien beragama islam sebelum

sakit pasien sholat 5 waktu. Selama di RS pasien tidak sholat tetapi selalu zdikir

dan berdoa.

4. Pengkajian fisik

Pada pemeriksaan fisik ditemukan bahwa pasien dengan keadaan

umum composmentis, TTV TD : 150 /80 mmHg. N :80 x/menit S : 36,8oC.

RR : 20 x/menit. pengukuran antropometris. TB : 165 cm BB : 55 Kg pada

pemeriksaan. Kepala ; bentuk mesosepal dan tidak terdapat luka. Mata ;

kemampuan penglihatan baik, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik dan

tidak ada skret . Hidung ; cukup bersih tidak ada sputum deviasi tidak ada polip

tidak menggunakan tambahan O2. Telinga, kemampuan pendengaran baik,

tidak ada skret pada telinga atau pembekakan. Mulut : keadaan saput mukosa

baik lembab dan merah muda , keadaan dan kebersihan mulut dan gigi baik.

Leher dan Tenggorokan ; posisi trakea lurus , tidak ada nyeri telan tidak ada

pembesaran tonsil dan tidak mengalami obstruksi pola jalan nafas. Post OP

34

tanggal 3 mei 2011, jam 08.30 WIB. Terdapat luka operasi pada kwadran kiri

bawah sepanjang ± 8 cm, tertutup kassa, tidak ada rembesan, nyeri 6.

Dada dan thorak : inspeksi : tidak ada luka tampik simetri

Perkusi : Terdengar Suara Sonor dilapang paru

palpasi : tidak ada nyeri tekan

auskultasi : normal

Paru – paru : inspeksi : retraksi intercosta tak nampak

palpasi : tidak ada nyeri tekan

perkusi : sonor

auskultasi : tidak ada suara ronchi wheezing

Jantung : inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

palpasi : tidak ada nyeri tekan dan pembesaran

perkusi : redup

auskultasi : S1 dan S2 reguler ( bunyi jantung normal)

Abdomen : inspeksi ; bentuk datar , tidak ada bekas luka

auskultasi : peristaltic usus 20 x / menit

palpasi : tidak ada nyeri tekan

35

perkusi : thimpani ( normal)

5. Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan penunjang laboratorium di temukan data sebagai berikut :

a. pemeriksaaan Lab tanggal 30/4/11

1) hematology

APT 21,7 detik ( normalnya 26,4 – 37,6 detik)

2) Darah rutin

Leokosit 10,7 10,3/ ul ( normalnya 4,4 -5,9 10,6/ ul )

Eritrosit 4,2 10, 6/ ul ( normalnya 4,4 – 5,9 10,6/ ul )

HB 13,6 g/ dl ( normalnya 13,2 – 17,3 g/dl )

Trombosit 2,71 10,3/ul ( normalnya 150-440 10,3/ul

Eosinofil Absolute 0.04 10’3/dl ( normalnya 0.045 – 0.44)

Netrofil Absolute9 10’3/dl ( normalnya 1.8 – 810’3/dl)

Limfosit Absolute 0.73 10’3/dl ( normalnya 0.9 – 5.210’3/dl)

Eosinofil 0.4 %( normalnya 2 – 4%)

Neutrofil 87.8 %( normalnya 50 – 70 % )

36

Limfosit 6.8 %( normalnya 25 – 40%)

3) Kimia klinik

Glukosa sewaktu 166 mg/dl ( normalnya < 125 kg/dl )

b. Terapi yang di berikan meliputi

Cefotaxime 3x1 gram

Ketorolac 3x30 gram

Tramadol 100 gram

Parenteral: RL 20 tetes/ menit

c. Diet yang diberikan adalah normal 3x1

Bubur Halus

d. Pemeriksaan USG

Hepar : ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, parenkim homogen, vena

porta, vena hepatica tak melebar, tidak ada nodul.

Vesika velea : ukuran normal, dinding tak menebal, tidak ada batu.

Pancreas : ukuran normal, parenkim normal.

Kelenjar paraaorta : tak membesar.

