32

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 20 maret 2011 pukul 08.00 WIB.

1. Identitas pasien

Nama : Ny.S

Umur : 46 th

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Bonangrejo Demak.

Tanggal masuk: 19 maret 2011

No. Register : 110470

Dx. Medis : Hipertensi

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. N

Umur : 50 th

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Swasta

Hubungan dengan pasien : suami

33

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama : pusing berdenyut, leher terasa pegal serta

badannya lemas.

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien masuk Rumah sakit pada tanggal 19 maret 2011 pukul

22.00 WIB dengan keluhan selama 2 minggu merasa kepalanya

pusing, leher terasa pegal, dan badannya terasa lemas. Sebelumnya

pasien sudah diperiksakan ke Dokter tapi disarankan untuk dibawa

ke Rumah sakit. Tanda-tanda vital : Tekanan darah 180/100

mmHg. Nadi 80x / menit, respirasi 20x / menit, suhu 37C.

3. Riwayat penyakit dahulu

Dari riwayat penyakit dahulu klien mengatakan tidak pernah

opname, klien tidak mempunyai penyakit TBC, Hepatitis, DM dan

jantung, asma.

4. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang menderita Hipertensi, TBC, DM

atau Jantung.

C. Pengkajian pola fungsional Gordon

1. Pola persepsi kesehatan

Pasien mengatakan kesehatan sangat penting , jika pasien sakit

pasien selalu membeli obat dan periksa ke Dokter

34

2. Pola Nutrisi dan Metabolisme

Sebelum sakit : Pasien makan 3x sehari dengan porsi makan nasi,

lauk pauk sayur dan minum air putih 6-7 gelas

/hari

Selama sakit : Pasien makan 3x sehari dengan porsi makan

sesuai RS dengan nasi, lauk, sayuran dan habis

2/3 tiap kali makan dan minum 4-5 gelas /hari

3. Pola eliminasi

Sebelum sakit : BAB 1x/sehari konsistensi padat

BAK 4-5x sehari

Selama sakit : BAB tidak lancar sehari dan BAK 3-4x sehari

4. Pola aktifitas dan latihan

Sebelum sakit : Pasien melakukan aktifitasnya sendiri tanpa perlu

bantuan

Selama sakit : Pasien tidak dapat melakukan aktiftasnya sendiri

dan perlu bantuan keluarga

5. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit : Pasien tidur 7-8 jam/hari tanpa gangguan

Selama sakit : Pasien tidur 6 jam/hari dan kadang terbangun di

malam hari

6. Pola nilai kepercayaan

Pasien beragama Islam dan sebelum sakit pasien tekun beribadah,

Tetapi selama dirawat di RS pasien tidak menjalankannya. Pasien

35

yakin kalau penyakit yang dideritanya saat ini adalah cobaan dari

Allah SWT dan pasien yakin bahwa penyakitnya dapat sembuh.

7. Pola reproduksi dan seksual

Pasien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah dan

mempunyai 3 orang anak

8. Pola mekanisme penyesuaian terhadap stress

Dalam memecahkan masalah pasien selalu membicarakannya

dengan keluarganya

9. Pola hubungan peran

Pasien berperan sebagai Ibu rumah tangga dan memiliki 3 orang

anak. Hubungan pasien dan anggoat keluarga dan saudara-saudara

adalah baik

10. Pola kognitif dan persepsi

Pasien dan keluarga kurang begitu tahu tentang penyakitnya

11. Pola persepsi diri dan konsep diri

Pasien selama di Rumahsakit tidak dapat melakukan aktifitasnya,

Pasien berharap dapat sembuh dan dapat menjalankan aktifitasnya

seperti biasa.

D. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : Pasien tampak lemah

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 180/100 mmHg

36

Nadi : 80 x/mnt

Suhu : 37oC

RR : 20 x/mnt

4. Kepala : Mesochepal, bersih, tidak ada lesi, tidak

ada luka

a. Rambut : bersih, tidak berbau, tidak ada

ketombe, rambut hitam ikal.

b. Mata : Konjungtiva tidak anemis,

penglihatan jelas, tidak menggunakan

alat bantu.

c. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada

serumen, tidak ada gannguan

pendengaran.

d. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada

polip hidung, cuping hidung tidak ada,

tidak terjadi epitaksis.

e. Mulut : Mukosa bibir lembab.

5. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, leher

terasa kaku

6. Dada :

Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada saat bernafas

simetris.

37

Palpasi : Tactil fremitus normal, ictus cordis tampak di ICS

ke 6 pada garis aksilaris anterior sinistra.

Perkusi : Pada paru terdengar sonor, pada area jantung

redup.

Auskultasi : Terdengar bunyi jantung SI-SII normal.

7. Abdomen :

Inspeksi : Bentuk perut simetris, cembung.

Auskultasi : Bising usus 20 x/mnt

Perkusi : Kuadran atas kanan redup, kanan bawah tympani,

kiri atas tympani dan kiri bawah tympani.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.

8. Genetalia : Tidak terpasang kateter.

9. Ekstermitas : Ekstremitas kiri terpasang infus, tidak tampak

edema.

E. Data Penunjang

Tes Laboratorium Hasil Normal

Hemoglobin

Lekosit

Laju endap darah

1 jam

2 jam

Hematokrit

Trombosit

Basofil

Eosinofil

12,8 g%

6700 u/l

20 mm/j

41 mm/j

38

185.000 u/l

0

0

L 13-16 P 12-15

4.000-10.000

L<14 P<20

150.000-400.000

0-1

1-3

38

N.batang

N.segmen

Limfosit

Monosit

Lain-lain

Gula Darah Sewaktu

Ureum

Creatinin

SGOT

SGPT

0

67

30

3

0

110 mg%

40,0

1,1

22,0

27,0

2-6

50-70

20-40

2-8

75-120

0-40

0,5-1,2

L 37 P 31

L 42 P 32

Therapi

Infus RL 20 tpm

Inj.Cefotaxime 3x1gr

Po. Captopril 3x25 mg

HCT 3x1mg

Metaneuron 3x500mg

Clobazam 3x1mg

F. Pengelompokan Data

No tgl &jam Data (DS&DO) TT

1 20/3/2011 DS: pasien mengatakan pusing, leher terasa pegal,

badannya terasa lemas.

DO: pasien tampak lemah, ekspresi wajah tampak tegang,

skala nyeri 4

TTV :TD:180/100 mmHg,

Nadi:80 x/menit,

Suhu:37oc,

39

2.

3.

20/3/2011

20/3/2011

RR:20x/menit

DS: pasien mengatakan seluruh anggota badan terasa

lemas

DO:

- Pasien tampak lemas diatas tempat tdur

- Dalam memenuhi ADL pasien selalu dibantu oleh

keluarganya

DS:Pasien bertanya tentang kondisinya saat ini, pasien

kurang begitu paham tentang apa itu hipertensi, .

DO:

- Pasien selalu bertanya tentang penyakitnya,

- Pasien kurang begitu paham tentang apa itu

hipertensi ,

- Pasien juga tidak tau tanda dan gejala hipertensi

- Pasien juga tidak tau makanan yang dihindari

penderita hipertensi

G. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1. DS: pasien mengatakan pusing,

leher terasa pegal, badannya

terasa lemas.

Nyeri kepala Peningkatan

tekanan vaskular

serebral

40

2.

3.

DO:pasien tampak lemah, ekspresi

wajah tampak tegang, skala

nyeri 4

TTV :TD:180/100 mmHg,

Nadi:80 x/menit,

Suhu:37oc,

RR:20x/menit

DS: pasien mengatakan seluruh

anggota badan terasa lemas

DO:

- Pasien tampak lemas diatas

tempat tdur

- Dalam memenuhi ADL

pasien selalu dibantu oleh

keluarganya

DS: Pasien bertanya tentang

kondisinya saat ini, pasien

kurang begitu paham tentang

apa itu hipertensi.

DO:

- Pasien selalu bertanya

tentang penyakitnya,

- Pasien kurang begitu

paham tentang apa itu

hipertensi ,

- Pasien juga tidak tau tanda

dan gejala hipertensi

- Pasien juga tidak tau

makanan yang dihindari

penderita hipertensi

Intoleransi aktifitas

Kurang

pengetahuan

mengenai kondisi

penyakit

Kelemahan umum

Kurangnya

informasi

H. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler

serebral.

