ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DIABETES INSIPIDUS

Ny. Sunia 45 tahun masuk Rs.A dengan keluhan banyak kencing malam hari (nokturia), banyak minum 4-5 liter/hari. Keluarga

mengatakan keluhan ini terjadi 2 tahun yang lalu tepatnya setelah NY.sunia mengalami kecelakaan (tabrakan mobil) sewaktu terjadi

tabrakan keluarga mengatakan kepalanya terbentur dan tidak dibawa kerumah sakit karena saat itu kondisi pasien sadar dan tidak

adanya luka, Ny.sunia hanya mengeluh kepalanya pusing dan hanya diberi obat warung pusingnya hilang. 2 jam SMRS klien

mengatakan badannya lemas dan tak lama kemudian klien tidak sadarkan diri, tingkat kesadaran spoor koma. Di Rs dilakukan

pemeriksaan TTV: TD : 70/40 mmHg. HR : 120x/menit, suhu: 35,7oC, RR: 24x/menit, akral dingin, hasil CT-Scan : SOL pada

hipofisis. Diagnose medis : diabetes insipidus.

BAB III

Asuhan keperawatan 

(pengkajian, diagnosa, rencana keperawatan, dan evaluasi keperawatan).

A.          Pengkajian

a.      Keadaan Umum

Meliputi kondisi seperti tingkat ketegangan/kelelahan, tingkat kesadaran kualitatif atau GCS dan respon verbal klien.

b.      Tanda-tanda Vital

Meliputi pemeriksaan:

  Tekanan darah: sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda, kaji tekanan nadi, dan kondisi patologis.

  Pulse rate

  Respiratory rate

  Suhu

c.      Riwayat penyakit sebelumnya

Ditanyakan apakah sebelumnya klien pernah ada riwayattrauma kepala, pembedahan kepala, pemakaian obat phenotoin, lithium

karbamat, infeksi kranial, riwayat keluarga menderita kerusakan tubulus ginjal atau penyakit yang sama.

d.     Pengkajian Pola Gordon

1.      persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan

      mengkaji pengetahuan klien mengenai penyakitnya.

      Kaji upaya klien untuk mengatasi penyakitnya.

2.      pola nutrisi metabolic

      nafsu makan klien menurun.

      Penurunan berat badan 20% dari berat badan ideal.

3.      pola eliminasi

         kaji frekuensi eliminasi urine klien

         kaji karakteristik urine klien

         klien mengalami poliuria (sering kencing)

         klien mengeluh sering kencing pada malam hari (nokturia).

4.      pola aktivitas dan latihan

         kaji rasa nyeri/nafas pendek saat aktivitas/latihan

         kaji keterbatasan aktivitas sehari-hari (keluhan lemah, letih sulit bergerak)

         kaji penurunan kekuatan otot

5.      pola tidur dan istirahat

         kaji pola tidur klien. Klien dengan diabetes insipidus mengalami kencing terus menerus saat malam hari sehingga mengganggu pola

tidur/istirahat klien.

6.      pola kognitif/perceptual

         kaji  fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman, daya ingatan masa lalu dan ketanggapan dalam menjawab pertanyaan.

7.      pola persepsi diri/konsep diri

         kaji/tanyakan perasaan klien tentang dirinya saat sedang mengalami sakit.

         Kaji dampak sakit terhadap klien

         Kaji keinginan klien untuk berubah (mis : melakukan diet sehat dan latihan).

8.      pola peran/hubungan

         kaji peengaruh sakit yang diderita klien terhadap pekerjaannya

         kaji keefektifan hubungan klien dengan orang terdekatnya.

9.      pola seksualitas/reproduksi

         kaji dampak sakit terhadap seksualitas.

         Kaji perubahan perhatian terhadap aktivitas seksualitas.

10.  pola koping/toleransi stress

         kaji metode kopping yang digunakan klien untuk menghidari stress

         system pendukung dalam mengatasi stress

11.  pola nilai/kepercayaan

         klien tetap melaksanakan keagamaan dengan tetap sembahyang tiap ada kesempatan.

e.      review of system

1.      Pernafasan  B1 (Breath)

      Inspeksi :  frekuensi nafas normal (20/menit), Bentuk dada simetris, penggunaan otot bantu napas tidak tampak.

      Perkusi : sonor/redup.

      Palpasi : gerakan thorak simetris

      Auskultasi : suara napas resonan, tidak ada bunyi yang menunjukkan gangguan.