37

Lien : ukuran normal, parenkim normal, vena lienalis tak melebar, tidak ada

nodul.

Ginjal kanan : ukuran normal, parenkim normal.

Ginjal kiri : ukuran normal, parenkim normal.

Vesika urinaria : dinding tak menebal, tidak ada batu.

Prostat : ukuran : 1.05 x 0.52 x 3.5 x 3.5 x 3.2 = 21.40 gram

Kesan : tak tampak pembesaran kelenjar prostat.

6. POST OP dengan spinal anestesi tgl 3 mei 2011 jam 08.30 WIB, Pasien tidur

dengan posisi head up selama 24 jam, Awasi TTV setiap ½ jam. Jika tensi <100

mmHg beri (systole), Injeksi 10 mg efedrin + guyur >250 cc RL.

7. Pathways kasus

Dilakukan operasi

hernioraphy hernia skrotalis

Post operasi

Dilakukan anestesi

spinal

38

8. Pengelompokan data

Pada tanggal 03 mei 2011 didapatkan data

a. Data subyektif :

1) Pasien mengatakan nyeri di daerah kemaluan dan bekas luka post operasi

2) Nyeri meningkat jika ingin bergerak

3) Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk

Luka insisi

Kelemahan umum

Syaraf terputus

Nyeri

Jaringan terbuka

Resiko infeksi

Intoleransi aktivitas

Invasi kuman

39

4) Daerah nyeri di perut kiri bawah

5) Skala nyeri 6

6) Waktu yang dirasakan akan berlangsung terus menerus jika factor

penyebabnya tidak di atasi

b. Data obyektif

1) Pasien tampak merintih saat merasakan nyeri

2) TD : 150 /80 mmHg. N : 80 x / menit S : 36,8o C. RR : 20 X / menit, RR

: 20 x / menit.

9. Analisa data

No. Data DS dan DO Masalah Etiologi

1. Ds :

- Klien mengatakan nyeri

di perut bawah bagian kiri

Gangguan rasa

nyaman : nyeri

Adanya prosedur post op

hernioraphy, di kwadran

kiri bawah sepanjang ± 8

40

2.

3.

- Klien mengatakan Skala

nyeri 6

Do :

- Ekspresi wajah tegang

- Klien Nampak menahan

rasa sakit dan memegangi

daerah yang nyeri

Ds :

- Klien mengatakan

tubuhnya terasa sakit bila

untuk bergerak.

- Klien mengatakan tidak

dapat melakukan aktivitas

seperti biasa

Do :

- Aktivitas pasien dibantu

oleh perawat dan keluarga

- Klien tampak lemah

Ds :

Intolensi

aktivitas

Resiko infeksi

cm.

keterbatasan fisik,

kecemasan akan

munculnya nyeri luka

insisi dan ketidak

nyamanan

proses invasi kuman

41

- Klien mengatakan balutan

kering dan bersih.

Do :

- Terdapat balutan kassa di

bekas operasi . balutan

kering, rapi, dan bersih

ditandai dengan jaringan

yang terbuka

B. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan adanya prosedur post

operasi hernioraphy.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keterbatasan fisik, kecemasan akan

munculnya nyeri luka insisi dan ketidaknyamanan.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan proses invasi kuman ditandai dengan

jaringan yang terbuka.

C. Rencana Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d adanya prosedur post operasi herniorapy

a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan nyeri berkurang/hilang dengan criteria hasil pasien melaporkan

penurunan nyeri dari skala 6 menjadi 0-3 ekspresi wajah rileks.