41

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Kelemahan umum.

3. Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakit berhubungan dengan

kurangnya informasi .

I. Perencanaan Keperawatan

No Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Rencana tindakan

1 20/3/2011

08.00

Nyeri kepala

berhubungan

dengan

peningkatan

tekanan

vaskuler

serebral

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan 3x24

jam rasa nyeri

berkurang dengan

Kriteria Hasil :

- pasien

mengatakan

nyeri berkurang

- ekspresi wajah

rileks

- skala nyeri 1-0

1. lakukan

pengkajian

2. observasi KU dan

TTV pasien

3. kaji status nyeri

(skala nyeri,

kualiitas nyeri,

durasi, waktu)

4. pertahankan tirah

baring

5. ajarkan tehnik

relaksasi nafas

dalam

6. berikan kompres

hangat pada leher

pasien

7. berikan

lingkungan

senyaman

mungkin bagi

penderita

hipertensi

8. kolaborasi dalam

42

2

3

20/3/2011

08.00

20/3/2011

09.00

Intoleransi

aktifitas

berhubungan

kkkkdengan

Kelemahan

fisik.

Kurang

pengetahuan

mengenai

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan 3x24

jam pasien dapat

memenuhi

kebutuhan aktifitas

dengan

Kreteria Hasil:

- pasien dapat

memenuhi

kebutuhan

ADLnya secara

mandiri

- TTV normal

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatann 1x30

pemberian

analgetik

1. Observasi KU

dan TTV pasien

2. Kaji respon

terhadap aktivitas

penghematan

energi

3. Berikan dorongan

untuk

melaksanakan

ADL secara

bertahap

4. Bantu pasien

dalam memenuhi

aktivitas sehari-

hari

5. Anjurkan pasien

untuk

menghemat

energi dalam

melakukan

aktifitas

6. Libatkan keluarga

dalam memenuhi

kebutuhan

aktifitas sehari-

hari

1. Kaji tingkat

pengetahuan

43

kondisi

penyakit

berhubungan

dengan

kurangnya

informasi

menit pasien dapat

memperoleh

informasi tentang

hipertensi dengan

Kreteria Hasil :

- Pasien

mengungkapkan

pngetahuannya

akan hipertensi

pasien tentang

kondisinya saat

ini

2. Berikan

penjelasan

tentang

penyakitnya,

meliputi

pengertian,

penyebab, tanda

dan gejala, serta

perawatan

hipertensi di

rumah

3. Informasikan

pada pasien setiap

melakukan

tindakan

4. Beri kesempatan

keluarga untuk

bertanya

5. Gunakan bahasa

yang mudah

dimengerti dalam

menyampaikan

penjelasan

6. Libatkan keluarga

dalam

penyampaian

penjelasan

7. Anjurkan pasien

44

minum obat

secara teratur

J. Implementasi Keperawatan

No Tgl/jam Dx Tindakan Respon ttd

1 20/3/2011 1 1. melakukan pengkajian

2. mengobservasi KU dan

TTV pasien

3. mengkaji status nyeri

(skala nyeri, kualiitas

nyeri, durasi, waktu)

4. mempertahankan tirah

baring

S:pasien

mengatakan

pusing,leher terasa

pegal serta

badannya lemas

O:KU lemah

S:-

O:KU lemah, TTV

TD:180/100 mmHg

N:80x/mnt

S:37oC

RR:20x/mnt

S:pasien mengeluh

pusing, leher terasa

pegal

O:nyeri skala 4,

pasien tampak

sering memegangi

kepala, wajah

tampak tegang

S:

O:Pasien tampak

tiduran di tempat

tidur

45

2 20/3/2011 2

5. mengajarkan tehnik

relaksasi nafas dalam

6. memberikan kompres

hangat pada leher

pasien

7. memberikan

lingkungan senyaman

mungkin bagi

penderita hipertensi

8. melakukan kolaborasi

dalam pemberian

terapi sesuai advis

1. mengobservasi KU

dan TTV pasien

2. mengkaji respon

terhadap aktivitas

penghematan energy

3. memberikan

dorongan untuk

melaksanakan ADL

secara mandiri

S:pasien

mengatakan

bersedia

O:pasien kooperatif

S:pasien

mengatakan masih

pusing

O:pasien kooperatif

S:

O:pasien tampak

istirahat

S:pasien

mengiyakan

O:pasien tampak

minum obat

S:pasien

mengatakan

badannya lemas

O:pasien tampak

dibantu keluarganya

dalam memenuhi

ADL

S:

O:pasien tampak

tidur diatas tempat

tidur

S:

O:pasien tampak

melaksanakan ADL

secara mandiri

46

3 21/3/2011 3

4. membantu pasien

dalam memenuhi

aktivitas sehari-hari

5. menganjurkan pasien

untuk menghemat

energy dalam

melakukan aktifitas

6. melibatkan keluarga

dalam memenuhi

kebutuhan aktifitas

sehari-hari

1. mengkaji tingkat

pengetahuan pasien

tentang kondisinya

saat ini

2. memberikan

penjelasan tentang

penyakitnya, meliputi

pengertian, penyebab,

tanda dan gejala, serta

perawatan hipertensi

di rumah

S:pasien

mengatakan

badannya lemas

O:pasien tampak

dibantu keluarga

dalam beraktifitas

S:pasien

mengiyakan

O:pasien

memperhatikan

S:keluarga

mengatakan pasien

ditunggui secara

bergantian

O:keluarga ada

didekat pasien

S:pasien

mengatakan belum

paham tentang

penyakitnya

O:pasien tampak

bingung saat

ditanya

S:pasien

mengatakan ingin

tahu tentang

penyakit yang

dideritanya

O:pasien

memperhatikan,

pasien kooperatif

47

3. memberikan

informasi pada pasien

setiap melakukan

tindakan

4. memberikan

kesempatan keluarga

untuk bertanya

5. mengunakan bahasa

yang mudah

dimengerti dalam

menyampaikan

penjelasan

6. melibatkan keluarga

dalam penyampaian

penjelasan

7. menganjurkan pasien

minum obat secara

teratur

S:

O:informasi

meningkatkan

pengetahuan klien

S: keluarga

mengatakan akan

menanyakan apabila

ada yang kurang

jelas

O:keluarga tampak

antusias

S:

O: penjelasan dapat

dimengerti

S:keluarga

mengatakan

bersedia

O: keluarga terlibat

saat penyampaian

pendkes

S: pasien

mengiyakan

O:Pasien tampak

memperhatikan

saran dari perawat

1 21/3/2011 1 1. mengobservasi KU dan

TTV pasien

S:

pasien mengatakan

pusing sedikit

48

2 21/3/2011 2

2. mengajarkan tehnik

relaksasi nafas dalam

3. memberikan

lingkungan senyaman

mungkin bagi

penderita hipertensi

4. melakukan kolaborasi

dalam pemberian

terapi sesuai advis

1. mengobservasi KU

dan TTV pasien

berkurang

O: KU baik, TTV

TD:160/100mmHg

Nadi: 84x/mnt

S:36.5oC

RR:20x/mnt

S:pasien

mengatakan pusing

sedikit berkurang,

leher masih terasa

pegal

O: skala nyeri 3,

pasien sedikit rileks

S:

O: pasien tampak

sedang istirahat

S:

O:pasien tampak

minum obat

S: pasien

mengatakan lemas

berkurang

49

3 22/3/2011 3

2. memberikan dorongan

untuk melaksanakan

ADL secara mandiri

3. membantu pasien

dalam memenuhi

aktivitas sehari-hari

4. menganjurkan pasien

untuk menghemat

energy dalam

melakukan aktifitas

1. mengevaluasi tingkat

pengetahuan pasien

tentang penkes yang

telah disampaikan

O:KU baik, TTV

TD:160/100mmHg

Nadi: 84x/mnt

S:36.5oC

RR:20x/mnt

S:

O:Pasien

melakukan ADL

secara mandiri

S:

O: klien ke kamar

mandi tanpa

bantuan

S:

O:Pasien

beristirahat di

tempat tidur

S:pasien

mengatakan

hipertensi adalah

jika tekanan darah

melebihi

140/90mmHg

50

2. menanyakan kembali

tentang apa itu

hipertensi, tanda dan

gejala hipertensi,

makanan yang

dihindari penderita

hipertensi

3. memberi kesempatan

keluarga untuk

bertanya

O:pasien tampak

yakin dengan

jawabannya

S:pasien

mengatakan harus

mengurangi garam

dan juga makanan

berlemak

O:pasien terbukti

memperhatikan

dengan baik

S:keluarga

mengatakan

mengerti dan paham

dengan pendkes

yang telah diberikan

O:keluarga

kooperatif

1 22/3/2011 1 1. mengobservasi KU dan

TTV pasien

S:KU cukup, pasien

mengatakan pusing

berkurang

O:TD:160/90mmHg

Nadi:80x/mnt

S:36oC

RR:20x/mnt

51

2

3

22/3/2011

22/3/2011

2

3

2. mengkaji status nyeri

(skala nyeri, kualiitas

nyeri, durasi, waktu)

3. memberikan

lingkungan senyaman

mungkin bagi

penderita hipertensi

1. mengobservasi KU

dan TTV pasien

2. memberikan dorongan

untuk melaksanakan

ADL secara mandiri

1. mengevaluasi tingkat

pengetahuan pasien

tentang penkes yang

telah disampaikan

S:pasien

mengatakan pusing

berkurang,

O:skala nyeri 2,

pasien tampak

rileks

S:pasien

mengatakan sudah

tidak lemes lagi

O: KU baik TTV,

TD:160/90mmHg

S:

O:pasien mampu

melakukan ADL

secara mandiri

S:pasien

mengatakan

penjelasan dari

perawat dapat

dimengerti

O:pasien mampu

menjelaskan

mengenai hipertensi

dengan bahasanya

sendiri

A. evaluasi

No. Tgl/jam Dx Catatan perkembangan TTd

1. 20/3/2011 1 S: Pasien mengatakan pusing, leher terasa pegal,

52

2

badannya terasa lemas.

O: Pasien tampak lemah, ekspresi wajah tampak

tegang, skala nyeri 4

TTV :TD:180/100 mmHg,

Nadi:80 x/menit,

Suhu:37oc,

RR:20x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi : Ajarkan tehnik relaksasi

nafas dalam bila nyeri timbul, berikan lingkungan

yang nyaman, kolaborasi pemberian obat

S: Pasien mengatakan seluruh anggota badan

terasa lemas

O: Pasien tampak lemas diatas tempat tdur

Dalam memenuhi ADL pasien selalu dibantu

oleh keluarganya

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi : Bantu pasien dalam

memenuhi kebutuhan, anjurkan untuk menghemat

energi, libatkan keluarga dalam memenuhi

kebutuhan

2 21/3/2011 1 S: pasien mengatakan pusing sedikit berkurang

O: TD:160/100mmHg

Nadi: 84x/mnt

S:36.5oC

RR:20x/mnt

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi :

53

2

3

21/3/2011

21/3/2011

2

3

S: pasien mengatakan pusing berkurang, tidak

lemas lagi

O: Pasien tampak tidak lemas lagi,pusing

berkurang, pasien dapat melakukan ADL secara

mandiri

A: masalah dapat teratasi

P: Lanjutkan intervensi, anjurkan pasien untuk

banyak beristirahat

S:

O: pasien dan keluarga sudah tidak menanyakan

lagi tentang penyakitnya, pasien sudah sedikit

paham tentang apa itu hipertensi

A: Masalah dapat teratasi

P: Pertahankan intervensi

1

2

22/3/2011

22/3/2011

1

2

S: Pasien mengatakan tidak pusing lagi dan leher

sudah tidak kaku lagi

O: Pasien tidak malas menggerakkan kepala dan

tidak memegangi kepala lagi, skala nyeri 2,

TD:160/90 mmHg, Nadi:80x/menit, suhu:36oC

A: Masalah teratasi sebagian

P: Pertahankan intervensi keperawatan: monitor

tanda-tanda vital, kolaborasi dengan dokter

S: Pasien mengatakan sudah tidak pusing lagi, dan

54

tidak lemas

O: Pasien dapat melakukan aktifitas secara

mandiri tanpa bantuan

A: Masalah teratasi

P: Pertahankan intervensi