2.      Kardiovaskuler B2 ( Blood)

      Inspeksi : (-) peningkatan JVP,(-) tanda cyanosis

      Perkusi : Perkusi untuk menentukan letak jantung (jantung pada batas kanan di intercosta 6, atas intercosta 2, kiri intercosta 8, bawah

intercosta 4/5) untuk mengetahui terjadinya kardiomegali.

      Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada letak anatomi jantung.

      Auskultasi : Irama jantung regular, tidak ada bunyi jantung tambahan,TD : 90/60 mmHg,Nadi : Bradikardi

3.      Persyarafan B3 ( Brain)

      Pasien tidak mengalami Pusing, orientasi baik, tidak ada perubahan pupil, kesadaran kompos metis dengan skala GCS = 15, reflek

motorik penilaian 6,reflek pada mata pada penilaian 4,reflek Verbal pada penilaian 5.

4.      Perkemihan B4 (Bladder)

      Adanya penurunan pembentukan hormon ADH jadi intensitas untuk berkemih semakin banyak untuk tiap harinya.Output yang

berlebih (frekuensi BAK ≥ 6x/hari) apalagi pada malam hari (nokturia).

5.      Pencernaan B5 (Bowel)

      Pada penurunan pembentukan hormon ADH ini juga menyababkan Klien menjadi dehidrasi jadi sistem pencernaan juga terganggu.

Pada Px diare terjadinya peningkatan bising usus dan peristaltik usus yang menyebabkan terganggunya absorbsi makanan akibatnya

gangguan metabolisme usus, sehingga menimbulkan gejala seperti rasa kram perut, mual, muntah.

f.       Pemeriksaan Fisik

1)      Inspeksi

Klien tampak banyak minum, banyak buang air kecil, kulit kering dan pucat, bayi sering menangis, tampak kurus karena penurunan

berat badan yang cepat, muntah, kegagalan pertumbuhan, membran mukosa dan kulit kering.

2)      Palpasi

Turgor kulit tidak elastis, membrane mukosa dan kulit kering, takikardia, takipnea.

3)      Auskultasi

Tekanan darah turun (hipotensi).

DATA FOKUS

Data subjektif Data objektif- Klien mengeluh banyak kencing pada

malam hari- Klien mengatakan banyak minum

sehari 4-5 liter/hari- Keluarga klien mengatakan klien

pernah mengalami kecelakaan mobil 2 tahun yang lalu

- Keluarga klien mengatakan pada saat kecelakaan kepala klien terbentur, kondisi klien sadar dan tidak ada luka

- Klien mengeluh kepalanya pusing- Klien mengatakan 2 jam SMRS

- Minum 4-5 liter/hari- Tidak sadarkan diri- Tingkat kesadaran spoor koma- TTV :- 1. TD : 70/40 mmHg- 2. HR : 120 x/menit- 3. Suhu : 35,7oC- 4. RR : 24 x/menit- 5. Akral dingin- Hasil CT-Scan : SOL pada hipofisis- Klien tampak lemah

ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi ProblemDs :

- Klien mengeluh kepalanya pusing

- Klien mengatakan lemas 2 jam SMRS

Do :- TTV : TD : 70/40 mmHg HR : 120x/menit Suhu : 35,7oC RR : 24x/menit Akral dingin- Hasil CT-Scan : SOL

pada hipofisis

Syok hipovolemik Dehidrasi berat (syok hipovolemik)

Ds :- Klien mengeluh

banyak kecing pada malam hari

- Klien mengatakan banyak minum 4-5 liter/hari

- Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami kecelakaan 2 tahun yang lalu

Do :- TTV : TD : 70/40 mmHg HR : 120x/menit

Gangguan eliminasi urin Ketidakmampuan tubulus ginjal mengkonsentrasi urin karena tidak terdapat ADH

Suhu : 35,7oC RR : 24x/menit Akral dingin- Hasil CT-Scan : SOL

pada hipofisis-

Ds :- Klien mengeluh

banyak kecing pada malam hari

- Klien mengatakan banyak minum 4-5 liter/hari

Do :- minum 4-5 liter/hari- TTV : TD : 70/40 mmHg HR : 120x/menit Suhu : 35,7oC RR : 24x/menit- Akral dingin

Deficit volume cairan dan elektrolit

Pengeluaran urin berlebih

Ds :- Klien megatakan lemas

2 jam SMRSDo :

- TTV : TD : 70/40 mmHg HR : 120x/menit Suhu : 35,7oC RR : 24x/menit Akral dingin

Intoleransi aktivitas kelemahan

- Klien tampak lemah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan1. Syok hipovolemik b.d kehilangan cairan secara aktif2. Gangguan eliminasi urin b.d ketidakmampuan tubulus ginjal

mengkonsentrasi urin karena tidak terdapat ADH3. Deficit volume cairan dan elektrolit b.d pengeluaran urin berlebih4. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria hasil Intervensi Keperawatan

1. Syok hipovolemik b.d kehilangan cairan secara aktif

Setelah diberikan askep

diharapkan tidak terjadi

syok hipovolemik.