42

b. intervensi

1) Monitor dan catat adanya rasa nyeri , lokasi, durasi dan faktor poncetus

serta menghilangnya nyeri

2) Observasi tanda–tanda non verbal nyeri ( gelisah, kening mengkerut TTD

dan nadi )

3) Mengatur posisi pasien senyaman mungkin

4) Mengajarkan teknik relasasi

5) Kolaborasi dengan dokter jika nyeri meningkat

2. Intoleransi aktivitas b/d keterbatasan fisik, kecemasan akan munculnya nyeri

luka insisi dan ketidaknyaman.

a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan pasien dapat berpartisipasi dalam aktivitas, dengan criteria hasil

pasien memperlihatkan kamajuan (ketingkat yang lebih tinggi dari mobilitas

yang mungkin dilakukan).

b. Intervensi

1) Berikan aktivitas yang disesuaikan dengan pasien

2) Anjurkan pasien untuk beraktivitas sehari-hari dalam keterbatasan pasien

43

3) Anjurkan keluarga dalam melakukan meningkatkan kemandirian pasien.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan proses invasi kuman ditandai dengan

jaringan yang terbuka

a. Tujuan : setelah tidakan keperawatan selama 3x24 jam tidak terjadi tanda–

tanda infeksi.

b. Intervensi

1) Pantau tanda-tanda vital.

2) Monitor balutan luka

3) Pertahankan keperawatan luka aseptic

4) Monitor tanda-tanda sepsis

44

D. Implementasi

NO.Dx WAKTU IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TT

1 03/4/11

14.30 WIB

14.45 WIB

15.00 WIB

16.00 WIB

1. Mengkaji keluhan

pasien

2. Mengajarkan teknik

relaksasi ( tarik nafas

panjang )

3. Mengukur TTV

4. Memberikan obat

respon subyektif

pasien masih terasa

nyeri pada area perut

bawah kiri, dan

respon obyektif

pasien Nampak

menahan nyeri ,

memegangi daerah

yang nyeri.

respon subyektif

pasien mengatakan

mau , dan respon

obyektif pasien

mengikuti apa yang

diajarkan perawat.

dengan respon

subyektiv - , dan

respon obyektif Td :

150 /80 mmHg, N : 80

x/menit, RR : 20

x/menit , S : 36,8 oC.

cefotaxime 3x1 gr

45

injeksi ( IV ) ketorolak 3x30 gr

2 04/4/11

08.00 WIB

08.45 WIB

09.30 WIB

1. Memberikan aktivitas

yang disesuaikan

dengan pasien

(duduk, makan,

minum) .

2. Meningkatkan

aktivitas pasien

secara bertahap.

3. Menganjurkan

keluarga untuk

meningkatkan

kemandirian pasien

dengan respon

subyektif pasien

mengatakan mau

mengikuti saran

perawat dan respon

obyektif pasien

mencoba duduk.

dengan respon

subyektif pasien

mengatakan mau

mengikuti saran

perawat dan respon

obyektif pasien

tampak mulai mau

makan sendiri.

dengan respon

subyektif keluarga

mengatakan mau

mengikuti saran

perawat dan respon

obyektif keluarga

kooperatif

3 04/4/11

08.00 WIB

1. Mengukur TTV dan

Mengganti cairan

infuse RL 20 TPM.

dengan respon

subyektif -, dan

respon obyektif TD :

46

08.30 WIB

08.35 WIB

2. Memonitor

kebersihan luka

3. Melakukan

perawatan luka.

130.80 mmHg, N :

80 x/menit, RR : 20

x/menit, S : 36,5oC

dengan respon

subyektif -, respon

obyektif luka terlihat

bersih..

dengan respon

subyektif pasien

mengatakan nyaman

setelah dilakukan

perawatan luka, respon

obyektif luka bersih.

47

E. Evaluasi

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d adanya prosedur post operasi hernioraphy.

S : pasien mengatakan masih terasa nyeri di bekas luka post operasi

O : skala nyeri 4

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

2. Intoleransi aktivitas b/d keterbatasan fisik, kecemasan akan munculnya nyeri

luka insisi dan ketidak nyaman.

S : klien mengatakan bisa berjalan, tapi masih sedikit-sedikit

O : klien tampak lebih segar

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

3. Resiko infeksi berhubungan dengan proses invasi kuman ditandai dengan

jaringan yang terbuka

S : Klien mengatakan balutan kering

O : Balutan rapi, bersih, kering.

A : masalah teratasi sebagian

P : pertahankan intervensi

48