Tanda-tanda vital

dalam batas normal

(N: 120-60 x/mnt, S;

36-37,50 c, RR : < 40

x/mnt )

- Pantau tanda vital setiap jam,pantau tingkat kesadaran

- Tentukan penyebab kehilangan cairan secara aktif

- Pantau masukan dan haluaran urin setiap jam- Timbang berat badan pasien pada waktu yang

sama setiap hari- Pantau masukan per oral setiap hari hingga

2600 ml/hari- Pertahankan terapi intravena untuk penggantian

cairan

Turgor elastik ,

membran mukosa

bibir basah, mata

tidak cowong, UUB

tidak cekung.

Cairan tubuh pasien

adekuat

2. Gangguan eliminasi urin b.d ketidakmampuan tubulus ginjal mengkonsentrasi urin karena tidak terdapat ADH

Setelah diberikan askep

diharapkan gangguan

eliminasi urin teratasi,

dengan kriteria hasil:

-       Karakteristik urine meliputi

warna, berat jenis, jumlah,

bau normal/ not

compromised (skala 5).

-       Tidak terjadi nocturia/ not

compromised (skala 5).

-       Pola eliminasi normal/ not

compromised (skala 5).

Urinary elimination management

-    - monitor dan kaji karakteristik urine meliputi

frekuensi, konsistensi, bau, volume dan warna.

-    - Batasi pemberian cairan sesuai kebutuhan.

-   - Catat waktu terakhir klien eliminasi urin.

-    - Instruksikan klien/keluarga untuk mencatat output

urine klien.

rasional

- mengetahui sejauh mana perkembangan fungsi ginjal

dan untuk mengetahui normal atau tidaknya urine

klien.

-     - Mengurangi pengeluaran cairan berupa urine

terutama saat malam hari.

-      - Mengidentifikasikan fungsi kandung kemih, fungsi

ginjal, dan keseimbangan cairan.

3. Deficit volume cairan dan elektrolit b.d pengeluaran urin berlebih

setelah dilakukan

tindakan keperawatan

diharapkan kebutuhan

cairan pasien

terpenuhi.

1. Mempertahankan urin output sesuai dengan usia dan BB, BJ urin normal2. TTV dalam batas normal.3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kuit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.

fuid management- - Kaji dan Pantau TTV dan catat adanya jika ada

perubahan- - Berikan cairan sesuai kebutuhan.- - Catat intake dan output cairan.- - Monitor dan Timbang berat badan setiap hari.- - Monitor status hidrasi (suhu tubuh, kelembaban

membran mukosa, warna kulit). -

R Rasional - Adanya perubahan TTV menggambarkan status

dehidrasi klien. Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri.

- - Memenuhi kebutuhan cairan dalam tubuh.- - Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari

status cairan yang sedang berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti

- - Mengetahui berapa cairan yang hilang dalam tubuh- - Mengetahui tingkat dehidrasi.

4 Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

Setelah diberikan askep         Kaji respon emosi, sosial, dan spiritual terhadap

diharapkan Mentoleransi

aktivitas yang biasa

dilakukan dengan kriteria

hasil :

        Peningkatan energi yang

kemampuan seseorang untuk

beraktivitas

        Peningkatan pengelolaan

energi aktif untuk memulai

dan memelihara aktivitas

        Kemampuan untuk

melakukan tugas-tugas fisik

yang paling dasar dan

aktivitas perawatan pribadi

        Kemampuan untuk

melakukan aktivitas yang

dibutuhkan dan berfungsi

dirumah atau komunitas

aktivitas

        Evaluasi motivasi dan keinginan pasien

        Tentukan penyebab keletihan (misalnya, karena

perawatan, nyeri, dan pengobatan)

        Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas

(misalnya, takikardia, distrimnia lain, dispnea,

diaforesis, pucat, tekanan hemodinamik, dan frekuensi

respirasi)

        Pantau respon oksigen pasien (misalnya, nadi, irama

jantung, dan frekuensi respiarsi) terhadap aktivitas

perawatan diri.

        Ajarkan kepada klien dan orang yang penting bagi

klien tentang teknik perawatan diri

        Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik

manajemen waktu

        Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik dan/

atau rekreasi

        Rujuk pada pelayanan kesehatan rumah